38.Лихорадка. Патогенез, принципы жаропонижающей терапии

Клиническая картина

Лихорадочный процесс обычно протекает в три стадии. В первой стадии температура повышается за счет значительного преобладания теплопродукции над теплоотдачей. Во второй увеличивается теплоотдача, дальнейшего изменения температуры в течение некоторого времени (дни, часы) не происходит. В третьей, после прекращения действия пирогенов, "установочная точка" центра терморегуляции опускается до нормального уровня. Теплоотдача увеличивается за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения, частого дыхания. Снижение температуры может быть постепенным (литическим) или быстрым (критическим). Если критическое снижение температуры, сопровождающееся резким расширением сосудов, сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни ребенка коллапс. Надо отметить, что в настоящее время изза широкого применения на ранних стадиях инфекционного заболевания эффективных этиотропных (антибактериальных) и жаропонижающих лекарственных средств типичные, диагностически значимые температурные кривые на практике приходится видеть редко.

Особо следует отметить, что при одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать поразному. Так, если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь ("розовая лихорадка"). Этот тип лихорадки часто не требует применения жаропонижающих средств.

В случае, когда при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна изза нарушения периферического кровообращения, течение лихорадки прогностически неблагоприятно. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони ("бледная лихорадка"). Эти дети, как правило, нуждаются в назначении жаропонижающих препаратов в сочетании с сосудорасширяющими и антигистаминными средствами (или нейролептиками).

Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермическое состояние у детей раннего возраста, в большинстве случаев обусловленное инфекционным воспалением, сопровождающимся токсикозом. При этом отмечается стойкое (6 и более часов) и значительное (выше 40ｰС) повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [3,6]. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза, приводит к декомпенсации терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей. Все это связано с высоким риском развития метаболических нарушений и отека мозга, что требует срочного применения комплексной неотложной терапии. Парентерально вводится жаропонижающий препарат, проводится лечение токсикоза, при необходимости противосудорожная терапия (диазепам, оксибутират натрия).

жаропонижающие средства рекомендуется давать в следующих случаях:

1. Ранее здоровым детям при температуре тела выше 39ｰС и/или при мышечной ломоте и головной боли.

2. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела выше 3838,5ｰС.

3. Детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких при температуре тела выше 38,5ｰС.

4. Детям первых 3 месяцев жизни при температуре тела выше 38ｰС.

У ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция, как правило, имеет благоприятный характер ("розовая лихорадка"), не превышает 39ｰС, и от применения лекарственных средств можно воздержаться. В этих случаях показаны обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения (ребенка следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры, одежда должна быть свободной, легкой, температура в комнате не более 20ｰС, возможна лечебная ванна с температурой на 2ｰС ниже температуры тела).

Основу терапии составляет этиологическое лечение основного заболевания, жаропонижающая терапия носит симптоматический характер, а у детей с аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, аллергический ринит) может сочетаться с антигистаминными средствами.

Жаропонижающие лекарственные средства (анальгетикиантипиретики) используются в медицине более 200 лет. Так, в 1763 году было сделано первое научное сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры (Stone R.E.). Позже было установлено, что активным началом этого препарата является салицин. Постепенно синтетические аналоги салицина (салицилат натрия и ацетилсалициловая кислота) полностью заменили в терапевтической практике природные соединения. В настоящее время создано несколько фармакологических групп анальгетиковантипиретиков, большинство из которых относятся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В основе жаропонижающего эффекта анальгетиковантипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Установлено, что существует 2 изофермента ЦОГ. ЦОГ1 направляет процессы метаболизма арахидоновой кислоты на осуществление физиологических функций: образование простагландинов, оказывающих цитопротективное действие на слизистую желудка, на регуляцию функции тромбоцитов, микроциркуляторного кровотока и др. ЦОГ2 образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов. При воспалении метаболизм арахидоновой кислоты значительно активизируется, повышается синтез простагландинов, лейкотриенов, высвобождение биогенных аминов, свободных радикалов, NO и др., что обусловливает развитие ранней стадии воспаления. Блокада анальгетикамиантипиретиками ЦОГ в ЦНС приводит к жаропонижающему и анальгезирующему эффекту (центральное действие), а снижение содержания простагландинов в месте воспаления к противовоспалительному действию и за счет уменьшения болевой рецепции к обезболиванию (периферическое действие) [1,2,3].

