бериллиоз.

Другие (не вполне выясненные) причины:

-свинцовая интоксикация (в том числе, использование суррогатов алкогольных напитков, контакт с красителями, использование керамической посуды);

-гиперпаратиреоз;

-саркоидоз;

-гипотиреоз;

-нерациональное и неконтролируемое применение различных медикаментов (адельфан и его аналоги, препараты, содержащие тиазиды и сам гипотиазид, малые дозы салицилатов, сульфаниламидные средства, антибиотики широкого спектра действия, кофеин, теофиллин (эуфиллин), циклоспорин, пиразинамид, этамбутамол);

-артериальная гипертензия.

Патогенетические механизмы.

1.Кристаллизация уратов

2.Фагоцитоз кристаллов мочевой кислоты лейкоцитами

3.Высвобождение большого количества лизосомальных ферментов

4.Участие кининов и простагландинов

Клиническая картина.

Острая подагрическая атака развивается внезапно, чаще ночью или рано утром, развивается резкая боль в одном суставе, как правило, нижней конечности. Боль быстро, в течение нескольких часов, нарастает до нестерпимой, появляется выраженная припухлость пораженного сустава с покраснением кожи над ним. Движения в воспаленном суставе становятся практически невозможными, также как и опора на пораженную конечность. Боль значительна и без движений, нередко ее усиление вызывает даже легкое касание сустава одеялом. Боль, отек сустава и гиперемия кожи над ним могут быть столь выраженными, что напоминают флегмону (рис. 3-1). Длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней.

Рис. 3-1. Острый артрит при подагре Для первой “атаки” подагры типичен моноартрит и

преимущественное поражение суставов большого пальца стопы (как

39

плюснефалангового, так и межфалангового), а также голеностопных и коленных суставов. Менее типичным для подагры считается воспаление локтевых, лучезапястных суставов и суставов кисти, и очень редким – поражение плечевых, тазобедренных суставов и др.

Особенностью подагры у женщин является значительно более частое поражение во время первой “атаки” болезни суставов кистей (у одной трети больных).

Во время приступа подагры нередко отмечается умеренная лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Острый подагрический артрит характеризует внезапное, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, гиперемия кожных покровов, припухлость и нарушение функции пораженного сустава.

Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит.

В отсутствие лечения повторный приступ обычно развивается в течение 1-го года.Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжёлыми, затрагивают новые суставы, иногда имеют полиартикулярный мигрирующий характер; отмечается воспаление периартикулярных тканей, образование единичных тофусов в тканях, обычно безболезненных.

Хроническая тофусная подагра характеризуется отложением кристаллов мочевой кислоты (тофусов) в тканях организма - в суставах, сухожилиях, мышцах, ушных раковинах, легких и др. Тофусы могут образовываться и в почках, головном мозге, сердце. В последнем случае могут изменяться клапаны сердца с формированием подагрического порока сердца.

Тофусы - это депозиты (скопления) кристаллов моноурата натрия (солей мочевой кислоты), окруженные соединительной тканью и имеющие вид узелков (рис. 3-2).

Рис. 3-2. Тофусы

40

Тофусы - "подагрические печати" заболевания, свидетельствуюто большой длительности заболевания и, как правило, о высокой степени гиперурикемии.

В типичных случаях тофусы локализуются в хрящах ушных раковин (рис.3-3), но никогда (!) – в мочках ушей.

Рис. 3-3. Тофус в области ушной раковины.

Кроме того, тофусы часто располагаются в области ахилловых сухожилий, локтевых суставов, иногда – у крыльев носа. Форма их чаще всего округлая, размеры колеблются от 2-3 мм до 3-5 см. Цвет их белый или желтовато-белый. Нередко самопроизвольно вскрываются с выделением белой или бело-желтой массы, похожей, например, на зубную пасту (по консистенции) или растворенный в воде мел. К сожалению, больные подагрой нередко попадают к хирургам с просьбой вскрыть мешающее ему опухолевидное образование. И такие "холодные абсцессы" нередко лечатся хирургически. Прооперированные или самопроизвольно вскрывшиеся тофусы редко нагнаиваются, поскольку ураты обладают бактерицидными свойствами, но очень плохо заживают.

Не менее часто тофусы локализуются на тыльных поверхностях пальцев, вызывая их деформацию. Подагра очень часто сочетается с остеоартрозом, одним из главных симптомов которого являются узелки Гебердена – своеобразные костные разрастания. Здесь очень важно знать: узелки Гебердена при остеоартрозе располагаются на боковых поверхностях суставов, а подагрические тофусы - только на тыльных поверхностях.

Осложнения.При подагре депонирование кристаллов мочевой кислоты в сосудистой стенке приводит к развитию локального воспаления, прогрессированию атеросклероза, формированию артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Скопление в коронарных сосудах конгломератов уратов, акселерированный атеросклероз и АГ приводят к повышению риска развития у больных подагрой инфаркта миокарда, причем в большинстве случаев рецидивирующего, с

41

последующим формированием застойной сердечной недостаточности. Нефролитиаз при подагре также относится к одной из тофусных форм.

Кардиоваскулярные осложнения: ишемическая болезнь сердца,

цереброваскулярная болезнь.

Диагностика.

Классификационные критерии подагры ( EULAR, 2010 )

1.Мужской пол (2 балла);

2.Одна и более острых атак артрита в анамнезе ( 2 балла);

3.Максимальное воспаление сустава уже в первые сутки (0,5 балла);

4.Покраснение кожи над суставом (1 балл);

5.Поражение 1 плюсне-фалангового сустава (2,5 балла);

6.Артериальная гипертензия (1,5 балла );

7.Гиперурикемия (3,5 балла)

При подозрении на подагру счет должен быть не менее 2х баллов. Диагноз подагры верифицирован при счете 8 баллов.

Рекомендации по диагностике подагры ( EULAR, 2010 )

1.При наличии острых атак артрита, с развитием выраженного, интенсивного болевого синдрома, покраснением кожи над пораженным суставом, припухлости сустава, с максимальным развитием воспаления в первые 6-12 часов следует заподозрить микрокристаллический артрит.

2.При наличии типичных проявлений подагры, таких как хронический подагрический артрит и гиперурикемия, диагноз подагры более, чем вероятен, однако не точен без идентификации кристаллов моноуратанатрия (МУН).

3.Обнаружение кристаллов МУН в гистологическом материале тофуса, или суставной жидкости100% диагноз подагры

4.Рутинная микроскопия всех образцов синовиальной жидкости, с целью обнаружения кристаллов, рекомендована при всех недифферинцированных артритах.

5.Кристаллы МУН могут быть идентифицированы в суставной жидкости даже в межприступный период подагры.

Дифференциальный диагноз: -септический артрит; -пирофосфатная артропатия;

-реактивный артрит;

-ревматоидный артрит;

-остеоартроз;

-псориатический артрит.

Лабораторные исследования.

Критерием подагры считают уровень мочевой кислоты более 0,36 ммоль/л для женщин и более 0,42 ммоль/л для мужчин.Примечание: гиперурикемия - доказанный фактор риска подагры, но не исключающий или подтверждающий её.

Исследование синовиальной жидкости– низкая вязкость, цитоз,

кристаллы уратов, во время острого приступа артрита. Морфологическое

42

исследование тофусов или их содержимого при их самопроизвольном опорожнении. В период острого приступа подагрического артрита происходит увеличение количества лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) до 10 — 20x109/л.

Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), позволяющая обнаружить кристаллы уратов (размеры 3—30 мкм, характерная иглообразная форма, отрицательное двойное лучепреломление).

Пункционная биопсия почек, биопсия синовиальной оболочки пораженных суставов.

Рентгенография пораженных суставов играет вспомогательную роль в диагностике подагры: в ранних стадиях выявляется остеопороз эпифизов, сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, микрокисты; в поздних стадиях - характерный для подагры симптом "пробойника" (крупные кисты округлой формы, окруженные плотным валиком, крупные краевые узуры, остеолиз фаланг) (рис.3-4).

крупная киста с грубыми

склеротически ми стенками

Рис. 3-4. Многочисленные крупные тофусы на пальцах кистей; та же кисть на рентгенограмме.

Лечение подагры.

Общие рекомендации.

Диета при подагре (уровень доказательности IIb) представлена в таблице 3-1.

43

1. Лечение подагры должно проводиться с учетом :

А) специфических факторов риска (уровень мочевой кислоты в крови, количество предыдущих атак, наличие R-логических изменений)

(уровень доказательности IIb);

Б) клинической фазы подагры (острая атака/рецидивирующие атаки, хроническая тофусная подагра, подагра вне обострения ) (уровень доказательности Ib);

В) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, употребление алкоголя, наличие коморбидных состояний, взаимодействие принимаемых лекарственных препаратов) (уровень доказательности Ib).

2.Модификация образа жизни, снижение веса, соблюдение диеты, исключение употребления алкоголя (особенно пива), информированность пациента о его заболевании (уровень доказательности IIb).

3.Неотъемлемой частью терапии подагры является коррекция таких значительных факторов риска, как гиперлипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия, ожирение, курение (уровень доказательности Ib).

4.НПВП являются препаратами первой линии в купировании подагрической атаки (уровень доказательности Ib).

5.Применение высоких доз колхицина сопровождается развитием побочных эффектов; применение низких доз (0,5 мг 3 раза в день) может быть эффективным при купировании подагрической атаки (уровень доказательности Ib).

1.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Неселективные НПВП.

Ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 4 приема. Кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема. Флурбипрофен 100-300 мг/сут в 3-4 приема. Диклофенак 75 мг в/м – 2 раза в сутки

Лорноксикам (8 мг) по 1 т. 1-2 раза в день; в/в или в/м в дозе 8-16 мг. ДЕКСАЛГИН (25 мг) по 1 т. 2 раза в день или дексалгин 25 мг в/м 1 раз в день или дексалгин 25 мг+100 мл физ. р-ра в/в капельно 1 раз в день – 3 дня.

44

Селективные НПВП.

НАЙЗ (нимесулид) (100 мг) по 1 т – 2 раза в день.

Специфические ингибиторы ЦОГ 2.

Целекоксиб 100-200 мг/сут в 1-2 приема;эторикоксиб 60-120 мг/сут.

6.Введение глюкокортикостероидов внутрисуставно - надежный и быстрый способ купирования подагрической атаки (уровень доказательности IIb).

7.Терапия урикоингибиторами показана пациентам с рецидивирующими атаками подагры, хроническим подагрическим артритом, наличием тофусов, наличием рентгенологических изменений.

8.Целевой уровень содержания мочевой кислоты на фоне терапии урикоингибитором составляет 360 ммоль/л.

9.Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения адекватной длительной антигиперурикемической терапии. Препарат должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые двечетыре недели. При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции. В случае развития побочных эффектов, связанных

сприменением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы, урикозуриков. Проведение десенсибизизации к аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции.

Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой (уровень доказательности Ib), демонстрирующее дозозависимый эффектв отношиении снижения сыворточного уровня мочевой кислоты (уровень доказательности IIb). Целесообразно ограничивать стартовую дозу препарата 100 мг в сутки, особенно у больных с почечной недостаточностью с последующим увеличением дозы до достижения стабильного целевого уровня мочевой кислоты в крови (уровень доказательности IV). При наличии гиперчувствительности возможно назначение других препаратов, снижающих сывороточный уровень мочевой кислоты. Десенсибилзация к аллопуринолу возможна только при незначительных кожных реакциях (уровень доказательности IV).

10.Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности.

Пробенецид и сульфинпиразон эффективны в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты, но в меньшей степени, чем аллопуринол (уровень доказательности IIa). Они не должны

использоваться в пациентах со сниженной функцией почек (уровень доказательности IIb). Бензбромарон – мощный урикозурик,

45

эффективность которого выше, чем у аллопуринола, может использоваться при умеренном снижении почечной функции (уровень доказательности

Ib).

11.В качестве профилактики подагрических атак в первые месяцы титрации дозы урикоингибитора, применяется колхицин в дозе 0.5- 1 мг/сут и/или НПВП+ ингибиторы протонной помпы (уровень доказательности Ib).

12.У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (это не касается случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям – ХСН).

Лозартан (уровень доказательности IIb) и фенофибрат (уровень доказательности Ib) имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или метаболического синдрома. Диуретики у больных подагрой при возможности должны быть отменены (уровень доказательности IV), в качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотенивные препараты (уровень доказательности IV). Урикозурический эффект и снижение сывороточного уровня мочевой кислоты показаны для лозартана, гипотензивного препарата (уровень доказательности IIb) и фенофибрата, липидснижающего средства (уровень доказательности Ib), что делает их привлекательными при назначении больным подагрой гипотензивной или липидснижающей терапии.

Органопротективная терапия.

иАПФ : эналаприл, берлиприл, зофеноприл (7,5 мг, 30 мг), лизиноприл, периндоприл.

Антагонисты рецепторов ангиотензинаII (АРА): валсартан (40 мг, 80 мг, 160 мг), лозартан (12,5 мг, 25 мг, 50 мг, 100 мг) предпочтителен для лечения подагриков, т.к. способен снижать уровень мочевой кислоты в крови;

При наличии ИБС: стабильной стенокардии напряжения алгоритм АБС подлежит корректировке с учетом наличия подагры:

- Плавикс (клопидогрель) 75 мг/сутки поддерживающая доза. - Б - селективный - β-блокатор - небиволол – 5 мг/сутки.

- Ф- микронизированный фенофибрат ( липантил )

Локальная терапия. В острый период артрита при поражении

одного или двух суставов внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов (триамциналон 40 мг в крупные суставы, 5-10 мг в мелкие), метилпреднизолон (80 мг в крупные суставы, 20-40 мг в мелкие или бетаметазон (1,5-6 мг) (уровень доказательности IIb).

В этот же период возможно накожное применение нестероидных противовоспалительных средств в виде мазей, гелей и т. п., применение димексида (диметилсульфоксида) в виде аппликаций 50% раствора в течение 20–30 минут 1 раз в сутки. Димексид оказывает противовоспалительное и анальгетическое действие, обладает умеренным

46

антисептическим и фибринолитическим эффектами. Препарат хорошо проникает через биологические мембраны, в том числе и через кожу, усиливает проникновение через кожу лекарственных веществ. Препарат может применяться и в больших концентрациях, но при этом возможен химический ожог кожи, хотя основной эффект препарата усиливается. Отсюда непременное условие - перед началом лечения димексидом проводить пробу на переносимость препарата.

Физиотерапия.

В межприступный период широко применяются ультразвук, фонофорез с глюкокортикоидами (гидрокортизон) и нестероидными противовоспалительными средствами, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации (влажное тепло), радоновые и сульфидные ванны.

Оценка эффективности терапии.

1.Снижение концентрации мочевой кислоты.

2.Снижение потребности в НПВП и ГК.

3.Снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности.

47

ГЛАВА 4. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммунное воспалительное повреждение внутренних органов.

Эпидемиология.

Распространенность составляет 4-250 случаев на 100000 населения. Пик заболеваемости приходится на 15-25 лет. Соотношение мужчин и женщин - 1:8 – 1:10. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.

Этиологические факторы.

Вирусная инфекция (РНК-содержащие и медленные вирусы, ретровирусы), подтверждением этого являются антитела к различным вирусам в крови, парамиксовирусные и онкорнавирусные внутриклеточные цитоплазматические включения у больных с СКВ. У больных СКВ имеет место генетически детерминированная дисфункция клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, наследственный дефицит системы комплемента. СКВ ассоциирована с некоторыми антигенами системы HLA (А-1, В-8, DR-2, DR-3).

Нарушение гормональной регуляции (отрицательное влияние эстрогенов на течение СКВ, протективное действие андрогенов).Гиперэстрогения является фактором риска возникновения СКВ, поэтому заболевание чаще развивается у девушек и молодых женщин с высокой гормональной насыщенностью организма эстрогенами. У юношей, больных СКВ, гормональная насыщенность организма андрогенами низкая, часто наблюдаются проявления гипоандрогении и задержка полового развития.

Факторы окружающей среды (ультрафиолетовое облучение, инфекции, лекарственные препараты).

Основа патогенеза СКВ - дисфункция иммунной системы, дисбаланс Т-лимфоцитов-хелперов и Т-лимфоцитов-супрессоров, патологическая гиперактивность В-лимфоцитов и неконтролируемая продукция аутоантител к клеткам различных органов и тканей (см. схему). Это вызывает развитие аутоиммунного воспаления различной локализации.

48

Эритема в виде «бабочки»

Рис. 4-1. Эритема в виде «бабочки».

Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, с закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями. Локализация дискоидных элементов – лицо,ушные раковины, шея, волосистая часть головы, реже – верхние конечности.

Фотосенсибилизация (повышение чувствительности к инсоляции). Фотоиндуцированные кожные изменения на открытых участках тела (лицо, зона «декольте», верхние конечности).

Алопеция(выпадение волос) может быть генерализованной или очаговой.

Поражение слизистых оболочек: люпус-хейлит, болезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта (афтозный стоматит) (рис.4-2).

Рис.4-2. Энантема в полости рта

Поражение суставов и периартикулярных тканей.

Артралгии (почти у 100% больных).

Артрит:

поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей (рис.4-3), пястно-фаланговые, запястно-пястные, коленные суставы;

50

процесс обычно симметричный.

Хронический волчаночный артрит характеризуется стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при РА («шея лебедя», латеральная девиация). Деструктивные изменения на рентгенограммах, как правило, отсутствуют.

Асептический некроз, чаще головки бедренной кости и плечевой кости.

В фазеобострения выражены утренняя скованность и нарушение функции суставов.

Рис. 4-3. Поражение суставов кисти (артропатия Жакку) при СКВ.

Поражение сердца и сосудов.

Эндокардит Либмана-Сакса - патоморфологический признак СКВ (поражается один, чаще митральный или несколько клапанов).

Перикардит сухой, реже выпотной.

Миокардит (у больных с высокой активностью). Поражение артерий среднего и мелкого калибра.

Поражение коронарных артерий (особенно при высокой активности СКВ).

Поражение венозного русла – тромбофлебиты вен конечностей.

Поражение легких.

Сухой или выпотной плеврит, чаще двусторонний. Люпус-пневмонит (лихорадка, одышка, продуктивный кашель,

возможно кровохарканье, плевральный болевой синдром, на R- грамме одно или двусторонние инфильтраты в нижних легочных зонах) (рис.4-4).

Рис. 4-4. Люпус-пневмонит. Адгезивный плеврит в виде утолщения междолевой плевры. Высокое стояние диафрагмы. Дисковидный ателектаз над диафрагмой справа

51

Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается в 50%

случаев(диспепсические расстройства, пептические язвы, васкулит мезентериальных артерий, панкреатит, гепатомегалия, гепатит, цирроз печени, обструкция желчевыводящих путей).

Поражение нервной системы (транзиторные ишемические атаки в каротидном или вертебробазилярном бассейне, инсульты, эпилептические припадки, периферическая нейропатия и др.)

Поражение почек.

Типичным для СКВ является развитие волчаночного нефрита. Согласно классификации И.Е. Тареевой (1995), различают

следующие клинические формы волчаночного нефрита:

-быстропрогрессирующий волчаночный нефрит;

-нефрит с нефротическим синдромом;

-нефрит с выраженным мочевым синдромом;

-нефрит с минимальным мочевым синдромом;

-субклиническая протеинурия.

Классификация волчаночного нефрита (ВОЗ, 1982 г.)

I класс – отсутствие изменений в биоптате; II класс – мезангиальный нефрит;

III класс – очаговый пролиферативный гломерулонефрит; IV класс – диффузный пролиферативный гломерулонефрит; V класс – мембранозный гломерулонефрит;

VI класс – хронический гломерулосклероз.

Клинико-лабораторные критерии активности люпус-нефрита:

-протеинурия 1г/сут; -эритроцитурия > 10 000 в 1 мл мочи;

-цилиндры гиалиновые и зернистые 250 в 1 мл мочи; -повышение уровня креатинина сыворотки крови; -снижение клубочковой фильтрации.

Лабораторные изменения:

-антитела к нДНК; -Sm – антитела;

-антинуклеарный фактор (АНФ); -анемия нормоцитарная и нормохромная;

-лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения; -повышено СОЭ; Диагностические критерии СКВ представлены в таблице 4-1

52

Таблица 4-1

Критерии диагностики системной красной волчанки(АРА, 1997)

Диагноз считается достоверным при наличии любых 4 критериев.

Классификация СКВ.

По характеру течения.

Острое. Полисиндромность течения с вовлечением всех органов и систем в начале заболевания.

Подострое. Волнообразность симптомов (лихорадки, артрита, полисерозита, поражения кожи), поражение почек и ЦНС через 1-1,5 года.

Хроническое. Многие годы протекает моноили олигосимптомно в виде: артрита, нарушений свертывающей системы крови, судорожных подергиваний, эпилептиформных припадков.

По степени активности в соответствии с клинико-лабораторной характеристикой:

-минимальная; -умеренная; -высокая.

Клинико-лабораторная характеристика активности патологического процесса при СКВ представлена в таблице 4-2

53

Лекарственная волчанка. Лихорадка, серозит, артрит.Гидралазин, прокаинамид и изониазид наиболее часто вызывают лекарственную волчанку.

Ревматоидный артрит: симметричный полиартрит, напоминающий артрит при СКВ, однако с наличием эрозий. Больные СКВ могут иметь положительный РФ.

Смешанная криоглобулинемия в рамках гепатита С.Пальпируемая пурпура, нефрит, невропатия.

Хотя умеренное повышение печёночных тестов выявляют у 30% больных СКВ, изменение печёночных тестов требует исключения гепатитов В и С.

Гранулематоз Вегенера. Поражение околоносовых пазух, инфильтраты в лёгких, поражение почек.

Наличие антинейтрофильных цитоплазматических AT.

Узелковый полиартериит. Васкулит, поражение почек, множественный мононеврит.

Васкулит сосудов среднего калибра при биопсии.

Сывороточная болезнь. Лихорадка, сыпь и снижение концентрации компонентов комплемента.

Необходим подробный лекарственный анамнез. Атероматозная эмболия.Тромбоэмболические нарушения.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Лихорадка,

поражение ЦНС, тромбоцитопения и почечная недостаточность. Ключевую роль играет обнаружение шизоцитов в мазке

периферической крови.

ВИЧ-инфекция/СПИД. Гиперпродукция АФЛ (антител к фосфолипидам) (обычно не Р2-гликопротеин-зависимых), тромбоцитопения, положительная проба Кумбса. У некоторых больных СКВ имеет место ложноположительный результат иммуноферментного анализа на ВИЧ. Необходимо подтверждение AT к ВИЧ с помощью иммуноблоттинга.

Злокачественные новообразования. Положительные АНФ, анемия,

повышение СОЭ, полиартрит, плеврит, лихорадка.

Вирусный артрит. Симметричный полиартрит, клинические проявления которого обычно исчезают самопроизвольно. Вспышка заболевания в популяции может играть ключевую роль.

Лечение.

Основная цель фармакотерапии СКВ – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (уровень доказательности С), а также снижение риска коморбидных заболеваний (уровень доказательности С).

Лечение должно быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности заболевания.

Обучение пациентов. Необходимо наладить контакт с больными.

Цели лечения.

Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания

55

Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь — почек и ЦНС.

Улучшение качества жизни.

Немедикаментозное лечение.

Общие рекомендации. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (уровень доказательности С).

Сцелью профилактики остеопороза рекомендуют: - прекращение курения;

- употребление пищи с высоким содержанием кальция и витамина D; - физические упражнения; - назначение бисфосфонатов (например, алендроновой кислоты ).

Сцелью профилактики атеросклерозарекомендуют:

- диету с низким содержанием жиров и холестерина;

-прекращение курения;

-контроль массы тела;

-физические упражнения.

Медикаментозное лечение.

Основное место в лечении СКВ занимают глюкокортикоиды (ГК),

цитостатики и аминохинолиновые препараты (уровень доказательности А).

Глюкокортикоиды.

Для лечения СКВ с невысокой степенью активности и без поражения жизненно-важных органов могут быть использованы низкие дозы ГК и/или аминохинолиновые препараты. НПВП используются в течение короткого времени и только у пациентов с низкой степенью вероятности развития побочных эффектов. При недостаточной эффективности ГК или с целью уменьшения дозы возможно назначение цитостатиков (азатиоприн, мофетила микофенолат или метотрексат), (уровень доказательности А). У больных СКВ с высокой иммунологической активностью (высокий уровень анти –ДНК, снижение С3 и С4 компонентов комплемента), без клинических признаков поражения почек и ЦНС рекомендуется применение анти-BLyS терапии (Бенлиста) по 10 мг/кг ежемесячно (рекомендации FDA, 2011 г.)

Невысокая степень активности СКВ обычно наблюдается у больных без признаков поражения почек и ЦНС, в клинической картине СКВ преобладает поражение кожи, суставов, серозных оболочек, синдром Рейно, трофические нарушения. Рекомендуемая ежедневная доза ГК не должна превышать 20-25 мг, плаквенил назначается в дозе 200-400 мг в день (уровень доказательности С). Пульс-терапия (инфузии 6- метилпеднизолона 3 дня по 500-1000 мг) назначается в случаях торпидного течения (уровень доказательности С).

56

Наряду с основными препаратами при показаниях могут быть использованы антибиотики, препараты крови, противовирусные и противогрибковые препараты, антикоагулянты, дезагреганты, мочегонные и гипотензивные препараты, статины. При поражении ЦНС могут назначаться седативные, противосудорожные и психотропные препараты.

Пульс-терапия. Поражение жизненно-важных органов при СКВ

может привести к необратимой утрате функции и\или летальному исходу. Например, при нефрите, к развитию терминальной почечной недостаточности, при поражении сердца к тяжелой сердечной недостаточности, угроза жизни нередко наблюдается при поражении ЦНС, развитии альвеолита, анемии и тромбоцитопении. В случаях прогрессирующего течения СКВ, с высокой активностью и тяжелыми поражениями внутренних органов ГК назначаются в высоких (подавляющих) дозах. Обычно применяется преднизолон внутрь в дозах

40-60 мг (или 0,5-1,0 мг/кг веса) (уровень доказательности А). При критических ситуациях или неэффективности назначения преднизолона внутрь применяются инфузии 6-метилпреднизолона (пульс-терапия 3 дня подряд по 15-20 мг/кг) (уровень доказательности С).

Нестероидные противовоспалительные препараты.

НПВП в стандартных терапевтических дозах можно применять для лечения мышечно-скелетных проявлений СКВ, лихорадки и умеренно выраженного серозита.

У пациентов с антифосфолипидным синдромом (АФС) необходимо с осторожностью использовать ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.), так как они могут способствовать развитию тромбозов у больных со склонностью к гиперкоагуляции.

