16) альбумин 30 г/л и менее.

Дифференциальный диагноз.

Макроглобулинемия Вальденстрема - редко встречающееся состояние, характеризующееся полным набором признаков гаммапатии, содержанием IgM моноклонального протеина, но без поражения костей.

Болезни тяжелых цепей - опухолевые В-лимфопролиферативные заболевания, характерной особенностью которых является секреция фрагментов Н-цепей различных классов Ig. Диагностика основывается на иммунохимическом анализе сывороточных белков.

Моноклональные иммуноглобулинопатииДиагностируется у носителей моноклональной иммуноглобулинопатии методами электрофореза и иммунохимического анализа Ig после исключения ММ.

Солитарные плазмоцитомы (костные и внекостные) – чаще всего встречаются в носоглотке и в верхних дыхательных путях, а также по ходу желудочно-кишечного тракта. Чаще всего встечаются у мужчин, средний возраст на 10 лет меньше, чем при ММ. Диагноз солитарных плазмоклеточных опухолей должен быть доказан морфологически (биопсия, пункция); объем исследований, необходимых для выявления возможной генерализации такой же, как и при постановке диагноза ММ.

Исключая истинно реактивные, преходящие формы парапротеинемии, все пациенты с моноклональнойIg-патией должны считаться угрожаемыми по парапротеинемическому гемобластозу в течение многих лет.

Цитостатическая противоопухолевая терапия.

Показания: признаки нарастания опухолевой массы (падение показателей красной крови, повышение сывороточного и/или мочевого парапротеина, развитие болевого синдрома).

Выбор метода терапии.

1.Стационарная химиотерапия.

2.Локальное облучение очагов миеломы.

3.Высокодозная химиотерапия с трансплантацией костного мозга или стволовых клеток периферической крови.

Программы химиотерапии.

А. Программная терапия умеренными дозами с поддерживающим лечением ударными прерывистыми дозами.

Б. Ударная прерывистая терапия: МР,СР. В. Полихимиотерапия.

МР – алкеран + преднизолон. Перерыв 4 недели, далее поддерживающая терапия.

СР – циклофосфан + преднизолон. Перерыв 3-4 недели, далее поддерживающая терапия.

Протокол М2: винкристин , алкеран (мелфалан) , циклофосфан, кармустин (или бемостил) и преднизолон.

М2 + адриабластин.

399

VAD – винкристин, адриабластин, дексаметазон. VAMP – винкристин, адриабластин, метилпреднизолон.

Преодоление резистентности к полихимиотерапии.

Пульс – терапия дексаметазоном.

VID – винкристин, идарубицин, дексаметазон. Циклоплатам(производное платины III поколения) – медиана

продолжительности эффекта 6 месяцев.

Интенсивная терапия ММ (High-dosechemotherapy – HDC) – раннее использование высокодозной химиотерапии мелфаланом с аутотрансплантацией стволовых клеток периферической крови или костного мозга.

Современная тенденция в терапии ММ –использование преставителя группы ингибиторов протеосом – бортезомиба. Бортезомиб обладает высокой степенью сродства к протеолитической оболочке, замедляющей действие протеосом. Ингибирование протеосомы приводит к снижению уровня определенных регуляторных белков, которые поддерживают гомеостаз неопластов, тем самым, приводя к гибели опухолевой клетки.

Препарат второй линии терапии при резистентности и/или рецидивирующем течении ММ – леналидомид.

Новые стратегии в лечении ММ.

PAD – бортезомиб + доксорубицин + дексаметазон.

PCD–бортезомиб + циклофосфамид + дексаметазон.

Критерии эффективности цитостатической терапии ММ.

Объективное улучшение регистрируется при наличии одного из следующих показателей, сохраняющихся в течение 2 месяцев и более:

1.Снижение концентрации парапротеина в сыворотке более чем на

50% (до уровня < 40 г/л);

2.Снижение экскреции белка Бенс-Джонса, более чем на 50% (< 0,5 г/сут) от исходного уровня;

3.Уменьшение площади опухолей, определяемой произведением двух наибольших диаметров, на 50% и более;

4.Появление рентгенологических признаков заживления костных деструкций.

Лечение считается эффективным только у тех больных, которые имеют стабильные или увеличивающиеся показатели красной крови (Hb>90 г/л), сывороточного альбумина (> 30 г/л) и, у которых количество и размеры остеодеструктивных очагов не нарастают, а уровень кальция не превышает нормы.

Лечение осложнений ММ.

Локальная лучевая терапия показана во всех случаях угрозы патологических переломов в опорных частях скелета (позвоночник, крестцово-подвздошная область, лонные, седалищные кости, тело подвздошной кости над вертлужной впадиной, бедренные мало-, большеберцовые и плечевые кости), даже при отсутствии болевого

400

синдрома. Локальное облучение используется при наличии органических опухолевых узлов в костях и мягких тканях, радикулярных болях, связанных со сдавливанием корешков спинного мозга опухолью или компрессированными телами позвонков, на начальных этапах сдавливания спинного мозга.

Лечение и профилактика осложнений.

Антибактериальная терапия инфекционных осложнений проводится по общим правилам. Лечение больных с иммунодефицитом. Преимущество отдается цефалоспоринам III и IV поколения (фортум, максипим), карбапенемам (тиенам, меронем), "защищенным" пенициллинам широкого спектра (тазоцин); при необходимости применяют ванкомицин и аминогликозид с минимальной нефротоксичностью - нетромицин. Антибактериальная терапия сочетается с антигрибковыми препаратами (низорал, дифлюкан).

Следует избегать применения при ММ антибактериальных средств, обладающих нефротоксичностью (гентамицин, стрептомицин, канамицин и др.).

Лечение почечной недостаточности, обусловленной миеломой – адекватная химиотерапия (VAD) и гидратация. Больным с тяжелой уремией показан гемодиализ. При высоком уровне моноклонального белка

– плазмаферез.

При глубокой анемии необходимы трансфузии эритроцитарной массы, рекомбинантный эритропоэтин для улучшения качества жизни больных.

Основными методами ликвидации гиперкальциемииявляютсяхимиотерапия и глюкокортикостероиды. Дополнительную роль играет гипергидратация.

Для профилактики развития и лечения костных осложнений у больных ММ используются бисфосфонаты: памидронат динатрия (аредия), золедронат (зомета).

Лечение патологических переломов при миеломе не должно отличаться от лечения переломов костей у здоровых людей.

Всем больным, в том числе находящимся на постельном режиме, постоянно проводят лечебную физкультуру, обеспечивающую нагрузку на опорные части скелета. Постельный режим нежелателен, его назначают только при острых болях, в связи со свежими переломами костей.

Ношение корсетов не рекомендуется, за исключением послеоперационного периода у больных с декомпрессивной ламинэктомией.

При синдроме высокой вязкости, кровоточивости, при гиперпротеинемии 130-140 г/л показан плазмаферез.

Высокий риск синдрома распада опухоли – аллопуринол 300-600 мг/сутки в первые 5 – 7 дней каждого курса.

Прогноз. Длительность жизни в большой степени зависит от чувствительности опухоли к цитостатической терапии.

401

ГЛАВА 8. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ.

Геморрагические диатезы – синдромы, характеризующиеся избыточной кровоточивостью, обусловленной дефектом одного или нескольких компонентов системы гемостаза.

Биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови и достаточное кровоснабжение органов, а с другой,- предупреждение и быструю остановку кровотечений из наиболее ранимых сосудов малого калибра,

обозначается как система гемостаза.

Функционирование системы гемостаза определяется состоянием трех тесно взаимодействующих между собой компонентов:

-стенками кровеносных сосудов, в первую очередь эндотелием и субэндотелиальными структурами;

-клеточными элементами крови, в первую очередь тромбоцитами;

-плазменными протеолитическими системами – свертывающей, плазминовой (фибринолитической), калликреин-кининовой и комплемента.

Первыми на повреждение тканей реагируют кровеносные сосуды и тромбоциты. Реакция на повреждение условно обозначается как

первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (схема 8-1).

402

Схема 8-1. Первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз(по З.С. Баркагану, 2005). Обозначения: 1- переход из одного состояния в другое, 2

– активация.

Процесс свертывания крови называется вторичным

(коагуляционным) гемостазом.

Основные факторы свертывания представлены в таблице 8-1.

403

Примечание: по З.С. Баркагану (2005).

Оба механизма взаимно индуцируют друг друга.

При различных геморрагических диатезах и синдромах проявления кровоточивости неодинаковы, в связи с чем важное значение имеет их типирование по данным анамнеза и обследования.

Основные типы кровоточивости по З.С.Баркагану:

1)гематомный;

2)петехиально-пятнистый (синячковый) – микроциркуляторный;

3)смешанный (синячково-гематомный);

4)васкулитно-пурпурный;

5)ангиоматозный.

Для гематомного типа кровоточивости характерны следующие признаки:

-массивные, глубокие, напряженные и крайне болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, под апоневрозы и фасции, в

404

подкожную и забрюшинную клетчатку и в полость живота, возникающие даже после очень небольших ушибов;

-профузные спонтанные посттравматические или послеоперационные кровотечения, рецидивирующие кровотечения из лунок после удаления зубов, в том числе и из внутренних органов (желудочно-кишечные, почечные), которые возникают нередко не сразу после операции или травмы, а как правило через 30-120 минут.

Гематомный тип кровоточивости характерен для гемофилии А и В, а также при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов свертываемости VIII и IX. Гематомный тип кровоточивости соответствует тяжелым нарушениям коагуляционного гемостаза.

Микроциркуляторный (петехиально-синячковый) тип

характеризуется:

-поверхностными кровоизлияниями в кожу, они не напряжены, безболезненны, не сдавливают и не разрушают окружающие ткани;

-кровоподтеками (синячками) на коже, которые больше петехий по размерам, но также не напряжены и безболезненны; петехии и синячки возникают спонтанно или при малейшей травматизации (пальпация, измерение артериального давления) на коже конечностей и туловища, реже

вобласти шеи и лица;

-склонностью к десневым, носовым и маточным кровотечениям, гематурии.

