-необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого;

-устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств;

-необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов.

Немедленная инвазивная вентиляция: - при отеке легких на фоне ОКС.

Медикаментозное лечение.

Морфин – показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждении и выраженной одышки. Вводят в/в болюсом 3 мг сразу после катетеризации вены, при необходимости повторно.

Вазодилататоры являются средством выбора у больных без артериальной гипотонии при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза (табл. 4-3).

Таблица 4-3

Показания к назначению вазодилататоров при ОСН и их дозировки

Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.

225

Нитраты уменьшают венозный застой в легких без снижения СВ и повышения потребности миокарда в кислороде. Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля - спрей нитроглицерина по 400 мкг (2 впрыска) каждые 5-10 мин, или изосорбид динитрат 1,25 мг. В/в введение нитроглицерина 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбида динитрата 1-10 мг/ч следует применять с осторожностью, тщательно титруя дозу для исключения артериальной гипотонии. Особая осторожность требуется у больных с аортальным стенозом. Дозу нитратов необходимо уменьшить, если САД снизится до 90-100 мм. рт.ст. и полностью прекратить введение при дальнейшем падении АД. С практической точки зрения оптимальным является снижение среднего АД на 10 мм. рт.ст.

Нитропруссид натрия –начальная доза 0,3 мкг/кг/мин. В дальнейшем ее тируют до 1-5 мкг/кг в мин. Препарат рекомендуется использовать у больных с тяжелой СН, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации.

Незиритид –представитель нового класса вазодилататоров – рекомбинантного мозгового натрийуретического пептида человека, идентичного эндогенному.

Антагонисты кальция (АК) – в большинстве случаев препараты этой группы противопоказаны для лечения ОСН.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента(ИАПФ)– на начальных этапах лечения ОСН препараты этой группы недостаточно изучены.

Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости. В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно

вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 мин) снижением давления в правом предсердии и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие

(табл. 4-4).

Таблица 4-4

Дозировка и способ введения диуретиков

226

Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008. Подходы к применению диуретиков: титрование дозы, мониторирование калия, натрия, функции почек, коррекция потерь калия и

магния.

Для борьбы с устойчивостью к диуретикам:

-нормализация потребления натрия, воды и наблюдения за электролитным составом крови;

-восполнение дефицита жидкости при гиповолемии;

-повышение дозы и/или частоты приема диуретиков;

-в/в болюсное введение или в/в инфузия;

227

-комбинированная терапия (торасемид + гидрохлортиазид (ГХТЗ), торасемид + спиронолактон, фуросемид + ГХТЗ + спиронолактон, фуросемид + ГХТЗ);

-комбинация диуретиков с допамином или добутамином;

-уменьшение дозы иАПФ или использование низких доз ИАПФ;

-ультрафильтрация или гемодиализ.

β-адреноблокаторы (БАБ) – лечениеβ-блокаторамипосле ликвидации симптомов ОСН (дозы титруют постепенно) вызывает улучшение клинической картины и прогноза у больных ИМ и ХСН. Дозы титруют постепенно.

Показания: сохраняющаяся АГ, ишемия микарда, тахикардия у больных без артериальной гипотонии и признаков периферической гипоперфузии и стандартных противопоказаний (метопролол, эсмолол, бисопролол, карведилол).

Инотропные средствапоказаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) независимо от наличия венозного застоя или отека легких, рефрактерного к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах.

Допамин в/в инфузия в дозе выше 2 мкг/кг/мин можно использовать для инотропной поддержки при ОСН, сопровождающейся артериальной гипотонией. Инфузия низких доз менее 2 мкг/кг/мин способна улучшить почечный кровоток и усилить диурез при острой декомпенсации СН с артериальной гипотонией и олигурией. При отсутствии клинического ответа терапию следует прекратить.

Добутамин.Начальная скорость инфузии - 2-3 мкг/кг×мин. (20 мкг/кг/мин). После прекращения инфузии влияние препарата исчезает достаточно быстро.