Цитостатики (цитостатические иммунодепрессанты)

Цитостатики являются важнейшим компонентом лечения СКВ, особенно при угрожающем течении с поражением почек, ЦНС, генерализованном васкулите, альвеолите. Назначение цитостатиков как в индукционной фазе, так при поддерживающей терапии должно находится под постоянным контролем. При назначении этих препаратов высок риск развития бактериальных и вирусных инфекций, токсического гепатита, угнетения костномозгового кроветворения.

Для индукционной терапии используется циклофосфан (ЦФ) или мофетила микофенолат (ММФ). ЦФ и ММФ применяются в комбинации с пульс-терапией 6-метилпреднизолоном и последующим назначением ГК внутрь в дозе 0.5-1.0 мг/кг (уровень доказательности А). \

Циклофосфамид. Применяется при развитии люпус-нефрита и тяжелого повреждения ЦНС (ежемесячно 0,5-1,0 гр/м2 в/в капельно в течение 6 мес., а затем каждые 3 мес. в течение 2 лет в сочетании с пульстерапией метилпреднизолоном и приемом ГК peros в дозе 40-60 мг/сут

(уровень доказательности А).

СЕЛЛСЕПТ (микофенолата мофетил). Терапевтическая доза составляет 2 — 3 г/сут на 2 приёма с интервалом в 12 ч, поддерживающая

57

доза 1 г/сут. Рекомендуется начинать лечение с дозы 1 г/сут, при хорошей переносимости ЛС через 2 нед увеличить дозу до 2 г/сут. СеллСепт в настоящее время является самым эффективным и безопасным цитостатическим препаратом для лечения СКВ (уровень доказательности А).

Метотрексат (10-20 мг/неделю) целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии ГК волчаночном артрите и поражениях кожи.

Циклоспорин (<5 мг/кг/сут) — препарат второго ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.

Лечение волчаночного нефрита (ВН).

В настоящих рекомендациях ВН определяется соответственно критериям ACR (персистирующая протеинурия > 0,5 г\день, и\или : 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров при отсутствии инфекции мочевых путей.

Дополнительно: данные нефробиопсии с подтверждением иммуннокомплексного нефрита. Биопсия почки, при отсутствии противопоказаний должна проводиться у всех пациентов СКВ с активным нефритом. Результаты биопсии должны оцениваться по классификации

ISN\RPS (уровень доказательности A).

Лечение ВН должно проводится в соответствии с классификационным типом нефрита. При выявлении I или II класса назначение подавляющей иммуносупрессивной и ГК терапии не проводится (уровень доказательности С) При наличии III класса ВН (субэндотелиальные депозиты и пролиферативные изменения < 50% клубочков) требуется агрессивная терапия ГК и иммунодепрессантами. Класс V (субэпителиальные депозиты и утолщение мембран капилляров клубочков) при сочетании с III/IV классом, требуют терапии как III и IV класс. «Чистый V мембранозный класс ВН» рассматривается иначе, чем класс VI. Класс VI, склероз более 90% клубочков, требует подготовки к пересадке почки, а не иммуносупрессивной терапии. Классификационные разделы «А» и «С» указывают на степень хронизации и активности, при преобладании хронизации гистопатологических изменений незначительна вероятность ответа на иммуносупрессию.

При выявлении активного волчаночного нефрита, помимо основной терапии ГК и цитостатиками, должна назначаться дополнительная терапия:

-гидроксихлорохин (плаквенил) – 200-400 мг/сутки (уровень доказательности С). При назначении плаквенила уменьшается индекс повреждения, включая повреждение почек и риск гиперкоагуляции, снижает уровень липидов.

-При наличии протеинурии > 0,5г/24часа назначаются блокаторы ангиотензиновых рецепторов (уровень доказательности А). Блокаторы ангиотензиновых рецепторов снижают протеинурию на 30%, значительно

58

уменьшают риск удвоения креатинина и развитие терминальной почечной недостаточности у больных с недиабетической нефропатией (40). Ангиотензин-конвертирующие ферменты и блокаторы рецепторов превосходят по эффективности блокаторы кальциевых каналов.

- При повышении уровня липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови ≥ 100 мг/дл рекомендуется назначение статинов (уровень доказательности С). Контроль уровня липопротеидов низкой плотности обеспечивает снижение риска развития кардиоваскулярных осложнений.

Вслучаях, когда не достигнут положительный результат после проведения 6-и месячной индукционной терапии глюкокортикоидами + ЦФ или ММФ, рекомендуется переключение одного иммуносупрессивного препарата на другой, например с ММФ на ЦФ или наоборот в комбинации с 3-х дневной терапией пульс-терапией (уровень доказательности С). При переключении на ЦФ возможно использование как низких, так и высоких доз.

Втаких случаях при отсутствии эффекта одной или двух схем индукционной терапии с применением ЦФ/ММФ может быть использован Ритуксимаб (уровень доказательности С).

МАБТЕРА (ритуксимаб) - моноклональные антитела к СD-20 рецепторам В-клеток, (генно-инженерный биологический препарат)в дозе 1000 мг в/в капельно, 2 инфузии с интервалом 2 недели. Применяется при тяжелом неконтролируемом течении СКВ. Введение ритуксимаба позволяет эффективно контролировать активность СКВ и влиять на исход

ипрогноз заболевания.

Прогноз.

К факторам, связанным с неблагоприятным прогнозом, относят поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит), артериальную гипертензию, мужской пол, начало заболевания в возрасте до 20 лет.

59

ГЛАВА 5. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ.

Системная склеродермия (ССД) — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространёнными нарушениями микроциркуляции, иммунноиндуцированным фиброзом кожи и внутренних органов. Системная склеродермия — важнейший представитель склеродермической группы болезней, к которым также относятся ограниченная (очаговая) склеродермия, диффузный эозинофильный фасциит, склередема Бушке, мультифокальный фиброз, индуцированные формы склеродермии и псевдосклеродермические синдромы.

Эпидемиология.

Распространённость ССД различается между отдельными географическими зонами и этническими группами, в том числе проживающими в одном регионе.Первичная заболеваемость колеблется от 3,7 до 19,0 на 1 млн. населения и год. ССД чаще встречается у женщин (соотношение 5—7 к 1) в возрасте 30— 60 лет.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез недостаточно изучены. Обсуждается сочетание генетической предрасположенности с неблагоприятным экзо- и эндогенными факторами, к которым следует отнести хронические инфекционные и химические стрессы, нарушение регуляторных (нейроэндокринных) функций, травматизацию, вибрацию, охлаждение и др., играющих роль провоцирующих или триггерных факторов в развитии патологического процесса.

Основными патогенетическими механизмами являются нарушения фиброобразования, иммунного статуса и микроциркуляции.

Классификация.

Взависимости от распространённости поражения кожи (индурация)

иосновного симптомокомплекса выделяют несколько клинических форм.

Клинические формы. Диффузная форма.

Характерная особенность ССД – уплотнение (индурация) кожи. Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в

течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после поражения кожи.Раннее развитие висцеральной патологии (интерстициального поражения лёгких, поражения ЖКТ, миокарда, почек).Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием аваскулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа).

Выявление AT к топоизомеразе-1 (Scl-70).

Лимитированная форма.

Длительный период изолированного феномена Рейно.

Поражение кожи ограничено областью лица, дистальными отделами конечностей (дистальнее локтевых и коленных суставов).

60

Позднее развитие лёгочной гипертензии, поражение ЖКТ, телангиэктазии, кальциноз (CREST-синдром: аббревиатура от Calcinosis (кальциноз)Raynaudphenomenon (феномен Рейно)Esophagealdismotility (эзофагит). Sclerodactyly (склеродактилит), Telangiectasia (телеангиоэктазия)).

Выявление антицентромерных AT.

Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных участков.

Склеродермия без склеродермы (sclerodermasinescleroderma).

Отсутствие уплотнения кожи. Феномен Рейно.

Признаки легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ.

Выявление антинуклеарных AT (Scl - 70, АСА, нуклеолярных).

Перекрёстные формы.

Для перекрестных форм (overlap-syndromes) характерно сочетание клинических признаковССД и одного или нескольких системных заболеваний соединительной ткани (полимиозит, РА, СКВ, БШ).

Ювенильная склеродермия.

Начало болезни до 16 лет. Поражение кожи нередко по типуочаговой или линейной (гемиформа)склеродермии.Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развитияконечностей.

Умеренная висцеральная патология(выявляется главным образом приинструментальном исследовании).

Пресклеродермия.

Выделяют такжетак называемую пресклеродермию, к ней относят больных с изолированным феноменом Рейно в сочетании с капилляроскопическими изменениями или иммунологическими нарушениями, характерными для ССД.

В отечественную классификацию (Н.Г. Гусева. Системная склеродермия – М.: Медицина, 1975-270 с.) включены также

внутренних opганов (сердца, лёгких, почек) в первые 2 года от начала заболевания; ранее нередко заканчивалось летальным исходом; современная адекватная терапия улучшила прогноз этой категории больных.

Подострое, умеренно прогрессирующее течение клинически и лабораторно характеризуется преобладаниемпризнаков иммунного воспаления(плотный отёк кожи, артрит, миозит),нередки overlapсиндромы.

Хроническое, медленно прогрессирующее течение отличается преобладанием сосудистой патологии: в начале заболевания —

61

многолетний синдром Рейно с постепенным развитием умеренных кожных изменений (лимитированная форма), нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение ЖКТ, лёгочная гипертензия).

Прогностические различия вариантов течения иллюстрирует 5- и 10летняя выживаемость, которая при остром течении составляет 4 и 0%, при подостром 75 и 61%, а при хроническом - 88 и 84% соответственно. В настоящее время при более ранней диагностике и современной терапии прогноз больных ССД улучшился, но различия в дебюте, основных клинических проявлениях и эволюции сохраняются.

Стадии ССД.

I- начальная, когда выявляются 1-3 локализации болезни.

II-стадия генерализации, отражающая системный, полисиндромный характер процесса.

III-поздняя (терминальная), когда имеется уже недостаточность одного или более органов (сердца, лёгких, почек). Все 3 параметра классификации ССД рекомендуется использовать при постановке диагноза, определении прогноза и выборе адекватной терапии.

Диагностика.

Диагноз ССД основывается главным образом на характерных клинических проявлениях заболевания. Клиническая картина ССД полиморфна и широко варьирует в зависимости от характера течения, клинической формы и преобладающей патологии.

Клиника.

Конституциональные симптомыслабость, утомляемость, потеря веса, субфебрильная лихорадка и др. наблюдаются в дебюте болезни (в основном у больных диффузной формой) и представляют диагностические затруднения до появления характерных кожных и висцеральных признаков ССД.

Поражение сосудов.

Феномен Рейно- симметричный пароксизмальный спазм дигитальных артерий, кожных артериол и артериовенозных шунтов, индуцированный холодом или эмоциональным стрессом, характеризуется последовательным изменением окраски кожи пальцев (побледнение, цианоз, покраснение). Вазоспазм часто сопровождается онемением пальцев и болью. У многих больных ССД атаки Рейно имеют пролонгированный характер вследствие структурных изменений сосудов и перманентно сниженного кровотока.

Телеангиоэктазии— расширенные капилляры и венулы с характерной локализацией на пальцах кистей, ладонях и лице, в том числе на губах, являются поздним признаком болезни.

Дигитальные язвы— характерный признак ССД (включён в классификационные критерии), развивается на дистальных фалангах пальцев кистей; могут быть резко болезненными, отличаются торпидностью к лечению и рецидивирующим течением.

62

Язвенные поражения кожинаблюдаются и на участках, подвергающихся механическим воздействиям — над локтевыми и коленными суставами, в области лодыжек и пяток.

Сухая гангрена— некроз кожи и подкожных мягких тканей начинается с дистальных фаланг пальцев и может распространяться на средние фаланги с последующей демаркацией и самоампутацией.

Поражение кожи.

Уплотнение кожи(склеродермия всегда начинается с пальцев кистей (склеродактилия)(рис.5-1). Выраженность уплотнения кожи оценивается пальпаторно по 4-балльной системе: 0 - уплотнения нет; 1 — незначительное уплотнение; 2 — умеренное уплотнение; 3 — выраженное уплотнение (невозможно собрать в складку). Для объективизации поражения кожи определяется кожный счёт, который представляет сумму балльной оценки выраженности уплотнения кожи в 17 анатомических областях: на лице, груди, животе и на симметричных отделах конечностей

— пальцах, кистях, предплечьях, плечах, бёдрах, голенях и стопах. При ССД отмечается стадийность поражения кожи: отёк, индурация, атрофия. Выраженность уплотнения кожи различается между отдельными больными и достигает максимума в первые 3 — 4 года болезни. Кожный счёт коррелирует с висцеральной патологией и является одним из предикторов неблагоприятного исхода ССД.

Наличие зоны некроза, как следствие длительно существующего феномена Рейно

Рис. 5-1. Склеродактилия, сгибательные контрактуры пальцев.

Рис. 5-2. Симптом «кисета».

63

Симптом «кисета»(рис. 5-2) — уменьшение ротовой апертуры, истончение красной каймы губ, вокруг которых формируются радиальные складки.

Гиперпигментация— ограниченная или диффузная, с участками гипоили депигментации («соль с перцем»).

Дигитальные рубчики— точечные участки атрофии кожи дистальных фаланг пальцев кистей («крысиный укус»).

Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желёз, кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, исчезает волосяной покров.

Кальцинаты— небольших размеров подкожные отложения солей кальция, обычно появляются на пальцах кистей и на участках, часто подвергающихся травмам. Кальцинаты могут вскрываться с выделением творожистой массы (рис.5-3).

Рис. 5-3. Кальциноз мягких тканей.

Поражение слизистых оболочек.

Характерным признаком ССД является утолщение и укорочение уздечки языка.

Поражение суставов и кистей.

Полиартралгиии утренняя скованность являются частым проявлением ССД, особенно на ранних стадиях болезни.

Артритынехарактерны для ССД, в то же время у 20% больных выявляется эрозивная артропатия.

Акроостеолиз— резорбция концевых отделов дистальных фаланг кистей вследствие длительной ишемии, проявляется укорочением и деформацией пальцев. В некоторых случаях наблюдается рассасывание дистального отдела лучевых костей и отростков нижней челюсти (рис.5-4).

64

Эрозии и язвы пищевода появляются вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождаются выраженной изжогой и болью за грудиной.

Гипотония желудка— боль в эпигастрии и быстро наступающее чувство насыщения вследствие нарушения эвакуации содержимого желудка.

Желудочное кровотечение— редкое, но серьёзное осложнение, может появиться при множественных телеангиоэктазиях слизистой желудка.

Синдром мальабсорбции— проявляется метеоризмом, стеатореей, чередованием запоров и диареи, потерей веса.

Интестинальная псевдообструкция – редкое осложнение,

проявляется симптоматикой паралитического илеуса.

Поражение толстой кишкиприводит к запорам (менее 2 спонтанных дефекаций в неделю) и недержанию кала; встречается с такой же частотой, как и гипотония пищевода («стеклянный пищевод») (рис.5-5).

Рис. 5-5. «Стеклянный пищевод».

Поражение легких.

Вовлечение лёгких наблюдается у 70% больных ССД и по частоте уступает только поражению пищевода. Основными клинико-морфологиче- скими видами поражения лёгких при ССД являются интерстициальное заболевание лёгких (фиброз лёгких) (рис. 5-6) и лёгочная гипертензия.

66

раздвоение второго тона на лёгочной артерии и трёхстворчатом клапане, особенно явное на высоте вдоха. Предиктором лёгочной гипертензии является изолированное уменьшение диффузионной способности СО (<60% от должной величины).

Боль в груди и кровохарканье не характерны для ССД, и при их появлении необходимо исключить другие возможные причины этих симптомов.

Более редкие варианты лёгочной патологии: поражение плевры, аспирационная пневмония, спонтанный пневмоторакс, лекарственный пневмонит.

Поражение сердца.

Симптомами поражения сердца являются чувство дискомфорта или длительные тупые боли в прекардиальной области, сердцебиение и аритмии, одышка в покое или при нагрузках. Боли в груди могут быть вызваны также поражением пищевода или мышц грудной стенки. Во многих случаях поражение сердца при ССД протекает бессимптомно и выявляется при инструментальном обследовании (рис. 5-7).

Рис. 5-7. Поражение сердца Фиброз миокарда желудочков— характерный патоморфологический

признак склеродермического поражения сердца, является причиной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка со снижением фракции выброса.

Аритмии и нарушения проводимости сердца выявляются у 70%

больных и отличаются большим разнообразием. Частыми нарушениями ритма являются суправентрикулярная тахикардия, политопные и групповые экстрасистолы. Выраженность аритмий коррелирует с тяжестью поражения сердца и существенно ухудшает прогноз, особенно у больных с одновременным вовлечением скелетных мышц, и могут быть причиной внезапной смерти. Нарушения проводимости сердца проявляются в основном удлинением интервала P-Q, дефектами внутрижелудочковой проводимости и блокадой передней левой ножки пучка Гиса.

68

Признаки миокардита наблюдаются почти исключительно у больных с симптоматикой полимиозита; миокардит ассоциируется с низкой выживаемостью больных.

Поражение перикардав виде адгезивного и, реже, экссудативного перикардита при специальном исследовании выявляется у 70—80% больных и чаще протекает бессимптомно. В редких случаях наблюдается значительный выпот в перикард, который может привести к тампонаде сердца.

Сердечная недостаточность развивается редко, но в случаях появления отличается рефрактерностью к терапии и неблагоприятным прогнозом.

Изменения сердца могут развиться вторично, вследствие патологии лёгких (лёгочная гипертензия) или почек (склеродермический почечный криз).

Поражение почек.

В клинических исследованиях в среднем у 50% больных выявляются те или иные признаки почечной дисфункции: протеинурия, гематурия, незначительное повышение уровня креатинина в крови, артериальная гипертензия. Следует учитывать, что эти изменения могут быть вызваны и другими причинами, такими как сердечная недостаточность, лёгочная гипертензия, нефротоксическое действие лекарств и др.

Выраженное поражение почек — склеродермический почечный криз, развивается у 5—10% больных, преимущественно у больных с диффузной формой ССД. Характерными проявлениями склеродермического почечного криза являются:

-остро развившаяся и быстропрогрессирующая почечная недостаточность, обычно в отсутствие предшествующего заболевания почек;

-злокачественная артериальная гипертензия, ассоциированная с высоким уровнем ренина;

-нормальный мочевой осадок или незначительные изменения (микроскопическая гематурия и протеинурия). Протеинурия может выявляться задолго до развития почечного криза и усиливаться при развитии данного осложнения, но обычно не бывает значительной.

Изменения, связанные с поражением почечных сосудов и

артериальной гипертензией, в том числе микроангиопатическая (неиммунная) гемолитическая анемия, тромбоцитопения (< 100x109/л), гипертензионная энцефалопатия и ретинопатия.

Особенностью склеродермического почечного криза является внезапное начало, без предшествующих признаков-предвестников. Приблизительно у 10% больных повышения АД не наблюдается - так называемый нормотензивный склеродермический почечный криз. Без лечения (обычно в течение 1—2 мес.) развивается терминальная почечная недостаточность.

69

Факторами риска склеродермического почечного криза являются диффузная форма, приём высоких доз ГК (более 15 мг/день), AT к РНКполимеразе III.

Поражение нервной системы.

Полиневритический синдром, который может быть связан с феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов.

Тригеминальная сенсорная невропатия наблюдается у 10% больных и проявляется одноили двусторонним онемением лица, иногда в сочетании с болью или парестезиями.

У больных диффузной формой ССД часто развивается синдром запястного канала.

К другим проявлениям ССД относятся синдром Шегрена (20%), поражение щитовидной железы (тиреоидит Хашимото, тиреоидит де Кервена), ведущее к развитию гипотиреоза; первичный билиарный цирроз у больных лимитированной формой ССД.

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови: гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ (приблизительно у половины больных), снижение гематокрита. Повышение СОЭ не коррелирует с клинической активностью ССД и может быть связано с латентной инфекцией.

Общий анализ мочи: гипостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Степень выраженности мочевого синдрома варьирует в зависимости от клинической формы поражения почек.

Биохимический анализ крови: характерные изменения отсутствуют.

Иммунологические исследования.

АНФ выявляется у 95% больных ССД, обычно в умеренном титре. Важное значение имеет определение так называемых

склеродермаспецифических аутоантител:

ATScl-70 (AT к топоизомеразе-1), чаще выявляются при диффузной, чем при лимитированной форме ССД. Присутствие AT в сочетании с носительством HLA-DR3/DRw52 в 17 раз увеличивает риск развития лёгочного фиброза при ССД. Титр AT коррелирует с распространённостью поражения кожи и активностью болезни. Обнаружение ATScl-70 у больных с изолированным феноменом Рейно ассоциируется с последующим развитием клиники ССД.

Антицентромерные AT (AЦA)обнаруживаются у 20% больных ССД, главным образом при лимитированной форме. Также выявляются у 12% больных первичным билиарным циррозом (половина из которых имеет признаки ССД), очень редко при хроническом активном гепатите и первичной лёгочной гипертензии. АЦА рассматриваются как маркёр развития ССД при изолированном феномене Рейно.

AT к РНК-полимеразамI и III выявляются у 20-25% больных, преимущественно с диффузной формой и поражением почек, ассоциируются с неблагоприятным прогнозом.

70

Помимо перечисленных аутоантител при ССД с меньшей частотой выявляются другие антинуклеолярные AT, в том числе:

AT к Pm-Scl выявляются приблизительно у 3 — 5% больных ССД в сочетании с полимиозитом (ССД-полимиозит перекрёстный синдром);

AT к UЗ-РНП выявляются у 7% больных и ассоциируются с диффузной формой болезни, первичной и с точной гипертензией, поражением скелетных мышц и ранним дебютом болезни;

AT к U1 -РНП выявляются в среднем у 6% больных ССД, ассоциируются с ССД-СКВ перекрёстным синдромом, артритами, изолированной лёгочной гипертензией и ранним дебютом болезни.

АТ к ядерному фосфопротеину В23 методом ИФА выявляются у 11%

больных ССД и ассоциируется с легочной гипертензией. РФобнаруживается у 45% больных, главным образом при сочетании

с синдромом Шегрена.

Инструментальные исследования.

Капилляроскопия ногтевого ложа выявляет характерные для ССД изменения (дилатация и редукция капилляров) на ранней стадии болезни, обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Поскольку для ССД характерно поражение многих висцеральных систем, которые могут протекать бессимптомно (особенно на ранней стадии болезни), для их своевременного выявления и оценки степени поражения необходимо проводить соответствующие инструментальные исследования, характер и частота которых определяются клинической формой, течением болезни и необходимостью контроля эффективности терапии (табл. 1).

Для верификации диагноза ССД используют критерии Американской ревматологической ассоциации(табл.5-1).

Таблица 5-1

Специальные исследования внутренних органов при ССД

71

Примечание. БАЛ-бронхолегочный лаваж; ДСсо-диффузионная способность оксида углерода (СО); КПЖ-катетеризация правого желудочка; КТВР-компьютерная томография высокого разрешения; ОАКобщий анализ крови; ТБЛ-торакоскопическая биопсия легких; ФВДфункции внешнего дыхания.

Для постановки диагноза ССД используют критерии Американской ревматологической ассоциации.

А. «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).

Б. «Малые» критерии

1.Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.

2.Дигитальные рубчики — участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев.

3.Двухсторонний базальный лёгочный фиброз: двухсторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лёгких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового лёгкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением лёгких.

Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильным фасциитом и различными типами псевдосклеродермы.

72

У больного должен быть или главный критерий, или, по крайней мере, 2 малых критерия.

Чувствительность — 97%, специфичность — 98%. Эти критерии пригодны для выявления характерной и достаточно выраженной ССД, но не охватывают все клинические формы заболевания, в том числе раннюю лимитированную, перекрёстную и висцеральную ССД.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика ССД проводится с другими заболеваниями склеродермической группы, при большинстве которых отсутствует феномен Рейно и поражение внутренних органов.

Диффузный эозинофильный фасциит— индурация кожи начинается с предплечий и/или голеней с возможным распространением на проксимальные отделы конечностей и туловище; пальцы кистей и лицо остаются интактными. Характеризуется поражением кожи по типу «апельсиновой корки», сгибательными контрактурами, эозинофилией, гипергаммаглобулинемией и повышением СОЭ. Примерно в 1/3 случаев прослеживается связь с предшествующей чрезмерной физической нагрузкой или травмой. Возможно развитие апластической анемии.

Склередема Бушке— выраженная индурация в области лица, шеи, плечевого пояса. Нередкая связь с предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей.

Ограниченная склеродермия— очаговое (бляшечная) и линейное («удар саблей», гемиформа) поражение кожи и подлежащих тканей.

Мультифокальный фиброз.Основные локализации:

ретроперитонеальный, интраперитонеальный и медиастинальный фиброз; реже — очаги фиброза в лёгких, глазнице (псевдоопухоль глазницы), щитовидной железе (тиреоидит Риделя) и др. К малым формам относят также контрактуры Дюпюитрена и келоид. Нередко сочетание 2-3 и более локализаций процесса.

Опухоль-ассоциированная (паранеопластическая)

склеродермия — вариант паранеопластического синдрома, который проявляется преимущественным развитием фиброза в периартикулярных тканях, контрактурами или по типу торпидной к терапии ССД с преобладанием периферической симптоматики.

Псевдосклеродермия — изменения кожи, наблюдаемые при врождённых или приобретенных нарушениях метаболизма: порфирия, фенилкетонурия, амилоидоз, синдром Вернера, синдром Ротмунда; диабетическая псевдосклеродермия; склеромикседема и др.

Синдром Вернера (прогерия взрослых, дефект гена ламина) проявляется склеродермоподобными изменениями кожи (особенно конечностей) и скелетных мышц, развитием катаракты, гипогенитализма, преждевременного артериосклероза, инсулярной недостаточности, повышенным риском развития остеосаркомы; наблюдают чаще у мужчин в возрасте 20—30 лет.

73

Ротмунда—Томсона синдром (атрофическая пойкилодермия). Клинически: пойкилодермия лица и конечностей, двусторонняя катаракта, дистрофия волос (ногтей и зубов), гипогонадизм, нарушения эндохондрального окостенения, артериосклероз и карликовость, гиперпигментация кожи, телеангиоэктазии, атрофический дерматоз, анемия, повышен риск остеогенной саркомы.

Феномен Рейно является одним из основных симптомов, определяющих необходимость дифференциальной диагностики ССД с другими системными заболеваниями соединительной ткани (смешанным заболеванием соединительной ткани, антисинтетазным синдромом в рамках полимиозита (дерматомиозит, СКВ) и системными васкулитами.

Лечение.