Отсроченных послеоперационных кровотечений при этом типе нарушения гемостаза не бывает, но время кровотечения по Дьюку увеличено, возможны кровоизлияния в конъюнктивы, глазное дно, мозг.

Данный тип кровоточивости характерен преимущественно для нарушений тромбоцитарного гемостаза, наблюдается при всех тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, а также при дефиците факторов VII, X, V, II, I, болезни Виллебранда легкой и средней тяжести, передозировки антикоагулянтов и ингибиторов тромбоцитарного гемостаза.

Для смешанного, микроциркуляторно-гематомного типа

характерны:

-петехиальные высыпания и синячки, как при петехиальносинячковом типе, которые возникают раньше гематом;

-гематомы в подкожной и забрюшинной клетчатке, как правило, немногочисленные, но больших размеров; практически отсутствуют кровоизлияния в суставы с последующей их деформацией.

При этом типе преобладают микроциркуляторные геморрагии, но на них периодически наслаиваются кровоизлияния гематомного характера, обильные спонтанные и послеоперационные кровотечения, большие кровопотери в родах, меноррагии.

Смешанный тип кровоточивости характерен для тяжелых форм болезни Виллебранда, при передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, при острых и подострых ДВС-синдромах.

405

Васкулитно-пурпурный тип характеризуется:

-симметричными воспалительно-геморрагическими высыпаниями на коже конечностей и нижней части туловища, которые чаще всего симметричны. При этом четко обнаруживается воспалительная основа этих геморрагий, синюшно-коричневая пигментация вокруг них. Элементы сыпи строго ограничены, слегка приподняты над кожей; появлению их нередко предшествуют зудящие высыпания в виде волдырей или пузырьков, которые затем пропитываются кровью; геморрагические элементы могут сливаться, эпидермис над ними некротизируется и образуется корочка; после исчезновения сыпи остаются очаги пигментации кожи; возможны субсерозные кровоизлияния в кишечник, имитирующие аппендицит, гематурия.

Данный тип кровоточивости характерен для геморрагического васкулита (болезнь Шенлейн-Геноха, анафилактоидная пурпура), вирусных геморрагических лихорадок, при ряде других инфекций – иммунных васкулитах.

Ангиоматозный тип характеризуется:

-упорными и повторяющимися кровотечениями одной – двух, реже больше локализаций (например носовые, легочные);

-отсутствием спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку;

-наличием мелких ангиом в виде сосудистых узелков, петель, или «паучков» на различных участках кожи или губах, деснах и слизистой оболочке носа. Такие же ангиомы могут быть и на других слизистых оболочках.

Ангиоматозный тип кровоточивости обычно связан с генетически обусловленной или вторичной (симптоматической) телеангиоэктазией, характерен для болезни Рандю – Ослера (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия), сосудистых опухолей (гемангиомы), синдрома Казабаха

– Меррита (солитарные гемангиомы с тромбоцитопенией и коагуляционными нарушениями).

Гемофилия А и В.

Гемофилии – врожденные коагулопатии, характеризующиеся дефицитом факторов VIII (гемофилия А),IX (гемофилия В, болезнь Кристмаса).

Гемофилия наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х- хромосомой.

Клиническая картина. Клиника геморрагий характеризуется преобладанием гематомного типа кровоточивости. Клинические проявления гемофилии А и В совершенно идентичны, и их тяжесть зависит от степени снижения факторов VIII или IX в плазме больных

(табл. 8-2).

406

Таблица 8-2

Рубрикация потенциальной тяжести гемофилии в зависимости от содержания фактораVIII и IX в плазме(З.С. Баркаган, 2005)

Для гемофилии характерны: кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные геморрагии.

Острые гемартрозы появляются тем раньше, чем тяжелее гемофилия. Первые кровоизлияния предрасполагают к повторным геморрагиям в тот же сустав, что связано с морфологической перестройкой и вторичными воспалительными изменениями тканей сустава.

Синовиальная оболочка являетсяглавным, а возможно, и единственным источником кровоизлияний в сустав.

С наибольшей частотой при гемофилии поражаются коленные суставы, за нимиследуют локтевые и голеностопные, лучезапястные, плечевые и тазобедренные. Сравнительно редко наблюдаютсякровоизлияния в мелкие суставы кистей, стоп и межпозвоночные суставы. У каждогобольного в зависимости от возраста и тяжести заболевания поражается от 1 до 8—12суставов. Кровоизлияния в суставы и гемосиновиты сочетаются при гемофилии споражением периартикулярных тканей, мышц, сухожилий и подкожной клетчаткиконечностей, частым развитием контрактур, «конской стопы», девиаций и укороченийконечностей, что приводит к глубокому нарушению статики и функции конечностей, в силу чего больные вынуждены пользоваться дополнительными средствами опоры и движения (костылями и др.).

Выявляемые изменения в суставах подразделяются на следующие стадии:

I (ранняя) стадия - увеличение объема сустава с расширением суставной щели и утолщением и уплотнением капсулы;

II стадия - изменение эпифизов костей (краевые узуры, ячеистые деструкции, кисты), сочетающиеся с ограничением амплитуды движений в суставах, нарушением походки, гипотрофией мышц конечностей;

III стадия - увеличение объема, грубая деформация, дефигурация и бугристость пораженных суставов в сочетании с выраженной гипотрофией мышц, контрактурами, значительным ограничением объема движений,

407

уплощением и расширением эпифизов за счет гиперостоза, значительное сужение суставных щелей, выраженный остеопороз, тунелеподобное разрушение костного вещества в межмыщелковой ямке бедренной кости, разрушение внутрисуставных хрящей с образованием их обломков, внутрисуставные трещины, а иногда и переломы. Возможны различного рода подвывихи и смещения эпифизов костей, образующих суставы.

IVстадия - функция пораженного сустава полностью утрачивается, суставная щель на рентгенограммах плохо контурируется и значительно заращена соединительной тканью, эпифизы резко сближены, узурированы и кистозно изменены, возможны внутрисуставные переломы.

Второе место по частоте и клиническому значению при гемофилии

занимают посттравматические и послеоперационные гематомы и кровотечения, которыеносятотсроченный характер, т.е. возникают не сразу в момент выполнения операции, а через 30 - 120 минут после неё. Такие геморрагии могут приводить не только к обильному внутреннему кровотечению с явлениями острой анемизации и шока, но и могут вызывать компрессию и обтурацию полых органов, кровеносных сосудов и нервных стволов.

Серьезную терапевтическую проблему при гемофилии создают обильные и упорные почечные кровотечения. Они могут возникать как спонтанно, так и в связи с травмами поясничной области, сопутствовать мочекаменной болезни и пиелонефриту. Усиление почечных кровотечений может быть связано с приемом аспирина и других НПВП.

Профузные желудочно-кишечные кровотеченияпри гемофилии могут быть спонтанными, но часто они обусловлены приемом препаратов, вызывающих эрозирование слизистой оболочки желудка и нарушающих функцию тромбоцитов. Вторым источником таких кровотечений служат латентные язвы и эрозии желудка, а также диафрагмальные грыжи.

Примечание: любые хирургические вмешательства у больных гемофилией должны проводиться только под достаточной защитой антигемофилическими препаратами. При травмах головы и спинного мозга обязательно госпитализация и в течение 2-3 суток введение антигемофилических препаратов.

Забрюшинные гематомы и большие кровоизлияния в области таза часто не рассасываются, а лишь осумковываются.Этот феномен обозначается как «гемофилитическая псевдоопухоль». Такие гематомы очень болезненны, напряжены.

Опасность гематом состоит и в том, что они давят на окружающие ткани и питающие их сосуды. Так, например, забрюшинные гематомы вызывают частичное или сквозное разрушение. Гибель костной ткани вызывают также поднадкостничные кровоизлияния любой локализации.

Многие гематомы, оказывая давление на нервные стволы или мышцы, вызывают параличи, контрактуры, нарушения чувствительности, быстро прогрессирующую атрофию мышц. Особенно характерна

408

сгибательная контрактура бедра при кровоизлиянии в область подвздошнопоясничной мышцы.

Диагностические подходы.

Гемофилия должна быть заподозрена во всех случаях, когда имеется гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата, а также при упорных поздних кровотечениях после травм и хирургических вмешательств.

Для гемофилии характерно изолированное нарушение внутреннего механизма процесса свертывания крови, проявляющееся замедлением общего времени гемокоагуляции и значительным удлинением АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время) при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени, а также времени кровотечения и всех видов агрегации тромбоцитов. Отсутствие заметного удлинения времени кровотечения и нарушения ристомицин - агрегации тромбоцитов помогает отличить легкие формы гемофилии А от болезни Виллебранда.

При тяжелых формах гемофилии и в части случаев болезни средней тяжести обнаруживается выраженное удлинение общего времени свертывания плазмы, снижение потребления протромбина.

Установлениевида гемофилии производят с помощью коррекционных проб, применяя один из следующих тестов: 1) тест генерации тромбопластина по Биггс—Дугласу—Макфарлану; 2) тест образования тромбина; 3) коррекционные пробы на базе антикоагуляционного теста.

Завершают диагностику количественным определением дефицитного фактора, что имеет значение для правильной оценки тяжести заболевания и проведения заместительной терапии.

Комплексная оценка опорно-двигательного аппарата: рентгенография, МРТ, КТ суставов, артроскопия, артросцинтиграфия, сонография, определение состава и свойств синовиальной жидкости.

Основным методом лечения является заместительная терапияантигемофиличексими препаратами: концентраты фактора VIII(Эмосинт, Октанат), концентрат фактора IXАимафикс Д.И. При ингибиторных формах гемофилии А и В - Уман Комплекс Д.И. Выбор начальных доз, частоты и длительности их применения определяется индивидуально. Антигемофилические препараты должны вводится внутривенно.

