5.Дислипопротеидемия – уровень общего холестерина <5 ммоль/л; уровень холестерина ЛНП <3 ммоль/л.

В подавляющем большинстве случаев показаны статины.

6.Курение – полный отказ от курения.

Благодаря рациональному устранению факторов риска и контролю осложнений, как правило, удаётся значительно продлить период, предшествующий заместительной почечной терапии. Вместе с тем всегда необходимо её своевременное начало (при СКФ <10 мл/мин.)

Цель выявления и предупреждения ХБП в общей популяции – предупреждение необратимого ухудшения почечной функции и снижение частоты осложнений, прежде всего, сердечно-сосудистых. Наличие ХБП с указанием стадии всегда должно быть отражено в медицинской документации, в том числе на амбулаторном этапе, поскольку во всех случаях требует определённых лечебных мероприятий, одновременно ограничивая применение других (использование нефротоксичных препаратов и т.п.).

Терминальная почечная недостаточность.

Терминальная почечная недостаточность (ТПН) –синдром,

возникающий вследствие необратимого прогрессирующего снижения функций почек, обусловленного уменьшением массы их функционирующей паренхимы, и характеризуемый сдвигом регулируемых почками параметров гомеостаза с сопутствующими расстройствами метаболизма и развитием патологии ряда органов и систем. ТПН соответствует ХБП V.

Единым морфологическим эквивалентом ТПН является нефросклероз.

Основные причины ТПН:

1)заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронический и подострый гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит);

2)системные заболевания соединительной ткани, протекающие с поражением почек (СКВ, системная склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит);

3)болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз, гипероксалатурия);

4)врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта и др.);

5)первичные поражения сосудов: эссенциальная гипертония, стеноз почечных артерий и др.;

6)обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.

Патогенетические механизмы ТПН.

При снижение функции почек имеют место нарушения водносолевого обмена, кислотно-основного состояния, электролитного баланса, задержка азотистых шлаков, нарушение эндокринной функции.

459

Азотемия — повышение в крови концентрации аминоазота: мочевины, креатинина, мочевой кислоты, метилгуанидина, фосфатов и т.д.

Рост уровня азотистых веществ может быть связан с усиленным катаболизмом белка вследствие его избыточного поступления, либо его резкого ограничения при голодании.

Мочевина является конечным продуктом метаболизма белков, образуется в печени из азота дезаминированных аминокислот. В условиях почечной недостаточности отмечается не только затруднение ее выделения, но и, по неизвестным еще причинам, усиление продукции ее печенью.

Креатинин образуется в мышцах тела из своего предшественника креатина. Содержание креатинина в крови довольно стабильно, нарастание креатининемии параллельно повышению уровня мочевины в крови происходит, как правило, при снижении клубочковой фильтрации до 20— 30% от нормального уровня.

Имеются факты, свидетельствующие о токсичности «средних молекул», относительная молекулярная масса которых 100—2000 Дальтон, вследствие чего они получили такое название.

Синдром азотемии зависит от перестройки клеток всех тканей и изменения трансмембранного потенциала (в результате нарушений как функции почек, так и систем, регулирующих их деятельность).

Артериальная гипертензия. В ее возникновении несомненна роль нарушений функций эндотелия, угнетения продукции вазодилататоров (кининов), повышение синтеза вазоконстрикторов (эндотелин, ангиотензин II и др.). Дисбаланс вазоконстрикторов и вазодилататоров при ХПН обусловлен потерей почкой способности контролировать в организме уровень натрия и объем циркулирующей крови. Стойкая гипертензионная реакция может быть адаптационной, поддерживающей фильтрационное давление. В этих случаях резкое снижение артериального давления может быть фатальным.

Задержка жидкости приводит к гипертензии, которая зависит также и от гипернатриемии, и не последнее место в ее генезе имеют эндокринные нарушения. Конечным результатом только этих факторов является сердечная недостаточность. Усугубляют положение анемия, нарушения липидного обмена, сопровождающиеся прогрессированием атеросклероза.