Ранняя диагностика и адекватная терапия в значительной степени определяют эффективность лечения и прогноз, особенно при быстропрогрессирующей диффузной ССД. Лечение всегда назначают индивидуально, в зависимости от клинической формы и течения заболевания, характера и степени выраженности ишемических и висцеральных поражений.

Обучение пациентов.

-убедить пациента в необходимости длительного лечения, строгого соблюдения рекомендаций,

-ознакомить с возможными побочными эффектами ЛС

-обратить внимание пациента на необходимость постоянного врачебного наблюдения и регулярного обследования с целью раннего выявления признаков прогрессирования болезни и возможной коррекции терапии.

Цели лечения:

-профилактика и лечение сосудистых осложнений;

-подавление прогрессирования фиброза;

-профилактика и лечение поражений внутренних органов.

Немедикаментозное лечение. Общие рекомендации.

Избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце.

Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендовать ношение тёплой одежды, в том числе сохраняющее тепло нижнее бельё, головные уборы, шерстяные носки и варежки вместо перчаток. С этой же целью рекомендовать больному прекращение курения, отказ от потребления кофе и содержащих кофеин напитков, избегать приёма симпатомиметиков (эфедрин, амфетамин, эрготамин), - адреноблокаторов.

74

Медикаментозное лечение.

Основными направлениями медикаментозного лечения являются сосудистая, противовоспалительная и антифиброзная терапия, а также лечение висцеральных проявлений ССД (табл. 5-2).

Таблица 5- 2.

Лечение висцеральных поражений при ССД

Основное место в лечении ССД занимают сосудистые, противовоспалительные, иммуносупрессивные и антифиброзные препараты. Кортикостероиды (КС) показаны при прогрессирующем диффузном поражении кожи и явных клинических признаках воспалительной активности (серозит, миозит, интерстициальное поражение легких (ИПЛ), рефрактерный синовит и/или теносиновит) в небольших дозах – до 15-20 мг в сутки, т.к. прием КС увеличивает риск развития скдеродермического почечного криза (СПК).

Синдром Рейно и дигитальные язвы.

1.Синдром Рейно представляет эпизоды преходящей дигитальной ишемии вследствие вазоконстрикции дигитальных артерий, прекапиллярных артериол и кожных артериовенозных шунтов под влиянием холодной температуры и эмоционального стресса.

2.Больным следует рекомендовать ношение теплой одежды, избегать воздействия холода и стрессовых ситуаций, отказ от курения, потребления кофе и лекарственных средств, провоцирующих вазоспазм.

3.Характер и объем терапии зависит от интенсивности атак Рейно (частота, длительность и распространенность эпизодов вазоспазма) и осложнений.

4.Лечение считается успешным при уменьшении выраженности вазоспазма и отсутствии появления новых ишемических повреждений.

5.При синдроме Рейно, ассоциированным с ССД, всем больным следует проводить длительную лекарственную терапию.

75

6.В лечении дигитальных язв рекомендуется одновременное воздействие на все известные механизмы их развития, вследствие чего лечение должно быть комплексным.

7.Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) группы дигидропиридина, главным образом нифедипин, является препаратом первой линии для лечения синдрома Рейно, ассоциированного с системной склеродермией. (Уровень доказательности А).

8.Простаноиды для внутривенного применения (илопрост, алпростадил) назначаются для лечения выраженного синдрома Рейно при неэффективности антагонистов кальция. (Уровень доказательности В).

9.Простаноиды (илопрост и алпростадил) эффективны в заживлении дигитальных язв и уменьшают число рецидивов. (Уровень доказательности В).

10.Бозентан в дозе 125 мг/сут в 2 раза уменьшает частоту и длительность атак Рейно, и частоту появления новых или рецидивов дигитальных язв, но не влияет на заживление имеющихся язв. (Уровень доказательности В/A). Бозентан рекомендуется для лечения множественных и рецидивирующих дигитальных язв у больных с диффузной ССД при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов.

11.Силденафил — ингибитор фосфодиэстеразы (25-100 мг в день) применяется в лечении выраженного синдрома Рейно и дигитальных язв при неэффективности антагонистов кальция и простаноидов. (Уровень доказательности В).

12.Одновременно с вазодилятаторами рекомендуется прием препаратов, подавляющих агрегацию тромбоцитов.

13.Инфицированные дигитальные язвы требуют местного и/или системного применения антибиотиков широкoго спектра.

Противовоспалительные и цитотоксические препараты.

Применяют на ранней (воспалительной) стадии ССД и быстропрогрессирующем течении заболевания:

НПВПв стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД).

Глюкокортикоиды показаны при прогрессирующем диффузном поражении кожи и явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, тендосиновит) в небольших (не более 15—20 мг/сут) дозах. Приём более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивного склеродермического почечного криза.

Циклофосфамид в дозе до 2 мг/кг в день в течение 12 месяцев. Уменьшает кожный зуд только у больных диффузной формой ССД. Пульстерапия в комбинации с высокими дозами глюкокортикостероидов при сочетании диффузного поражения кожи и фиброзирующего альвеолита.

76

Метотрексат способен уменьшить распространённость и выраженность уплотнения кожи, но не влияет на висцеральную патологию. Показанием для метотрексата является сочетание ССД с РА или полимиозитом.

СЕЛЛСЕПТ (микофенолата мофетил) –современный цитостатический иммунодепрессант, способствующий угнетению иммунных механизмов, индуцирующих развитие системного фиброза при ССД.

Применяется в начальной дозе – 2000 мг в сутки; поддерживающая доза 1000 мг в сутки под динамическим наблюдением врача.

Микофенолата мофетил достоверно уменьшает кожный зуд у больных с ранней диффузной ССД после индукции иммуносупрессии антитимоцитарным иммуноглобулином.

Циклоспорин положительно влияет на динамику кожных изменений, однако нефротоксичность и высокая вероятность развития острого почечного криза на фоне лечения серьёзно ограничивает применение препарата при ССД

Антифиброзная терапия показана на ранней стадии диффузной формы ССД.

Д-пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза. Эффективная доза препарата 250-500 мг/сут. Лечение пеницилламином приводит к достоверно большему уменьшению выраженности и распространённости уплотнения кожи и повышает 5- летнюю выживаемость по сравнению с больными, которым это лечение не проводилось. Приём высоких доз препарата (750-1000 мг/сут) не ведёт к существенному увеличению эффективности терапии, но значительно чаще вызывает побочные эффекты, требующие прерывания лечения.

Лечение висцеральных проявлений ССД. Поражение пищевода и желудка. Лечение направлено на

уменьшение проявлений, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом

инарушением перистальтики. С этой целью больным рекомендуются частое дробное питание, не ложиться в течение 3 ч после приёма пищи, спать на кровати с приподнятым головным концом, отказаться от курения

иалкоголя. Следует иметь в виду, что блокаторы кальциевых каналов могут усилить проявления рефлюкс-эзофагита. Лекарственная терапия включает назначение антисекреторных препаратов и прокинетиков.

Пантопразол - ингибитор протонной помпы, является наиболее эффективным антисекреторным препаратом для лечения желудочнокишечного рефлюкса. В большинстве случаев однократный приём 20 мг купирует проявления эзофагита в течение суток, при необходимости доза препарата повышается до 40 мг в день.

Метоклопрамид - прокинетик; длительное назначение метоклопрамида недопустимо, так как возможно развитие неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры головного мозга.

77

Выраженная стриктура пищевода является показанием для эндоскопической дилатации. При нарушении эвакуаторной функции желудка рекомендуется приём полужидкой пищи.

Поражение кишечника.

Нарушения кишечной перистальтики способствуют избыточному росту микрофлоры и развитию синдрома мальабсорбции, для лечения которого применяют следующие антибактериальные препараты:тетрациклин — 250 мг в день, амоксициллин + клавулановая кислота 500 мг в день, ципрофлоксацин250 мг в день, цефалоспорины. Антибиотики следует чередовать для предупреждения развития устойчивости микрофлоры. Длительность приёма антибиотиков зависит от выраженности диареи и стеатореи (обычно 7 — 10 дней в месяц). Если диарея появляется на фоне приёма антибиотиков, дополнительно назначают метронидазол (7-10 дней) для подавления анаэробной флоры. Назначение прокинетиков (метоклопрамид) нецелесообразно, так как они не оказывают ожидаемого эффекта.

Улучшение перистальтики при интестинальной псевдообструкции наблюдается при применении длительно действующего аналога соматостатина — октреотида 50 мг в день подкожно.

Поражение лёгких.

Интерстициальное заболевание лёгких (ИПЛ).

Основное место в лечении интерстициального поражения лёгких при ССД занимает циклофосфамид (ЦФ) (уровень доказательности А) в

сочетании с ГКС. ЦФ на сегодняшний день является единственным препаратом, рекомендованным EULAR для лечения ИПЛ при ССД. ЦФ назначают внутривенно в дозах 500 мг/м2 - 750 мг/м2 в месяц или перорально в дозах 1 мг/кг/день - 2 мг/кг/день в зависимости от эффективности и переносимости препарата. (Уровень доказательности А). Длительность курса ЦФ должна быть не менее 6 месяцев. (Уровень доказательности С).

Контроль эффективности терапии осуществляют по уровню форсированной жизненной емкости лёгких (уровень доказательности А), которую необходимо определять не реже 1 раза в 6 месяцев (уровень доказательности В). Об эффективности терапии свидетельствует стабилизация или повышение уровня ФЖЕЛ.

В случае неэффективности или непереносимости терапии ЦФ возможно применение других иммуносупрессивных препаратов: микофенолата мофетила, азатиоприна, циклоспорина А (уровень доказательности С).

Преднизолон назначают в дозе 20-30 мг в день в течение 1 мес. с постепенным снижением до поддерживающей дозы 10 — 15 мг в день (уровень доказательности С); следует избегать назначения больших доз ГК из-за риска развития склеродермического почечного криза.

78

Микофенолата мофетила может назначаться пациентам ССД с ИПЛ в случае непереносимости или неэффективности (в том числе вторичной) ЦФ в сочетании с ГК. Назначают с дозы 1000 мг/сут. (в два приёма), увеличивая её до 2000 мг/сут. (в два приёма) в случае хорошей переносимости (уровень доказательности С).

При неэффективности иммуносупрессивной терапии и прогрессировании лёгочного фиброза показана трансплантация лёгких при условии отсутствия выраженной патологии других внутренних органов и тяжёлого гастроэзофагеального рефлюкса. (Уровень доказательности С).

Лёгочная гипертензия.

Лечение лёгочной гипертензии следует начинать как можно раньше (на стадии латентного течения) из-за высокой смертности больных (3- летняя выживаемости менее 50%). Для лечения лёгочной гипертензии применяются вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, синтетические аналоги простациклина или антагонисты рецепторов эндотелина) и антикоагулянты.

Бозентан — начальная доза препарата составляет 62,5 мг 2 раза в день, которая через 1 мес. повышается до 125 мг 2 раза в день. Длительный приём препарата приводит к существенному снижению давления в лёгочной артерии, повышению толерантности к физическим нагрузкам, повышению выживаемости больных.

Силденафил специфический ингибитор фосфодиэстеразы типа 5, снижает резистентность лёгочных сосудов, улучшает вентиляционноперфузионное соотношение, повышает оксигенацию артериальной крови. Гемодинамические эффекты препарата в дозе 50 мг в день сопоставимы с аналогичными эффектами эпопростенола.

Нифедипин. До назначения длительной терапии лёгочной гипертензии нифедипином необходимо проведение катетеризации правого желудочка с тест-пробой (измерение давления в лёгочной артерии до и после однократного приёма нифедипина), так как нифедипин вызывает снижение давления в лёгочной артерии только у 25% больных и не влияет на резистентность лёгочных сосудов у остальных больных. Блокаторы кальциевых каналов не оказывают влияния на выживаемость больных.

Илопрост — синтетический аналог простациклина, применяется для инфузионной терапии, эффективно снижает давление в лёгочной артерии. Разработаны также препараты простациклина для подкожного и ингаляционного введения.

Поражение почек.

Адекватный контроль АД занимает основное место влечении склеродермического почечного криза. Агрессивное лечение артериальной гипертензии может стабилизировать или даже улучшить функцию почек при своевременном начале терапии, до развития необратимых изменений почечных сосудов. Препаратами выбора являются:

79

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл,

зофеноприл и др.). Дозу ЛС подбирают таким образом, чтобы сохранять диастолическое давление на уровне 85—90 мм рт.ст. Ингибиторы ангиотензинпревращаютего фермента (АПФ) также могут улучшить исход нормотензивного склеродермического почечного криза. Следует избегать чрезмерного снижения АД и гиповолемии, которые могут привести к снижению почечной перфузии и острому некрозу канальцев. Эффективность антагонистов рецепторов ангиотензина-II в лечении острого почечного криза не доказана.

При недостаточном гипотензивном эффекте монотерапии ингибиторами АПФ к лечению могут быть добавлены блокаторы кальциевых каналов (лерканидипин)(10 мг, 20 мг).

Приблизительно у 20 — 50% больных, несмотря на лечение ингибиторами АПФ, развивается почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа.

Поражение сердца.

Проявлениями первичного склеродермического поражения сердца (т.е. поражений, которые не являются следствием системной или лёгочной гипертензии) могут быть перикардит, аритмия, миокардит, фиброз миокарда.

Лечение перикардита проводится при клинически манифестных формах и включает применение НПВП и ГК (15 — 30 мг/сут). При значительном выпоте проводят перикардиоцентез или перикардиотомию.

Миокардит обычно наблюдается у больных с воспалительным поражением скелетных мышц; лечение ГК часто приводит к увеличению фракции выброса левого желудочка.

Нарушение ритма обычно не требует лечения. При выраженных аритмиях (групповые и политопные экстрасистолы, желудочковая тахикардия и др.) препаратом выбора является амиодарон. Приём бетаадреноблокаторов может усилить проявления феномена Рейно.

ССД и беременность.

У большинства больных ССД в анамнезе имеется одна и более беременностей и родов. Лимитированная форма и хроническое течение ССД не являются противопоказанием для беременности. Однако во время беременности может развиться органная патология, что требует регулярного обследования.

Противопоказания к беременности: диффузная форма ССД, выраженные нарушения функций внутренних органов (сердца, лёгких и почек). В случаях выявления ССД во время беременности необходим тщательный мониторинг функций почек и сердца.

Новые направления терапии системной склеродермии.

Биологические препараты. Роль место биологической терапии в лечении ССД активно изучается. Для лечения ССД применялись

80

блокаторы TNF-α (инфликсимаб, этанерцепт), ритуксимаб, антитимоцитарный иммуноглобулин, интерфероны (α- и γ), релаксин, иматиниб, антитела к трансформирующему фактору роста β1 и др. По данным систематического обзора при выраженном суставном синдроме воспалительного характера было отмечено улучшение симптомов артрита и функционального состояния. Имеющиеся предклинические и клинические данные свидетельствуют о перспективности В-клеточной деплеции в терапии тяжелой диффузной формы ССД, современные возможности лечения которой крайне ограничены и мало эффективны, а также при поражении легких, в том числе при неэффективности терапии КС и иммуносупрессантами. (Уровень доказательности С).

При использовании ритуксимаба (моноклональное антитело к поверхностным рецепторам В-лимфоцитов - CD20) в сочетании с малыми дозами ГКС, получен отчетливый клинический эффект на кожные проявления болезни.

Применение иматиниба (оказывающего подавляющее действие на избыточный синтез экстрацеллюлярного матрикса, опосредованного трансформирующим фактором роста β1 и рецептором тромбоцитарного фактора роста) при диффузной форме ССД привело к уменьшению кожного синдрома и улучшению легочной функции.

Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток изучалась в течение более 11 лет в рамках качественного РКИ. Предварительные результаты показали, что эффективность этой терапии превосходит лечение циклофосфаном, однако летальность, связанная с лечением, составила 10%, что ставит вопрос об ужесточении показаний к этому методу лечения и оптимизации протокола. (Уровень доказательности А).

Трансплантация мезенхимальных стволовых клеток вызывала улучшение у больных ССД и в настоящее время рассматривается как перспективный метод лечения тяжелых диффузных форм болезни с плохим прогнозом.

Ведение больных системной склеродермией.

Все больные ССД подлежат диспансерному наблюдению с целью оценки текущей активности болезни, своевременного выявления органной патологии и, при показаниях, коррекция терапии.

Прогноз.

Прогноз при ССД неблагоприятный и в значительной степени зависит от клинической формы и течения заболевания.

Предикторы неблагоприятного прогноза:

диффузная форма;

возраст начала болезни;

мужской пол;

фиброз легких, легочная гипертензия, аритмия, поражение почек в первые 3 года болезни;

анемия, высокая СОЭ, протеинурия в начале болезни.

81

ГЛАВА 6. СЕРОНЕГАТИВНЫЕ СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ.

Реактивные артриты (РеА) — воспалительные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позже, чем через 4-6 недель) после острой кишечной или урогенитальной инфекции.

Термин «реактивный артрит» предложен в 1969 г. финскими исследователями P. Ahvonen и соавт., впервые описавшими острый артрит при иерсиниозном энтероколите.

Эпидемиология.

Заболеваемость составляет 4,6-5,0 на 100 000 населения.

Этиология.

ЭтиологическиеагентыРеА: Chlamydiatrachomatis, Yersiniaenterocalitica, Salmonellaenteritis, S. typhimurium, Schigellaflexneri, Campylobacterjejuni.

Патогенез.

Миграция этиологического агента из очага первичной инфекции в суставы или другие органы и ткани организма путем фагоцитоза микроорганизмов макрофагами и дендритными клетками.

Персистирование триггерных микроорганизмов и их антигенов в тканях сустава приводит к развитию хронического воспалительного процесса.

Предрасполагающие факторы развития РеА: носительство HLAB27. Белок продуцируемый этим геном, участвует в клеточных иммунных реакциях, является рецептором для бактерий, а также имеет общие антигенные детерминанты с пептидами микробов и тканями организма; неадекватный генетически обусловленный ответ СD4+ Т-клеток на инфекцию, особенности продукции цитокинов, недостаточная элиминация микробов и их АГ из полости сустава (неэффективный иммунный ответ), предыдущая экспозиция микробных АГ и микротравматизация суставов.

Патоморфологическая картина.

Морфологические изменения в синовиальной мембране в острой стадии напоминают инфекционный артрит: отек, гиперемия, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. В хронических случаях имеется картина неспецифического синовита с умеренным скоплением лимфоидных и плазматических клеток.

Синовиальная жидкость содержит от 10 000 до 50 000 клеток в 1 мл, среди них преобладают нейтрофильные лейкоциты, встречаются цитофагоцитирующие макрофаги, не обладающие какой-либо специфичностью («клетки Рейтера»).

Классификация. Выделяют урогенный и энтерогенный РеА, а так же острый (<6 мес); затяжной (от 6 до 12 мес); хронический (>12 мес) РеА.Некоторые авторы выделяют рецидивирующий вариант РеА.

Клиническая картина.

К моменту развития артрита признаки триггерной (кишечной или урогенитальной) инфекции в большинстве случаев проходят.

83

Артрит развивается чаще при нетяжёлых формах этих инфекций, нередко наблюдаются стёртые и бессимптомные формы (особенно в случае урогенитального хламидиоза у женщин).

Конституциональные симптомы: часто отмечается субфебриллитет (в отдельных случаях - высокая лихорадка), общая слабость, снижение аппетита, похудание (10%).

Поражение суставов.

Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом, голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес. после перенесённой острой кишечной или урогенитальной инфекции.

Возможно вовлечение и любых других суставов, но несимметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспалённых суставов редко превышает шесть.

Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит).

Поражение энтезисов (места прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов, находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок).

Наиболее частая локализация энтезитов — пяточные области, где развивается ахиллоденит (рис.6-1).

Рис. 6-1. Воспаление ахиллова сухожилия

Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски» (рис.6-2), дактилит).

84

Системные проявления.

Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения атриовентрикулярной проводимости, гломерулонефрит.

В редких случаях возможны серозит (плеврит, перикардит), поражение скелетных мышц (миозит), периферической нервной системы (полиневрит).

Лимфаденопатия, особенно паховая (при урогенитальной триггерной инфекции).

Варианты течения.

Уподавляющего большинства пациентов течение доброкачественное, заканчивающееся выздоровлением в течение 4—6 мес.

Уполовины больных могут быть рецидивы заболевания.

Уотдельных больных хроническое течение с персистированием симптомов более 1 года.

Инструментальное исследование.

Рентгенография сустава входит в число первоочередных диагностических мероприятий, поскольку она позволяет исключить сопутствующий остеомиелит и определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения больного. Следует отметить, что отчётливые изменения на рентгенограммах при бактериальном артрите (остеопороз, сужение суставной щели. краевые эрозии) появляются приблизительно на 2-й нед от начала заболевания.

Применение методикрадиоизотопного сканирования с технецием, галлием или индием особенно важно в тех случаях, когда исследуемый сустав расположен глубоко в тканях или труднодоступен для пальпации (тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы). Эти методы также помогают выявить изменения, присущие бактериальному артриту, на ранних стадиях процесса, т.е. в течение первых 2 сут, когда рентгенологические изменения еще отсутствуют.

На компьютерных томограммах деструктивные изменения костной ткани выявляют значительно раньше, чем на обзорных рентгенограммах. Данный метод наиболее информативен при поражении крестцовоподвздошных и грудино-ключичных сочленений.

Магнитно-резонансное исследование позволяет выявить на ранних стадиях заболевания отёк мягких тканей и выпот в полость сустава, а также остеомиелит.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальную диагностику бактериального артрита проводят со следующими заболеваниями, проявляющимися острым моноартритом: острый подагрический артрит, пирофосфатная артропатия (псевдоподагра), РА, вирусные артриты, серонегативныеспондилоартриты, лаймская болезнь. Инфекцию сустава считают одной из немногих неотложных ситуаций в ревматологии, требующей быстрой диагностики и интенсивного лечения во избежание необратимых структурных изменений.

86

По этой причине существует правило — расценивать каждый острый моноартрит как инфекционный, пока не доказано обратное.

Клиническое значение лабораторных тестов.

Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют; возможно увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия.

Общий анализ мочи: небольшая пиурия вследствие уретрита (при проведении трёхстаканной пробы изменения преобладают в первой порции мочи), микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите).

НLА-В27 обнаруживают приблизительно у 60-80% больных РеА. Носители НLА-В27 чаще, по мере течения РеА, соответствуют критериям недифференцированной спондилоартропатии, других спондилоартритовили АС.

Маркёры ВИЧ-инфекции: у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается более тяжёлое течение РеА.

Синовиальная жидкость: неспецифические изменения, не отличимые от других артритов (низкая вязкость, рыхлый муциновый сгусток, большое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов); исследование в большей степени необходимо для исключения септического артрита и подагры.

Диагностика.

Общепринятых критериев РеА не существует. Разработан проект Российских критериев (2008).

Большие критерии

Артрит (необходимо наличие двух из трех характеристик):

ассиметричный;

поражение ограниченного количества суставов (не более шести), преимущественно нижних конечностей;

поражение суставов нижних конечностей.

Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

уретрит/цервицит, предшествующий артриту на протяжении периода времени до 8 нед;

энтерит, предшествующий артриту за 6 нед или менее.

Малый критерий

Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных

Chlamydiatrachomatis, либо энтеробактериями (чаще Yersiniaenterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonellaenteritidis, Campylobacterjejuni, Schigellaflexneri).

Наиболее доказательны положительныерезультаты выделения Chlamydiatrachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала. В случае отрицательных результатов этих исследований необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза —

87

прямая иммунофлюоресценция, ПЦР, определение антител в сыворотке крови; для энтеробактерий — определение антител в сыворотке крови).

Диагноз определенного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев и соответствующего малого критерия.

Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев или при наличии первого большого критерия и малого критерия.

Идентификация «триггерного» микроорганизма.

Для идентификации триггерных инфекций используют различные микробиологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы.

Наиболее доказательным является выделение триггерных микроорганизмов классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соскоба эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток).

Положительные результаты чаще получают при использовании иммунологических методов (определение AT кинфекционным агентам и/или их антигенов) и методов амплификации фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов (полимеразная цепная реакция); однако эти результаты можно признать лишь косвенными доказательствами наличия соответствующих микроорганизмов. Для повышения достоверности результатов этих исследований целесообразно одновременное использование нескольких различных тест-систем у одного пациента (например, определение АГ и AT или AT и фрагментов нуклеиновых кислот).

Инструментальные исследования.

Рентгенологическое исследование периферических суставов, позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений.

Электрокардиография (по показаниям) и эхокардиография.

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологические изменения (кроме признаков отёка мягких тканей вокруг воспалённых суставов и/или энтезисов) чаще отсутствуют.

В случае затяжного или хронического течения могут выявляться: околосуставной остеопороз (непостоянный признак) поражённых суставов изменения в области поражённых энтезисов (эрозии, сопровождающиеся субхондральным склерозом и костной пролиферацией (рис.6-4), периостит в случае дактилита), сакроилеит (обычно односторонний), спондилит (очень редко). При хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений (почти исключительно в мелких суставах стоп). Отличительной особенностью рентгенологических изменений при спондилоартритах вообще и при РеА в частности является наличие в области зон воспаления и деструкции остеосклероза (а не остеопороза, как при РА) и костной пролиферации (в области краевых эрозий, воспалённых энтезисов) и периостита.

88

Рис. 6- 4.Многочисленные грубые периоститы, как исход длительно существующих энтезитов на фоне реактивного артрита.

Лечение.

Общие рекомендации. Лечение должно быть индивидуализированным, так как развитие РеА может быть связано с различными инфекциями, характер течения и тяжесть не предсказуемы.

Антимикробная терапия.

Вслучае выявления очага триггерной инфекции проводится терапия антибиотиками, чувствительными к соответствующим микроорганизмам, до эрадикации инфекции (необходим микробиологический контроль).

Вслучае хламидийной инфекции необходимы обследование и (при необходимости) лечение полового партнёра пациента.

Антимикробная терапия не эффективна в отношении РеА, связанного с острой кишечной инфекцией.

Антибиотики, к которым хламидии чувствительны в наибольшей

степени: макролиды (эритромицин — 2,0 г/сут, распределенный на 4 приема, ХЕМОМИЦИН(азитромицин)— 0,5-1,0 г/сут 1 раз в день); тетрациклины(тетрациклин — 2,0 г/сут, дробно в 4 приема, метациклин— 0,9 г/сут по 0,3 г 3 раза в день, доксициклин — 0,3 г/сут по 0,1 г 3 раза);

фторхинолиновые производные (офлоксацин (таривид) — 0,6 г/сут по 0,2 г 3 раза в день, ломефлоксацин — 0,4-0,8 г/сут 1-2 раза в день, ципрофлоксацин — 1,5 г/сут по 0,5 г 3 раза). Курс лечения антибиотиками составляет не менее 4 нед. с бактериологическим контролем через 1-3 мес. после его окончания. Однако следует указать, что все еще продолжается разработка наиболее рациональных схем применения этих препаратов при урогенных артритах.