Ингибиторы фосфодиэстеразы (иФДЭ) (при отсутствии артериальной гипотонии). Милринон вводят в/в в дозе 25 мкг/кг в течение 10-20 мин., затем длительная инфузия в дозе 0,375-0,75 мкг/кг/мин. Эноксимон - болюсом 0,25-0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,25-7,5 мкг/кг/мин. (Примечание: назначение при отсутствии артериальной гипотензии)

Левосимендан - первый представитель нового класса препаратов - сенситизаторов кальция, обладает двойным механизмом действия - инотропным и сосудорасширяющим. Нагрузочная доза 12-24 мкг/кг в/в в течение 10 минут с последующей длительной инфузией со скоростью 0,05- 0,1 мкг/кг×мин (до 0,2 мкг/кг×мин). В отличии от допамина и добутамина гемодинамический эффект левосимендана не ослабевает при одновременном приеме БАБ.

Если не удается добиться достаточной перфузии органов (во время реанимационных мероприятий, а также для поддержания перфузии при

228

угрожающей жизни артериальной гипотонииАД<70 мм. рт. ст.) - вазопрессорные средства.

Вазопрессорные средства. Показания: если, несмотря на увеличение СВ в результате инотропной поддержки и введения жидкости, не удается добиться достаточной перфузии органов. Препараты этой группы могут использоваться во время реанимационных мероприятий, а также для поддержки перфузии при угрожающей жизни артериальной гипотонии - АД<70 мм.рт.ст.

Адреналин- в/в инфузия со скоростью 0,05-0,5 мкг/кг×мин при артериальной гипотонии, рефрактерной к добутамину. Выбор между адреналином и норадреналином определяется клинической ситуацией. Для более выраженного влияния на гемодинамику норадреналин часто комбинируют с добутамином.

Сердечные гликозиды.Показания: наджелудочковая тахиаритмия (когда частоту сокращений желудочков не удается контролировать другими препаратами).

Антикоагулянтыпоказаны больным с ОКС, мерцательной аритмией, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин 40 мг в сутки, далтепарин 5000 МЕ 1 р/сутки, нефракционированный гепарин-5000 ЕД п/к 2-3 раза (крупные исследования по сравнению профилактической эффективности НМГ и НФГ 5000 ЕД п/к 2-3 раза в сутки не проводились).

Хирургическое лечение.

Заболевания сердца, нуждающиеся в хирургической коррекции:

1)кардиогенный шок при ОИМ у больных с многососудистой ИБС;

2)дефект межжелудочковой перегородки после ИМ;

3)разрыв свободной стенки ЛЖ;

4)острая декомпенсация клапанного порока сердца;

5)несостоятельность и тромбоз искусственного клапана сердца;

6)аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикада;

7)острая митральная регургитация при дисфункции или разрыве папиллярной мышцы из-за ишемии, разрыве миксоматозной хорды, эндокардите, травме;

8)острая аортальная регургитация при эндокардите, расслоении аорты, закрытой травме грудной клетки;

9)разрыв аневризмы синуса Вальсальвы;

10)острая декомпенсация хронической кардиомиопатии, требующая использования механических способов поддержки кровообращения.

Хирургические методы лечения: реваскуляризация миокарда, коррекция анатомических дефектов сердца, включая протезирование и реконструкцию клапанов, механические средства временной поддержки кровообращения, трансплантацию сердца.

229

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН) –

это комплекс характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН, определяет СН как «патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечнососудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма

ивозможностями сердца».

ВосновеХСН лежит ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Основные причины сердечной недостаточности представлены в таблице 4-5.

Таблица4-5

Основные причины сердечной недостаточности, связанные с поражением сердечной мышцы (заболеванием миокарда)

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии двух ключевых критериев (табл. 4-6,4-7):

-характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости, ограничением физической активности, отеков лодыжек);

-объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением серца, а не каких-либо других заболеваний других

230

органов(например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью). Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое.