Анемия. Причинами ее являются: дефицит эндогенного эритропоэтина(ЭРП), ацидоз, нарушения белкового обмена, нарушение всасывания железа и витаминов в желудочно-кишечном тракте, повышенные кровопотери в ЖКТ, гиперпаратиреоз и накопление алюминия; кровопотери, связанные как с гемодиализом, так и взятием крови на анализы, суммарно достигающие 8-12 мл/сут., укорочение продолжительности жизни эритроцитов вследствие дефицита белка и железа в организме, токсическое влияние продуктов азотистого обмена (например, фенолов), гемолиз (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, избыток гуанидина, механическое повреждение эритроцитов при

460

прокачивании крови через гемодиализатор с помощью насоса, повышение в сыворотке уровня цинка, никеля, марганца).

Геморрагические проявления связаны с нарушением тромбообразования, коагуляции, состояния сосудистого русла. Возможно появление ДВС. Для ТПН не столько характерно уменьшение количества тромбоцитов, сколько тромбоцитарная дисфункция (снижение функциональной активности 3-го тромбоцитарного фактора), генерализованное поражение эндотелия сосудов в звеньях коагуляции и фибринолиза.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена. При ТПН нарушаются все звенья регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Уже на ранних стадиях почечной недостаточности (III стадия ХБП) уменьшается фильтрационный заряд фосфата и появляется тенденция к гиперфосфатемии, повышающей секрецию паратгормона (ПТГ). ПТГ снижает реабсорбцию фосфата, нормализуя его уровень в крови, но при падении СКФ меньше 20-25 мл/мин этот механизм коррекции неэффективен и возникает стойкая гиперфосфатемия, что стимулирует секрецию ПТГ и вызывает гипокальциемию, которая (даже при отсутствии гиперфосфатемии) увеличивает продукцию ПТГ.

Водно-электролитный баланс длительно сохраняется близким к физиологическому, вплоть до терминальной фазы. В условиях нарушения ионного транспорта в канальцах при тубулярных дефектах потеря натрия возрастает, что при недостаточности восполнения его приводит к синдрому гипонатриемии. Гиперкалиемия расценивается как второй по значимости признак ТПН. Это связано не только с нарастающим катаболизмом, но и с увеличением ацидоза, а главное - с изменением распределения калия вне и внутри клеток.

Изменение кислотно-основного состояния (КОС) происходит в связи с нарушением функции «угольная кислота— гидрокарбонат». При различных вариантах нарушения функций почек, зависящих от характера процесса, может наблюдаться тот или иной тип нарушения КОС. При клубочковом — ограничивается возможность поступления в мочу кислых валентностей, при тубулярном — происходит преимущественное включение аммонио-ацидогенеза.

Иммунодефицитные состояния — снижение иммунной реактивности, предрасположенность к инфекционным заболеваниям, афебрильное течение инфекционного процесса. Отмечается лимфопения, зависящая от дефицита как Т-, так и В-лимфоцитов.

Клиническая картина.

В отсутствие тяжелой гипертонии и ее осложнений, начальный период снижения функции почекбеден яркими клиническими симптомами.

При прогрессировании до ТПН клиническая картина становится более яркой.

461

Осмотр больного выявляет бледно-желтоватый цвет лица (сочетание анемии и задержки урохромов), "синяки" на руках и ногах, сухую кожу со следами расчесов, гиперпигментациями, сухой коричневатый язык.

У 80 % больных задержка натрия вызывает гипертонию, часто тяжелую, с чертами злокачественности, ретинопатией, ускоряющую темп прогрессирования почечной недостаточности. Гипертония, анемия, а также электролитные сдвиги ведут к развитию тяжелого поражения сердца с формированием специфической дилатационной кардиомиопатии, с развитием аритмий, застойной сердечной недостаточности и отека легких. У пациентов с ТПН имеет место акселерированный атеросклероз (как результат гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, повышения содержания липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижения содержания липопротеидов высокой плотности), что приводит к развитию инфаркта миокарда.

В терминальной стадии развивается перикардит, фибринозный или выпотной, проявляющийся выраженными загрудинными болями, одышкой. Шум трения перикарда («похоронный звон уремика) при фибринозном перикардите выслушивается лучше всего в области нижней трети грудины.