Использование пенициллинов и цефалоспоринов при хламидиозе не рекомендуется ввиду образования под их воздействием устойчивых форм хламидий. При наличии в урогенитальных очагах не только хламидий, но и трихомонад или другой сопутствующей флоры, которая может оказаться не чувствительной к перечисленным выше антибиотикам, желательно

89

перед их назначением в течение 5-10 дней применить метронидазол по

1,0-1,5 г/сут (0,5 г 2-3 раза в день).

Одновременно с антибиотиками следует назначать антигрибковые средства (нистатин, леворин по 500 000 ЕД 4 раза в день) и поливитамины.

Нестероидные противовоспалительные препараты.

НПВП в полных суточных дозах. Неселективные НПВП – не более 1 недели, селективные до 1-3 месяцев.

Глюкокортикоиды.

Локальная терапия ГК: внутрисутавное введение, введение в область воспалённых энтезисов.

В случае ярких, прогностически неблагоприятных системных проявлений (кардит, нефрит и др.) может быть эффективна кратковременная терапия ГК для приёма внутрь в средних дозах.

Контролируемых исследований эффективности локальной и системной глюкокортикоидной терапии при РеА не проводилось.

При конъюнктивите применяют глазные капли, содержащие ГК. В большинстве случаев иридоциклита достаточно локальной терапии ГК (инстилляции, субконъюнктивальные инъекции) в сочетании со средствами, расширяющими зрачок.

При поражении других слизистых оболочек (стоматит, баланит, баланопостит) также применяют местную глюкокортикоидную терапию.

Сульфасалазин применяется в дозе (2—3 г/сут) при затяжном или хроническом течении (отсутствие эффекта от симптоматической терапии в течение 3 мес. и более); снижает признаки воспаления периферических суставов; не влияет на прогрессирование артрита; результаты плацебо контролируемых исследований противоречивы.

Метотрексат, азатиоприн применяют по тем же показаниям, как и сульфасалазин. Контролируемых исследований не проводилось, достоверные данные об их эффективности отсутствуют.

При резистентных вариантах РеА – ингибиторы ФНОα (инфликсимаб).

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ(АС) (болезнь Бехтерева)

— хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко также периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит).

Эпидемиология.

Распространённость АС широко варьирует, что зависит (в основном) от частоты экспрессии HLA-B27, и составляет (среди взрослых) от 0,15 до 1,4%. Распространённость АС в отдельных городах России (по данным эпидемиологического исследования, проведённого в 2007 г.) от 0,2 до 1,1%. Заболевание возникает чаще в подростковом или молодом возрасте, крайне редко после 45 лет. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины.

90

Этиология.

Этиологический фактор до сих пор не известен. Все усилия направлены на поиск триггерного фактора, индуцирующего развитие заболевания. Помимо того, есть мнение, что Klebsiellapneumoniaможет является триггеромАС.

Генетическая компонента у больных с АС имеет колоссальное значение, в частности HLAB 27, который находится практически на всех клетках организма и является гетерогенной молекулой, т.к. известно 15 подтипов HLAB 27. Поскольку HLAB 27 локализуется на 7 хромосоме, то он часто дает перекрестные реакции с IR-геном, ответственным за иммунные реакции в организме.

Факторы неблагоприятного прогноза при АС:

1.Мужской пол.

2.Развитие в раннем возрасте (до 19 лет).

3.Ограничение подвижности позвоночника в первые 2 года

болезни.

4.Артрит тазобедренных суставов.

5.Сочетание периферического артрита с выраженными энтезитами

вдебюте болезни.

6.Высокие СОЭ и СРБ в течение многих месяцев.

7.НLA B-27 +

8.Семейный анамнез.

Классификация.

Выделяют идиопатический АС (в том числе ювенильный идиопатический АС), АС как одно из проявлений спондилоартритов (псориатического артрита, реактивного артрита), а также АС, ассоциированный с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.

Диагностика.

Варианты начала.

Постепенно нарастающие по интенсивности боли и скованность с нечёткой локализацией в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке, обычно односторонние или перемежающегося характера, иногда острые, усиливаются при кашле, резких поворотах туловища, наклонах. Отличительная особенность болей — их воспалительный характер (т. е. сопровождающиеся скованностью, усилением в покое, во вторую половину ночи и ранние утренние часы, а также уменьшение болей при физической нагрузке).

Ощущение скованности и болей в мышцах и в местах прикрепления связок.

«Корешковые» боли, но без неврологических нарушений, характерных для радикулита.

Очень редко (в первую очередь у детей) заболевание начинается с периферического моно-, олигоартрита коленных суставов или энтезитов

91

(ахиллодиния, подошвенный фасциит) с характерными болями в пятках при ходьбе.

Иногда (особенно при ювенильном спондилоартрите) превалирует двустороннее поражение плечевых и тазобедренных, реже грудиноключичных суставов.

Иногда заболевание начинается с острого переднего увеита, а типичное поражение суставов присоединяется только через несколько месяцев или лет.

Поражение позвоночника.

Наиболее постоянными клиническими признаками являются боли в нижней части спины (поясничная область, область крестца, таза) воспалительного характера, скованность (уменьшается при движении) и нарушения функции позвоночника (во всех направлениях); иногда могут преобладать боли в области крестца и ягодиц (сакроилеит), иррадиирующие в поясницу и проксимальные отделы бёдер.

Типичен восходящий характер поражения позвоночника. Скорость распространения болей и ограничений движений на грудной и шейный отделы различна. В большинстве случаев это происходит медленно, в течение нескольких лет.

Со временем формируются стойкие ограничения движений во всех отделах позвоночника и, что особенно неблагоприятно, кифотические (сгибательные) деформации грудного («поза просителя»), шейного отдела, пояснично-крестцового. Для определения подвижности позвоночника существуют ряд тестов. Исследование симптомов Томайера и Шобера позволяют оценить подвижность поясничного отдела, а изменение дыхательной экскурсии грудной клетки – подвижность ребернопозвоночных суставов в грудном отделе позвоночника. Симпотом Томайера: больной наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук, сомкнув ноги вместе и не сгибая их в коленных суставах. В норме расстояние между кончиком среднего пальца и полом составляет 0-10 см, а при болезни Бехтерева существенно больше (рис. 6- 5). Симптом Шобера: при наклоне больного вперед измеряют, насколько увеличилось расстояние между заранее отмеченными двумя точками – первая из них соответствует месту пересечения оси позвоночника с линией. соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса, вторая располагается на 10 см выше первой. При полном сгибании в норме это расстояние увеличивается не менее чем на 4-5 см, чего не наблюдается при болезни Бехтерева. Дыхательную экскурсию грудной клетки измеряют на уровне четвертого межреберья на высоте вдоха и выдоха. Разность между полученными цифрами в норме не должна быть меньше 5-6 см.

92

Системные проявления.

Конституциональные проявления (субфебрильная температуре тела, лимфаденопатия, снижение массы тела, общая слабость) развиваются редко, обычно удетей;

Наиболее частое системное проявление — острый передний увеит (иридоциклит), как правило, односторонний, рецидивирующий. Проявляется болями, фотофобией, нарушениями зрения, иногда предшествует поражению суставов.

Аортит (поражение восходящей части аорты, преимущественно её корня), патология створок аортального клапана (с развитием его недостаточности), мембранозной части межжелудочковой перегородки (с нарушениями атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости) и основания передней митральной створки (с развитием небольшой недостаточности митрального клапана). Значительно чаще выявляют клинически бессимптомные эхокардиографические изменения утолщение в виде гребня в основании передней митральной створки, расширение и утолщение корня аорты и утолщение створок аортального клапана.

Фиброз верхушек легких и поражение почек (JgА-нефропатия). Амилоидоз с преимущественным поражением почек и кишечника,

как правило, через много лет после начала болезни.

Клиническое значение лабораторных исследований.

Нередко обнаруживают увеличение СОЭ, концентрации СРВ в крови, анемию и тромбоцитоз (не имеют ведущего значения для оценки степени активности болезни, но принимаются во внимание при выборе терапии).

РФ и АНФ не обнаруживают

НLА-В27 обнаруживается у 90-95% больных. Вследствие относительно высокой частоты экспрессии этого гена у здоровых лиц (в России около 10%) самостоятельного диагностического значения определение этого маркёра не имеет. Его выявление может иметь определённое значение для ранней диагностики АС у молодых мужчин, которыеимеют определённые клинические предпосылки подозревать это заболевание (например, характерные боли в позвоночнике, семейный анамнез), но явные рентгенологические признаки сакроилеита отсутствуют. Поскольку носительство НLА-В27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания, его выявление может быть полезным для прогнозирования течения заболевания.

Инструментальное исследование.

Рентгенография суставов.

Поскольку первые изменения всегда формируются в области крестцово-подвздошных сочленений, в случае подозрения на АС в обязательном порядке выполняют рентгенограмму таза в передне-задней проекции, захватывающую все кости таза и тазобедренные суставы. Ранний признак сакроилеита — сочетание участков расширения суставной щели за счёт эрозий на фоне распространённого субхондрального

94

остеосклероза, сначала со стороны подвздошной кости, а затем и со стороны крестца. Очаговое, а затем полное анкилозирование крестцовоподвздошных сочленений, а также сужение щелей этих суставов — поздние признаки сакроилеита (рис. 6-6).

Рис. 6-6. Двусторонний сакроилеитIIIст. (по Келлгрену).

В первые годы сакроилеит может быть односторонним и несимметричным, но в дальнейшем обычно отмечают двусторонние и симметричные изменения.Изменения в позвоночнике обычно выявляются через несколько месяцев или лет от начала болезни.

На относительно ранних стадиях у части больных могут быть обнаружены признаки переднего спондилита в поясничном отделе: деструкция в области передних углов тел позвонков, приводящая к сглаживанию или исчезновению вогнутого в норме бокового контура, неровность этого контура, участки остеосклероза.

К числу поздних изменений относят синдесмофиты: линейные зоны оссификации наружных частей фиброзных дисков, в основном не выходящие за контур тел позвонков (первые синдесмофиты обычно появляются на границе поясничного и грудного отделов), окостенение межостистых и жёлтых связок, атакже анкилоз дугоотростчатых суставов с оссификацией их капсул. Распространённая оссификация указанных структур создаёт картину «бамбуковой палки» (рис.6-7).

Рис. 6-7. «Бамбуковый» позвоночник.

95

Могут также возникать очаговые или распространённые изменения.

полукоронарной проекции используется для диагностики сакроилеита на ранних стадиях, а также вдетском и подростковом возрасте. Выявление зон отека костного мозга в области подвздошных костейкрестца, прилегающих к крестцово-подвздошным сочленениям считают достоверным признаком раннего сакроилеита.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ)показана больным как сраннимАС, так и при относительно большой давности клинических проявлений при сомнении в наличии сакроилеита на рентгенограммах.

Ультрасонография — чувствительный метод выявления энтезопатии

Костная денситометрия применяется для ранней диагностики остеопороза.

Модифицированные Нью-Йоркские критерии.

Клинические признаки.

Боли в нижней части спины, длящиеся не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое.

Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста).

Рентгенологические признаки.

Двусторонний сакроилеит (II-IV стадии).

Односторонний сакроилеит (III-IVстадии).

Примечание. К Iстадии сакроилеита относят подозрения на наличие изменений, ко II стадии — наличие эрозий и склероза, к III стадии наличиеэрозий, склероза и частичного анкилоза, к IV стадии — анкилоз.

Диагноз считают достоверным при наличии одного рентгеновского признака в сочетании с любым клиническим признаком.

Классификационные Европейские критерии спондилоартритов.

Большие критерии.

Боль в позвоночнике воспалительного характера.

Синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимущественно суставов нижних конечностей).

Малые критерии.

Семейные случаи заболевания (наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих заболеваний: АС, псориаз, РеА, острый увеит, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона).

Псориаз (наличие в прошлом или в настоящее время псориаза диагностированного врачом).

96

Воспалительные заболевания кишечника (наличие в прошлом или в настоящее время болезни Крона или неспецифического язвенного колита, диагностированных врачом и подтверждённых при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании).

Перемежающаяся боль в ягодичных областях (наличие в прошлом или в настоящее время альтернирующих болей в ягодичных областях).

Энтезопатии (наличие в прошлом или в настоящее время боли или болезненности в области прикрепления ахиллового сухожилия или подошвенного апоневроза).

Острая диарея (эпизод диареи в течение 1 мес до развития артрита). Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит в течение 1мес. до

развития артрита).

Сакроилеит (двусторонний – приналичии II—IV стадии, односторонний— при наличии III—IV стадии).

Заболевание может быть классифицировано как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного малого критерия.

Алгоритм ранней диагностики анкилозирующего спондилита.

Алгоритм ранней диагностики применяют при целенаправленном обследовании пациентов молодого возраста, у которых возникают боли в нижней части спины воспалительного характера.

Воспалительный характер болей устанавливают в том случае, если присутствуют любые четыре из следующих шести признаков:

хронические боли в нижней части спины (более 3 мес);

возраст начала менее 50 лет;

утренняя скованность более 30 мин;

уменьшение болей после упражнений, но не в покое;

пробуждение во вторую половину ночи вследствие болей в спине;

альтернирующая (перемежающаяся) боль в ягодицах.

При наличии любых двух из шести признаков (классификационные критерии) чувствительность составляет 70,3%, специфичность 81,2%, положительное предсказательное значение — 3,7.

При наличии любых трёх из шести показателей (диагностические критерии) чувствительность составляет 33,6%, специфичность — 97,3%, положительное предсказательное значение повышается до 12,4.

Расспрос и обследование в отношении признаков, характерных для спондилоартритов (в том числе в анамнезе):

боли в пятках (энтезит);

дактилит (воспаление сухожилий пальца стопы или кисти с диффузным отёком и гиперемией, «палец в виде сосиски»);

увеит;

случаи спондилоартритов в семье;

перемежающиеся боли в ягодицах;

псориаз;

асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей.

97

При обнаружении у пациента с воспалительными болями в спине по крайней мере, трёх из этих признаков, вероятность АС составляет 80— 95%. Если же находят только один или два признака, вероятность АС меньше (35—70%), в связи с чем целесообразно определениеНLА-В27.

При обнаружении НLА-В27 диагноз АС можно считать обоснованным (вероятность около 90%), а при отсутствии НLА-В27 — маловероятным.

При отсутствии клинических признаков спондилоартритов у пациентов с воспалительными болями в спине также показано исследование НLА-В27. Отрицательный результат позволяет отвергнуть предположение об АС.

Выявление НLА-В27 (вероятность АС в этом случае составляв 59%) указывает на целесообразность проведения МРТ крестцовое подвздошных сочленений. Обнаружение признаков сакроилеита увеличивает вероятность АС до 80-95%, а их отсутствие резко снижает (до уровня менее 15%) такую вероятность.

Дифференциальная диагностика.

АС необходимо отличать от мышечно-скелетных болей в нижней части спины невоспалительного генеза. Дифференциальнодиагностическое значение имеют ритм болевых ощущений, утренняя скованность, особенности ограничения движений в позвоночнике. При невоспалительном поражении позвоночника боли обычно усиливаются от движений, утренняя скованность отсутствует либо кратковременна, движения ограничиваются чаше только одной плоскостью. Существенное значение имеют также рентгенологическая картина крестцовоподвздошных суставов, величина СОЭ и содержание СРВ, данные неврологического обследования (при АС изменений обычно не находят), а

вчасти случаев также результаты КТ позвоночника.

Уподростков АС может имитировать болезнь Шейерманна-Мау (юношеский кифоз) или другие врождённые аномалии позвоночника, отличающиеся характерными рентгенологическими изменениями. Нужно принимать во внимание, что при ЮАС поражение позвоночного столба до 15- 16-летнего возраста возникает значительно реже.

Иногда АС приходится отграничивать от инфекционного спондилита и спондилодисцита. Основное значение в этих случаях имеют томографические исследования позвоночника (выявление «натечников» в околопозвоночных мягких тканях), поиск туберкулеза и других бактериальных инфекций.

АС может напоминать отдельные клинические и рентгенологические проявления болезни Педжета (деформирующий остеит), болезни Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреоза, аксиальной остеомаляции, флюороза, врожденного или приобретенного кифосколиоза, пирофосфатной артропатии, охроноза, конденсирующего илеита. Во всех этих случаях не отмечают указанных выше критериев

98

диагностики АС, а рентгенологические изменения, как правило, лишь напоминают, но не идентичны изменениям, возникающим при АС.

Лечение АС.

Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита.

•Среди нефармакологических методов лечения АС основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура - ЛФК). (Уровень доказательности А).

•ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях. (Уровень доказательности В).

•Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для использования.

Медикаментозная терапия.

Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.

К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся:

•НПВП;

•анальгетики;

•глюкокортикоиды;

•базисные противовоспалительные препараты;

•ингибиторы фактора некроза опухоли-α.

НПВП назначают с целью уменьшения воспаления и вследствие этого уменьшение боли и скованности в позвоночнике. В начале лечения – в максимальной дозе, распределяя в течение суток с учетом индивидуальных особенностей ритма болей и скованности больного. В случае эффективности и хорошей переносимости НПВП применяются длительно, с последующим уменьшением дозы в случае стойкого уменьшения болевого синдрома со стороны позвоночника. (Уровень доказательности А).

Неселективные НПВП.

Ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 4 приема. Кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема. Флурбипрофен 100-300 мг/сут в 3-4 приема. Диклофенак75 мг в/м – 1 раз в сутки

Лорноксикам (8 мг) по 1 т. 1-2 раза в день; в/в или в/м в дозе 8-16 мг. Декскетопрофен(25 мг) по 1 т. 2 раза в день или 25 мг в/м 1 раз в день или дексалгин 25 мг+100 мл физ. р-ра в/в капельно 1 раз в день

– 3 дня.

99

Селективные НПВП.

Мелоксикам 7,5 - 15 мг/сут в 1 прием. НАЙЗ(нимесулид) (100 мг) по 1 т – 2 раза в день.

Специфические ингибиторы ЦОГ 2.

Целекоксиб 100-200 мг/сут в 1-2 приема;эторикоксиб 60-120 мг/сут. Для профилактики НПВП-гастропатии необходимо назначить

ингибиторы протонной помпы – пантопразол 40 мг - 1 раз в сутки. Анальгетики (парацетамол, трамадол) могут быть использованы в

качестве дополнительного краткосрочного лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится. При АС анальгетики менее эффективны для купирования боли, чем НПВП (уровень доказательности D). Анальгетики могут быть эффективными в поздней стадии АС, т.к. боль у этих больных может быть вызвана не только воспалением (уровень доказательности D).

ГКС.

Системное применение ГКС как при аксиальной форме АС, так и при наличии артрита(ов) периферических суставов не рекомендуется

(преднизолон 7,5-10 мг/сут.). (Уровень доказательности D).

Локальное введение ГКС можно использовать при периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах (дипроспан, кеналог, гидрокортизон).

Местное лечение ГКС высоко эффективно при остром переднем увеите. При развитии острого переднего увеита показано безотлагательное местное лечение ГКС и средствами расширяющими зрачок у окулиста.

«Пульс-терапия». У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП можно использовать внутривенное введение высоких доз ГКС (1000-1500 МГ) в течение 1-3 дней.

Базисные противовоспалительные препараты.

Для лечения аксиального варианта АС не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид.

У пациентов с периферическим артритом может назначаться сульфасалазин (в дозе до 3 гр. в сутки).

Сульфасалазин. Показания: при недостаточной эффективности симптоматической терапии и стойком сохранении высокой активности заболевания (особенно при наличии упорного воспаления периферических суставов и энтезисов). (Уровень доказательности В).

Суточная доза 2-3 г на протяжении не менее 3-4 месяцев (при наличии эффекта длительно).

Метотрексат используется при периферическом артрите. Данные по эффективности метотрексата при АС ограничены и не существует рекомендаций, основанных на доказательной базе. (Уровень доказательности С).

100

Ингибиторы ФНО-α.

-Терапия ингибиторами ФНО-α должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП.

-При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии перед назначением терапии ингибиторами ФНО-α и одновременно

сней.

-Нет доказательств в превосходстве по эффективности одного препарата, блокирующего ФНО-α, над другими на основные проявление болезни (спондилит, артрит, энтезит).

-При назначении терапии ингибиторами ФНО-α следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений, вероятность развития нежелательных явлений и предпочтительный способ введения препарата.

-При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-α (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого ингибитора ФНО-α.

-При АС нет доказательств эффективности других генноинженерных препаратов, кроме ингибиторов ФНО-α.

Инфликсимаб (ремикейд) применяется в дозе 5 мг/кг, реже 3 мг/кг по стандартной схеме. (Уровень доказательности А).

Хумира (адалимумаб) - 40 мг 2 раза в месяц в/кожно – это рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична человеческому. (Уровень доказательности А). Хумира обладает специфичностью и высокой степенью родства к растворимому фактору некроза опухоли (ФНО-α), но не связывается с лимфотоксином (ФНО-β). Адалимумаб нейтрализует биологические эффекты ФНО, блокируя его взаимодействие с р55 и р75 рецепторами ФНО на поверхности клетки.

Голимумаб 50 мг раз в месяц. (Уровень доказательности А). Этанерцепт 50 мг раз в неделю. (Уровень доказательности А).

Другие лекарственные средства. Миорелаксанты.

-Миорелаксанты эффективно уменьшают неспецифическую боль в спине (уровень доказательности А), но доказательства по влиянию на спазм мышц противоречивы (уровень доказательности С).

-Миорелаксанты могут использоваться в сочетании с НПВП в качестве коанальгетиков у пациентов с выраженной скованностью и мышечным спазмом (уровень доказательности D).

-Нет доказательств прямого миорелаксирующего эффекта этих лекарственных средств на мышечный тонус при АС (уровень доказательности D).

-Их использование может быть оправдано только их коанальгетическим эффектом при недостаточной клинической эффективности НПВП или для снижения дозы последних вследствие

101

имеющихся или предполагаемых побочных явлений (уровень доказательности D).

Хирургические вмешательства:

артроскопическая синовэктомия,

артропластика тазобедренных суставов,

протезирование тазобедренных суставов (тяжелые стойкие боли или выраженные нарушения функции).

Прогностически неблагоприятные факторы АС:

поражение тазобедренного сустава и ранний шейный кифоз;

«сосискообразное» поражение пальцев;

низкая эффективность НПВП;

СОЭ 30 мм/ч;

раннее ограничение подвижности в позвоночнике;

стойкий полиартрит;

начало заболевания в возрасте моложе 16 лет.

102

ГЛАВА 7. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА. ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Острая ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение стрептококкового тонзиллита (ангины) илифарингита, вызванного β- гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрёстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца - заболевание,

характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки (рис.7-1).

Рис. 7-1. Митрально-аортальный порок сердца (кардиомегалия).

Эпидемиология.

Частота впервые выявленной хронической ревматической болезни сердца - 0,01/1000 (в том числе, ревматических пороков сердца (РПС) - 0,08/1000); распространённость - 0,34-0,58/1000 у детей и подростков, и 2,08/1000 – среди взрослого населения. Преимущественный возраст ОРЛ – 7-15 лет (реже – у молодых людей до 23 лет).

Первичная профилактика.

Основа первичной профилактики — антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит).

Антимикробная терапия острого бгса-тонзиллита/фарингита.

Лекарственные средства первого ряда – β-лактамные антибиотики:

• Бензатина бензилпенициллин в/м однократно:

103

-взрослым – 2,4 млн ЕД;

-детям с массой тела <25 кг – 600 000 ЕД

-детям с массой тела >25 кг – 1,2 млн ЕД.

Бензатина бензилпенициллин в/м целесообразно назначать при:

-сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приёма антибиотиков;

-наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников;

-неблагоприятных социально-бытовых условиях;

-вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.

• Амоксициллин внутрь в течение 10 дней:

-взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки

-детям по 0,25 г 3 раза в сутки.

• Феноксиметилпенициллин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней:

-взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки

-детям с массой тела до 25 кг – по 0,125 г 3 раза в сутки

-детям с массой тела >25 кг – по 0,25 г 3 раза в сутки. Феноксиметилпенициллин, учитывая наличие лекарственной формы в

виде суспензии, рекомендуется преимущественно детям раннего возраста. Альтернативные ЛС(при непереносимости β-лактамных

антибиотиков):

• Азитромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 5 дней - взрослым 0,5 г однократно в 1-е сутки, затем по 0,25 г в сутки в

течение последующих 4 дней - детям 12 мг/кг/сут в 1 приём.

• Кларитромицин внутрь в течение 10 дней - взрослым по 0,25 г 2 раза в сутки - детям 15 мг/кг/сут в 2 приёма.

• Мидекамицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней - взрослым по 0,4 г 3 раза в сутки - детям 50 мг/кг/сут в 3 приёма.

• Рокситромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней - взрослым 0,15 г 2 раза в сутки - детям 5 мг/кг/сут в 2 приёма.

• Спирамицин внутрь в течение 10 дней - взрослым 3 млн ME 2 раза в сутки

- детям 1,5 млн ME 2 раза в сутки.

• Эритромицин внутрь за 1 ч до еды в течение 10 дней - взрослым по 0,5 г 3 раза в сутки - детям 40 мг/кг/сут в 3 приёма.

Для эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ.

Препараты резерва (при непереносимости β-лактамов и макролидов).

104

•Линкомицин внутрь за 1 -2 ч до еды в течение 10 дней - взрослым по 0,5 г 3 раза в день - детям 30 мг/кг/сут в 3 приёма.

•Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней - взрослым по 0,15 г 4 раза в день - детям 20 мг/кг/сут в 3 приёма.

Антимикробная терапия хронического рецидивирующего бгсатонзиллита/фарингита.

Лекарственные средства первого ряда.

•Амоксициллин/клавулановая кислота внутрь в течение 10 дней

- взрослым 0,625 г 3 раза в сутки - детям 40 мг/кг/сут в 3 приёма.

•Цефуроксим внутрь (сразу после еды) в течение 10 дней

-взрослым по 0,25 г 2 раза в сутки

-детям 20 мг/кг/сут в 2 приёма.

Препараты резерва (при непереносимости β-лактамных антибиотиков).

•Линкомицин внутрь за 1-2 ч до еды в течение 10 дней - взрослым по 0,5 г 3 раза в день - детям 30 мг/кг/сут в 3 приёма.

•Клиндамицин внутрь (запивать стаканом воды) в течение 10 дней - взрослым по 0,15 г 4 раза в день - детям 20 мг/кг/сут в 3 приёма.