При умеренных гемартрозах, небольших кровотечениях, малых хирургических вмешательствах возможным является введение 15-20 мл антигемофильной плазмы или 15-20 ед. криопреципитата на 1 кг массы тела больного в сутки, а при более тяжелых геморрагиях и операциях – до 40-60 Ед/кг/сутки.

Для остановки кровотечений у больных с ингибиторной формой гемофилии А и В показан Коагил-VII (первый отечественный препарат фактора свертывания крови, полученный с помощью технологии рекомбинантых ДНК). Фармакодинамический эффект рекомбинантного

409

фактора свертывания крови VIIа заключается в усиленном местном образовании фактора свертывания крови Ха с последующим ускорением синтеза в каскаде ферментативных реакций свертывающей системы крови тромбина и фибрина.

Ортопедо - хирургическое лечение гемофилиивключает синовэктомию, корригирующую остеотомию и тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава.

Тромбоцитопении - группа патологических состояний, при которых количество тромбоцитов в крови снижается ниже 150х109/л

Баркаган, 2005).

Уменьшение количества тромбоцитов в крови во всех случаях обусловлено дисбалансом между их образованием и темпом убыли из крови. Это может быть связано либо с недостаточным образованием тромбоцитов в костном мозге, либо с сокращением их жизни в циркуляции. Последнее может зависеть от повышенного (ускоренного) разрушения этих клеток, интенсивного их потребления вследствие массивного свертывания крови либо избыточного депонирования в гепатолиенальной системе. Термин «тромбоцитопатии» используют для обозначения всех нарушений гемостаза, в основе которых лежат качественная неполноценность и дисфункция кровяных пластинок.

Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП)(рекомендации

Российского совета экспертов по диагностике и лечению первичной иммунной тромбоцитопении, 2010).

Первичная иммунная тромбоцитопения - это самостоятельное заболевание, представляющее собой изолированную иммуновоспалительную тромбоцитопению (количество тромбоцитов в периферической крови менее 100х109 /л), возникающую и/или сохраняющуюся без каких-либо явных причин.

До недавнего времени аббревиатура ИТП означала идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, однако современные представления об иммунной опосредованности заболевания и отсутствие у большинства пациентов каких-либо клинических признаков кровотечения привели к пересмотру терминологии.

Классификация.

Впервые диагностированная.

Персистируюшая форма (продолжительность 3-12 месяцев).Хроническая форма (≥12 месяцев)

Эпидемиология: в возрасте от 30 до 60 лет заболевание чаще встречается у женщин.

Патогенез. Повышенная аутоиммунная деструкция тромбоцитов, нарушение образования тромбоцитов.

Клиническая картина.

Начало ИТП у взрослых, как правило, бессимптомное и не связано с какими-либо предшествующими вирусными или другими заболеваниями, и у большинства пациентов переходит в хроническую форму с широкой

410

вариабельностью симптомов: от отсутствия клинических проявлений до тяжелых желудочно-кишечных, маточных, носовых кровотечений, внутричерепных кровоизлияний.

Кожные проявления. Геморрагии на коже в виде петехий и экхимозов, часто локализующиеся на передней поверхности туловища и конечностей, причем, чем "выше поднимается" сыпь, тем хуже прогноз и выше риск возникновения внутричерепных геморрагий, часто бывают кровоизлияния в местах инъекций. Петехиальные высыпания чаще возникают на ногах. На слизистой оболочке ротовой полости нередко появляются геморрагические везикулы и буллы.

Могут отмечаться геморрагии в головном мозге, желудочнокишечном тракте, паренхиме почек с соответствующей клинической картиной. Рецидивирующие десневые и носовые кровотечения.

Увеличение печени и селезенки не характерно. У некоторых больных в период обострения болезни слегка увеличиваются лимфатические узлы, особенно в области шеи, температура становится субфебрильной.

Тяжесть геморрагии коррелирует со степенью снижения количества тромбоцитов в крови. При числе тромбоцитов 40-50x109/л геморрагии отсутствуют или появляются в местах травматизации кожи, при количестве тромбоцитов в пределах 20-40x109/л геморрагии редки и малы. И лишь при более глубокой тромбоцитопении (< 20x109/л) геморрагический синдром становится более явным, хотя у отдельных больных он незначителен и при уровне тромбоцитов 10х 109/л.

Диагностика.

Общий анализ крови: изолированная тромбоцитопения, остальные показатели в пределах нормы. В ряде случаев возможна анемия, обусловленная либо обширной кровопотерей, которая должна быть пропорциональна объему и продолжительности кровотечения, либо с дефицитом железа, связанным с хронической необильной кровопотерей.

Исследование костного мозга: гиперплазия мегакариоцитарного ростка. Выявляется "омоложение" ростка за счет мегакариобластов. "Молодые" недеятельные формы, без отшнуровки тромбоцитов, составляют около 70% всех гигантских клеток.

Рекомендации по диагностике ИТП у взрослых представлены в таблице 8-3.

Таблица 8-3

Рекомендации по диагностике ИТП у взрослых:

411

Примечание:

*Не рекомендовано у пациентов без анемии и повышенного ретикулоцитоза **Российские эксперты советуют обследовать на наличие Helicobacterpylori только пациентов с отягощенным анамнезом и/или клиническими проявлениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. (журнал «Онкогематология». – 2010. - №3 – с.38)

Лечение.

Первая линия терапии. Глюкокортикостероиды:

дексаметазон - 40 мг ежедневно 4 дня, каждые 2-4 недели, 1-4

цикла;

метилпреднизолон – в/в 1000 мг в сутки за 1 час, 3-5 дней, 2-6 циклов с интервалом 10 -21 день;

преднизолон – 0,5 – 2,0 мг/кг веса/сут 2-4 недели Иммуноглобулины – в/в введение 0,4 г/кг /сут – 5 дней или 1г/кг/сут

– 1- 2 дня.

Антирезусный иммуноглобулин (анти – D) – 50 – 75 мкг/кг. Вторая линия терапии.

Спленэктомия.

Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов - ромиплостим (энплейт), элтромбопаг.

Третья линия терапии. Азатиоприн, циклофосфамид. Даназол.

Микофенолата мофетил. Ритуксимаб.

Химиотерапия с включениями винкаалкалоидов:винкристин, винбластин.

Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов Campth-1H. Комбинированная химиотерапия.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

412

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха).

Геморрагический васкулит (ГВ) - васкулит с преимущественными IgA депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы).

Этиологические факторы. Вирусные и бактериальные инфекции, прививки, аллергические реакции на лекарственные и пищевые продукты, паразитарные инвазии, холод.

Патогенез. ГВ – иммунокомплексное заболевание, при котором микрососуды подвергаются «асептическому воспалению» с более или менее глубокой очаговой дистрофией эндотелия и деструкцией стенок под влиянием растворимых иммунных комплексов и активированных ими цитокинов и компонентов системы комплимента.

Провоцируюшие факторы. Психоэмоциональные факторы, инсоляция, интоксикация, чрезмерная физическая нагрузка.

Классификационные критерии.

-Пальпируемая пурпура: слегка возвыщающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией.

-Возраст начала болезни менее 20 лет.

-Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, или ишемия кишечника (возможно кишечное кровотечение).

-Биопсия: гистологические изменения, проявляющиеся гранулоцитарной инфильтрацией стенок артериол и венул.

Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью – 87,1% и специфичностью 87,7%.

Клиническая картина.

По клиническому течению различают:

Кожная или простая форма, характеризующаяся мелкоточечными симметрично расположенными петехиями, преимущественно на нижних конечностях, ягодицах, реже-на туловище. Высыпания мономорфны, в момент появления имеют отчетливую воспалительную основу, нередко сливаются друг с другом, оставляют после себя длительно сохраняющуюся пигментацию (рис.1)

Рис. 8-1. Геморрагический васкулит.

413

При надавливании элементы сыпи не исчезают. В тяжелых случаях они осложняются центральными некрозами и покрываются корочками. Такие кожно-некротические формы, описываемые под разными названиями, нередко сочетаются с крапивницей, холодовыми отеками, синдромом Рейно, а иногда - с гемолизом и тромбоцитопенией. При указанных формах нередко обнаруживается гаммапатия или криоглобулинемия. Они отличаются упорством течения и не поддаются терапии антикоагулянтами и иммунодепрессантами.

Суставная форма, проявляющаяся артралгиями, припухлостью и нарушением функции суставов. Боли в крупных суставах характеризуются разной интенсивностью, преходящи, но могут обостряться при каждой новой волне кожных высыпаний.

Абдоминальная форма, проявляется кровоизлияниями в слизистую оболочку кишки, сопровождаются кровотечениями, возникают сильные боли в животе - постоянные или схваткообразные, может быть рвота, ложные позывы с частым стулом или с его задержкой.

Почечная форма, протекающая либо по типу острого или хронического гломерулонефрита с гематурией и протеинурией, реже в виде нефротического синдрома.

Быстропротекающая или церебральная форма при кровоизлияниях в оболочки головного мозга или жизненно важные области (легкие).

Диагностика. Традиционные параметры коагулограммы не выявляют при ГВ сколько-нибудь закономерных сдвигов. Гиперфибриногенемия и нарастание в плазме белков острой фазы воспаления выявляются в периоды обострения болезни. Содержание в плазме физиологических антикоагулянтов при ГВ, в отличие от тяжелого ДВС-синдрома, существенно не изменяется, но нередко обнаруживаются спонтанная гиперагрегация тромбоцитов, повышение уровня ревматоидного фактора. Значительно нарастают содержание и активность в плазме фактора Виллебранда, что говорит о доминирующей роли в патогенезе болезни поражения сосудистого эндотелия.