Таблица 4-6

Примечание:* – наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях. (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010).

Таблица 4-7

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН

ДЗЛЖ – давление заполнении левого желудочка МНУП – мозговой натрийуретический пептид S3 – появление 3-го тона

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Основные «зоны интереса»при клиническом обследовании больного ХСН представлены в таблице 4-8.

Таблица 4-8

Основные «зоны интереса» при клиническом обследовании больного сердечной недостаточностью

231

Ритм галопа, третий тон сердца

Шумы, связанные с дисфункцией клапанов

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Лабораторные методы исследования.

Стандартный диагностический набор: определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи.

По мере необходимости – определение уровня С-реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гиперили гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. Для исключения острого инфаркта миокарда (ИМ) – содержание кардиоспецифических ферментов.

Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных СН представлены в таблице 4-9.

Таблица 4-9

Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью

232

233

Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.

Определение уровня натрийуретических пептидов (НУП)

Для диагностики СН и контроля за эффективностью лечения используют тест на определение уровня мозгового натрийуретического гормона (BNP 100 пкг/мл) и его N-концевого предшественника (NT-proBNP 125 пкг/мл)(рис. 4-3). Содержание этих гормонов повышается в ответ на увеличение миокардиального стресса.

Рис.4-3. Алгоритм диагностики СН по уровню натрийуретических гормонов (Национальные клинические рекомендации, 2010 г).

Инструментальные методы исследования.

Электрокардиография.

Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных ХСН являются признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и отклонение электрической оси сердца влево.

Наиболее важными для объективизации ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и ГЛЖ - свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции; диагностика аритмий, особенно фибрилляции предсердий (ФП) - частой причины декомпенсации; ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.

Типичные изменения на ЭКГ у больных сердечной недостаточностью представлены в таблице 4-10.

Таблица 4-10

Типичные изменения на ЭКГ у больных сердечной недостаточностью

234

Примечание.Национальные рекомендации ВНОК и ОСН по диагностике и лечению ХСН, 2010 г.

Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)

Стандартное холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет судить о характере, продолжительности и частоте предсердных и желудочковых тахикардий (субъективные ощущения перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе и др.).

235

Эхокардиография.

ЭхоКГ (табл.4-11) позволяет решить главную диагностическую задачу - уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.

Таблица 4-11

Типичные нарушения, выявляемые при эхокардиографии у больных сердечной недостаточностью

236

Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.

Важнейшим гемодинамическим параметром является фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. Нормальный уровень ФВ ЛЖ варьирует от величины ФВ>50% до величины >35%.

Обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВ ЛЖ:< 40% - очевидно сниженная; 40 – 50% - «умеренная» зона; >50% - очевидно сохраненная ФВ ЛЖ.

Нормальная ФВ ЛЖ не исключает наличия СН!

Оценка диастолической функции с помощью определения типа наполнения ЛЖ (табл. 4-12) имеет большое значение в выявлении диастолической дисфункции или нарушения наполнения.

Таблица 4-12

Эхокардиографические показатели наполнения левого желудочка

237

На рисунке 4-4 приведен рекомендуемый алгоритм диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией левого желудочка (СН с СФЛЖ).

Рис.4-4. Алгоритм диагностики СН с СФВЛЖ. Эхокардиография играет ключевую роль в

подтверждениидиагнозаСН с СФВ ЛЖ. Для постановки данного диагнозатребуется выполнение трех условий:

1.Наличие клинических признаков и / или симптомов ХСН.

2.Наличие нормальной или незначительно сниженной ФВЛЖ (≥45–50 %).

3.Наличие диастолической дисфункции (нарушение расслабленияЛЖ или уменьшение его податливости).

238

Наиболее точная диагностика диастолической дисфункциивозможна с помощью инвазивных методов оценкигемодинамики, но это мало приемлемо для широкойпрактики.