Вторичная профилактика.

Пациенты, перенесшие острую ревматическую лихорадку.

Цель — предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают ещё в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.

• Бензатина бензилпенициллин — основное ЛС, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ - в/м 1 раз в 3 нед

-взрослым и подросткам – 2,4 млн ЕД

-детям при массе тела <25 кг – 600 000 ЕД

-детям при массе тела >25 кг – 1,2 млн ЕД.

Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять:

-для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), - не менее 5 лет после атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

-для больных с излеченным кардитом без порока сердца – не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

-для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) – пожизненно.

105

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин.

Пациенты с ревматическими пороками сердца.

В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

•При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях:

Стандартная схема:

-взрослым внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2 г

-детям до 12 лет внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 50 мг/кг.

При невозможности приёма внутрь:

-взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 2 г

-детям до 12 лет в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 50

мг/кг.

При аллергии к пенициллину:

-взрослым внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин 600 мг, или цефалексин 2 г, или цефадроксил 2 г, или азитромицин 500 мг, или кларитромицин 500 мг

-детям до 12 лет внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин 20 мг/кг, или цефалексин 50 мг/кг, или цефадроксил 50 мг/кг, или азитромицин 15 мг/кг, или кларитромицин 15 мг/кг.

При аллергии к пенициллину и невозможности приёма внутрь:

-взрослым за 30 мин до процедуры клиндамицин в/в 600 мг или цефазолин в/м или в/в 1 г

-детям до 12 лет за 30 мин до процедуры клиндамицин в/в 20 мг/кг или цефазолин в/м или в/в 25 мг/кг.

•При манипуляциях на желудочно-кишечном или урогенитальном трактах:

Стандартная схема:

-взрослым амоксициллин 2 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры

-детям до 12 лет: амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до процедуры.

При аллергии к пенициллину:

-взрослым ванкомицин 1 г в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры

-детям до 12 лет ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры.

Классификация.

I. Клинические формы: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.

II. Клинические проявления.

А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

106

Б. Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

III. Исходы.

А. Выздоровление.

Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца.

- без порока сердца; -с пороком сердца.

IV. Недостаточность кровообращения.

А. По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I,IIА,IIБ, III).

Б. По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации

– NYHA (функциональные классы 0, I, II, III, IV).

Диагностика. Анамнез.

Острота дебюта ОРЛ зависит от возраста больных. Более чем в половине случаев заболевания, начавшегося в детском возрасте, через 2-3 недели после ангины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.). У остальных детей наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или – редко – хореи. Столь же остро – по типу «вспышки» ОРЛ развивается у школьников среднего возраста и солдат-новобранцев, перенесших эпидемическую БГСА-ангину. Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало – после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.

Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.

Физикальное обследование.

Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до лихорадки.

Исследование кожи.

-Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) – характерный, но редкий (4-17% всех случаев ОРЛ) признак.

-Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки,

расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) – характерный, но крайне редкий (1-3% всех случаев ОРЛ) признак.

Исследование суставов. Преобладающая форма поражения в

107

-Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева БГСА

(может быть как при активной инфекции, так и при носительстве).

-Серологические исследования: повышенные или (что важнее)

повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы-В.

Инструментальное исследование.

-ЭКГ: уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите).

-Эхокардиография (ЭхоКГ) необходима для диагностики клапанной патологии сердца и выявления перикардита.

-При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита или перикардита следует трактовать с большой осторожностью.

Диагностические критерии.

Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя-Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г.

• Большие критерии:

-Кардит.

-Полиартрит.

-Хорея.

-Кольцевидная эритема.

-Подкожные ревматические узелки.

• Малые критерии:

-Клинические: артралгия, лихорадка.

-Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ.

-Удлинение интервала Р-R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии.

• Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСАинфекцию.

-Положительная БГСА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БГСА-антигена.

-Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

• Особые случаи.

-Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин.

-«Поздний» кардит – растянутое во времени (>2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин).

-Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без неё).

109

Дифференциальный диагноз.

Наличие только одного из основных критериев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) диктует необходимость исключать другие заболевания.

Перечень нозологических форм, включаемых в алгоритм дифференциальной диагностики ревматического кардита:

-инфекционный эндокардит;

-неревматические миокардиты;

-идиопатический пролапс митрального клапана;

-нейроциркуляторная дистония;

-кардиомиопатии;

-миксома сердца;

-первичный антифосфолипидный синдром;

-неспецифический аортоартериит;

-системная красная волчанка;

-анкилозирующий спондилоартрит;

-реактивные артриты;

-кальцинированный (дегенеративный) аортальный стеноз (у пожилых пациентов).

Среди перечисленных заболеваний наиболее грозное, требующее первоочередного исключения или подтверждения, - инфекционный эндокардит (ИЭ). Он может поражать как неизмененные сердечные клапаны (первичный ИЭ), так и быть осложнением при сформированном РПС (вторичный ИЭ). В отличие от ОРЛ, при инфекционном эндокардите лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП, характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана(-ов) и симптомы застойной недостаточности кровообращения, вегетации на клапанах сердца при эхокардиографии, позитивная гемокультура. Наиболее ранний симптом ИЭ – лихорадка неправильного типа, сопровождающаяся ознобами различной степени выраженности с последующими профузными потоотделениями. При развитии ИЭ на митральном клапане в отличие от ревматической митральной регургитации достаточно рано появляются симптомы застойной недостаточности по малому кругу кровообращения, что обусловлено грубым разрушением клапанных структур, ведущим к перегрузке левых отделов сердца. К наиболее ранним и частым проявлениям ИЭ относятся тромбоэмболии различной локализации (почки, селезенка, мозг). Существенным подспорьем служат данные ЭхоКГ, особенно чреспищеводной, позволяющей выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, а также оценить степень и динамику клапанной регургитации.

При позднем ревматическом кардите необходимо разграничение с

неревматическими миокардитами. К признакам, типичным для синдрома неревматического миокардита, относятся:

110

-хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще – вирусной) инфекцией;

-укорочение (менее 5-7 дней) или отсутствие латентного периода;

-постепенное развитие заболевания;

-отсутствие артрита и выраженных артралгий;

-активный и эмоционально окрашенный характер кардиальных

жалоб;

-четкие клинические, ЭКГ- и ЭхоКГ-симптомы миокардита;

-отсутствие вальвулита;

-симптомы астенизации, нарушения терморегуляции в дебюте болезни;

-диссоциация клинических и лабораторных параметров;

-медленная динамика под влиянием противовоспалительной

терапии.

Идиопатический пролапс митрального клапана (особенно у девушек и молодых женщин). Большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др.). Диагноз обычно ставят на основании характерной аускультативной симптоматики («щелчок» в середине систолы и поздний систолический шум в зоне проекции митрального клапана) и подтверждают на ЭхоКГ.

Впроцессе обследования больного с изолированным кардитом (вальвулит) нередко требуется проведение дифференциальной диагностики с поражением сердца в рамках антифосфолипидного синдрома – своеобразного симптомокомплекса, характеризующегося артериальными и/или венозными тромбозами любой локализации, различными формами акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), неврологическими (хорея, судороги, ишемия мозга), кардиологическими (клапанные пороки, инфаркт миокарда), кожными (сетчатое ливедо, язвы голени), почечными (почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия), гематологическими (гемолитическая анемия) расстройствами, тромбоцитопенией, а также наличием волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину.

Вразграничении кардита при ОРЛ и неспецифического аортоартериита (болезнь Такаясу) большое значение следует придавать свойственным последнему обморочным состояниям, преходящей парестезии, перемежающейся хромоте у молодых женщин, сосудистым шумам, асимметрии или отсутствию пульса в зоне локтевой, лучевой и сонной артерий, различиям артериального давления на конечностях. Диагноз аортоартериита верифицируют с помощью ангиографии.

111

Эндокардит Либмана-Сакса при СКВ обнаруживается в развёрнутой стадии заболевания (при наличии других характерных симптомов) и относится к категории признаков высокой активности болезни.

При анкилозирующем спондилоартрите и реактивном артрите

поражение сердца по типу аортита с формированием аортальной регургитации также наблюдается на фоне клинической картины, характерной для данных заболеваний.

Основными диагностическими критериями кальцинированного аортального стеноза являются:

- грубый систолический шум над аортой, проводящийся на сосуды

шеи;

-возраст больных старше 60 лет;

-отсутствие ревматического анамнеза;

-сочетание клинических симптомов: боль за грудиной, одышка, обмороки при физической нагрузке (триада Робертса), сердцебиения, перебои;

-эмболические осложнения: инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, телеангиэктазия легочной артерии, острая потеря зрения, артериальный тромбоз конечностей;

-кровотечения желудочно-кишечного тракта после 65 лет, не связанные с язвенной болезнью;

-впервые появление шума в сердце после 55 лет.

Синдром PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infections). В отличие от классической ревматической хореи, характерны выраженность психиатрических аспектов (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений), а также значительно более быстрое и полное регрессирование психоневрологической симптоматики только при адекватной противострептококковой терапии.

Клещевая мигрирующая эритема – патогномоничный признак ранней стадии лайм-боррелиоза – высыпания (в отличие от кольцевидной эритемы) развиваются на месте укуса клеща, обычно достигают больших размеров (6-20 см в диаметре), часто появляются в области головы и лица (особенно у детей); характерны жжение, зуд и регионарная лимфаденопатия.

Дифференциальный диагноз ревматического полиартрита.

Кратковременность и летучесть поражения преимущественно крупных и средних суставов с быстрым ответом на противовоспалительную терапию и полной регрессией воспалительных изменений – опорные пункты в дифференциальной диагностике ревматического полиартрита (до появления симптоматики кардита) с другими заболеваниями.

Важная отличительная особенность ювенильного ревматоидного артрита – стойкость и большая распространенность суставного синдрома с нередким вовлечением в процесс мелких суставов.

112

Развитие суставного синдрома в виде артритов или интенсивных артралгий на фоне длительной интермиттирующей лихорадки, часто возникающей после носоглоточной инфекции, в сочетании с мультиформной эритематозно-папулезной сыпью, лимфаденопатией, спленомегалией, серозитами присуще особому клиническому варианту ревматоидного артрита, получившему название синдрома Стилла.

Необходимо помнить и о специфических нозологических формах –

палиндромном ревматизме и интермиттирующем гидрартрозе,

которые обычно начинаются в возрасте старше 20 лет и в ряде случаев являются своеобразными продромальными вариантами ревматоидного артрита. Палиндромный ревматизм характеризуется кратковременными повторяющимися приступами артрита, возникающими через различные промежутки времени, вариабельностью локализации поражения, появлением мелких преходящих подкожных узелков на сухожилиях кистей, пальцев рук и разгибательных поверхностях предплечий, незначительным (только во время атаки) ускорением СОЭ и отсутствием других признаков воспалительной лабораторной активности. Интермиттирующий гидрартроз отличается регулярностью приступов синовита, вовлечением в процесс одного и того же сустава (чаще коленного), отсутствием болевого синдрома и изменений лабораторных показателей во время атаки.

Поражение крупных и средних суставов нижних конечностей по типу стойкого моноили олигоартрита, вовлечение в процесс грудиноключичных, акромиально-ключичных суставов в сочетании с болью и чувством скованности в позвоночнике, ранними признаками двустороннего сакроилиита наиболее свойственно идиопатическому анкилозирующему спондилоартриту (болезни Бехтерева).

Постстрептококковый реактивный артрит может встречаться и у больных среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесённой БГСА-инфекции глотки, персистирует в течение длительного времени (около 2 месяцев), протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами.

Определенные проблемы могут возникнуть при дифференциальной диагностике ревматического полиартрита и суставного синдрома, развивающегося в дебюте геморрагического васкулита (болезнь Шенлейна-Геноха). В последнем случае диагноз нередко уточняется только при появлении других характерных признаков заболевания (кожный, абдоминальный, почечный синдромы).

При системной красной волчанке, начинающейся с полиартрита, поражаются преимущественно мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы; также характерны преходящие сгибательные контрактуры, обусловленные поражением мышц и сухожильно-связочного аппарата.

113

Лечение. Цели лечения.

-Эрадикация БГСА.

-Подавление активности воспалительного процесса.

-Предупреждение у больных с перенесённым кардитом формирования РПС.

-Компенсация застойной сердечной недостаточности у больных

РПС.

Показания к госпитализации: госпитализируют всех пациентов.

Немедикаментозное лечение.

• Режим. Соблюдение постельного режима на 2-3 недели болезни.

• Диета, богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов.

• Физиотерапевтическое лечение не показано. Медикаментозное лечение.

Этиотропная (антистрептококковая) терапия Препараты из группы пенициллинов или цефалоспоринов с

последующим переходом к применению бензатина бензилпенициллина в режиме вторичной профилактики. При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды.

Противовоспалительная терапия.

Глюкокортикоиды (ГК) применяют при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям – 0,7-0,8 мг/кг в 1 приём утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 недель). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5- 2 месяца.

НПВП (обычно диклофенак) назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), после стихания высокой активности

иотмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. Диклофенак назначают взрослым и подросткам по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям по 0,7-1,0 мг/кг 3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 месяцев). При необходимости курс лечения диклофенаком может быть удлинён до 3-5 месяцев.

Терапия застойной сердечной недостаточности.

Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бывает только у детей) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффектможет быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг в день). В то же время больным РПС при застойной сердечной недостаточности и без явных признаков кардита

114

назначение ГК совершенно не оправдано из-за усугубления миокардиодистрофии.

•У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, применяемых в терапии застойной сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами.

•Основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС: диуретики (петлевые – фуросемид; тиазидные и тиазидоподобные - гидрохлортиазид, индапамид; калийсберегающие – спиронолактон, триамтерен), блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин), β-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол), сердечные гликозиды (дигоксин). Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.

•Применение нитратов в комплексном лечении застойной сердечной недостаточности у больных РПС в последнее время значительно снизилось из-за развития толерантности. Эти ЛС также ухудшают прогноз заболевания у данной категории пациентов.

•Вопрос о целесообразности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) больным ревмокардитом на фоне РПС требует дальнейшего изучения. Известно, что ряд эффектов ингибиторов АПФ при застойной сердечной недостаточности реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина, также обладающего сосудорасширяющей активностью. В то же время основной механизм действия НПВП(в частности, диклофенака), являющегося препаратом выбора при повторных атаках ОРЛ, связан с подавлением синтеза простагландинов. Следовательно, совместное назначение НПВП и ингибиторов АПФ может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта последних.

Хирургическое лечение.

Основные показания к хирургическому лечению больных РПС – выраженные клинические проявления порока сердца или его осложнения (застойная сердечная недостаточность III-IV функциональных классов, лёгочная гипертензия, систолическая дисфункция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и т.д.). В целом характер оперативного вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного.

Дальнейшее ведение.

По окончании этиотропного лечения начинается этап вторичной профилактики. Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике. Необходим, как минимум, ежегодный контроль показателей воспалительной активности, выраженности клапанной патологии сердца и состояния гемодинамики.

115

Прогноз.

Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайноредких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие итяжесть порока, степень застойной сердечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность образования РПС резко увеличивается.

116

ГЛАВА 8. РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Митральная недостаточность.

Недостаточность левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана, или митральная недостаточность, — патологическое состояние, при котором створки двустворчатого клапана не закрывают полностью митральное отверстие и во время систолы желудочков происходит обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие (так называемая митральная регургитация).

Этиология.

Митральная недостаточность может быть вызвана: 1) хронической ревматической болезнью сердца; 2) инфекционным эндокардитом; 3) атеросклерозом; 4) системными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия); 5) травматическим отрывом створки клапана.

Наиболее частой причиной является хроническая ревматическая болезнь сердца (до 75 % всех случаев порока и все без исключения случаи его сочетания с митральным стенозом).

Патогенез.

Неполное смыкание створок митрального клапана приводит к возврату части крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков. В левом предсердии накапливается большее количество крови, в результате чего развивается его дилатация.

В левый желудочек также поступает увеличенное количество крови, что обусловливает его дилатацию и компенсаторную гипертрофию. Дополнительное растяжение кровью предсердия ведет к повышению давления в его полости и гипертрофии миокарда.

Порок длительное время компенсируется за счет работы мощного левого желудочка. В дальнейшем при ослаблении сократительной функции левого желудочка в полости левого предсердия повышается давление, ретроградно передающееся на легочные вены, капилляры, артериолы. Возникает так называемая венозная («пассивная») легочная гипертензия, приводящая к умеренной гиперфункции и гипертрофии правого желудочка.

С ростом давления в малом круге и развитием дистрофических изменений в миокарде правого желудочка снижается его сократительная функция и возникают застойные явления в большом круге

компенсаторной гиперфункцией левого желудочка и левого предсердия с последующим развитием дилатации и гипертрофии.

117

Признаки «пассивной» легочной гипертензии.Признаки застойных явлений в большом круге кровообращения.

Прямые признаки: систолический шум на верхушке сердца в сочетании с ослаблением I тона. Эти симптомы непосредственно связаны с нарушением функционирования митрального клапана: ослабление (иногда полное отсутствие) I тона объясняется нарушением механизма захлопывания митрального клапана (отсутствием «периода замкнутых клапанов»).

Систолический шум возникает вследствие прохождения обратной волны крови (волна регургитации) из левого желудочка в левое отверстие через относительно узкое отверстие между неплотно сомкнутыми створками митрального клапана. Интенсивность систолического шума обусловлена обычно выраженностью дефекта клапана. Тембр шума различный: мягкий, дующий или грубый, что может сочетаться с пальпаторно ощутимым систолическим дрожанием на верхушке.

Лучше всего выслушивается шум в области верхушки сердца и более отчетливо при положении больного на левом боку при задержке дыхания в фазе выдоха, а также после физической нагрузки. Систолический шум может занимать часть систолы или всю систолу (пансистолический шум).

В случаях резко выраженной митральной недостаточности на верхушке сердца можно прослушать III тон, который появляется вследствие колебаний стенок левого желудочка при поступлении увеличенных количеств крови из левого предсердия.

III тон всегда сочетается со значительным ослаблением I тона и выраженным систолическим шумом.

Косвенные признакиобусловлены выраженностью порока сердца и нарушением кровообращения в различных сосудах.

К ним относятся: гипертрофия и дилатация левого желудочка и левого предсердия, а также симптомы легочной гипертензии и застойные явления в большом круге кровообращения.

При осмотре и пальпации области сердца может быть выявлено увеличение левых отделов сердца : «сердечный горб», смещение верхушечного толчка влево (при значительной дилатации левого желудочка) и вниз, а также при перкуссии (смещение левой границы латерально за счет расширения левого желудочка, а верхней границы вверх за счет дилатации левого предсердия).

При развитии легочной гипертензии выявляются соответствующие симптомы: акцент II тона над легочной артерией в сочетании с его расщеплением (это объясняется небольшим запаздыванием легочного компонента тона, а также более ранним закрытием аортального клапана вследствие того, что левый желудочек опорожняется через два отверстия).

Гиперфункция и гипертрофия правого желудочка может обусловить появление пульсации в эпигастральной области (усиливается на высоте вдоха). При выраженных нарушениях кровообращения в малом круге может отмечаться акроцианоз вплоть до развития типичного faciesmitralis.

118

При снижении сократительной функции правого желудочка появляются признаки застоя в большом круге кровообращения: увеличение печени, набухание шейных вен, отеки на стопах и голенях. Пульс и артериальное давление обычно не изменены.

Диагностика.

ЭКГ.

Признаки гипертрофии левого желудочка:

1) увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5,6 и зубца S в отведении V1,2;

2) в отведении V5,6, реже в I и aVL сегмент ST снижается, а зубец Т изменяет свою форму (его амплитуда снижается).

При развитии выраженной легочной гипертензии на ЭКГ появляются признаки гипертрофии правого желудочка в виде увеличения амплитуды зубца R в отведении V1,2 и ЭКГ становится характерной для гипертрофии обоих желудочков.

Эхокардиография.

Увеличение полости левого предсердия и левого желудочка, а также (в выраженных случаях порока) турбулентные потоки крови в полости левого предсердия, что является косвенным признаком митральной недостаточности.

Рентгенологическое исследование.

Увеличение левого предсердия, выбухание третьей дуги на левом контуре сердца, а также левого желудочка (закругление четвертой дуги на левом контуре сердца, уменьшение ретрокардиального пространства) (рис. 8-1).

Рис. 8-1. Недостаточность митрального клапана.

В случае развития легочной гипертензии отмечаются расширение корней легких с нечеткими контурами, сосудами, прослеживаемыми до периферии легочных полей. Увеличение правого желудочка как реакция на повышение давления в легочной артерии выражено обычно нерезко, так как легочная гипертензия при данном пороке не достигает больших степеней.

Течение недостаточности митрального клапана отличается большим разнообразием.

119

Первый период: компенсация «клапанного» дефекта усиленной работой левого предсердия и левого желудочка. Это длительный период хорошего самочувствия больных и отсутствия симптомов недостаточности кровообращения.

Второй период: развитие «пассивной» (венозной) легочной гипертензии вследствие снижения сократительной функции левых отделов сердца. В этот период появляются характерные симптомы нарушения кровообращения в малом круге в виде одышки (при нагрузке и в покое), кашля, иногда кровохарканья и приступов сердечной астмы. Этот период длится относительно недолго, так как застойные явления в малом круге быстро прогрессируют и правый желудочек не успевает приспособиться к новым условиям функционирования.

Третий период: правожелудочковая недостаточность со всеми характерными симптомами в виде увеличения печени, отеков, повышения венозного давления.

Осложнения:

1)кровохарканье и отек легких;

2)нарушения сердечного ритма в виде фибрилляции предсердий и суправентрикулярной экстрасистолии;

3)тромбоэмболические осложнения (тромбоз левого предсердия с эмболией почек, мезентериальных сосудов и сосудов головного мозга).

Митральный стеноз (МС) - патологическое состояние, характеризующееся уменьшением площади отверстия митрального клапана в 2-14 раз, что создает препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Митральный стеноз может наблюдаться изолированно или в сочетании с митральной недостаточностью, а также пороками других клапанов (аортального, трехстворчатого).

Этиология.

Практически все случаи митрального стеноза являются следствием хронической ревматической болезни сердца. Достаточно часто в анамнезе больных (до 30 - 50% случаев) не наблюдается явных ревматических «атак», тем не менее сомнений в ревматическом происхождении порока не должно быть.

Патогенез.

Площадь отверстия митрального клапана в норме составляет около 4-6 см2. Когда развивается митральный стеноз, кровоток через митральный клапан из левого предсердия в левый желудочек уменьшается и сердечный выброс падает.

При уменьшении площади митрального отверстия давление в левом

предсердии увеличивается, чтобы облегчить изгнание крови. Когда площадь митрального отверстия достигает 1 см2, давление в левом предсердии становится равным 20-25 мм рт. ст. (в норме не более 5 мм рт.

ст.).

Подъем давления в левом предсердии ведет к подъему давления в легочных венах и капиллярах. Развивается «пассивная» (венозная)

120

легочная гипертензия, при которой давление в легочной артерии (ЛА) обычно не превышает 50 - 60 мм рт. ст., поэтому гипертрофия правого желудочка выражена нерезко.

Мелкие сосуды лёгких (венулы, артериолы) суживаются, их мышечная стенка гипертрофируется, дилатационный резерв снижается. Вследствие этого легочное сосудистое сопротивление значительно повышается, что приводит к дальнейшему подъему давления в ЛА. Формируется «второй барьер» - сосудистый (МС - первый барьер).

Вответ на значительный подъем давления в легочной артерии развивается выраженная гипертрофия правого желудочка.

Вдальнейшем при снижении его сократительной функции наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения.

Клиническая картина.

Прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением функции митрального клапана.

К прямым относятся также «левопредсердные» признаки, отражающие реакцию левого предсердия на затруднение кровотока в митральном отверстии.

Косвенные признаки: а) легочные, обусловленные наличием легочной гипертензии; б) правожелудочковые, обусловленные реакцией правого сердца на наличие легочной гипертензии.

Признаки застойных явлений в большом круге кровообращения.

Прямые признаки.

Усиление I тона, диастолический шум, тон открытия митрального клапана. Шум прямо связан с затруднением кровотока через суженный митральный клапан.

Усиленный I тон обусловлен быстрым сокращением недостаточно наполненного левого желудочка. Хлопающий I тон будет выслушиваться лишь при отсутствии грубых деформаций створок (отсутствии фиброза и кальциноза клапана).

Тон открытия митрального клапана объясняют резким движением уплотненных створок митрального клапана в начале диастолы.При выраженном стенозировании выслушивается шум, занимающий всю диастолу и усиливающийся в пресистоле.

Вначале диастолы (протодиастола) шум обусловлен усиленным кровотоком через митральное отверстие вследствие увеличенного градиента давления левое предсердие - левый желудочек.

Вконце диастолы усиление кровотока объясняется активной систолой левого предсердия.

При развитии фибрилляции предсердий и выпадении активной систолы предсердий пресистолический шум исчезает.Для умеренного стеноза характерно наличие шума только в начале:«мелодия» на верхушке сердца; звуковые симптомы значительно усиливаются при положении больного на левом боку с задержкой дыхания в фазе выдоха.

121

Диастолический шум имеет эквивалент в виде пальпаторно определяемого «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание) на верхушке сердца.

«Левопредсердные» признаки проявляют себя в виде смещения верхней границы относительной тупости сердца вверх (за счет расширения ушка левого предсердия).

Косвенные признаки.

Цианоз. Акцент IIтона над легочной артерией.

Диастолический шум по левому краю грудины, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии (шум Стилла), пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка, при перкуссии правая граница относительной тупости смещается латерально (за счет правого предсердия, смещаемого расширенным правым желудочком).

При развитии правожелудочковой недостаточности можно выявить соответствующие симптомы в виде увеличения печени, набухания шейных вен, отеков нижних конечностей.

Диагностика.

Эхокардиография - главный метод диагностики митрального стеноза.

ЭКГ.

Признаки гипертрофии левого предсердия. По мере прогрессирования легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии правого желудочка:

1)отклонение электрической оси сердца вправо в сочетании с депрессией сегмента STи изменением зубца Т в отведениях II, III, aVF в виде двухфазности (±) или негативности;

2)в правых грудных отведениях возрастает зубец R(R/S> 1,0), а в левых грудных отведениях возрастет зубец S(R/S< 1,0).

Рентгенологическое исследование.

Выявляет увеличение правого желудочка и левого предсердия, выраженность изменений сосудов малого круга, обусловленных развитием легочной гипертензии (рис. 8-2).

Рис. 8-2. Митральный стеноз При «пассивной» (венозной) гипертензии отмечается расширение

корней легких в виде гомогенной тени с нерезкими контурами.