Лечение. Обязательны госпитализация и соблюдение постельного режима не менее 3-х недель. Отмена препаратов, с применением которых может быть связано возникновение заболевания. Из рациона исключить кофе, шоколад, цитрусовые и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, индометацин, бруфен и др.) в малых и средних дозах (в той или иной мере ингибируют воспалительный процесс и ослабляют агрегацию тромбоцитов). С последней целью может применяться клопидогрел (плавикс).

При высокой активности, часто рецидивирующем или быстропрогрессирующем течении одним из основных методов лечения является этапный (дискретный) плазмаферез. Глюкокортикостероиды – преднизолон (0,5 - 0,7 мг/кг в сутки короткими курсами по 5 - 7 дней) под прикрытием гепарина или фраксипарина показаны в острой фазе

414

заболевания, глюкокортикостероиды+циклофосфамид (прри поражении почек).

Хорошим антипротективным действием обладают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ренитек, эднит, престариум, зокардис).

Не должны применяться препараты витамина К и группы В, хлорид кальция, аминокапроновая кислота и антигистаминные препараты, противопоказаны любые виды вакцинации.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия(болезнь Рандю-

Ослера) - одна из наиболее частых и тяжелых вазопатий, характеризуется очаговым истончением стенок малых кровеносных сосудов и аневризматическим расширением их просвета с образованием мелких узловатых или паукообразных сосудистых высыпаний, которые легко и длительно кровоточат, подчас ведут к тяжелой анемизации больных.

Наследуетсяболезнь по аутосомно-доминантному типу с разной степенью пенетрантности патологического гена. Кровоточивость связана как с малой резистентностью и легкой ранимостью сосудистой стенки в локусах ангиэктазии, так и с очень слабой стимуляцией в этих участках адгезии и агрегации тромбоцитов, а также локального свертывания крови.

Клиническая картина. Виды телеангиэктазий, выявляемых на коже

ислизистых оболочках:

1)ранний в виде небольших неправильной формы мелких сосудистых образований - пятнышек;

2)промежуточный в виде небольших сосудистых "паучков";

3)поздний, или узловатый тип, имеющий вид ярко-красных круглых или овальных возвышающихся узелков диаметром 3-7 мм.

Вокруг этих образований часто выявляется сеть расширенных мелких сосудов, особенно в области крыльев носа, губ, щек и век, а также вокруг сосков на груди, придающих коже багрово-синюшный оттенок с резко выраженным сосудистым рисунком. У больных старше 25 лет часто обнаруживаются ангиэктазии всех трех вышеперечисленных типов. Все они характеризуются тем, что бледнеют при надавливании и наполняются кровью после прекращения давления.

Вместе с тем, в некоторых случаях у больных выявляются лишь единичные телеангиэктазы, обнаружение которых требует очень тщательного осмотра кожи и слизистых оболочек. Однако это ограниченное число сосудистых образований отнюдь не говорит о наличии у больного более легкой формы болезни, ибо даже единичные ангиэктазы могут давать тяжелые, опасные для жизни кровотечения.

У большинства больных телеангиэктазы раньше появляются на губах и их внутренней поверхности, крыльях носа и его слизистой оболочке, щеках, над бровями, на внутренней поверхности щек, языке, деснах.Затем они могут обнаруживаться на любых участках кожи, включая волосистую часть головы и кончики пальцев. Иногда они хорошо видны под ногтями, напоминая подобные геморрагии при инфекционномэндокардите.

415

Вподавляющем большинстве случаев геморрагические явления начинаются с обильных и рецидивирующих носовых кровотечений, причем длительное время может кровить лишь одна ноздря, либо кровотечения возникают из разных частей носа попеременно, что характерно именно для телеангиэктазии. Интенсивность и длительность таких кровотечений варьируют в большом диапазоне - от сравнительно редких и необильных до чрезвычайно упорных, продолжающихся с небольшими перерывами в течение многих дней и недель, приводящих к крайней анемизации больных.

Упорные профузные, а иногда и смертельные кровотечения могут наблюдаться из телеангиэктазов любой другой локализации: легочнобронхиальной, желудочно-кишечной, из мочевых путей и др. Диагностика в подобных случаях бывает весьма затрудненной, требует исключения всех других причин кровотечений и проведения тщательного эндоскопического исследования.

Вотдельных случаях при болезни Рандю-Ослера регистрируются кровоизлияния в головной и спинной мозг, его оболочки и во внутренние органы. В этих случаях врожденная неполноценность сосудов чаще всего проявляется развитием в органах артериовенозных аневризм, которые чаще всего локализуются в легких и протекают с одышкой, полиглобулией, цианотически-красным цветом лица, инъекцией сосудов склер ("налитые глаза"), снижением оксигенации крови. В подобных случаях иногда ставится ошибочный диагноз полицитемии. Реже артериовенозные аневризмы выявляются при болезни Рандю-Ослера в печени, почках, селезенке. Распознавание таких артериовенозных аневризм представляет собой значительные трудности, даже при использовании современных методов исследования - УЗИ, КТ, МРТ, газового состава крови, полученной из региональных сосудов, методов изотопной сцинтиграфии. Длительно существующий ангиоматоз ведет к развитию тяжелых изменений в органах -

клегочно-сердечной недостаточности, циррозу печени, хронической печеночной недостаточности и др. Однако среди причин смерти больных преобладают упорные кровотечения, тяжелая постгеморрагическая анемия, мозговые инсульты и легочно-сердечная недостаточность.

Кровоточивость при болезни Рандю-Ослера часто усугубляется дефицитом у больных фактора Виллебранда. Этот синдром, описанный впервые Квиком, является одной из форм геморрагических мезенхимальных дисплазий. Выявление сочетаний телеангиэктазии с синдромом Виллебранда и аномалиями функции тромбоцитов имеет важное практическое значение, поскольку дают ключ к новым терапевтическим подходам, к повышению эффективности лечения больных.

Осложнения. Наиболее частым осложнением болезни Рандю-Ослера является железодефицитная анемия, которая может достигать крайней степени выраженности - развития анемической комы, тяжелой неврогенной симптоматики, легочно-сердечной недостаточности, дистрофических изменений в органах.

416

Диагностика болезни Рандю-Ослера базируется на выявлении телеангиэктазов на коже и слизистых оболочках и артериовенозных шунтов.Тщательное анамнестическое исследование позволяет часто выявлять характерные симптомы болезни у кровных родственников пробанда в нескольких поколениях, хотя возможны и спонтанные формы болезни.

Дифференциация должна быть проведена с вторичными ангиэктазами, имеющими вид сосудистых паучков или сеток. Последние могут быть связаны с беременностью, циррозом печени, приемом эстрогенов и глюкокортикоидов, потреблением алкоголя.

Исследование системы гемостаза необходимо для выявления форм, характеризующихся сочетанием телеангиэктазии с дефицитом фактора Виллебранда (синдром Квика), а также с тромбоцитопатиями и мезенхимальными дисплазиями.

Возможны вторичные реактивные изменения гемостаза, обусловленные кровопотерей, анемизацией или полиглобулией.

Исследование оксигенации крови, функции внешнего дыхания, рентгенография легких и использование других инструментальных методик необходимо для выявления артериовенозных шунтов. Постоянный контроль за общим анализом крови, определение уровня сывороточного железа.

Профилактика и лечение. Важны меры по предупреждению и лечению ринитов и других воспалительных заболеваний слизистых оболочек, которые могут сопровождаться усилением кровоточивости. Противопоказан прием аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов и усиливающих кровоточивость при болезни Рандю-Ослера. Усиление кровоточивости наблюдается также при приеме острой пищи, особенно с уксусом и при приеме алкоголя. Недостаточный сон, работа в ночное время, эмоциональное напряжение могут спровоцировать у пациентов появление носовых кровотечений. Опасны также большие физические нагрузки, травматизация носа.

Для остановки носовых кровотечений используются орошения полости носа 5-8% аминокапроновой кислотой (в смеси с тромбином или без него,аппликации смесей фибрина с коллагеном),сдавление слизистой оболочки носа резиновым наконечником, покрытым вазелином, соединенным через катетер с грушей,подводкак кровоточащему участку криоаппликатора с парожидкостной циркуляцией жидкого азота (-196°С) на 30-90 с либо губкой, пропитанной персиковым маслом и смоченной в жидком азоте. В последующем проводят 4-8 сеансов (с интервалами в 1-2 дня) односекундными распылениями жидкого азота в полости носа.

Хирургические методы лечения- иссечениеучастков слизистой оболочки с расположенными в них телеангиэктазами (при частых и очень обильных желудочно-кишечных, носовых, бронхо-легочных и почечных кровотечениях).

417

Перспективные методы: локальные воздействия на кровоточащие участки лазером, внутривенныевведения препарата НовоСэвен или десмопрессина.

ДВС - синдром(диссеминированное внутрисосудистое свертывание) широко распространенный общепатологический процесс, в основе которого лежит множественное микротромбообразование с активацией и последующим истощением всех звеньев системы гемостаза и блокадой микроциркуляции в органах с более или менее выраженной их дисфункцией

идистрофией.

Этиология.

1.Все терминальные состояния и разновидности шока - травматический, ожоговый, септический, кардиогенный, анафилактический

идр.

2.Все острые инфекционно-септические заболевания, не зависимо от входных ворот инфекции, видовой принадлежности возбудителя и органной локализации процесса.

3.Тяжелые травмы, включая синдром сдавления, травматические хирургические вмешательства, особенно при операциях на паренхиматозных органах, при использовании аппарата искусственного кровообращения, при вмешательствах на сердце и сосудах.

4.Острая массивная кровопотеря.

5.Острый внутрисосудистый гемолиз, в том числе при трансфузиях несовместимой и инфицированной крови, «кризовых» гемолитических анемиях, пароксизмальной ночной гемоглобинурии и др.

6.При ряде форм акушерской патологии (эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты и др.).