Магнитно-резонансная томография.

Метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования.

Радиоизотопные методы(РИА).

С помощью РИА можно оценить ФВ ЛЖ, объемы камер сердца, а также динамику диастолического наполнения ЛЖ. Однако при мерцательной аритмии точность всех этих расчетов уменьшается.

Оценка функции легких.

Для исключения легочного генеза одышки. При ХСН параметры пиковой объемной скорости экспираторного потока (PEFR) и объем форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1) могут быть снижены.

Нагрузочные тесты.

Цель – оценка функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска (табл. 4-13). Нормальный результат нагрузочного теста (тердмил-тест, велоэргометрия под контролем показателей газообмена - спироэргометрия) у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.

Таблица 4-13

Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН (по NYHA)

Примечание:безопасно и не сопряжено с риском развития серьезных осложнений (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.).

Рентгенография органов грудной клетки.

При подозрении на ХСН главное внимание следует уделять кардиомегалии (кардио-торакальный индекс >50%) и венозному легочному застою.

Типичные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки у больных СН представлен в таблице 4-14.

Таблица 4-14

Типичные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки у больных сердечной недостаточностью

239

Примечание. Национальные рекомендации ВНОК, 2010.

Классификация и оценка тяжести ХСН(2002) представлены в таблице 4-15.

240

Таблица 4-15

Классификация и оценка тяжести ХСН

Классификация ХСН (континуума), предложенная АКК/ААС (2005).

Стадия А – не имеется дисфункция сердца.

Период В (бессимптомная дисфункция ЛЖ) - I ст. ХСН (ОССН, 2002).

Период С (клинически выраженная ХСН) - II (А, Б) ст. ХСН (ОССН, 2002).

Стадия Д (финальная) - III ст. болезни по классификации ОССН 2002

г.

Шкала оценки клинического состояния при ХСН

(ШОКС)(табл.4-16).

241

Во время осмотра больного врач задает вопросы соответственно пунктам от 1 до 10. В карте отмечается число баллов, соответствеющее ответу, которые в итоге суммируются.

Всего максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная ХСН),

0 баллов - полное отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют:

I ФК >3 баллов;

II ФК 4-6 баллов;

III ФК 7-9 баллов;

IV ФК >9 баллов.

Таблица 4-16

Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС),

(модификация Мареева В. Ю., 2000)

1.Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – покое

2.Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 - увеличился

3.Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 - есть

4.В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 - с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя

5.Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя

6.Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1 / 3), 2 – до лопаток (до 2 / 3), 3 – над всей поверхностью легких

7.Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть

8.Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см

9.Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка

10.Уровень САД: 0 – > 120, 1 – (100-120), 2 – <100 мм.рт.ст.

Алгоритм постановки диагноза ХСН.

Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.

Диагностический алгоритм СН представлен на рисунке 4-5,

дополнительные тесты, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз СН в таблицах 4-17,4-18.

Таблица 4-17

Данные диагностического обследования, позволяющие предполагатьналичие у больного сердечной недостаточности

242

Метод обследования

Таблица 4-18

Дополнительные тесты, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз СН.

243

Для достижения поставленных целей при лечении декомпенсации необходимы:

1.Диета.

2.Режим физической активности.

3.Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ амбулаторного наблюдения для больных с ХСН.

4.Медикаментозная терапия.

5.Электрофизиологические методы терапии.

6.Хирургические, механические методы лечения.

7.Нивелирование основных факторов риска (ФР): АГ, лечение ИБС, СД, отказ от курения.

Немедикаментозное лечение ХСН.

Диета больных с ХСН.

1. Ограничение приема поваренной соли.

I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);

III ФК - плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl).

2.Ограничение потребления жидкости: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости - 1,5 л/сут).

3.Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.

Прирост веса >2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации!

Принципы введения энтерального питания в рацион.

Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более 5-10 % от уровня истинной энергопотребности).