122

При «активной» (артериальной) легочной гипертензии отмечается выбухание дуги легочной артерии в сочетании с расширением ее ветвей.

Течение митрального стеноза.

Соответствует эволюции гемодинамических расстройств.

Первый период: компенсация клапанного дефекта осуществляется за счет усиленной работы левого предсердия. В этих случаях порок часто выявляется случайно. Косвенных симптомов («легочных» и «правожелудочковых») не наблюдается.

Второй период: легочная гипертензия и гиперфункция правого желудочка. Больные предъявляют жалобы на одышку, сердцебиение. Появляются приступы выраженной одышки, кровохарканье и даже отек легких. В этой стадии клиническая картина митрального стеноза наиболее ярко выражена.

Третий период: правожелудочковая недостаточность с застойными явлениями в большом круге кровообращения. Снижение давления в легочной артерии вследствие правожелудочковой недостаточности приводит к некоторому изменению субъективных ощущений: одышка уменьшается, но появляются жалобы, связанные с застоем в большом круге (тяжесть в правом подреберье, отеки, олигурия).

Осложнения при митральном стенозе.

К первой группе осложнений относятся кровохарканье и сердечная астма.

Вторую группу осложнений составляют фибрилляция или трепетание предсердий, тромбоэмболические осложнения, медиастинальный синдром.

Сочетание митральной недостаточности и митрального стеноза.

Существует три различных варианта сочетания митральной недостаточности и митрального стеноза:

Площадь митрального отверстия > 2 см2 - преобладает митральная регургитация.

Площадь митрального отверстия 1,5 - 2 см2 - оба порока выражены в равной степени. Эта ситуация не является частой.

Площадь митрального клапана < менее 1,5 см2 и даже 1 см2 - преобладает митральный стеноз.

Стеноз устья аорты.

Стеноз устья аорты - патологическое состояние, при котором имеется препятствие на пути тока крови из левого желудочка в аорту.

Этиология.

Стеноз устья аорты может быть обусловлен:

1)хроническойревматической болезнью сердца (80% случаев);

2)врожденным поражением (всего 5% случаев);

3)атеросклерозом (чаще встречается у лиц старше 60 лет). Аортальный клапан при выраженном ревматическом аортальном

стенозе (АС).

123

Патогенез.

Стеноз устья аортысоздает значительные препятствия для кровотока из левого желудочка в аорту. В связи с этим значительно повышается давление в полости левого желудочка, что приводит к гипертрофии этого отдела сердца. Ни при каком ином приобретенном пороке сердца не развивается такой гипертрофии миокарда, как при стенозе устья аорты.

Вкомпенсации стеноза принимает участие мощный левый желудочек. При ослаблении сократительной функции левого желудочка развивается его дилатация, что приводит к гемодинамической перегрузке левого предсердия.

Повышенное давление из левого предсердия ретроградно передается на легочные вены и другие сосуды малого круга кровообращения (развивается пассивная легочная гипертензия).

Вдальнейшем появляются застойные явления в большом круге кровообращения.

Клиническая картина.

Прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением

функционирования клапана аорты и нарушением кровотока через устье аорты.

Косвенные признаки: а) «левожелудочковые», обусловленные компенсаторной гипертрофией;

б) «сосудистые», обусловленные снижением сердечного выброса и нарушением кровотока в различных сосудистых областях.

Признаки застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения.

Прямые признаки.

Систолический шум во втором межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина в сочетании с ослаблением (или исчезновением, обусловленным малой подвижностью ригидных, сращенных между собой створок клапана) II тона.

Систолический шум интенсивный, имеет грубый (скребущий или «рокочущий») тембр, хорошо проводится на сосуды шеи. Шум лучше слышен при положении больного на правом боку и задержке дыхания в фазе выдоха.

Интенсивный шум имеет свой эквивалент в виде систолического дрожания, определяемого пальпаторно в месте выслушивания шума.

Косвенные признаки.

Усиление верхушечного толчка.

«Сосудистые» симптомы обусловлены снижением сердечного выброса, что выражается в бледности кожных покровов, снижении систолического артериального давления, малом пульсе.

Чем выраженнее порок, тем значительнее изменены артериальное давление и пульс.

124

При развитии правожелудочковой недостаточности можно выявить: увеличение печени,набухание шейных вен, цианоз, отеки нижних конечностей.

Диагностика.

ЭКГ.Увеличение амплитуды комплекса QRSв отведении V5,6.

При выраженном пороке появляются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента ST и негативного зубца Т в отведениях V5,6,I, aVL. Возможна полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Рентгенологическое исследование.

В периоде компенсации порока незначительно увеличен левый желудочек. С развитием сердечной недостаточности происходит увеличение левого желудочка с выбуханием аорты, затем левого предсердия и, наконец, правого желудочка (рис. 8-3).

Рис. 8-3. Стеноз аортального клапана.

Эхокардиография.

Утолщение миокарда (задней стенки и межжелудочковой перегородки), деформация створок клапана аорты и нарушение их подвижности.

Течение стеноза устья аорты соответствует эволюции гемодинамических расстройств.

Первый период — компенсация порока усиленной работой левого желудочка. В этих случаях порок иногда выявляют случайно, так как такие больные не предъявляют жалоб. У всех больных определяются «клапанные» признаки порока, наличие и выраженность «левожелудочковых» и «сосудистых» признаков обусловливаются степенью стенозирования устья аорты

Второй период — нарушение сократительной функции левого желудочка. Проявляется приступами одышки (часто по ночам в виде сердечной астмы) или приступами стенокардии, также часто возникающей по ночам.

Третий период — правожелудочковой недостаточности с развитием застойных явлений в большом круге кровообращения. В этот период одышка может несколько уменьшаться за счет «перемещения» застойных явлений в большой круг. Обычно период сердечной недостаточности

125

длится относительно короткое время (1-2 года). Устойчивость нарушений кровообращений является весьма характерным признаком данного порока.

Осложнения.

Левожелудочковая недостаточность. Коронарная недостаточность.

Прогноз без операции зависит от симптомов: при появлении стенокардии средняя продолжительность жизни - 3-5 лет;при обмороках - 2-3 года; при сердечной недостаточности – до 1 года;в 10-20% смерть наступает внезапно.

Недостаточность клапана аорты. Недостаточность клапана аорты - патологическое состояние, при

котором в период диастолы створки клапана не закрывают полностью просвет аорты и вследствие этого происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек (так называемая аортальная регургитация).

Этиология1) хроническая ревматическая болезнь сердца; 2) инфекционный эндокардитом; 3) сифилитический аортит; 4) атеросклероз; 5) анкилозирующий спондилоартрит; 6) врожденные поражения.

Патогенез.

Основные гемодинамические сдвиги вызваны значительным обратным током крови из аорты в левый желудочек («аортальная регургитация») в период его диастолы в результате неполного смыкания створок клапана аорты. Вследствие такой гемодинамической перегрузки левый желудочек дилатируется и гипертрофируется. Компенсация длится долгое время за счет мощного левого желудочка.

Если давление в полости левого предсердия превысит 25 мм рт. ст., то возникает легочная гипертензия («пассивная») с реакцией правых отделов сердца. В дальнейшем возможно развитие правожелудочковой недостаточности.

Клиническая картина.

Прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением функционирования клапана аорты.

Косвенные признаки:

а) левожелудочковые, обусловленные компенсаторной гиперфункцией и гипертрофией левого желудочка;

б) сосудистые, обусловленные нарушением кровотока в различных сосудистых областяхвследствие увеличения сердечного выброса и резкого колебания давления в артериальном русле.

Признаки застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения.

Прямые признаки.

Диастолический шум, обусловленный обратным током крови из аорты в левый желудочек. Этот шум имеет ряд характерных особенностей: он возникает сразу после II тона, постепенно уменьшаясь в своей интенсивности к концу диастолы. Шум отличается мягким, дующим тембром.

126

Лучше всего шум выслушивается в третьем - четвертом межреберьях, у левого края грудины, т.е. по току крови из аорты в левый желудочек.

Второй главный признак - ослабление или полное исчезновение II тона в результате сморщивания створок клапана аорты.

Степень ослабления звучности II тона пропорциональна выраженности дефекта клапана.

Косвенные признаки.

«Левожелудочковые» признаки - усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и вниз, смещение левой границы сердцавлево.

«Сосудистые» признаки - бледность кожных покровов, обусловленная быстрым оттоком крови из мелких артериол. Пульсация сонных артерий («пляска каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и плечевых артерий, капиллярный пульс: синхронное с пульсом изменение в интенсивности окраски ногтевого ложа.

Изменение артериального давления и пульса. При выраженном пороке систолическое давление повышается, а диастолическое снижается, так что амплитуда пульсового давления возрастает. Пульс высокий и скорый.

При выслушивании периферических артерий выявляется ряд характерных симптомов: двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье.

ЭКГ.

Увеличивается амплитуда зубцов Rв отведении V5,6 и Sв отведении V1,2, появляются высокие заостренные зубцы Т в отведении V5,6.

При развитии сердечной недостаточности отмечаются характерные изменения конечной части желудочкового комплекса в виде депрессии сегмента STв отведении V5,6, в этих же отведениях зубец Т становится двухфазным или негативным.

Рентгенологическое исследование.

В период компенсации порока размеры сердца незначительно увеличены.

При выраженной аортальной недостаточности сердце значительно расширено за счет левого желудочка. Тень аорты обычно диффузно расширена, амплитуда ее пульсации, как и пульсации левого желудочка, увеличена.

При развитии сердечной недостаточности появляются признаки легочной гипертензии, а в дальнейшем - увеличение правого желудочка.

Эхокардиография.

Выявляет расширение полости левого желудочка и корня аорты, нарушение движения створок клапана.

Течение порока.

Отличается значительным разнообразием. Недостаточность кровообращения может отсутствовать длительное время, однако,

127

возникнув, симптомы декомпенсации держатся стойко и, несмотря на интенсивное лечение, почти никогда полностью не исчезают.

Условно выделяют три периода течения порока. Первый период – усиленная работа левого желудочка.

Второй период - нарушение сократительной функции левого желудочка и более или менее острое развитие легочной гипертензии. В этот период возникают приступы сердечной астмы и может наступить смерть.

Третий период - развитие правожелудочковой недостаточности, может уменьшиться одышка за счет снижения давления в легочной артерии. Период сердечной недостаточности у больных аортальным пороком длится недолго (2-3 года) в отличие от больных митральными пороками.

Осложнений у больных с аортальной недостаточностью, типичных только для этого порока, не наблюдается.

Недостаточность клапана аорты является пороком сердца, на фоне которого может развиться инфекционный эндокардит.

Сочетание стеноза устья аорты и аортальной недостаточности.

При наличии значительного стеноза устья аорты и аортальной недостаточности определяется систолический градиент между левым желудочком и аортой, равный 25 мм рт. ст., и, кроме этого, значительная регургитация через аортальный клапан в левый желудочек. Такое сочетанное поражение имеет течение, сходное с таковым при изолированном стенозе устья аорты.

Преобладание аортальной недостаточности при сочетанном поражении определяется на основании выраженности периферических сосудистых симптомов: снижения диастолического давления, высокого скорого пульса.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению являются митральные пороки ФК III и IV по NYHA (ХСН). При ФК II показания относительны.

В случае ФК I больные не нуждаются в хирургическом лечении. Противопоказанием к операции является терминальная,

дистрофическая стадия болезни.

При митральном стенозе площадь атриовентрикулярного отверстия менее 1,5 см2 является показанием к хирургической коррекции порока.

Показаниями к хирургическому лечению являются аортальные пороки клапанов сердца ФК III-IV.

Прямое показание к операции - появление одного или нескольких клинических признаков: обмороков, сердечной астмы, ангинозных болей, выраженной кардиомегалии и признаков перегрузки левого желудочка на ЭКГ.

Относительные показания к хирургическому лечению - наличие систолического аортального градиента более 50 мм рт. ст. при изолированном аортальном стенозе или повышение конечного

128

диастолического давления в левом желудочке более 15 мм рт.ст. при выраженной аортальной недостаточности.

После хирургического лечения основные патогенетические механизмы нарушения кровообращения ликвидируются,однако больные должны находится на диспансерном учете в кардиоревматологических диспансерах поликлиник с целью выявления активности ревматического процесса и возможных осложнений: тромбоэмболий, инфекционного протезного эндокардита, паравальвулярных фистул.

Впоследующем ревматолог ведет за пациентом диспансерное наблюдение и осуществляет профилактические меры или так называемую вторичную профилактику, чтобы предупредить повторные атаки заболевания.

Вторичная профилактика заключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действия - бензатин бензил-пенициллина

-экстенциллина. Применение этого препарата играет огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снижая их число в 4-17 раз.

Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН, показали, что экстенциллин обладает заметным фармакокинетическим преимуществом в сравнении с бициллином-5 по основному параметру - длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов.

Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока), более 5 лет или пожизненно.

Показаниями для антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита (ИЭ) у больных ревматическими пороками сердца (РПС) считаются хирургические вмешательства и инструментальные манипуляции:

а) на желудочно-кишечном тракте - дилатация стриктуры пищевода, эндоскопическая ретроградная холангиография при наличии холестаза, операции на желчных путях или кишечнике, сопровождающиеся нарушением целостности слизистой оболочки последнего;

б) на мочевыводящих путях - вмешательства на простате, цистоскопия, дилатация уретры.

Антибиотикопрофилактика показана всем страдающим РПС (схема 8-1.) при стоматологических манипуляциях в полости рта, сопровождающихся значительным кровотечением из твердых и мягких тканей, хирургических вмешательствах на периодонте, удалении зубных камней и т, д.

Вслучае неожиданного кровотечения во время тех или иных стоматологических манипуляций (установка ортодонтических скобок, удаление швов и другие), не требовавших предварительного приема

129

антимикробных средств, назначение антибиотиков в течение 2 часов после вмешательства также будет эффективным.

Схема 8-1. Антибиотикопрофилактика ИЭ у больных РПС (А.А. Горбаченков, Ю.М. Поздняков, 2007).

Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца. (см.

главу: хроническая сердечная недостаточность).

130

ГЛАВА 9. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ.

Системные васкулиты - группа болезней, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации поражённых сосудов, а также активности системного воспаления.

Эпидемиология.

Распространённость колеблется от 0,4до 14и более случаев на 100000человек. Системные васкулиты относятся к числу относительно редких заболеваний, но в последние годы отмечена тенденция к увеличению их распространённости.

Чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, могут развиваться в любом возрасте, но преимущественно в 4—5-е десятилетие жизни, за исключением геморрагического васкулита и болезни Кавасаки, для которых характерно преобладание больных детского и юношеского возраста. Пик заболеваемости нередко приходится на зиму и весну.

Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна.

Классификация.

В зависимости от калибра поражённых сосудов выделяют следующие основные формы системных васкулитов.

Поражение сосудов крупного калибра.

Гигантоклеточный (височный) артериит - гранулематозное воспаление аорты и её крупных ветвей с поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии, преимущественно височной артерии. Обычно развивается у больных старше 50лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.

Артериит Такаясу - гранулематозное воспаление аорты и её основных ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50лет.

Поражение сосудов среднего калибра.

Узелковый полиартериит - некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.

Поражение сосудов мелкого калибра.

Гранулематоз Вегенера - гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии) с развитием некротизирующего гломерулонефрита.

Синдром Чёрджа-Стросс - гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.

131

Микроскопический полиангиит (полиартериит) -

некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), реже артерии малого и среднего калибра. В клинической картине доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита и лёгочные капилляриты.

Пурпура Шёнляйна-Геноха - васкулит с преимущественными IgAдепозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко сочетается с артралгиями или артритом.

Эссенциальный криоглобулинемический васкулит - васкулит с криоглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы и артериолы) преимущественно кожи и клубочков почек, ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови.

Кожный лейкоцитокластический васкулит - изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита.

Клиническая картина и диагностика.

Общие подходы.

Провести детальное клиническое обследование для уточнения характера поражения внутренних органов и исключения других заболеваний.

Определить распространённость и степень поражения органов. Подтвердить диагноз данными инструментальных и лабораторных

методов исследования.

Клинические проявления.

Конституциональные симптомы: все формы васкулитов.

Недеструктивный олигоартрит: узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Чёрджа-Стросс, пурпура Шёнляйна-Геноха.

Поражение кожи:

-сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы, узелки - узелковый полиартериит, синдром Чёрджа-Стросс, гранулематоз Вегенера;

-пальпируемая пурпура - любая форма васкулита, за исключением гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу.

Множественный мононеврит: узелковый полиартериит,

криоглобулинемический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Чёрджа-Стросс.

Поражение почек:

-ишемическое поражение - узелковый полиартериит, артериит Такаясу;

-гломерулонефрит - микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, криоглобулинемический васкулит, синдром ЧёрджаСтросс, пурпура Шёнляйна-Геноха.

132

Поражение ЛОР-органов: гранулематоз Вегенера, реже микроскопический полиангиит и синдром Чёрджа-Стросс.

Поражение лёгких: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, синдром Чёрджа-Стросс.

Бронхиальная астма или аллергический ринит: синдром Чёрджа-Стросс.

Оценка активности васкулита, фазы и течения заболевания.

При оценке активности васкулита принимают во внимание только признаки, обусловленные васкулитом на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования больного.

В зависимости от активности выделяют несколько фаз заболевания. Чтобы оптимизировать тактику ведения больных, особенно на этапе индукции ремиссии, введён термин «рефрактерное течение васкулита».

Ремиссия -отсутствие признаков активности (общий счёт 0-1 балл) при нормальном содержании СРБ на фоне стабильной поддерживающей терапии.

Ответ на терапию (частичная ремиссия) - уменьшение на фоне лечения общей суммы баллов на 50% первоначальной.

Низкая активность (персистирующая активность) - персистенция общих симптомов воспаления (артралгии, миалгии и др.), которые купируются незначительным повышением дозы глюкокортикоидов (не требуют эскалации терапии).

Неактивная фаза - ремиссия, при которой нет необходимости в поддерживающей терапии.

«Большое» обострение - вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (лёгких, почек, ЦНС, сердечнососудистой системы), следовательно, увеличение общей суммы на 6 баллов и более. Необходимо назначение адекватной (эскалационной) терапии циклофосфамидом (как при режиме индукции ремиссии) в сочетании с увеличением дозы глюкокортикоидов до 30 мг/сут. При необходимости проводят пульс-терапию метилпреднизолоном, плазмаферез или введение иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения.

«Малое» обострение - возврат заболевания с увеличением общей суммы с 0-1 до 5 баллов (увеличение дозы глюкокортикоидов до 30 мг/сут).

Персистенция активности гранулематоза Вегенера (BVAS/WEG -

Birminghamvasculitisactivityscore/WEG) - наличие клинического проявления и отсутствие его усугубления в течение 28 дней с момента предыдущего осмотра больного.

Рефрактерное течение АНЦА-васкулитов:

-увеличение или отсутствие положительной динамики BVAS при остром течении васкулита после 4 нед стандартной терапии или

-плохой ответ (<50%) на стандартную терапию BVAS в течение 6 нед лечения, или

133

- хроническая персистенция активности (один большой признак и три малых BVAS, BVAS/WEG) в течение более 12 нед лечения.

Оценка степени повреждения органов или тканей (индекс васкулитного повреждения – vasculitis damage index).

В отличие от активности, которая купируется назначением иммуносупрессивных препаратов, повреждение органов или тканей не поддаётся обратному развитию. При васкулитах под повреждением понимают наличие у больного необратимых изменений в органах или тканях, развитие которых совпадает с началом воспалительных изменений в сосудистой стенке и обусловлено ими.

Предложенная система оценки представляет собой суммарный счёт по системам или органам, отражающий степень нарушения их функций, вызванного воспалительным процессом в сосудах и/или развившегося на фоне лечения. Индекс является кумулятивным. В каждом конкретном случае он может оставаться на прежнем уровне или возрастать, но никогда не уменьшается. Оценка степени повреждения органов или тканей имеет большое значение для определения прогноза заболевания.

Оценка общего состояния у больных васкулитами.

Оценку общего функционального состояния больных васкулитами проводят на основании опросника SF-36.

Рекомендуемое обследование в стационаре.

Клиническое обследование: оценка субъективных симптомов.

Лабораторное обследование.

Общий анализ крови.

Содержание креатинина.

Активность печёночных ферментов.

Активность КФК - при подозрении на миопатию.

Общий анализ мочи.

Бактериологическое исследование крови: исключение инфекции.

Серологические тесты на сифилис.

Серологическое обследование:

-АНФ, РФ - исключение системного ревматического заболевания;

-АНЦА - для подтверждения диагнозов «гранулематоз Вегенера», «микроскопический полиангиит», «синдром Чёрджа-Стросс»;

-Криоглобулинемия - для подтверждения диагноза «криоглобулинемический васкулит»;

-АФЛ - исключение первичного АФС;

-аБМК - исключение синдрома Гудпасчера.

-Маркёры вируса гепатита В и С, ВИЧ (при подозрении на узелковый полиартериит и криоглобулинемический васкулит соответственно), цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, парвовируса BI9 - при необходимости.

134

- Биопсия тканей - гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, узелковый полиартериит, синдром Чёрджа-Стросс, криоглобулинемический васкулит, гигантоклеточный артериит - при необходимости.

Клиническое значение лабораторных исследований.

Общий анализ крови: нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Характерный лабораторный признак синдрома Чёрджа-Стросс - эозинофилия (более 1,0х109/л у 97% больных), которая может присутствовать на любой стадии заболевания.

Биохимические исследования. Изменение биохимических показателей неспецифично и зависит от преобладающего поражения тех или иных органов и степени нарушения их функций. Отмечена корреляция между концентрацией СРБ и активностью заболевания.

Иммунологическое исследование:

АНЦА с наиболее высокой частотой обнаруживают при гранулематозе Вегенера, реже при микроскопическом полиартериите и синдроме Чёрджа-Стросс.

Криоглобулины -маркёры криоглобулинемического васкулита.

Снижение концентрации компонентов комплемента -

криоглобулинемический васкулит.

АФЛ при васкулитах могут встречаться, как правило, в низком, реже в умеренном титре.

аБМК - для васкулитов не характерно обнаружение данных аутоантител.

Морфологическое исследование - обязательный компонент постановки диагноза (диагностический критерий) при узелковом полиартериите, гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Чёрджа-Стросс, гигантоклеточном артериите.

Инструментальное обследование.

Ангиография:

узелковый полиартериит - в случае невозможности провести биопсию или при получении неспецифических результатов; показана перед биопсией печени или почек для выявления микроаневризм, которые при проведении биопсии могут привести к кровотечению;

артериит Такаясу, облитерирующий тромбангиит: имеет большое значение как для подтверждения диагноза, так и для оценки динамики и

распространения воспалительного процесса.

Ультразвуковая допплерография играет важную роль в подтверждении диагноза, оценке распространения воспалительного процесса и его активности, прогнозировании течения болезни при артериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, болезни Бехчета; диагностике лёгочной гипертензии.

Рентгенография лёгких: диагностика и дифференциальная

135

диагностика патологии лёгких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Чёрджа-Стросс и других васкулитах.

КТ и МРТ, магнитно-резонансная ангиография, позитронно-

эмиссионная томография: определение локализации и характера процесса при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Чёрджа-Стросс, гигантоклеточном артериите, артериите Такаясу, болезни Бехчета и др.

Функциональные лёгочные тесты: спирометрия,

бодиплетизмография, исследование диффузионной способности лёгких - выявление субклинического поражения легких (все формы васкулитов).

Бронхоскопия: диагностика субглоточного стеноза, диффузных альвеолярных геморрагий, проведение трансбронхиальной биопсии.

Бронхоальвеолярный лаваж: диагностика диффузных альвеолярных геморрагий, синдрома Чёрджа-Стросс, оппортунистических инфекций.

Классификационные критерии. Классификационные критерии узелкового полиартериита

(LigthbootR.W.Jr., MicheiB.A., BioD.A. etal., 1990).

Потеря массы тела с момента начала заболевания, составляющая 4 кг и более, не связанная с особенностями питания и т.д.

Сетчатое ливедо: пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище.

Боль или болезненность яичек: ощущение боли или болезненности в яичках, не связанное с инфекцией, травмой и т.д.

Миалгии, слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей: диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область), слабость мышц или болезненность в мышцах нижних конечностей.

Мононеврит или полиневропатия: развитие мононевропатии, множественной мононевропатии или полиневропатии.

Развитие артериальной гипертензии с уровнем диастолического АД более 90 мм рт.ст.

Повышение содержания мочевины (>40 мг%) или креатинина (> 1324,5 мкмоль/л) в крови, не связанное с дегидратацией или нарушением выделения мочи.

Инфицирование вирусом гепатита В: наличие HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В) или антитела к вирусу гепатита В в сыворотке крови.

Артериографические изменения: аневризмы или окклюзии висцеральных артерий, выявляемые при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями.

Биопсия: гистологические изменения, свидетельствующие о

136

присутствии гранулоцитов в стенке артерий.

Наличие трёх и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 82,2% и специфичностью 86,6%.

Классификационные критерии гранулематоза Вегенера (LevitR.Y., JauciA.S., BlochD.D. etal., 1990)

Воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта (рис. 9-1), гнойные или кровянистые выделения из носа.

Изменения в лёгких при рентгенологическом исследовании: узелки, инфильтраты или полости в лёгких.

Изменения мочи: микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи.

Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве.

Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

Рис 9-1. Язва в полости рта.

Классификационные критерии синдрома Чёрджа-Стросс (MasiA.T., HunderG.G., LieJ.T. etal., 1990)

Астма: затруднение дыхания или диффузные хрипы при вдохе.

Эозинофилия >10%.

Аллергия в анамнезе: сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекарственной.

Мононевропатия, множественная мононевропатия или полиневропатия по типу «перчаток» или «чулок».

Мигрирующие или транзиторные лёгочные инфильтраты, выявляемые при рентгенологическом исследовании (рис. 9-2).

Синусит: боли в околоносовых пазухах или рентгенологические изменения.

Биопсия: скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве. Наличие у больного четырёх и более любых признаков позволяет по-

ставить диагноз с чувствительностью 85% и специфичностью 99%.

137

Классификационные критерии артериитаТакаясу (ArendW.P., MicheiB.A., BlochD.A. etal., 1990)

Начало заболевания в возрасте менее 40 лет.

Перемежающаяся хромота конечностей: слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при движении.

Ослабление пульса на плечевой артерии: снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях.

Разница систолического АД >10 мм рт.ст. при его измерении на правой и левой плечевых артериях.

Шум, выявляемый при аускультации, над обеими подключичными артериями или брюшной аортой.