7.Острые массивные деструкции органов и тканей (деструктивные заболевания легких, острый панкреатит, тяжелые гепатиты и дистрофия печени, термические и химические ожоги, в том числе ожоги кислотами, синдром позиционного сдавления, в том числе при наложении жгутов.

8.Отравления гемокоагулирующими змеиными ядами гадюковых (гюрза, эфа и др.) и гремучих змей (кроталиды, ботропсы и др.).

В патогенезе ДВС-синдрома центральное место занимают образование в сосудистом русле тромбина (тромбинемия) и истощение механизмов, препятствующих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов. Появление тромбина в циркуляции -необходимое условие как трансформации фибриногена в фибрин, так и агрегации тромбоцитов

иэритроцитов.

Важнейшая патогенетическая особенность ДВС-синдрома - активация не только системы свертывания крови, но и других плазменных протеолитических систем -фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента.

При всех вариантах ДВС-синдромов главным пусковым механизмом их развития является активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза с последующим более или менее выраженным их

418

истощением, что обозначается как коагулопатия и тромбоцитопения потребления. Эта активация с последующим истощением распространяется и на все другие плазменные протеолитические системы фибринолитическую, калликреин-кининовую, комплемента.Главное звено патогенеза ДВС-синдрома- процесс внутрисосудистого свертывания крови с преимущественным истощением резерва физиологических антикоагулянтов и блокадой микроциркуляции в органах (схема 8-2), поэтому основным методом патогенетической терапия является заместительная терапия в совокупности с внутривенными введениями гепарина.

Схема 8-2. Патогенез ДВС-синдрома (по З.С. Баркагану, 2005).

419

Клиническая картина. Клинические проявления острого и подострого ДВС-синдрома складываются из симптомов основного заболевания или воздействий, послуживших причиной его развития, и признаков гемокоагуляционного или смешанного шока, нарушений гемостаза, расстройств дыхания и кровообращения, угнетения центральной нервной системы, дистрофии и дисфункции органов - мишеней.

Нарушение гемокоагуляции первоначально проявляются наклонностью к тромбообразованию на фоне повышенной свертываемости крови, что легко обнаруживается у постели больного при заборе крови из вены, которая после прокола легко и быстро тромбируется, как и игла, которой набирают кровь. При этом нередко происходит и свертывание крови в пробирке с цитратом, что нужно контролировать, ибо такое свертывание, будучи незамеченным, искажает результаты всех коагуляциооных тестов.

Вфазах, при которых уже начинает преобладать гипокоагуляция, продолжает нарастать микротромбирование сосудов в органах - мишенях.

Впервую очередь прогрессирует дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, диспноэ, гипоксемия), а в ряде случаев и респираторный дистресс-синдром. Эти проявления сочетаются с нестабильной гемодинамикой. Характерен внешний облик больных -глубокая депрессия

всочетании с гипоксией и обширными геморрагиями.

На втором месте по частоте стоит почечная недостаточность со снижением диуреза вплоть до полной анурии, нарастающей азотемией и уремической интоксикацией. При одновременном поражении печени, что проявляется иктеричностью, нарастанием содержания в крови билирубина и печеночных ферментов, а также аммиачной интоксикацией головного мозга (печеночная энцефалопатия), тяжесть заболевания еще более возрастает. Одновременная дисфункция почек и печени нередки при ДВС-синдроме и обозначаются как острый гепаторенальный синдром.

Поражение слизистой оболочки желудка и кишечника проявляется при остром ДВС-синдроме тремя событиями:

а) образованием гипоксических (шоковых) обильно кровоточащих эрозий и язв;

б) диапедезной кровоточивостью слизистых оболочек; в) снижением барьерной функции слизистой оболочки кишечника, в

результате чего последняя становится проницаемой для микрофлоры кишечника.

Это ведет к развитию вторичного эндогенного сепсиса, трансформации многих видов асептического ДВС-синдрома в септическую форму заболевания с развитием соответствующих симптомов-ознобов, лихорадки, лейкоцитоза, очагов инфекции в различных органах. Нестабильность гемодинамики усугубляется при ДВС-синдроме кровоизлияниями в надпочечники.

420

Геморрагический синдром, возникающий при ДВС-синдроме, тем раньше, чем острее этот процесс, и достигающий максимальной выраженности в третьей его фазе, сочетается с глубокой общей гипокоагуляцией крови и тромбоцитопенией потребления.

Это четко проявляется полным или почти полным отсутствием сгустков в крови, вытекающей из ран, носа, матки, кишечника, а также в образцах, получаемых из вены больного.

Сочетание блокады микроциркуляции в органах с полиорганной недостаточностью и глубокой гипокоагуляцией крови с политопной кровоточивостью характерно только для ДВС-синдрома и не наблюдается ни при каких других геморрагических диатезах.

Распознавание острого и подострого ДВС-синдрома существенно облегчается тем, что при ряде видов патологии он является единственно возможной формой нарушения гемостаза. Так, например, при шоковых и терминальных состояниях, сепсисе и ожогах, остром внутрисосудистом гемолизе, при ряде форм акушерской патологии, промиелоцитарном лейкозе, укусах змей,ДВС является постоянным компонентом заболевания, его неотъемлемой частью. В подобных случаях тактически правильно считать ДВС свершившимся фактом и немедленно начинать его терапию.

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома:

1.Обломки (фрагментированные) эритроцитов в мазках крови в сочетании с повышением содержания в плазме свободного гемоглобина.

2.Прогрессирующая тромбоцитопения потребления при одновременном повышении содержания агрегатов тромбоцитов в циркулирующей крови является вторым закономерным проявлением острого и подострого ДВС-синдрома (колическтво тромбоцитов в крови не

достигает у больных критически низкого уровня, оставаясь чаще всего в пределах 40-60 х109/л.).

3.Персистирующая тромбинемия, маркерами которой являются повышенноесодержание в плазме больных продуктов трансформации фибриногена в фибрин (фибринопептиды А и В, фибрин-мономеры, растворенный фибрин или фибрин-мономерные комплексы (РФМК120 мкг/мл и выше), Д-димер (повышение при ДВС-синдроме, в норме менее 0,5 мкг/мл), а также комплексы тромбин-антитромбин IIIи фрагменты протромбина 1+2. Повышение уровня в плазме крови всех этих маркеров активации свертывающей системы крови характерное, хотя и не патогномоничное проявление ДВС, поскольку оно наблюдается и при тромбофилиях.

4.Прогрессирующее на всем протяжении процесса снижение содержания и активности важнейших физиологических антикоагулянтов -

впервую очередь протеина С (снижение, в норме 70-140%), антитромбинаIII (снижение при ДВС-синдроме, в норме 71-115 %)и ингибитора внешнего механизма свертывания при остром и подостром ДВС-синдроме.

421

5. Показания общих коагуляционных тестов (АПТВ, протромбиновый и тромбиновый тесты, содержание в плазме фибриногена).

Лечение ДВС-синдрома.

Выявление клинических и лабораторных признаков острого сепсиса (ознобы, лихорадка, потливость, лейкоцитоз и др.) требует немедленного проведения антибактериальной терапии:внутривенноевведениевысоких доз антибиотиков широкого спектра действия.

Устранениеявлений шока, нарушений гемодинамики и дыхания, в том числе раннее подключение аппаратов искусственной вентиляции легких (с повышением давления на выдохе).

Заместительно-коррекционнаятерапияраннее и достаточное по объему ежедневное введение свежезамороженной плазмы (СЗП) в сочетании с одновременным введением гепарина - по 15-20 тыс. ед в сутки на ранних этапах острого или подострого ДВС-синдрома и по 10-15 тыс. ед вместе с СЗП во IIи IIIфазах процесса. Объем переливаемой плазмы всегда должен быть не менее 10-15 мл/кг массы тела (для взрослых больных - 1 л в сутки, а в наиболее тяжелых случаях - 1,5 л и более).

Наряду с трансфузиями СЗП, при лечении острого ДВС-синдрома используются внутривенные вливания кровезаменителей - препаратов крахмала и др., что имеет значение как для купирования явлений шока, так и для обеспечения гемодилюции и восстановления микроциркуляции в органах.

Сцелью восстановления антикоагулянтного потенциала крови полученныеиз плазмы или рекомбинантныеконцентратыантитромбина III, протеина С (цепротин) и тромбомодулина.

В комплексной терапии ДВС-синдрома вместо гепарина могут применяться также низкомолекулярные гепарины(в умеренных дозах), надропарин (фраксипарин).

При острой почечной недостаточности капельное внутривенное введение допамина (0,05% раствор на 5% глюкозе) со скоростью 5-10 кап./мин (суточная доза 200-400 мг) с одновременной стимуляцией диуреза лазиксом (40-80)мг. При недостаточном эффекте -этапныйплазмаферез (при синдромесдавления, остром внутрисосудистом гемолизе, гангренизацией тканей при укусах змей и при развитии гепаторенального синдрома), при продолжающейся анурии - гемодиализ.

Принципиально важно при лечении ДВС-синдрома - не начинать трансфузионную терапию с введений эритромассы и, тем более, нативной донорской крови, поскольку при этом усиливается тромботический процесс и блокада микроциркуляции в органах, что ведет к усилению, а не ослаблению гипоксических явлений в тканях. Поэтому общим правилом при оказании помощи больным с ДВС – синдромом является первоначальное применение СЗП и гемодилюции, а затем при необходимости - возмещение кровопотери эритромассой.

422

На поздних этапах - замещение тромбоцитов трансфузиями по 4-5 доз концентрата этих клеток в сутки, а также внутривенное введение больших доз антипротеаз – контрикала по 50-100 тыс. ед. и более (суточная доза до 500 тыс.ед.) (с целью выведения больного из синдрома реинфузии, который может возникнуть в процессе деблокады микроциркуляции в органах).

С целью предупреждения вторичного сепсиса: антибиотики локального действия внутрь и лактозу, которая способствует преобладанию молочнокислой микрофлоры в кишечнике.