1.Обязательно добавлять ферментные препараты (1-2 таблетки / сут).

2.Постепенно увеличивать объем энерговосполнения за счет

осуществляться уже с первой недели терапии и включать в себя динамику антропометрических показателей (ИМТ, тощая масса тела, окружность мышц плеча), лабораторный контроль и оценку переносимости питательных смесей.

У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение

245

олигомерных питательных смесей(Пептамен, уровень доказательности С).В период стабилизации состояния для ежедневного приема можно рекомендовать высокомолекулярные сбалансированные смеси в количестве 25-50 % от суточной энергопотребности (Унипит, Нутриэнстандарт, Берламин модуляр, Клинутрен; уровень доказательности С). Вопрос о сочетании энтерального и парентерального питания ставится при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно.

Алкоголь.

Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиомиопатией. Для всех остальных больных ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций.

Режим физической активности

Физические нагрузки для больных I-IV ФК: плавание в стиле брасс, ходьба, бег на месте, упражениея для мелких и крупных мышц с утяжелением, выполнение упражнений на ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой, дыхательные упражнения.

Физическая реабилитации противопоказана при: активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.

Исходным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного теста (схема 4-1).

Схема 4-1. Алгоритм проведения физических нагрузок у больных ХСН (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.).

Курение.

Строго и абсолютно однозначно не рекомендуется всем пациентам с

ХСН.

Путешествия.

Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне.

Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН.

С пациентами проводятся структурированные занятия по следующим темам:

- общая информация о ХСН;

246

-симптомы ХСН и принципы самоконтроля;

-диета при ХСН;

-медикаментозная терапия ХСН;

-физические нагрузки при ХСН;

-медико-социальная работа.

Медико-социальная работа в комплексном ведении больного ХСН должна включать мероприятия социально-медицинского, психологопедагогического и социально-правового характера.

Эти мероприятия выполняет специалист социальной работы, участвующий в оказании медико-социальной помощи больному.

Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы.

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств».

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности (схема 4-2).

Препараты для лечения ХСН

5.Диуретики

6.Гликозиды

7.ω-3 ПНЖК

А

Уровни

доказанности

Схема 4-2. Препараты для лечения ХСН (Национальные клинические рекомендации ВНОК,2010.).

Примечание:иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, БАБ --адреноблокаторы, АРА – антагонисты к рецепторам ангиотензина II, ПВД – периферические вазодилататоры, БМК – блокаторы медленных кальциевых каналов.

247

Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН.

Основные средства - это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):

1.Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

2.Антагонисты рецепторов к АII, которые применяются в основном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС убольных с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна.

3. β-адреноблокаторы (β – АБ) -нейрогормональные модуляторы,

синусовом ритме и ишемической этиологии ХСН применение требует осторожности и контроля.

7.Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентанаиковой и доксозогексаноиковой) (Омакор).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (препараты первой линии в лечении ХСН. Уровень доказанности - А.)

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

-иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);

-иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН;

-препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации;

-чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов;

-иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В);

-неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных;

-иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ (SAVE, SOLVD, CONSENSUS и др.);

248

- иАПФ, доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить ХСН: эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл.

Примечание. Максимальная степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеет только «классические» иАПФ – эналаприл и каптоприл (уровень рекомендаций 1, степень доказанности А). Доказана лечебная эффективность и возможность профилактики ХСН при применении фозиноприла, периндоприла и лизиноприла (уровень рекомендаций 1, степень доказанности В). Таким образом, только пять иАПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл) могут быть, в первую очередь, рекомендованы для профилактики и лечения ХСН, хотя это не исключает возможности применения и других представителей этого класса.

Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, могут применяться каптоприл, рамиприл, трандолоприл, фозиноприл, зофеноприл (уровеньрекомендаций 1, степень доказанности А).

Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в частности, ИБС) – периндоприл, рамиприл, зофеноприл (класс рекомендаций 1, степень доказанности А).