Изменения при ангиографии: сужение просвета или окклюзия аорты, её крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими подобными состояниями (изменения фокальные, сегментарные).

Наличие трёх и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 90,5% и специфичностью 97,8%.

Классификационные критерии гигантоклеточного артериита

(HunderG.G. etal., 1990).

Развитие симптомов заболевания у лиц старше 50 лет.

Появление ранее не отмечавшихся головных болей или изменение их характера и(или) локализации.

Изменения височной артерии: чувствительность при пальпации или снижение пульсации височных артерий, не связанное с атеросклерозом шейных артерий.

Увеличение СОЭ > 50 мм/час.

Изменения при биопсии артерии: васкулит, с преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками.

Наличие трёх и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 93,5% и специфичностью 91,2%.

Дифференциальная диагностика.

Клинические признаки, наблюдаемые при системных васкулитах, встречаются при системных заболеваниях соединительной ткани (включая АФС), инфекциях (инфекционный эндокардит, сифилис, другие системные инфекции) и опухолях (предсердная миксома, лимфопролиферативные опухоли и др.), тяжёлом атеросклеротическом поражении сосудов.

Необходимость в своевременной диагностике заболевания продиктована потребностью в раннем (до развития необратимого поражения жизненно важных органов) назначении агрессивной терапии.

Системные васкулиты необходимо исключать у всех больных с лихорадкой, похуданием и признаками полиорганного поражения (сосудистая пурпура, множественный мононеврит, мочевой синдром).

139

Показания для консультации ревматолога: наличие любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить системный васкулит.

Показания для консультации других специалистов: ведение больных системными васкулитами требует мультидисциплинарного подхода.

Дерматолог: васкулит с поражением кожи.

Невропатолог: при выявлении неврологических симптомов. Офтальмолог: при поражении глаз у пациентов с синдромом Бехчета, гранулематозом Вегенера, артериитом Такаясу, гигантоклеточным артериитом.

Отоларинголог: поражение ЛОР-органов при гранулематозе Вегенера Нефролог: поражение почек при системных некротизирущих васкулитах.

Пульмонолог: поражение лёгких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Чёрджа-Стросс. Инфекционист и фтизиатр: носительство вирусов гепатита В и С, развитие оппортунистических инфекций, туберкулёза.

Сосудистый хирург: поражение сосудов при артериите Такаясу. Хирург: развитие абдоминального болевого синдрома при артериите Такаясу, узелковом полиартериите, геморрагическом васкулите.

Лечение.

В соответствии с версией EULAR (март 2009 г), опирающейся на современную классификацию системных васкулитов, выделены рекомендации для пациентов с преимущественным поражением сосудов мелкого и среднего калибра и рекомендации для пациентов с васкулитами крупных сосудов.

С позиции лечебной стратегии нозологические формы, объединенные в группу АНЦАсистемных васкулитов целесообразно рассматривать как единое состояние, а лечение дифференцировать прежде всего в зависимости от тяжести заболевания, с учетом рисков развития легочного кровотечения, прогрессирующей почечной недостаточности, тяжелого поражения органа зрения, ЦНС (уровень доказательности 2В).

Цели терапии:

достижение и поддержание ремиссии;

снижение риска обострений;

предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов;

снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии;

увеличение продолжительности жизни.

Этапы терапии

Индукция ремиссии (3-6мес).

Поддержание ремиссии (2-5лет).

140

Эскалационная терапия.

Индукция ремиссии.Основные задачи этого этапа - достижение ремиссии, снижение риска обострений и предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов.

Косновным группам лекарственных средств, используемых при системных васкулитах на этом этапе, относятся глюкокортикоиды и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм применяют плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального. При непереносимости циклофосфамида и/или метотрексата, а также при рефрактерном течении васкулитов дополнительно к терапии глюкокортикоидами назначают лефлуномид, микофенолата мофетил и/или биологические препараты (инфликсимаб, ритуксимаб и др.). При большинстве заболеваний есть определённые закономерности в назначении и комбинации препаратов. Предпочтение,

как правило, отдают комбинированной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.

Медикаментозная терапия.

Косновным группам лекарственных средств, используемых при системных васкулитах, относят глюкокортикоиды и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкулитов используют экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) и введение иммуноглобулина человека нормального.

Стандартная индукционная схема лечения СВ мелких и средних сосудов включает назначение высоких доз ЦФ и ГК (уровень доказательности 1А1В). Последующее поддерживающее лечение осуществляется низкими дозами ГК, как правило, в сочетании с азатиоприном (АЗ).

Глюкокортикоиды.

Назначение глюкокортикоидов - основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу (уровень доказательности 3), а также некоторых форм системных некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например синдрома Чёрджа-Стросс и криоглобулинемического васкулита, также применяют для лечения тяжёлых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек.

В связи с высоким риском прогрессирования заболевания монотерапию глюкокортикоидами не используют для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита.

Быстрый эффект глюкокортикоидов можно рассматривать как диагностический признак гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.

Тактика назначения глюкокортикоидов.

В начале заболевания глюкокортикоиды обычно назначают в несколько приёмов в дозе 1 мг/кг в сутки, а затем (через 7—10 дней), при положительной динамике клинических и лабораторных показателей пере-

141

ходят на однократный приём в утренние часы.

Длительность подавляющей глюкокортикоидной терапии составляет 3—4 недели.

После достижения эффекта дозу препаратов постепенно уменьшают по 5 мг в 2 недели до поддерживающей (0,15—0,2 мг/кг в сутки), которую принимают от 1 года до 3—5 лет.

Пульс-терапия:назначают больным, рефрактерным к стандартной терапии; применяют для индукции ремиссии васкулита и подавления его обострений (эскалационная терапия).

Циклофосфамид.

Циклофосфамид — препарат выбора при следующих состояниях: системные некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, узелковый полиартериит (при отсутствии маркёров репликации вируса гепатита В);тяжёлые формы геморрагического васкулита и синдрома Чёрджа-Стросс с серьёзным быстропрогрессирующим поражением сосудов и почек, несмотря на хороший начальный клинический ответ на глюкокортикоиды. (Уровень доказательности при гигантоклеточном артериите, микроскопическом полиангиите – 1А, при узелковом полиартериите, синдроме ЧёрджаСтросса – 1В).

Тактика лечения: 1-2 мг/кг в сутки внутрь в течение 10-14 дней с последующим снижением в зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови. При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг в сутки внутрь в течение 3 дней, затем 2 мг/кг в сутки в течение 7 дней или в виде пульс-терапии (10—15 мг/кг в сутки). Общая длительность лечения составляет не менее 12 мес после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2-3 месяцев по 25—50 мг.

Больным с почечной недостаточностью (концентрация сывороточного креатинина > 500 мкмоль/л) необходимо снижение дозы циклофосфамида на 25-50%.

Лечение циклофосфамидом следует проводить не менее 1 года после достижения ремиссии.

Применение циклофосфамида ассоциируется с увеличением частоты побочных эффектов (в первую очередь лёгочных инфекционных осложнений и рака мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера), определяющих высокую инвалидизацию и смертность.

Азатиоприн.

Используют для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах. Азатиоприн рекомендуется использоваться в комбинации низких доз ГКС в дозе 2 мг/кг/сутки с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/ сутки через год (уровень доказательности 1В). Вызывает побочные эффекты реже, чем циклофосфамид.

Метотрексат.

В сочетании с глюкокортикоидами применяют для лечения

142

гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжёлого поражения лёгких, как правило, при непереносимости циклофосфамида или для поддержания ремиссии заболевания. (Уровень доказательности 2В). При артериите Такаясу применение метотрексата (17,5 мг/нед) в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов позволяет достичь ремиссии у 81% больных и предотвратить прогрессирование болезни у 50%, быстрее снизить дозу глюкокортикоидов и поддерживать более длительную ремиссию. Низкие дозы метотрексата (7,5 мг/нед) неэффективны.

Иммуноглобулин человека нормальный (иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения).

Существуют наблюдения, свидетельствующие о положительном клиническом эффекте при назначении данного препарата в дозе 2 мг/кг (ежемесячно в течение 6 мес) в сочетании с плазмаферезом при синдроме Чёрджа-Стросс.

Плазмаферез.

Чаще всего используют в составе комбинированной терапии при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющимся быстропрогрессирующим нефритом и тяжёлым васкулитом.

Всочетании с глюкокортикоидами применяют для лечения эссенциального криоглобулинемического васкулита и узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусом гепатита В.

Внастоящее время в большинстве случаев при системных некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узелковый полиартериит, синдром Чёрджа-Стросс) назначают комбинированную терапию глюкокортикоидами и цитостатиками.

МАБТЕРА (ритуксимаб).

При АНЦА-ассоциированных васкулитах выраженный клинический эффект в отношении основных клинических проявлений отмечен более чем у 90% больных (уровень доказательности 1А).

Клинический эффект на фоне лечения развивается к концу 3-го месяца, что диктует необходимость дальнейшего изучения оптимальных схем комбинированной терапии.

Комбинированная терапия системных некротизирующих васкулитов

Индукционная терапия (4-6 мес):

циклофосфамид 2 мг/кг в сутки в течение 1 мес (максимально 150 мг/сут);

снизить дозу на 25 мг, если больному больше 60 лет (количество лейкоцитов должно быть >4х109/л) в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг в сутки (максимально 80 мг/сут);

снижать дозу каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес. Поддерживающая терапия: азатиоприн 2 мг/кг в сутки или

циклофосфамид 1 мг/кг в сутки в сочетании с преднизолоном 5-10 мг/сут. Эскалационная терапия (активное тяжёлое заболевание с

143

повышением содержания креатинина > 500 ммоль/л или с лёгочными геморрагиями): 7-10 процедур плазмафереза в течение 14дней (удаление плазмы в объёме 60 мл/кг с замещением её равным объёмом 4,5-5% альбумина человека) или пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг в сутки), дексаметазоном (2 мг/кг) в течение 3 дней. Если возраст больных меньше 60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/ кг в сутки. При неэффективности терапии ритуксамаб 1000 мг в/в в 1 и 15 день.

СЕЛЛСЕПТ (микофенолата мофетил).

Относят к альтернативным препаратам для индукционной или поддерживающей терапии АНЦА-системных васкулитов (уровень доказательности 3). Лечение ММФ назначают с дозы 1000 мг/сутки (разделенной на 2 приёма), в случае хорошей переносимости увеличивая до 2000 мг/сутки (в 1- 2 приёма), с продолжительностью не менее 6 месяцев.

Циклоспорин.

В начальной дозе 5 мг/кг в день (с последующим снижением до 2 мг/кг в день) при болезни Бехчета, а в дозе 2,5 мг/кг в сутки более эффективен, чем пульс-терапия циклофосфамидом. (Уровень доказательности 4).

Иногда используют для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера при неэффективности других видов терапии, но его применение ограничено из-за потенциальной нефротоксичности препарата.

АРАВА (лефлуномид).

Есть отдельные наблюдения о положительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 40 мг/сут в сочетании с преднизолоном 10 мг/сут для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера. (Уровень доказательности 1В).

Есть сообщения об использовании ко-тримоксазола [сульфаметоксазол+триметоприм] в дозе 160/800 мг 2 раза в день для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера, в первую очередь при ограниченных формах (поражение ЛОР-органов) и в раннюю фазу заболевания. В дозе 160/800 мг 3 раза в неделю назначают для профилактики инфекционных осложнений, вызываемых Pneumocystis jiroveci, на фоне иммуносупрессивной терапии метотрексатом в период поддержания ремиссии заболевания.

При болезни Бехчета назначение колхицина (0,5-1,5 мг/сут) уменьшает частоту и тяжесть обострений заболевания и его прогресеирование. (Уровень доказательности 4).

Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение показано при наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзии магистральных артерий при артериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей, субглоточном стенозе при гранулематозе Вегенера (механическая дилатация трахеи в сочетании с местным введением

144

глюкокортикоидов).

Прогноз.

Узелковый полиартериит. 5-летняя выживаемость на фоне комбинированной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками составляет до 60—80%, наибольшее количество летальных исходов регистрируют в первый год от начала заболевания. В большинстве случаев непосредственной причиной смерти становятся сердечно-сосудистые катастрофы. К неблагоприятным прогностическим факторам относят начало заболевания в возрасте более 50 лет, поражение почек, ЖКТ, ЦНС и развитие кардиомиопатии.

Микроскопический полиартериит. Прогноз во многом зависит от степени поражения почек. 5-летняя выживаемость больных составляет 65%. Кроме того, причиной смерти становятся массивные лёгочные кровотечения и инфекционные осложнения, связанные с проводимой терапией.

Гранулематоз Вегенера. 5-летняя выживаемость составляет более 75%. Наиболее частыми причинами летальных исходов бывают интеркуррентные инфекции, дыхательная и почечная недостаточность, сердечнососудистые катастрофы, злокачественные новообразования (рак мочевого пузыря).

Синдром Чёрджа-Стросс. Прогноз заболевания зависит от степени дыхательной недостаточности, генерализации васкулита (полиневропатия, гломерулонефрит). 5-летняя выживаемость составляет до 80%.

Пурпура Шёнляйна-Геноха. Несмотря на достаточно частое рецидивирование заболевания (в 40% случаев), в целом прогноз при геморрагическом васкулите благоприятный. 5-летняя выживаемость больных составляет 95%. В течение первых 2 лет болезни полное выздоровление происходит у 89,2% пациентов. Основной фактор, определяющий неблагоприятный прогноз болезни, — персистирующее поражение почек.

Гигантоклеточный артериит. В целом прогноз для жизни больных благоприятен. 5-летняя выживаемость составляет почти 100%. Однако существует серьезная опасность развития различных осложнений заболевания, в первую очередь поражения артерий глаз, приводящего к частичной или полной потере зрения.

Артериит Такаясу. 5—10—15-летняя выживаемость достигает 80— 90%.Наиболее частой причиной смерти становятся инсульт (50%) и инфаркт миокарда (около 25%), реже — разрыв аневризмы аорты (5%).

145

ГЛАВА 10. ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ

Воспалительные миопатии – группа хронических заболеваний, основным проявлением которых бывает мышечная слабость, связанная с воспалением поперечно-полосатой мускулатуры. К ним относятся полимиозит (ПМ), дерматомиозит (ДМ), ювенильный ДМ; миозит, сочетающийся с системными заболеваниями соединительной ткани (перекрестный синдром); миозит, сочетающийся с опухолями; миозит с внутриклеточными включениями и некоторые другие более редкие заболевания.

Эпидемиология.

Частота ПМ/ДМ в популяции колеблется от 2 до 10 на 1 млн населения в год.

ДМ (реже ПМ), ассоциирующиеся с опухолями, составляют приблизительно 20% всех случаев воспалительных миопатий. Опухоли могут развиваться до появления признаков идиопатического воспалительного миозита, одновременно с ними или после их появления. Частота злокачественных новообразований при ПМ/ДМ в 12 раз выше, чем в популяции. На фоне злокачественных новообразований чаще развивается ДМ, чем ПМ. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.

Клиническая картина. Варианты дебюта.

Убольшинства больных: недомогание, общая слабость, поражение кожи с последующим постепенно прогрессирующим (в течение нескольких недель или месяцев) нарастанием слабости в проксимальных группах мышц.

Улиц молодого возраста: более острое начало, часто сочетающееся с выраженными конституциональными проявлениями (лихорадка, потеря массы тела и др.) и миалгией.

Убольных с антисинтетазным синдромом (см. ниже): феномен Рейно, острое начало полиартралгии или полиартрит и одышка, обусловленная интерстициальным поражением легких (фиброзирующий альвеолит).

Убольных с амиопатическим ДМ: в течение длительного времени типичное для ДМ поражение кожи при отсутствии мышечной слабости.

Симптомы заболевания.

Поражение мышц (миопатический синдром) – ведущий клинический признак заболевания.

Симметричная слабость проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц шеи (больше сгибателей, чем разгибателей):

oзатруднение при подъеме с низкого стула, посадке в транспорт, умывании и причесывании;

oнеуклюжая ковыляющая походка;

oневозможность встать или повернуться в кровати без посторонней помощи и оторвать голову от подушки.

Поражение мышц глотки, гортани и верхней трети пищевода:

146

oдисфония; oзатруднение глотания; oприступы кашля.

Поражение дистальной мускулатуры происходит редко (главным образом при миозите с включениями) и выражено в значительно меньшей степени, чем проксимальной.

У половины больных присутствуют миалгии или болезненность мышц при пальпации, а также отек мышц.

Сгибательные контрактуры, чаще локтевых суставов, обусловленные поражением мышц. Суставы при рентгенологическом исследовании не изменены.

Мышечные атрофии развиваются только у больных, длительно страдающих ПМ/ДМ, особенно при отсутствии адекватной терапии.

Поражение кожи.

Характерный признак ДМ – эритематозная (гелиотропная) сыпь, локализованная на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, на груди и верхней части спины (в области «декольте» и «шали»). Эритема, или папулы Готтрона – слегка приподнимающиеся шелушащиеся или плоские эритематозные высыпания, локализованные над локтевыми, коленными, пястнофаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами. Эритема на волосистой части головы. Возможен кожный зуд.

Характерный признак ДМ и ПМ – шелушение и трещины на коже пальцев и ладоней (рука механика).

Другие проявления: околоногтевая эритема, телеангиэктазии, фотодерматит, кожный зуд.

У некоторых больных поражение кожи предшествует развитию мышечной слабости (за несколько месяцев или лет) – так называемый амиопатический миозит.

Поражение суставов – двустороннее симметричное поражение чаще мелких суставов кистей и лучезапястных, реже – локтевых и коленных. Иногда предшествует развитию мышечной слабости, напоминает поражение при РА. Обычно имеет преходящий характер, быстро купируется при назначении глюкокортикоидов. Описано развитие хронического деформирующего артрита с подвывихами суставов кистей, но без эрозивных изменений по рентгенологическим данным.

Кальциноз. Кальцификаты локализованы подкожно или в соединительной ткани, вокруг мышечных волокон, в зонах микротравматизации над локтевыми и коленными суставами, на сгибательных поверхностях пальцев и ягодицах. Развивается на поздних стадиях ПМ/ДМ, чаще при ювенильном ДМ.

Поражение дыхательной системы может быть обусловлено следующими причинами.

147

Мышечный синдром различной степени выраженности встречают у большинства больных. Поражение межреберных мышц и высокое стояние диафрагмы приводят к резкому уменьшению экскурсии грудной клетки и изменению функций внешнего дыхания по рестриктивному типу.

Гиповентиляционный синдром – выраженная респираторная недостаточность. Гиповентиляция – дополнительный риск развития пневмонии.

Пневмония – наиболее частая форма легочного поражения. Сочетанное поражение мышц глотки и верхней трети пищевода приводит к аспирации пищей и слюной с последующим развитием аспирационной пневмонии.

Интерстициальная болезнь легких. Выделяют три формы интерстициальной болезни легких.

oПоражение легких протекает по типу быстропрогрессирующего синдрома фиброзирующего альвеолита (синдром Хаммена-Рича). Клинически: острый непродуктивный кашель, одышка в покое, лихорадка. На рентгенограммах – множественные мелкоочаговые затемнения и сетчатая деформация легочного рисунка. Такое течение сравнительно быстро заканчивается фатальным исходом. Симптомы мышечного поражения могут быть на втором плане.

oПоражение легких развивается более медленно, дебютирует одышкой при физической нагрузке, в части случаев – непродуктивным кашлем. Возможно тахипноэ, аускультативно – крепитация в нижних отделах легких. Иногда – развитие легочного сердца и симптом барабанных палочек. Клинические проявления интерстициальной болезни легких могут предшествовать мышечному поражению, возникать одновременно с ним или развиваться на фоне имеющегося тяжелого миозита.

oИнтерстициальный легочный фиброз прогрессирует медленно. Изменения легочной ткани выявляют только при специальном исследовании (рентгенологическом или КТ) и проведении функциональных тестов у пациентов без выраженной клинической легочной симптоматики.

Поражение сердца в большинстве случаев протекает бессимптомно.

Иногда при специальном обследовании выявляют нарушение ритма и проводимости (тахикардию, аритмию). Застойная сердечная недостаточность развивается редко.

Феномен Рейно возникает при ДМ, антисинтетазном синдроме и у больных с перекрестным синдромом ПМ/ДМ с системным заболеванием соединительной ткани.

Другие формы сосудистой патологии: инфаркты околоногтевого ложа, петехии, сетчатое ливедо.

148

Поражение почек происходит очень редко. Возможно развитие протеинурии и нефротического синдрома. Миоглобинурия может приводить к острой почечной недостаточности.

Антисинтетазный синдром – симптомокомплекс,

характеризующийся следующими основными признаками: oострое начало;

oинтерстициальное поражение легких; oлихорадка;

oсимметричный неэрозивный артрит; oфеномен Рейно;

oпоражение кожи ладоней по типу «руки механика»; oантитела Jo-1, реже другие антисинтетазные антитела; oнеполный ответ на глюкокортикоиды;

oобострение на фоне снижения дозы глюкокортикоидов; oдебют болезни чаще в весенний период.

Диагностика.

Общий анализ крови. Изменения неспецифичны: увеличение СОЭ возникает редко (преимущественно при развитии системных проявлений).

Биохимическое исследование.

Возможно увеличение концентрации так называемых мышечных ферментов – общей креатинфосфокиназы (КФК), MB-фракции КФК, альдолазы, а также АСТ, АЛТ, лактатдегидрогеназы.

Активность ферментов следует определять до проведения игольчатой электромиографии (ЭМГ) (неспецифическое увеличение концентрации ферментов).

Характерно увеличение концентрации хотя бы одного фермента в разные сроки болезни практически у всех больных.

КФК – наиболее чувствительный и специфичный маркер мышечного воспаления. Активность КФК в определенной степени коррелирует с выраженностью мышечной слабости. Увеличение MB-фракции КФК отражает поражение мышц, а не миокарда.

Увеличение содержания тропонина I – более специфичный маркер поражения миокарда при ПМ/ДМ, чем MB-КФК.

Иммунологические исследования.

АНФ определяют у 50-80% больных (при наличии высоких титров вероятен перекрестный синдром с другими системными заболеваниями соединительной ткани).

Определение антител к аминоацилсинтетазам тРНК (антисинтетазные антитела), в первую очередь к гистидин-синтетазе (Jo-1) – диагностический критерий ПМ/ДМ, лабораторный маркер антисинтетазного синдрома. Другие антисинтетические антитела: PL-12; PL-7; KJ; OJи др.

Определение простатоспецифического антигена: исключение рака предстательной железы.

149

Определение карциноэмбрионального антигена (CA-125): исключение рака яичников, молочной железы (CA-15.3).

Функции щитовидной железы. Определение содержания

трийодтиронина (T3), тироксина (T4) и тиреотропина рекомендовано всем пациентам с мышечной слабостью при отсутствии характерной кожной сыпи.

Инструментальные исследования.

Электромиография (игольчатыми электродами).

Чувствительный, но неспецифичный метод диагностики.

Более чем у 90% больных ПМ/ДМ при исследовании проксимальных и параспинальных мышц выявляют признаки патологической спонтанной активности мышечных волокон в покое (потенциалы фибрилляции, положительные острые волны) и короткие низкоамплитудные волны полифазные потенциалы двигательных единиц при сокращении.

Нормальная электрическая активность при ЭМГ в большинстве случаев позволяет исключить диагноз ПМ/ДМ, однако данные ЭМГ не всегда

могут коррелировать с клиническими проявлениями мышечной слабости. МРТ – чувствительный метод оценки выраженности мышечного

воспаления.

Рентгенологические исследование легких или рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения (КТВР): выявление базального пневмосклероза и интерстициального легочного фиброза, исключение рака легкого (рекомендуют проводить всем пациентам старше

40 лет).

Рентгеновская денситометрия: глюкокортикоидный остеопороз – определение исходной минеральной плотности костной ткани (МПКТ), затем повторные исследования 1 раз в год.

Маммография: исключение рака молочной железы.

Капилляроскопия сосудов околоногтевого ложа: дилатация капиллярных петель (чаще при перекрестном синдроме, реже при ДМ), «кустовидные» капилляры, дезорганизация, неоангиогенез.

Мышечная биопсия.

Используют для подтверждения диагноза воспалительных миопатий, даже при наличии характерных клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания. Наиболее информативна биопсия мышцы, вовлеченной в патологический процесс, но без выраженной атрофии.

При ПМ: инфильтрация мононуклеарными клетками (в основном лимфоцитами), локализованными в эндомизии, некроз и фагоцитоз мышечных фибрилл, регенерация мышечных волокон.

При ДМ: мононуклеарная инфильтрация локализуется в основном вокруг фасций и кровеносных сосудов, признаки васкулопатии, проявляющиеся поражением эндотелиальных клеток (некроз, капиллярный тромбоз) с отеком, гиперплазией, вакуолизацией и дегенерацией;

150

При ПМ и ДМ: на поздних стадиях заболевания обнаруживают атрофию

мышечных волокон, фиброз, замещение жировой тканью.

МРТ и спектроскопия с изотопом фосфора 31P– чувствительные

методы выявления мышечного воспаления и нарушенного метаболизма, в том числе и при амиопатическом варианте ДМ.

Диагностика ПМ/ДМ основана главным образом на данных клинического обследования и мышечной биопсии. Лабораторные методы и игольчатая ЭМГ имеют вспомогательное значение. Воспалительная миопатия может быть заподозрена у пациентов с симметричной проксимальной мышечной слабостью в сочетании с кожной сыпью или без нее.

Диагностические критерии ПМ/ДМ. 1. Поражение кожи:

oгелиотропная сыпь (пурпурно-красные эритематозные высыпания на веках);

oпризнак Готтрона (пурпурно-красная шелушащаяся атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей, над суставами); эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами.

2.Симметричная проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище).

3.Повышение активности КФК и/или альдолазы в сыворотке крови.

4.Боли в мышцах при пальпации или миалгии.

5.Миогенные изменения при ЭМГ (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции).

6.Обнаружение антител Jo-1 (антител к гистидил-тРНК-синтетазе).

7.Недеструктивный артрит или артралгии.

8.Признаки системного воспаления (лихорадка более 37 °С, повышение концентрации СРБ или увеличение СОЭ более 20 мм/ч).

9.Морфологические изменения, соответствующие воспалительному миозиту (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных волокон, активный фагоцитоз или признаки активной регенерации).

Диагноз ДМ (чувствительность 94,1%, специфичность 90,3%) устанавливают при наличии, по крайней мере, одного типа поражения кожи и не менее 4 других признаков (пункты 2-9). Диагноз ПМ (чувствительность 98,9%, специфичность 95,2%) устанавливают при наличии не менее 4 признаков (пункты 2-9).