Больные с ДВС-синдромом нуждаются в интенсивном круглосуточном наблюдении гемастезиологов и реаниматологов.

423

РАЗДЕЛ IV. НЕФРОЛОГИЯ

ГЛАВА 1. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ. Острый гломерулонефрит (ГН) – ГН, характеризующийся

внезапным развитием гематурии, протеинурии, артериальной гипертензии (АГ) и отеков, в части случаев с переходящим нарушением функции почек, которые сочетаются с морфологической картиной острого диффузного пролиферативного ГН.

Острый ГН часто связан с инфекционными заболеваниями. Одним из таких постинфекционных нефритов является острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН), который отличается от других острых ГН типичными серологическими и гистологическими признаками.

Морфологическая картина ОПСГН включает:

oпризнаки воспаления:

-в начале заболевания – полиморфно-ядерные нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги (фаза экссудации);

-в разгаре заболевания – макрофаги;

oпролиферацию:

-внутриклубочковую (часто);

-полулуния: очаговые (часто), распространенные (редко);

oиммунные депозиты:

-IgG (иммуноглобулин G), С3, пропердин – диффузный гранулярный тип отложения («звездное небо» на ранних этапах, «гирлянды» - на поздних);

-субэпителиальные («горбы»), субэндотелиальные и мезангиальные. В случаях преобладания пролиферации мезангиальных и

эндотелиальных клеток используется термин «пролиферативный нефрит»; в случаях, когда преобладает инфильтрация полиморфно–ядерными лейкоцитами – применяют термин «экссудативный ГН».

Клинические и лабораторные особенности ОПСГН включают:

-предшествующую стрептококковую инфекцию (латентный период ОПСГН составляет 1-2 недели после фарингита, 3-6 недель после кожной инфекции; в течение латентного периода иногда выявляется микрогематурия);

-возможное субклиническое течение;

-неспецифические симптомы (общее недомогание, слабость, тошнота, иногда с рвотой); у 5-10 больных также возможны тупые боли в пояснице, которые объясняют растяжением капсулы почек в результате отека перенхимы;

-развернутый остронефритический синдром – у 40 больных (отеки,

гематурия, АГ, олигурия); у 96 больных отмечают как минимум два из этих симптомов;

-отеки – главная жалоба большинства больных (для подростков характерны отеки на лице и лодыжках, для детей младшего возраста – генерализованные отеки);

424

-АГ (развивается более чем у 80 больных, но только у половины из них требует назначения антигипертензивных ЛС; редко осложняется развитием энцефалопатии);

-иногда застойная сердечная недостаточность в результате задержки жидкости и АГ;

-гематурию, которая служит обязательным симптомом ОПСГН;

при этом у 2/3 больных обнаруживают микрогематурию, у 1/3 – макрогематурию, которая после увеличения диуреза обычно исчезает. Микрогематурия может служить единственным проявлением острого эндокапиллярного пролиферативного ГН и сохранятся в течение многих месяцев после острого периода. С помощью фазово – контрастной микроскопии выявляют дисморфные (измененные) эритроциты, указывающие на клубочковое происхождение гематурии;

-протеинурию (выраженная протеинурия - ≥ 3 г/сут – наблюдается только у 4 % детей с клиникой ОПСГН, у взрослых – значительно чаще). Иногда транзиторное нарастание протеинурии отмечается через 1-2 недели болезни по мере восстановления СКФ;

-цилиндрурию (эритроцитарные, гранулярные и пигментные цилиндры наблюдаются часто; при тяжелом экссудативном гломерулонефрите возможно обнаружение лейкоцитарных цилиндров);

-лейкоцитурию (нередко);

-снижение СКФ – у 25%больных в начале заболевания (при этом уровень креатинина в сыворотке крови может повышаться до 2 мг/дл и более);

-выявление антистрептококковых антител:

-у больных с фарингитом более чем в 95% случаев;

-у больных с инфекцией кожи в 80% случаев;

-ложноположительные результаты – 5%.

-ранняя антибактериальная терапия подавляет антительный ответ – возможность получения нормальных титров антител на фоне приема антибиотиков;

-снижение уровня комплемента (гемолитической активности) СН5 и/или С3, С4 - более чем в 90% случаев;

-гипергаммаглобулинемию – в 90%случаев;

-поликлональную криоглобулинемию – в 75% случаев.

Общие принципы лечения (Н. А. Мухин, Л. В. Козловская, Е. М. Шилов и др., 2008) включают:

-режим и диету:

-постельный режим в первые 3-4 недели болезни при значительных отеках, макрогематурии, выраженной АГ и СН;

-значительное ограничение потребления натрия (до 1-2 г/сут) и воды в острый период болезни, особенно при выраженных признаках нефрита (быстром начале с отеками, олигурией и АГ). В первые 24 ч рекомендуют полностью прекратить прием жидкости, что само по себе может привести к уменьшению

425

отеков. В дальнейшем прием жидкости не должен превышать диуреза;

- ограничение приема белка до 0,5 г/кг в сутки в случае значительного снижения СКФ и развития олигурии; - лечение стрептококковой инфекции (больные и их родственники).

Такая терапия прежде всего показана, если ОПСГН возникает после перенесенного фарингита, тонзиллита, гнойничкового поражения кожи, особенно при положительных результатах посевов с кожи, зева, а также при высоких титрах антистрептококковых антител в крови;

-нормализацию АД, уменьшение отеков;

-поддержание водно-электролитного баланса;

-лечение осложнений (энцефалопатия, гиперкалиемия, отек легких,

ОПН);

-иммунодепрессивную терапию – при нефротическом синдроме и затянувшемся течении ГН.

Лечение стрептококковой инфекции. В первые дни ОПСГН назначают:

-Феноксиметилпенициллин в/м 125 мг 4 р/сут, 7-10 сут.

Вслучае развития аллергической реакции на пенициллины

назначают:

-Эритромицин внутрь 250 мг 4 р/сут, 7-10 сут.

Терапия при отеках.

При периферических отеках назначают:

-Гидрохлоротиазид внутрь 50-100 мг 1 р/сут, утром натощак, до исчезновения отеков (только при СКФ>30 мл/с) или

-Фуросемидид внутрь 80-120 мг 1 р/сут утром натощак, до исчезновения отеков (при любой СКФ).

В случае отека легких назначают:

-Фуросемид 40-1000 мг в/в струйно, до 4-6 р/сут (в зависимости от диуреза и клинических проявлений)

±

-Морфин 5-10 мг в/в струйно, однократно.

Гипотензивная терапия При АГ назначают:

-Нифедипин внутрь 10 мг 3-6 р/сут под контролем АД, длительно

±

-Каптоприл внутрь 6,25-25 мг 2-3 р/сут под контролем АД, длительно или

-Лизиноприл внутрь 2,5-10 мг 1 р/сут под контролем АД, длительно или

-Периндоприл внутрь 2-4 мг 1 р/сут под контролем АД, длительно или

-Рамиприл внутрь 1,25-5 мг 1 р/сут под контролем АД, длительно или

-Фозиноприл внутрь 10 мг 1-2 р/сут под контролем АД, длительно

426

или

-Эналаприл внутрь 2,5-10 мг 2 р/сут под контролем АД, длительно.

Лечение энцефалопатии, судорожного синдрома В случае гипертонической энцефалопатии применяют:

-Фуросемид в/в струйно 40-200 мг под контролем АД, однократно (при недостаточности диуретическом эффекте возможно повторное введение ЛС)

±

-Нитроглицерин, р-р с концентрацией 100 мкг/мл, в/в капельно с начальной скоростью 5 мкг/мин под контролем АД (каждые 3-5 мин возможно увеличение скорости инфузии максимально до 100-200 мкг/мин), длительность лечения определяют индивидуально или

-Нитропруссид натрия, р-р, в/в капельно 1-1,5 мкг/кг/мин под контролем АД (при необходимости скорость введения постепенно увеличивают до 8 мкг/кг/мин), длительность лечения определяют индивидуально (р-р готовят непосредственно перед применением: сначала растворяют содержимое 1 ампулы в 5 мл 5 р-ра декстрозы, затем разводят дополнительно в 1000, 500 или 250 мл 5% р-ра декстрозы). Применение неразведенного р-ранитропруссида натрия недопустимо.

±

-Магния сульфат, 20-25 р-р, в/м или в/в струйно медленно 5-20 мл, кратность введения определяется клинической ситуацией.

При наличии судорожного синдрома к терапии добавляют:

-Диазепам в/в струйно 10-30 мг, однократно (при необходимости введение ЛС повторяют через 1 ч, затем через 4 ч).

Терапия ГКС.

Больным с развившимся и длительно (более 2 недель) сохраняющимся нефротическим синдромом, стабильно повышенным уровнем креатинина без тенденции к дальнейшему нарастанию и возвращению к норме в случае невозможности проведения биопсии почки показано:

-Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут (2-3 дозы в утренний прием, после еды, 1/3 дозы в дневной прием, после еды), 1-2 мес.

Вслучае быстро прогрессирующей почечной недостаточности и выявления полулуний при биопсии почек рекомендовано:

-Метилпреднизолон в/в капельно 500-1000 мг 1 р/сут ежедневно, 3-5 сут.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – это воспалительное

заболевание почек иммунного генеза с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами с неуклонно прогрессирующим течением и исходом в почечную недостаточность.

427

Этиология.

Причинные факторы большинства форм ХГН неизвестны. Установлена роль инфекции – бактериальной, особенно нефритогенных штаммов β-гемолитического стрептококка группы А, вирусов гепатита В и С, ВИЧ – инфекции; лекарственных препаратов (D-пеницилламин и др.); опухолей и других факторов экзо- и эндогенного происхождения.

В патогенезе ХГН выделяют ряд основных механизмов, которые можно разделить на две группы:

1.Иммунные, или иммуновоспалительные (иммунный ответ, иммунное воспаление, склеротические изменения).

2.Неиммунные (гемодинамические, метаболические).