Побочные эффекты иАПФ (редко): сухой кашель, симптомная гипотония (3-4%), повышение уровня креатинина (5-15%).

Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.

Правила безопасного лечения иАПФ больных ХСН.Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже - не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз

(табл. 4-19).

Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком АД (85-100 мм.рт.ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).

Таблица 4-19

Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг × кратность приема)

249

* В исседовании ATLAS лизиноприл назначался в дозах до 35 мг, но дополнительный эффект был минимальным и такие дозы не могут быть рекомендованы; ** цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения иАПФ при ХСН.

Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-АБ).

Рациональным обоснованием к применению β-АБ в лечении ХСН является блокада симпатико-адреналовой системы (САС), которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов. Активность САС прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, причем, начиная со II стадии болезни или со II ФК, начинают преобладать негативные дезадаптивные свойства катехоламинов. В связи с этим применение β-АБ становится наиболее целесообразным и эффективным у пациентов с клинически выраженной тяжелой ХСН II—IV ФК. Доказано, что гиперактивация САС способствует достоверному увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации. Поэтому основная идея применения - АБ в лечении больных ХСН - это улучшение прогноза и снижение смертности.

В настоящее время доказано, что β-АБ оказывают блокирующее действие и на некоторые другие нейрогормональные системы, ответственные за прогрессирование ХСН-РААС, эндотелиновую, систему цитокинов.

К положительным свойствам β-АБ при ХСН относится способность:

-уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;

-уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов;

-при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;

-повышать плотность и аффинность -адренорецепторов,которая резко снижена у больных ХСН;

-уменьшать гипертрофию миокарда;

-снижать ЧСС, что является «зеркалом» успешного применения β- АБ у больных ХСН. Уменьшение ЧСС минимумна 15 % от исходной величины характеризует правильноелечение β -АБ больных ХСН;

- уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности;

-несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;

-оказывать антифибрилляторное действие, что снижаетриск

250

внезапной смерти.

Таким образом, наряду с улучшением прогноза β -АБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т. е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и число госпитализаций.

Основные положения по лечению ХСН β-АБ.

По крайней мере, два типа β-АБ – β1селективные(кардиоселективные):бисопролол и метопролол сукцинатс замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективныйβ1- и β2-блокатор с дополнительнымисвойствами α1блокатора, антиоксиданта и антипролиферативногосредства – карведилол доказали эффективностьи безопасность, способность улучшать прогноз больныхХСН и уменьшать число госпитализаций (класс рекомендацийI, степень доказанности А).Другие β-АБ, включая атенолол, метопролол тартрати небиволол, не показали способности улучшать прогнозбольных ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных ХСН противопоказано (степеньдоказанности А).

Кроме трех рекомендованных β-АБ, в лечении пожилыхбольных ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол,который достоверно не снижает общую смертность, но уменьшаетзаболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций,а также риск внезапных смертей (степень доказанностиВ).

Правила безопасного лечения β-АБ больных ХСН.

1.Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии противопоказаний), то есть должны применяться только «сверху» (дополнительно к иАПФ), или на лечении АРА (первый выбор – кандесартан).

2.Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.

3.Лечение следует начинать с небольших доз (табл. 4-20) с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии β-блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих β- АБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях.

4.В начале терапии и в процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и / или ухудшение СН, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:

- контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС; - при нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать

дозу диуретиков и иАПФ; при неэффективности этой меры – временное

251

снижение дозы β-адреноблокатора. После стабилизации состояния терапия β-АБ возобновляется, вновь начиная со стартовой дозы;

-при развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров; только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы β-АБ (до стабилизации АД );

-при возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы β-АБ либо их полная отмена в случае крайней необходимости;

-по достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и / или продолжить титрование дозы β-блокаторов.

5. Если при декомпенсации СН пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сенситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от степени блокады β-адренорецепторов.