Дифференциальная диагностика. Дерматомиозит.

На ранней стадии заболевания в клинической картине как при амиопатической форме ДМ, так и при классическом ДМ преобладают поражение кожи и общая слабость, а признаки миопатии (проксимальная мышечная слабость, увеличение активности КФК и характерные

151

изменения при морфологическом исследовании мышечных биоптатов) могут быть выражены в минимальной степени или вообще отсутствовать.

У многих больных (особенно пожилого возраста) необходимо проводить дополнительное обследование для исключения опухолевой природы ДМ.

Полимиозит.

Дифференциальная диагностика ПМ представляет более сложную проблему. Ее проводят с широким кругом заболеваний, сопровождающихся мышечной слабостью, увеличением активности КФК, сходными электромиографическими и морфологическими изменениями.

Истинную проксимальную мышечную слабость следует отличать от эпизодической или персистирующей общей слабости и мышечной усталости. Первая возникает при артериальной гипотензии, гипогликемии, гипервентиляции и многих других состояниях. Вторая – характерный симптом анемии, злокачественных новообразований, инфекций и метаболических болезней (например, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гипофосфатемия, дефицит витамина D).

Дифференциальную диагностику ПМ необходимо проводить со следующими заболеваниями.

oНаследственные прогрессирующие мышечные заболевания (мышечная дистрофия Дюшенна, Беккера и др.) – следует учитывать семейный анамнез.

oНаследственные непрогрессирующие мышечные заболевания (немалиновая, митохондриальная миопатии и др.) – обычно развиваются в детском возрасте.

oМетаболические миопатии: характерным признаком является эпизодически возникающая мышечная слабость, резко усиливающаяся после физической нагрузки.

oЛекарственные миопатии (глюкокортикоиды, антималярийные препараты, статины, пеницилламин и др.). Для стероидной миопатии характерны нормальная активность КФК, увеличение мышечной силы на фоне снижения дозы глюкокортикоидов, отсутствие признаков мышечного воспаления в мышечных биоптатах и по данным игольчатой ЭМГ, чаще поражение нижних конечностей.

oНеврологические заболевания: полиневропатии, боковой амиотрофический склероз, спинальная амиотрофия КугельбергаВеландера, демиелинизирующие полиневропатии (острая, хроническая), невральная перонеальная амиотрофия Шарко-Мари- Тута, полирадикулопатии и др. По данным игольчатой ЭМГ – крупные полифазные высокоамплитудные потенциалы, характерные для первично-неврологического процесса.

oПоражения на уровне нервно-мышечного синапса: миастения, синдром Ламберта-Итона.

152

oРевматическая полимиалгия (выраженные миалгии плечевого и тазового пояса без объективного снижения мышечной силы в сочетании с повышением СОЭ и лихорадкой у лиц старше 50 лет).

Лечение.

Основные цели фармакотерапии:

-достижение полного клинического ответа (отсутствия клиниколабораторной активности в течение, не менее чем 6 месяцев на фоне терапии) или ремиссии (отсутствия клинико-лабораторной активности в течение, не менее чем 6 месяцев на фоне отмены терапии) (уровень доказательности В);

-выявление и своевременное лечение пациентов с наибольшим риском висцеральных осложнений (интерстициального поражения легких

(ИПЛ)).

Оценка эффективности терапии должна основываться на клинических (стандартизированные индексы мануального мышечного тестирования (ММТ)), лабораторных показателях (динамика уровня «мышечных» ферментов: КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ), а также данных инструментального исследования (игольчатая электромиография). В случае наличия ИПЛ – проведение КТ грудной клетки и функциональных легочных тестов в динамике.

Немедикаментозное лечение.

Обучение пациентов: адаптация уровня физической активности к состоянию больного;исключение ситуаций, сопровождающихся потерей равновесия (риск остеопоротических переломов); соблюдение низкокалорийной диеты с достаточным содержанием кальция и витамина

D.

Медикаментозное лечение.

Основное место в лечении ПМ/ДМ занимают ГКС и иммуносупрессивные препараты. (Уровень доказательности А/В).

Глюкокортикоиды.

В зависимости от тяжести заболевания начальная доза колеблется от 1 до 2 мг/кг в сутки.

После достижения эффекта (нормализация мышечной силы и активности КФК) дозу глюкокортикоидов постепенно снижают до поддерживающей, каждый месяц приблизительно на четверть суммарной.

Пульс-терапию глюкокортикоидами применяют при ювенильном миозите. При ПМ/ДМ у взрослых пульс-терапию глюкокортикоидами следует применять в случае быстрого прогрессирования дисфагии (риск аспирационной пневмонии) и развития системных проявлений (миокардит, альвеолит).

При отсутствии положительной динамики на фоне длительного приема высоких доз глюкокортикоидов необходимо исключить стероидную миопатию, миозит с включениями и другими заболеваниями мышц.

153

При наличии маркеров неблагоприятного прогноза (позднее назначение глюкокортикоидной терапии, тяжелая мышечная слабость, наличие дисфагии), невозможности из-за побочных эффектов назначить адекватную дозу глюкокортикоидов и недостаточной их эффективности применяют следующие препараты:

Метотрексат 7,5-25 мг/нед внутрь, подкожно или внутривенно (при недостаточной эффективности или плохой переносимости препарата, особенно в высоких дозах, при приеме внутрь).

Циклоспорин 2,5-5,0 мг/кг в сутки назначают больным с резистентными к глюкокортикоидам формами заболевания. (Уровень доказательности С).

Циклофосфамид 2 мг/кг в сутки – препарат выбора при интерстициальном легочном фиброзе. (Уровень доказательности А).

Антималярийные препараты (гидроксихлорохин в дозе 200-400 мг/сут) иногда позволяют контролировать кожные проявления ДМ. Их используют также при поддерживающей терапии в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов.

Микофенолата мофетил назначают при тяжелом, резистентном к стандартной терапии поражении кожи. (Уровень доказательности С).

Иммуноглобулины – эффективный метод лечения ДМ (особенно ювенильного), резистентного к стандартной терапии. (Уровень доказательности В).

Плазмаферез используют у больных с тяжелым, резистентным к другим методам лечения ПМ/ДМ в сочетании с глюкокортикоидами и метотрексатом или цитотоксическими препаратами.

Новые напрвления терапии ПМ/ДМ.

В настоящее время активно изучается роль и место биологической терапии в терапии ПМ/ДМ.

Применение в терапии ПМ/ДМ ингибиторов фактора некроза опухоли-α – инфликсимаба не принесло желаемых результатов: поскольку он не способен контролировать активность болезни, в том числе ИПЛ, а также, увеличивают риск оппортунистических инфекций.

Имеются данные об успешном применении этанерцепта в качестве стероидсберегающей терапии. (Уровень доказательности С).

Применение блокаторов ко-стимуляции Т-лимфоцитов – абатацепта в сочетании с тиосульфат натрия при ЮДМ с язвеннонекротичнским васкулитом и прогрессирующим кальцинозом оказало положительный эффект в виде нарастания мышечной силы, восстановления целостности кожный покровов, снижения прогрессирования кальциноза, что позволило снизить поддерживающую дозу ГК. (Уровень доказательности С).

Особое место среди биологических препаратов, на сегодняшний день, применяемых при ПМ/ДМ, занимает использование анти В- клеточной терапии. Накоплен положительный опыт по применению

154

ритуксимаба (РТМ) у пациентов с тяжелым мышечным поражением и при АСС с СФА, резистентных к ГК и применяемой ранее традиционной цитостатической терапии. (Уровень доказательности В).

Реабилитационные мероприятия.

•Проводятся в зависимости от стадии заболевания.

•В острую фазу противопоказаны ЛФК и физические нагрузки, проводимые пациентами «через силу»; допускаются только пассивные упражнения.

•В стадию выздоровления - изометрические, а затем изотонические упражнения.

•В хронической стадии - анаэробные упражнения.

155

РАЗДЕЛ II. КАРДИОЛОГИЯ.

ГЛАВА 1. ИБС: СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ.

Согласно Рекомендациям по ведению больных стабильной стенокардией (Ст Ст) Европейского общества кардиологов (2006 г.), современные руководства по ведению больных Ст Ст включают классы рекомендаций и уровни доказательств (табл. 1-1,1-2), что позволяет объективно оценивать пользу и эффективность различных диагностических и лечебных воздействий.

Таблица 1-1

Классы рекомендаций.

Класс I

Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны.

Класс II

Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы / эффективности лечения.

Класс II а

Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе / эффективности лечебного воздействия.

Класс II b Польза / эффективность менее убедительны.

Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельствуют о том, Класс III* что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть

вредным.

Примечание. * Применение класса III Европейским обществом кардиологов не рекомендуется.

Таблица 1-2

Уровни доказательств.

А

Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа.

В

Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.

С

Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Определение и причины стенокардии.

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Обычно боль проходит в покое через 3-5 минут или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина (нитроспрея).

Основные факторы, провоцирующие боль в груди:

физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;

повышение артериального давления (АД);

холод;

156

обильный прием пищи;

эмоциональный стресс.

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком.

Патоморфологический субстрат стенокардии – атеросклеротические сужения коронарных артерий, ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов.

Эпидемиология.

В большинстве Европейских стран распространенность стенокардии составляет 20 000 – 40 000 на 1 млн. населения.

Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом.

Факторы риска (ФР): мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП), артериальная гипертензия (АГ), табакокурение, сахарный диабет (СД), повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), нарушения в системе гемостаза, низкая физическая активность, избыточная масса тела (МТ), злоупотребление алкоголем.

Таблица 1-3

Диагностика стенокардии.

Клиническая классификация болей в груди в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов

(Diamond A. G., 1983).

Типичная стенокардия (определенная).

Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.

Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе.

Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия (вероятная).

Два из перечисленных выше признаков.

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)

Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Основные клинические признаки

Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения.

Первичный осмотр. До получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного (табл. 1-3). Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

157

Физикальное обследование.

При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела и окружность талии/окружность бедер, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках.

При объективном исследовании – признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы ("старческая дуга") и стенозирующего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных и др).

Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда.

Лабораторные исследования.

Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию:

определение содержания в крови: гемоглобина, общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), глюкозы, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Рекомендации по лабораторному обследованию больных стенокардией

(Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК), 2010).

Класс 1 (все больные).

Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды (В)*.

Гликемия натощак (В).

Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (В).

Уровень креатинина (С).

Класс 1 (при наличии клинических показаний).

Маркеры повреждения миокарда (тропонин T, I) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома (А).

Показатели функции щитовидной железы (С).

Класс II а.

Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В).

Класс II b.

Высокочувствительный С-реактивный белок (В). Липопротеин (а), АпоА и АпоВ (В). Гликированный гемоглобин (B).

NT-proBNP - концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида (В).

158

Рекомендации по лабораторному обследованию в динамике

(ВНОК, 2010).

Класс II а.

Липидный профиль и гликемия натощак ежегодно (С).

* - Здесь и далее: А, В, С - уровни доказательств (см. таблицу 2).

Основные инструментальные методы диагностики Ст. Ст.:

электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), нагрузочные стресс-тесты, стресс-визуализирующие исследования, коронароангиография (КАГ), сцинтиграфия миокарда, однофотонная позитронноэмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ), компьютерная томография.

Рекомендации по регистрации ЭКГ в покое у больных стенокардией (ВНОК, 2010).

Класс 1 (все больные).

ЭКГ в покое при отсутствии приступа стенокардии (С). ЭКГ во время приступа боли (если возможно) (В) .

Рекомендации по повторной регистрации ЭКГ в динамике. Класс II b.

Повторная регистрация ЭКГ в динамике при отсутствии изменений состояния больного (С).

Рекомендации по рентгенографии органов грудной клетки у больных стенокардией (ВНОК, 2010).

Класс I

Рентгенография грудной клетки показана при наличии симптомов сердечной недостаточности или аускультативных изменений (С).

Рентгенография грудной клетки обоснована при наличии признаков поражения легких (В).

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с

установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и

реабилитационных мероприятий; экспертиза трудоспособности больных ССЗ; оценка прогноза;

оценка эффективности антиангинальных препаратов. Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН

являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность (СН) III-IV ФК согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), выраженная дыхательная недостаточность, лихорадка.

Проба с ФН считается "положительной" в плане диагностики ИБС,

если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди

159

и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST. Проба считается положительной, если снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.

Рекомендации по проведению пробы с физической нагрузкой у больных стенокардией (ВНОК, 2010).

Класс I.

Пробу следует проводить при наличии симптомов стенокардии и средней/высокой вероятности коронарной болезни сердца (с учетом возраста, пола и клинических проявлений) за исключением тех случаев, когда проба не может быть выполнена из-за непереносимости нагрузки или не может быть оценена из-за наличия изменений на ЭКГ в покое (В).

Класс II b.

Наличие депрессии сегмента ST в покое 1 мм или лечение дигоксином (В)

Низкая вероятность наличия коронарной болезни сердца (менее 10 %) с учетом возраста, пола и характера клинических проявлений (В)

Рекомендации по проведению пробы с физической нагрузкой в динамике у больных стабильной стенокардией (ВНОК, 2010).

Класс II b.

Проба с нагрузкой в динамике при отсутствии клинических изменений состояния больного (С).

Показания к проведению чрезпищеводной предсердной электростимуляции (ЧПЭС).

Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам.

Неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС.

Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ.

Для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности, в т.ч., для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ).

Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST более 2 мм при её длительности не менее 1 минуты. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 минут, то это можно расценивать как проявление тяжелой коронарной болезни и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда.

Рекомендации по проведению амбулаторного мониторирования ЭКГ у больных стенокардией (ВНОК, 2010).

160

Класс I.

Стенокардия, сопровождающаяся нарушениями ритма (В).

Класс II а.

Подозрение на вазоспастическую стенокардию (С).

Класс II b.

Безболевая ишемия миокарда (С).

Эхокардиография в покое.

Основная цель ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии и др.

Рекомендации по проведению эхокардиографии в покое у больных стенокардией (ВНОК, 2010).

Класс 1

Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию (В).

Признаки сердечной недостаточности (В). Перенесенный инфаркт миокарда (В).

Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ, изменения ST или другие (С).

Стресс-эхокардиография.

Воснове метода – феномен ишемического каскада (изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции). Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими компонентами каскада. Нагрузки, используемые при проведении методики, основаны на различных механизмах индуцирования ишемии:

физические - вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и др.;

электрическая стимуляция сердца - чреспищеводная электро-

стимуляция предсердий; фармакологические - с добутамином, дипиридамолом, аденозином,

эргоновином, комбинированные пробы.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой.

Воснове метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии.

Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:

двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда;

ОПЭКТ.

Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m.

161

Рекомендации по проведению стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией

(ВНОК, 2010).

Класс I.

Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST более 1 мм, наличие ритма электрокардиостимулятора или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, которые не позволяют интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (В).

Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В).

Класс II а.

Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (интервенционным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием) (В).

Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В).

Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца, например, у женщин с атипичной болью в груди (В).

Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С).

Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В).

Если больной не может выполнить адекватную физическую нагрузку, то перечисленные выше показания (Класс I, IIа) подходят для проведения фармакологических стресс-тестов.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.

Показаниями для применения метода МСКТ являются:

1)определение коронарного атеросклероза на основании выявления

иколичественной оценки коронарного кальциноза;

2)неинвазивная коронарография;

3)неинвазивная шунтография (артериальные и венозные шунты);

4)оценка анатомии и функции камер сердца при врожденных и приобретенных болезнях сердца;

5)КТ аорты, легочной артерии, периферических артерий и вен. Проведение МСКТ и электронно-лучевой томографии с целью

выявления кальциноза коронарных артерий оправдано:

1) при обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных признаков коронарного атеросклероза;

162

2)как начальный диагностический тест в амбулаторных условиях у пациентов в возрасте до 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;

3)как дополнительный диагностический тест у пациентов в возрасте до 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных факторов риска при отсутствии установленного диагноза ИБС;

4)для проведения дифференциального диагноза между хронической сердечной недостаточностью ишемического и неишемического генеза (кардиопатии, миокардиты).

Инвазивные методы изучения анатомии коронарных артерий(КА).

Коронароангиография(КАГ).

КАГ в настоящее время является основным методом диагностики состояния коронарного русла.

КАГ условно разделяют по срокам выполнения: экстренная КАГ ( в течение 6 часов)- в случае ОКС, при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии.

Неотложная КАГ (6-12 час) - ухудшение состояния больного находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения, присоединение приступов стенокардии покоя, отсутствие эффекта от максимальной антиангинальной терапии, ухудшение состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования, наличие ангинозного синдрома, отрицательная динамика на ЭКГ, повышение маркеров повреждения миокарда.

Плановая КАГ позволяет определить: тип кровоснабжения миокарда

иварианты отхождения КА; наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла; признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и.т.д.); спазм КА; степень коллатерального кровотока; аномальную анатомию КА.

Рекомендации по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией (ВНОК, 2010).

Класс I.

Тяжелая стабильная стенокардия (III-IV ФК) и высокая вероятность наличия коронарной болезни сердца, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (В).

Остановка сердца в анамнезе (В). Серьезные желудочковые аритмии (С).

Раннее развитие среднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (чрескожного вмешательства на коронарных артериях или аортокоронарного шунтирования) (С).

163

Класс II а.

Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С).

Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С).

Классификация преходящей ишемии миокарда.

Стабильная стенокардия, вариантная стенокардия и безболевая ишемия миокарда (ББИМ).

Стабильная стенокардия.

Функциональные классы (ФК) Ст Ст напряжения в зависимости от тяжести представлены в таблице 1-4, 1-5.

Таблица 1-4

ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения, согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976).

ФК Признаки

"Обычная повседневная физическая активность" (ходьба или подъем по

Iлестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.

"Небольшое ограничение обычной физической активности", что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице,

после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном

IIнапряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

"Значительное ограничение обычной физической активности" - стенокардия

III

возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

"Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без

IV возникновения неприятных ощущений", или стенокардия может возникнуть в покое.

Таблица 1- 5

Характеристика функциональных классов больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой

(Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др., 1980, 1982).

164

Стабильная стенокардия у больных, у которых планируются большие операции, особенно на сосудах (при аневризме аорты, аортофеморальном шунтировании, каротидной эндартерэктомии), при наличии среднего или высокого риска по данным неинвазивных тестов (В).

Класс IIа.

Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов (С).

Высокий риск рестеноза после ЧКВ на коронарных артериях, если реваскуляризация проводилась в прогностически важной области (С).

Лечение.

Цели лечения:

–улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни;

–уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациентов.

Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии.

Информирование и обучение пациента.

Рекомендации курильщикам: отказаться от курения, при необходимости назначение специального лечения.

Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности. Пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, так как они приводят к увеличению толерантности к физической нагрузке, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на массу тела, уровни липидов, артериальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину.

Индивидуальные рекомендации по питанию. Увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Интенсивность диетотерапии выбирают с учетом уровней ОХ и ХС ЛНП.

Больным с избыточной массой тела назначают низкокалорийную диету. Недопустимо злоупотребление алкоголем.

Артериальная гипертония, сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания. Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертонии, сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза и др. У больных ИБС уровень АД необходимо снижать до целевого значения 130/85 мм рт ст. У больных сахарным диабетом и/или заболеванием почек целевой уровень АД должен составлять менее 130/85 мм рт ст. Особого внимания требуют такие состояния как анемия, гипертиреоз.

Диспансерное наблюдение. Всем больным Ст. Ст. независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо состоять на диспасерном учете (самостоятельные визиты к врачу кардиологу или терапевту 1 раз в месяц, с обязательным проведением инструментальных методов обследования).

168

Фармакологическое лечение стабильной стенокардии. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных

стенокардией.

Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний.

Антитромбоцитарные препараты(ацетилсалициловая кислота),

ПЛАВИКС (клопидогрел).

Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) - обязательные средства лечения Ст. Ст.

АСПИРИН остается основой профилактики артериального тромбоза. Оптимальная доза составляет 75-150 мг/сут.

Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут, не рекомендуется.

ПЛАВИКС (клопидогрел)в дозе 75 мг/сут и тиклопидин являются неконкурентными блокаторами АДФ-рецепторов и по антитромбоцитарной активности сопоставимы с аспирином.

Антитромбоцитарная терапия у больных с желудочно-кишечной непереносимостью аспирина. Клопидогрел является альтернативным антитромбоцитарным средством, однако риск желудочно-кишечных кровотечений может повыситься при назначении любых антитромбоцитарных средств. Совместное применение эзомепразола и АСК(75 мг/сут) более эффективно в профилактике повторных язвенных кровотечений у больных с язвенной болезнью и сосудистыми заболеваниями, чем перевод их на клопидогрел. При необходимости приема нестероидных противовоспалительных средств отменять АСК не следует.

Не рекомендуется использовать антикоагулянты (варфарин и ингибиторы тромбина) при отсутствии специальных показаний, таких как фибрилляция предсердий, а также дипиридамол, учитывая его низкую эффективность и возможность усугубления феномена межкоронарного обкрадывания.

Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных Ст. Ст является применение статинов.

Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня ХС в крови с целью достижения содержания ХС ЛПНП ≤3,5 (3,0) ммоль/л у всех больных ИБС. У больных с высоким и очень высоким риском развития сердечнососудистых осложнений в процессе терапии статинами оправдано достижение уровня ХС ЛНП ≤2,5и ≤1,8 ммоль/л. Терапию статинами следует назначать с доз, соответствуюших степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 1-7).

169

способствует существенному снижению смертности и вероятности повторного ИМ.

зофеноприл – 7,5 мг, 30 мг. эналаприл – 5 мг, 10 мг, 20 мг.

Антагонисты кальция (АК). АК могут быть альтернативой ББ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих СН.

Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (ВНОК, 2010).

Класс I.

1.Аспирин 75 мг/сут у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость) (А).

2.Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (А).

3.Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А).

4.Бета-блокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А).

Класс II а.

1.Ингибиторы АПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В).

2.Клопидогрел как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (В).

3.Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечнососудистая смертность более 2% в год) у больных с доказанной коронарной болезнью сердца (В).

Класс II b.

1.Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В).

Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов.

Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии): ББ, нитратыи пролонгированные АК.

При стенокардии напряжения I ФК нитраты назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект – таблетки, капсулы, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.

При стенокардии напряжения II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемой ФН. Наряду с формами короткого

171

эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.

При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.

При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь ББ.

Ингибиторы If каналов синусового узла (ивабрадин) у больных, которым противопоказаны ББ или которые не могут принимать ББ из-за побочных эффектов.

Другие антиангинальные препараты.

Триметазидин МВ может быть назначен на любом этапе терапии Ст. Ст. для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК и нитратов, а также в качестве альтернативы при их непереносимости или протовопоказаниям к ним.

Критерии эффективности лечения.

Антиангинальную терапию считают эффективной, если удаётся стенокардию устранить полностью или перевести больного из более высокого ФК в I ФК при сохранении хорошего качества жизни.

Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией (ВНОК, 2010).

Класс I.

Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).

Оценить эффективность бета-блокатора и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).

При плохой переносимости или низкой эффективности бетаблокатора назначить монотерапию антагонистом кальция (А), длительно действующим нитратом (С).

Если монотерапия бета-блокатором недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (В).

Класс II а.

При плохой переносимости бета-блокатора назначить ингибитор If каналов синусового узла - ивабрадин (В).

Если монотерапия антагонистом кальция или комбинированная терапия антагонистом кальция и бета-блокатором оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).

Класс II b.

172

Препараты метаболического действия (триметазидин) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).

Если лечение двумя препаратами не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность реваскуляризации миокарда.

Реваскуляризация миокарда: операция – коронарное шунтирование, различные виды чрезкожных вмешательств на коронарных артериях.

Коронарное шунтирование(КШ).

Показания: улучшение прогноза и уменьшение симптомов.

Анатомические изменения коронарных артерий, при которых КШ способно улучшить прогноз:

-значительный стеноз главного ствола ЛКА;

-значительный проксимальный стеноз 3 основных КА;

-значительный стеноз 2 основных КА, включая выраженный стеноз проксимальной части левой передней нисходящей КА.

Показания к реваскуляризации миокарда.

Кандидатами на реваскуляризацию миокарда являются больные, у которых имеются показания к КАГ.

Дополнительные показания:

-медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов;

-неинвазивные методы демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии;

-высокая вероятность успеха при допустимом риске послеоперационных осложнений;

-больной предпочитает инвазивное лечение и имеет полную информацию о риске, связанном с вмешательством.

Лечение вазоспастической стенокардии. Устранение факторов,

способствующих развитию спастической стенокардии (курение). Главными компонентами терапии являются нитраты и АК: нифедипин в дозе до 120 мг /сут; верапамил в дозе до 480 мг/сут; дилтиазем до 260 мг/сут. Комбинированная терапия пролонгированными нитратами и АК. В течение 6-12 месяцев после прекращения приступов стенокардии – постепенное снижение дозы антиангинальных препаратов.

Рекомендации по фармакотерапии вазоспастической стенокардии (ВНОК, 2010).

Класс I.

Лечение антагонистами кальция и, если необходимо, нитратами у больных с нормальными коронарными ангиограммами или нестенозирующим поражением коронарных артерий (В).

Современные методы лечения стабильной стенокардии:

усиленная наружная контрапульсация, ударно-волновая терапия сердца (УВТ), трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР).

173

Алгоритм медикаментозной терапии Ст Ст представлен на схеме

1-1; основные медикаментозные препараты для лечения Ст Ст в приложении 1-1.

Схема 1-1. Алгоритм медикаментозной терапии стабильной стенокардии. (ВНОК, 2008).

174

Приложение 1-1

Основные лекарственные препараты для лечения стабильной стенокардии.

Антитромбоцитарные препараты

Примечание: * – разовая доза.

175

Бета-адреноблокаторы

Антагонисты кальция

176

177

Примечание: * – разовая доза

ИАПФ с доказательной базой при лечении стабильной стенокардии

Омега-3 ПНЖК этиоловые эфиры.

178

ГЛАВА 2. ИБС: ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

Инфаркт миокарда (ИМ) – некроз (омертвление) сердечной мышцы в результате острой окклюзии коронарной артерии, вследствие тромбоза, развивающийся при повреждении (разрыве) нестабильной атеросклеротической бляшки.

Частота — 500:100 000 у мужчин, 100:100 000 у женщин.

Преобладающий возраст — 40-70 лет. Чаще болеют мужчины.

Факторы риска.

В настоящее время идентифицировано более 20 модифицируемых и немодифицируемых факторов риска коронарной болезни, наиболее значимыми из них являются дислипопротеидемия, артериальная гипертензия, базальная гиперинсулинемия, сахарный диабет, курение, низкая физическая активность, возраст, мужской пол, генотип.

Этиология.