Иммунные механизмысвязаны с образованием иммунных комплексов (ИК) "антиген-антитело" в присутствии комплемента. При этом происходит пассивный занос ИК в клубочек и их осаждение на гломерулярной базальной мембране (ГБМ) и в мезангии.

Начало иммунного воспалительного процесса связано с активацией медиаторов тканевого повреждения, обусловленный комплементемией, активацией хемотаксических факторов, способствующих миграции лейкоцитов.

Активное образование и выброс факторов роста и цитокинов соровождается ответной реакцией со стороны гломерулярных клеток. В результате взаимодействия их с этими медиаторами возникает клеточная пролиферация с выделением активных радикалов и ферментов, накопление и расширение мезангиальной мембраны, что приводит к снижению функции почек и фиброзно-склеротическими изменениями.

Особенно важны эффекторные реакции клеточного иммунитета, в которых участвуют сенсибилизированные лимфоциты и моноциты - макрофаги. В местах отложения иммунных комплексов или в местах их образования происходит активация системы комплемента, вероятно, по альтернативному пути - без участия факторов С2 и С4. Это приводит к образованию мембраноатакующего комплекса: С5b-C9 или полиС9, встраивающегося в базальные мембраны клеток и ГБМ и нарушающего их проницаемость. У нейтрофилов и моноцитов имеются рецепторы к С3b, которые могут активировать эти клетки с последующим повреждением окружающих тканей. С5a и C3a, являющиеся анафилотоксинами, способствуют запуску местных процессов воспаления и влияют на микроциркуляцию в сосудистой системе клубочков.

Под влиянием разнообразных патологических стимулов (антигены, ЦИК, продукты тромбоцитов, компоненты комплемента и др.) моноциты активируются и выделяют в кровь широкий спектр биологически активных веществ: ИЛ-1, ФНОα, фибронектин и др. У больных ХГН отмечено нарушение грануломоноцитопоэза в костном мозге, приводящее к образованию функционально неполноценных моноцитов (макрофагов), т.о. страдает антигенпредставляющая, фагоцитарная, метаболическая функции моноцитов и развивается гиперпродукция медиаторов воспаления.

428

Основная часть ИЛ-1 выводится через почки, где его концентрация в 4 - 8 раз выше, чем в других тканях. Следовательно, независимо от места образования в организме, ИЛ-1 может концентрироваться в почечной ткани и вызывать целый комплекс реакций острого воспаления, активную пролиферацию мезангиальных клеток и продукцию мезангиального матрикса.

Нарушенные процессы взаимодействия клеток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) с клетками сосудистого эндотелия, тромбоцитами, фибробластами, лимфоцитами запускают каскад процессов вторичной альтерации, в частности, через активацию кининовой системы. Это приводит к нарушениям почечной гемодинамики, развитию гиперкоагуляции на фоне сниженной активности системы фибринолиза и активации фибропластических процессов с развитием склерозирования нефронов.

Механизмы прогрессирования ХГН связаны не только с непосредственным поражением гломерулярного аппарата, но и интерстициального пространства. Дополнительным фактором аутоагрессии является повреждение канальцев почек вследствие длительной протеинурии.

Неиммуновоспалительные механизмы прогрессирования ХГН.

Всоответствии с гипотезой Бреннера, по мере прогрессирования поражения почек функцию склерозированных нефронов берут на себя оставшиеся, что приводит к гипертрофии клубочкового аппарата почек, системной гипертензии и другим изменениям. В свою очередь, гиперфильтрация, выступая в роли дополнительного фактора вторичной альтерации, повреждает клубочки, способствуя их склерозированию.

Системная артериальная гипертензия также ведет к прогрессированию склеротических процессов в почечной ткани.

Впатогенезе гиперлипидемии при ХГН рассматривается роль гипоальбуминемии, которая приводит к активизации синтеза липопротеидов в печени (преимущественно богатых триглицеридами - низкой и очень низкой плотности). Мезангиальные клетки, аккумулирующие значительное количество липидов, превращаются в так называемые "пенистые клетки", формирующие атероматозные бляшки в ткани почек. Существует прямая связь между переполнением мезангия липидами и гломерулярным склерозом, а также между концентрацией сывороточного холестерина и частотой гломерулярных повреждений. Гиперлипопротеидемия вызывает патологическую активацию мезангиальных макрофагов, что приводит к запуску иммунных механизмов гломерулонефрита, замыкая порочный круг.

Размеры повреждений ГБМ даже при самых активных вариантах ХГН намного меньше диаметра эритроцита с учетом его конформационных возможностей. Поэтому основное место проникновения эритроцитов в мочу - перитубулярные капилляры, т.е. гематурия имеет капиллярно-канальцевое происхождение. Это подтверждается наличием

429

ранних воспалительно-дистрофических изменений перитубулярных капилляров при ХГН. Исключение составляют случаи некротических изменений в клубочках почки.

При изучении протеинурии важным является качественный состав белков в моче. В нормальной почке свободно фильтруются и реабсорбируются около 4 г/сут низкомолекулярных белков: альбумины, фрагменты легких цепей Ig, микроглобулины, гормоны - вазопрессин, инсулин, глюкагон, АКТГ, паратгормон, гормон роста), лизоцим, некоторые ферменты. Появление в моче высокомолекулярных белков (глобулинов, трансферринов и т.п.) свидетельствует о грубой мембранной патологии. Исключение составляет белок Тамма - Хорсвалла, секретируемый эпителием восходящей части петли Генле. В моче здоровых людей обнаруживается 30-60 мг/сут этого белка. Увеличение концентрации протеина и закисление мочи при воспалении приводят к его агрегации с образованием геля, являющегося матриксом почечных цилиндров.

Все перечисленные механизмы, в конечном счете, приводят к развитию нефросклероза.

Морфологические варианты ХГН:

1.Мембранозная нефропатия.

2.Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный).

3.Мезангиопролиферативный.

4.Минимальные изменения (липоидный нефроз).

5.Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС).

6.Фибропластический (стадия нефросклероза).

Первичный идиопатический ГН–заболевание с первичным поражением почек.

Вторичный ГН – поражение почек в рамках системного или иных заболеваний, а также вследствие лечебных вмешательств.

Выделяют пролиферативные формы (характеризуются увеличением числа клеток в клубочке):

-мезангиопролиферативный;

-мембранознопролиферативный (мезангиокапиллярный) инепролиферативные формы (при которых поражаются слои клубочкового фильтра, образующие основной барьер для белков, а именно подоциты и базальная мембрана) –

-мембранозная нефропатия;

-болезнь минимальных изменений;

-фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Метод верификации диагнозапункционная нефробиопсия.

Показаниями к нефробиопсии являются:

-уточнение морфологической формы;

-оценка активности;

-дифференциальная диагностика с системными заболеваниями соединительной ткани, быстропрогрессирующим ГН, амилоидозом.

430

В нефробиоптате при ХГН выявляются следующие морфологические изменения:

-мембранозный ГН– диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов (зубчатый вид базальной мембраны);

-мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН–

диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами, увеличение мезангиального матрикса, утолщение

иудвоение базальной мембраны;

-мезангиопролиферативныйГН – диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами; увеличение площади мезангиального матрикса.

-ХГН с минимальными изменениями световая микроскопия не позволяет выявить какие-либо изменения, при электронной микроскопии – «слияние» (сглаживание) ножек подоцитов;

-фокально-сегментарныйгломерулосклероз (ФСГС)–

сегментарное спадение капилляров менее чем в 50% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала;

-фибропластический ГН – исход всех гломерулопатий, характеризуется выраженностью фибротических процессов.

Клиническая классификация ХГН.

По формам:

1. Гипертоническая форма.

2. Нефротическая форма.

3. Смешанная форма.

4. Латентная форма.

5. Гематурическая форма.

По фазам:

1. Обострение (активная фаза, рецидив) - появление нефритического синдрома, снижение функции почек.

2. Ремиссия (неактивная фаза) - улучшение или нормализация (реже) лабораторных и экстраренальных проявлений (отеков, АГ).

По патогенезу:

1.Первичный (идиопатический).

2.Вторичный – ассоциированный с общим или системным заболеванием.

Клиническая картина.

Гипертоническая форма.

Составляет примерно 1/5 всех случаев хронического гломерулонефрита. При этой форме изменения в моче обычно минимальны, протеинурия не превышает 1 г/сут., иногда микрогематурия, цилиндрурия. Ведущее клиническое проявление этой формы — артериальная гипертензия, которая вполне удовлетворительно переносится больными, в связи с чем они нередко поздно обращаются к врачу.

431

Повышению АД сопутствуют гипертрофия левого желудочка, изменения глазного дна.

Нередко наблюдаются такие осложнения, как инсульт, инфаркт миокарда; более часто развивается левожелудочковая сердечная недостаточность. Течение медленное, неуклонно прогрессирующее, с исходом в терминалтную почечную недостаточность.

Признаки мочевого синдрома появляются, как правило, одновременно с АГ или предшествуют ей.

Нефротическая форма.

Клиническая картина представлена нефротическим синдромом.

Нефротический синдром(НС) - это клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя отеки вплоть до анасарки и последовательно развивающиеся признаки: массивную протеинурию (более 3,5 г в сутки), превышающую компенсаторные возможности организма; гипо- и диспротеинемию (с преобладанием гипоальбуминемии, гипер-α2-глобулинемии); гипер- и дислипидемию (с липидурией).

Гиперлипидемия возникает в результате повышения синтеза липидов печенью (в ответ на гипоальбуминемию) и торможения процессов липолиза (в первую очередь - в ткани почек).

Отеки имеют смешанный генез - падение онкотического давления плазмы крови, задержка натрия и воды в результате повышенного образования альдостерона и первично-почечной ретенции натрия.