39. Качественные и количественные сдвиги в лейкоцитарной формуле при различных видах воспаления. Лейкоцитарная формула включает в себя определение относительного количества (%) нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, моноцитов

Некоторые варианты изменения (сдвига) лейкоцитарной формулы:

Сдвиг влево (в крови присутствует увеличенное количество палочкоядерных нейтрофилов, возможно появление метамиелоцитов (юных), миелоцитов) может указывать на:

Острые инфекционные заболевания;

Физическое перенапряжение;

Ацидоз и коматозные состояния.

Сдвиг вправо (в крови появляются гиперсегментированные гранулоциты) Мегалобластную анемию;

Болезни почек и печени;

Состояния после переливания крови.

Повышение уровня нейтрофилов (нейтрофилез, нейтрофилия):

Инфекции (вызванные бактериями, грибами, простейшими, риккетсиями, некоторыми вирусами, спирохетами);

Воспалительные процессы (ревматизм, ревматоидный артрит, панкреатит, дерматит, перитонит, тиреоидит);

Состояние после оперативного вмешательства;

Ишемический некроз тканей (инфаркты внутренних органов - миокарда, почек и.т.д.);

Эндогенные интоксикации (сахарный диабет, уремия, эклампсия, некроз гепатоцитов);

Физическое напряжение и эмоциональная нагрузка и стрессовые ситуации: воздействие жары, холода, боли, при ожогах и родах, при беременности, при страхе, гневе, радости;

Онкологические заболевания (опухоли различных органов);

Понижение уровня нейтрофилов (нейтропения):

Некоторые инфекции, вызванные бактериями (брюшной тиф и паратифы, бруцеллез), вирусами (грипп, корь, ветряная оспа, вирусный гепатит, краснуха), простейшими (малярия), риккетсиями (сыпной тиф

Болезни системы крови (гипо- и апластические, мегалобластные и железодефицитные анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, острый лейкоз, гиперспленизм);

Врожденные нейтропении (наследственные агранулоцитозы);

Анафилактический шок;

Тиреотоксикоз;

Воздействие цитостатиков, противоопухолевых препаратов;

Повышение уровня лимфоцитов (лимфоцитоз):

Инфекционные заболевания: инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, коклюш, ОРВИ, токсоплазмоз, герпес, краснуха, ВИЧ-инфекция;

Заболевания системы крови: острый и хронический лимфолейкоз; лимфосаркома, болезнь тяжелых цепей - болезнь Франклина;

Отравление тетрахлорэтаном, свинцом, мышьяком, дисульфидом углерода;

Понижение уровня лимфоцитов (лимфопения):

Острые инфекции и заболевания;

Милиарный туберкулез;

Потеря лимфы через кишечник;

Лимфогранулематоз;

Системная красная волчанка;

Повышение уровня (эозинофилия):

Аллергическая сенсибилизация организма (бронхиальная астма, аллергический ринит, поллинозы,

Лекарственная аллергия

Паразитарные - глистные и протозойные инвазии (лямблиоз, эхинококкоз,

Острый период инфекционных заболеваний (скарлатина, ветряная оспа, туберкулез, инфекционный мононуклеоз, гонорея);

Злокачественные опухоли (особенно метастазирующие и с некрозом);

Воспалительные процессы соединительной ткани (узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системная склеродермия);

Снижение уровня (эозинопения):

Начальная фаза воспалительного процесса;

Тяжелые гнойные инфекции;

Шок, стресс;

Интоксикация различными химическими соединениями, тяжелыми металлами.

Повышение уровня моноцитов (моноцитоз):

инфекции (вирусной, грибковой, протозойной и риккетсиозной этиологии), а также период реконвалесценции после острых инфекций;

гранулематозы: туберкулез, сифилис, бруцеллез, саркоидоз, язвенный колит (неспецифический);

системные коллагенозы (системная красная волчанка), ревматоидный артрит, узелковый периартериит;

болезни крови (острый моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз, миелопролиферативные заболевания, миеломная болезнь, лимфогранулематоз);

Понижение уровня моноцитов (моноцитопения):

апластическая анемия (поражение костного мозга);

волосатоклеточный лейкоз;

пиогенные инфекции;

роды;

оперативные вмешательства;

Повышение уровня базофилов (базофилия):

хронический миелолейкоз (эозинофильно-базофильная ассоциация);

микседе