Гемодиализ способствовал уменьшению прогностической значимости перикардита, однако привел к появлению форм, крайне редко встречающихся при естественном течении уремии, таких как хронический констриктивный перикардит, тампонада сердца.

Ярким признаком уремии является диспепсический синдром — тошнота, рвота, икота, потеря аппетита, вплоть до отвращения к пище, понос (реже — запор), стоматит, глоссит, хейлит. Характерно поражение желудочно-кишечного тракта в виде уремических гастроэнтеритов, язвенной болезни, желудочно-кишечных кровотечений. При выраженной уремии изо рта ощущается запах мочи или аммиака(а не мочевины, которая не имеет запаха). Рвота может быть мучительной, приводить к дегидратации, электролитным сдвигам, похуданию, препятствовать приему пищи, вызывая дефицит калорий и потерю массы тела.

Поражение дыхательной системы проявляется некардиогенным отеком легких. В патогенезе нефрогенного отека легких ведущая роль отводится гипергидратации, повышенной проницаемости капилляров и артерий бронхов. Характерны одышка, приступы удушья, больные при этом занимают вынужденное сидячее положение. Аускультативная симптоматика довольно скудная - небольшое количество влажных, иногда сухих хрипов. Решающим в диагностике является обнаружение рентгенологически центрально расположенного затемнения, напоминающего благодаря свободной периферической зоне бабочку.

По мере прогрессирования ПН нарастает неврологическая симптоматика, возникают утомляемость, нарушения сна, головные боли, снижение интеллекта, сонливость, судорожные подергивания, полинейропатии, с формированием синдрома «беспокойных» ног, парезы,

462

миоклонии, эпилептические припадки, иногда развивается тяжелая миопатия (больные не могут подняться на ступеньки, стоять в вертикальном положении), усиливается энцефалопатия, вплоть до развития уремической комы, с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля).

Развиваются разнообразные поражения костной системы, обусловленные нарушением фосфорно-кальциевого обмена: остеомаляция (с болями в костях, часто с проксимальной миопатией), фиброзирующий остеит при вторичном гиперпаратиреозе — с повышением содержания кальция в крови и активности щелочной фосфатазы, субпериостальными эрозиями фаланг, метастатическими кальцификатами в периферических артериях конечностей и мягких тканях, остеопорозом.

При длительной задержке мочевой кислоты может возникнуть вторичная подагра с характерными болями в суставах, тофусами.

Характерны множественные эндокринные нарушения, в том числе импотенция и бесплодие, аменорея, гинекомастия, обусловленные задержкой пролактина и др.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Наличие у больного анемии, полиурии и никтурии должно настораживать в отношении возможного заболевания почек и ТПН. Решающее значение в диагностике в этот период имеют лабораторные методы, из которых основным является определение креатинина крови (с последующим расчетом СКФ) и относительной плотности мочи, величина которой больше 1018 фактически исключает уремию.

При проведении пробы Зимницкого отмечается монотонное выделение мочи низкой относительной плотности (изостенурия, а также гипостенурия).

При далеко зашедшей ТПН в плазме крови повышается содержание мочевой кислоты.

Впериферической крови определяется нормоили гипохромная анемия, токсический лейкоцитоз и нейтрофилез. Отмечается тромбоцитопения со снижением агрегации тромбоцитов, что является одной из причин кровоточивости.

Нарушение выделения водородных ионов обусловливает появление метаболического ацидоза: снижение рН крови ниже 7,35 и концентрации стандартных бикарбонатов менее 21 ммоль/л.

Втерминальной стадии ПН отмечается появление гиперкалиемии.

Вдиагностике ТПН существенное значение имеет установление размеров почек. Размеры и положение почек можно определить при

ультразвуковом исследовании почек(признаками сморщивания являются уменьшение их размеров, истончение паренхимы).

На ЭКГ при ТПН имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (как следствие АГ), при появлении гиперкалиемии – повышается сегмент SТ и увеличивается амплитуда позитивного зубца Т.

463