Течение зависит от морфологического варианта - умеренно прогрессирующее при мембранозном и мезангиопролиферативном варианте или относительно быстро прогрессирующее при мезангиокапиллярном, фибропластическом гломерулонефрите, фокальносегментарном гломерулосклерозе.

Нефротический синдром периодически рецидивирует, реже наблюдается персистирование нефротического синдрома с постепенным нарастанием его признаков.

Смешанная форма ХГН.

Встречается менее чем у 1/10 больных хроническим гломерулонефритом и характеризуется сочетанием нефротического синдрома высокой артериальной гипертензии. Имеет неуклонно прогрессирующее течение.

Латентная форма или изолированный мочевой синдром (ИМС).

Это самая частая форма хронического гломерулонефрита. Проявляется лишь изменениями в анализах мочи: лейкоцитурия, цилиндрурия – гиалиновые и эритроцитарные, умеренная протеинурия не более 1-3 г/сут, микрогематурия; иногда также незначительным повышением АД без морфологических изменений внутренних органов (миокард, глазное дно и т.д.).

Отеки и артериальная гипертензия отсутствуют. Может трансформироваться в нефротическую или гипертоническую формы.

432

В большинстве случаев латентный гломерулонефрит выявляется случайно при обследовании по поводу другого заболевания или при профилактическом осмотре и исследовании мочи.

Особенности клинических проявлений в зависимости от морфологической формы ХГН.

1.Мезангиопролиферативный: протеинурия, гематурия, в части случаев – нефротический синдром, АГ. При отложении Ig класса A выделяют IgA-нефропатию.

IgA-нефропатия имеет два наиболее частых клинических варианта: повторные эпизоды макрогематурии и персистирующую микрогематурию. Наиболее частое клиническое проявление — рецидивирующую макрогематурию, обычно совпадающую с инфекцией верхних дыхательных путей или, реже, с гастроэнтеритом - в начале болезни наблюдают у 40-50% больных. У 30-40% болезнь протекает бессимптомно, её выявляют только при исследовании мочи (наличие эритроцитов, эритроцитарных цилиндров и протеинурии). Болезнь впервые может проявиться признаками острого или хронического нарушения функции почек.

Гематурия. У многих больных болезнь характеризуется рецидивами макрогематурии, которые у 80% больных сочетаются с инфекцией верхних дыхательных путей («синфарингитной гематурии»). Макрогематурия появляется одновременно с началом болезни или в ближайшие 2-3 сут, сохраняется не менее 3 дней, у трети больных ей сопутствует боль в пояснице (предположительно из-за растяжения капсулы почки). Цвет мочи обычно бурый (наличие сгустков крови не типично). Начало болезни с эпизодов макрогематурии более свойственно молодым больным, в то время как изолированная микрогематурия чаще наблюдается у больных старшего возраста.

Протеинурия у больных IgA-нефропатией обычно небольшая (<1 г/сут) и редко возникает без гематурии.

Острая почечная недостаточностъ в сочетании с артериальной гипертензией, отёками и олигурией встречается менее чем у 5% больных и имеет в своей основе два различных механизма — тяжёлое острое иммунное повреждение с развитием некротизирующего гломерулонефрита с полулуниями или преходящую окклюзию канальцев эритроцитами, при разрешении которой функция почек, как правило, восстанавливается.

Артериальную гипертензию чаще обнаруживают при продолжительном существовании IgA-нефропатии, особенно при развитии ХБП.

Хроническая болезнь почек у больных IgA-нефропатией обычно прогрессирует медленно. Терминальная стадия ПН (ТПН) каждый год наступает у 1-2% всех больных IgA-нефропатией.

2. Мембранозная нефропатия (МН): нефротический синдром или протеинурия у большинства больных, артериальная гипертензия (на поздних стадиях), функция почек ухудшается медленно.У больных МН с

433

нефротическим синдромом чаще, чем при других морфологических вариантах, развиваются тромботические осложнения, включающие тромбоз почечных вен, эмболию легочных сосудов и тромбозы глубоких вен конечностей.

3. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН).МКГН классифицируют на основании особенностей морфологических изменений ткани почек, выделяемых при электронной и световой микроскопии (табл.1- 1).

Таблица 1-1

Классификация мезангиокапиллярного гломерулонефрита.

Примечание. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина,

2009.

Этиология.

Причину МКГН удаётся установить далеко не всегда (табл.1-2).

Таблица 1-2.

Этиология мезангиокапиллярного гломерулонефрита

434

Примечание.Нефрология: национальное руководство. / под ред. Н.А. Мухина, 2009

МКГН, как правило, характеризуется выраженными изменениями мочи, формированием нефротического синдрома, сочетающегося с остронефритическими признаками. Типична артериальная гипертония, нередко тяжёлая и трудноконтролируемая.

МКГН II типа (болезнь «плотных депозитов») нередко сочетается с образованием жёлто-белых друз в сетчатке, выявляемых у детей и в молодом возрасте. Клинически явное ухудшение зрения при этом, как правило, не наблюдается. Корелляции между тяжестью почечного поражения и вовлечением глаз не установлено.

В клинической диагностике МКГН следует учитывать возможность его развития в рамках многих системных заболеваний, диагностика которых может потребовать применения специальных методов обследования. Обоснование их использования, тем не менее, возможно только при правильной интерпретации клинических данных, например, при своевременном выделении типичной для HCV-ассоциированной криоглобулинемии триады Мельтцера или обнаружении характерных признаков парциальной липодистрофии. Известно, что у больных с МКГН парциальная липодистрофия дебютирует достоверно раньше по сравнению с пациентами, у которых поражение почек отсутствует.

435

4.ГН с минимальными изменениями клубочков: нефротический синдром у большинства больных; АГ (преимущественно диастолическая), гипертриглицеридемия у 96% больных, гиперкоагуляция.

5.Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС):

нефротический синдром или персистирующая протеинурия, АГ, быстрое ухудшение функции почек.

6.Фибропластический ГН: нефротический синдром (в 50%случаев), АГ, раннее развитие ТПН.

Ведущие синдромы ХГН.

1.Нефротический синдром.

2.Синдром артериальной гипертензии.

3.Изолированный мочевой синдром.

4.Почечной недостаточности.

В случаях невозможности достоверно отличить острый гломерулонефрит от обострения ХГН и установить клиникоморфологический вариант, английским нефрологом Камероном в 1979 году был предложен термин "острый нефритический синдром".

Это клинически впервые возникшие изменения в моче, а также отеки

игипертензия, связанные с заболеванием почек (без уточнения - острым или хроническим). В подобной ситуации больного незамедлительно следует направить в специализированный стационар.

Основными критериями ХГН являются:

1)морфологическое подтверждение диагноза при проведении пункционной биопсии почек;

2)постоянная протеинурия (возможны колебания уровня протеинурии в течение суток);

3)постоянная гематурия (микроили макро-);

4)снижение клубочковой фильтрации (постоянное - как признак стойкого нарушения функции почек, преходящее - при обострении заболевания);

5)снижение относительной плотности мочи;

6)появление при обострении ХГН преходящей азотемии (рост креатинина, мочевины), дисэлектролитемии;

7)иммунологические нарушения: повышение ЦИК, иммуноглобулинов, гамма-глобулинов, падение С3-фракции комплемента, снижение абсолютного количества Т-супрессоров, угнетение функциональной активности лимфоцитов (по РТМЛ) и фагоцитарной активности моноцитов (макрофагов), повышение концентрации в крови ИЛ-1, ФНО, фибронектина;

8)нарастание неселективности протеинурии, выявляемое при иммуноэлектрофорезе белков мочи;

9)симметричное нарушение функции почек при изотопной ренографии, изменения почечного кровотока по данным динамической сцинтиграфии;

10)появление и/или прогрессирование артериальной гипертензии.

436

Клинико-лабораторными критериями прогрессирования ХГН являются:

-развитие НС;

-возникновение и/или нарастание артериальной гипертензии, отеков, гематурии (с развитием макрогематурии);

-увеличение суточной протеинурии (в 5 и более раз);

-трансформация в более тяжелую клиническую форму;

-прогрессирующее падение функции почек;

-прогрессирование морфологических признаков воспаления в ткани почек (по данным повторной биопсии).

Дифференциальная диагностика.

При дифференциальной диагностике целесообразно выделять ключевые симптомы:

-для ХГН характерны - постоянная протеинурия, гематурия, частое развитие анемии (как первого признака приближающейся ТПН), возникновение и прогрессирование артериальной гипертензии, отсутствие деформаций полостной системы и симметричный характер поражения почек;

-связь с приемом нефротоксических лекарств (нефротропных ядов), наличие врожденных аномалий (в т.ч. микроаномалий) почек, стойкая гипостенурия характерны для хронического тубулоинтерстициального нефрита (ХТИН);

-лейкоцитурия, бактериурия (особенно с диагностически значимым микробным числом – более105 /мл), гипостенурия; при рентгенологическом и УЗ-исследовании - наличие деформаций полостной системы почек - для хронического пиелонефрита;

-связь с длительно текущим (хроническим) воспалением в организме, особенно гнойным, высокая протеинурия с частым развитием НС, гепатолиенальный синдром, обнаружение амилоида в слизистых полости рта и прямой кишки, ткани печени (при биопсии) - для амилоидоза;

-молодой возраст больных, развитие заболевания по прошествии латентного периода после бактериальной (преимущественно стрептококковой) инфекции, нарастание титра антител к стрептококку с развитием гипокомплементемии, цикличность развитие спонтанной ремиссии заболевания, транзиторная гипертензия при отсутствии морфологических изменений в миокарде и на глазном дне - для острого гломерулонефрита.

Особенное значение в дифференциальной диагностике данных заболеваний имеет морфологическое исследование нефробиоптатов с обязательной окраской их на амилоид.

Осложнения.

При НС возможно развитие нефротического криза с циркуляторным коллапсом на фоне прогрессирующей гипопротеинемии; ускоренное развитие атеросклероза и ИБС; инфекционных процессов (пневмонии,

437