Инструментальные исследования.

Предполагаемый на основании клинических и лабораторных данных амилоидоз необходимо подтвердить морфологически обнаружением амилоида в биоптатах тканей.

При подозрении на АL-тип амилоидоза рекомендуют производить пункцию костного мозга.

Простой и безопасной диагностической процедурой считают аспирационную биопсию подкожной жировой клетчатки, при которой выявляют амилоид в 80% случаев АL-амилоидоза.

Наиболее часто для диагностики разных типов амилоидоза проводят биопсию слизистой оболочки прямой кишки, почки, печени.

Радиоизотопная сцинтиграфия с меченным сывороточным Р- компонентом позволяет оценить распределение и объём амилоидных отложений в органах и тканях, проводить мониторинг их состояния на всех этапах развития болезни, в том числе и в процессе лечения.

Лечение АА-типа амилоидоза. Целью терапии вторичного амилоидоза служит подавление продукции белка-предшественника SАА, что достигают лечением хронического воспаления в том числе и хирургическим путем (секвестрэктомия при остеомиелите, удаление доли легкого при бронхоэктатической болезни, опухоли, туберкулезе).

У пациентов с уже развившимся амилоидозом лечение цитостатиками позволяет в большинстве случаев уменьшить клинические проявления амилоидной нефропатии. Средством выбора для лечения ААамилоидоза при периодической болезни служит колхицин.

Лечение АL-типа амилоидоза.При АL-типе амилоидоза, как и при миеломной болезни, целью лечения служит подавление пролиферации клона плазматических клеток для уменьшения продукции лёгких цепей иммуноглобулинов. Этого достигают при назначении мелфалана в сочетании с преднизолоном. Лечение продолжают 12-24 мес 7-дневными курсами с интервалом 4-6 нед. Агрессивная полихимиотерапия: винкристин, даунорубицин, циклофосфамид, мелфалан, дексаметазон в разных комбинациях.

Лечение диализного амилоидоза. Необходимо увеличить клиренс

ß2-микроглобулина путём проведения современных методов очищения крови: высокопоточного гемодиализа на синтетических мембранах, позволяющего улучшить абсорбцию ß2-микроглобулина; гемофильтрации, иммуносорбции.

Лечение наследственной амилоидной нейропатии.Средством выбора лечения АТТR-типа амилоидоза служит трансплантация печени, при которой удаётся удалить источник синтеза амилоидогенного предшественника.

Заместительная почечная терапия. Поскольку ТПН служит одной из основных причин смерти больных системным амилоидозом, проведение гемодиализа или постоянного амбулаторного перитонеального диализа позволяет улучшить прогноз этих пациентов.

478

Нефротический синдром.

Нефротический синдром (НС) – одно из наиболее выраженных и характерных проявлений острых и, особенно, хронических гломерулярных заболеваний почек.

Нефротический синдром– клинико - лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя:

отеки, часто достигающие степени анасарки с водянкой полостей;

массивную протеинурию (>3,5 г в сутки),

гипопротеинемию,

диспротеинемию (гипоальбуминемия-уровень белка крови у взрослых <30г/л, гипер 2 , -глобулинемия),

гиперлипидемию(гиперхолестеринемия>5,1

ммоль/л,гиперфосфолипидемия, повышение липопротеидов низкой и очень низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности),

Обязательные признаки нефротического синдрома - протеинурия и гипоальбуминемия, выраженность отеков может быть различной, гиперлипидемия непостоянной.

Классификация.

Единой общепринятой классификации нет. Нефротический синдром классифицируют по причине возникновения (врожденный и приобретенный), клиническим формам («чистая» и смешанная), степени тяжести (легкая-альбумины сыворотки 25-30 г/л, умеренная- 20-25 г/л, тяжелая <20 г/л), течению (циклическое, рецидивирующее, персистирующее) и наличию осложнений (нефротический криз, инфекции

– пневмонии, сепсис и др.; тромбозы, инфаркты, отек мозга, легких, сетчатки).

Этиология.

1. НС при заболеваниях собственно почек: - острый гломерулонефрит;

- гломерулонефрит быстропрогрессирующий; - гломерулонефрит хронический; - нефропатия беременных; - семейный НС; - Альпорта синдром;

- Гудпасчера синдром.

2. НС при болезнях нарушенного обмена веществ:

- сахарный диабет с развитием диабетического гломерулосклероза; - амилоидоз; - микседема.

3. НС при системных заболеваниях соединительной ткани: - системная красная волчанка; - ревматоидный артрит; - системная склеродермия;

479

-узелковый периартериит;

-геморрагический васкулит.

4.НС при инфекциях и инвазиях: - инфекционный эндокардит; - стафилококковый сепсис; - ВИЧ-инфекция; - брюшной тиф; - сифилис; - малярия;

- шистосоматоз; - туберкулез.

5.НС при опухолевых заболеваниях: - множественная миелома.

- лимфогрануломатоз; - рак легкого, почек, желудка, толстой кишки, щитовидной железы,

молочных желез;

-острый лейкоз;

-хронический лимфо- и миелолейкоз;

6.НС при аллергических заболеваниях: - сывороточная болезнь; - поллиноз.

7.НС при отравлениях и медикаментозных воздействиях:

-отравление тяжелыми металлами, препараты золота, ртути,

висмута,

-наркотики, ингибиторы АПФ, D-пеницилламин,

-укусы змей и насекомых, употребление в пищу ядовитых растений. 8. НС при циркуляторных расстройствах:

-стеноз почечной артерии;

-тромбоз почечных вен, нижней полой вены;

-констриктивный перикардит;

-застойная сердечная недостаточность («застойная почка»);

Патогенез.

Современные представления о НС основываются на

иммуновоспалительном характере заболевания. Взаимодействие антигена с антителом, активация системы комплемента и образование иммунных комплексов, осаждение их на базальной мембране клубочка, нейтрализация отрицательного электрического заряда клубочкового фильтра обусловливает иммунное воспаление, вызывает повреждение мембраны клубочка и массивную протеинурию. Вслед за протеинурией развивается гипопротеинемия (прежде всего гипоальбуминемия), при этом потеря белка не восполняется белково-синтетической функцией печени, что обусловливает гипоонкотические отеки с задержкой натрия и воды, гиперальдостеронизм, повышение активности ренина и катехоламинов, а

480

катаболизма и потеря с мочой многих протеинов приводит к глубоким изменениям коагуляции и фибринолиза, нарушается функция тромбоцитарной и фибринолитической систем.

Патогенез гиперлипидемии при нефротическом синдроме до сих пор окончательно не выяснен. Развитие гиперлипидемии, в частности гиперхолестеринемии, связывают с повышением синтеза липидов в печени, с задержкой в сосудистом русле вследствие их высокой молекулярной массы, понижением их катаболизма в результате уменьшения активности в крови таких ферментов, как лецитин- холестерин-ацетилтрансфераза, липопротеидлипазы, нарушения метаболической функции почек, снижения уровня в крови альбумина и других факторов.

Нарушение кальциево-фосфорного обмена приводит к развитию гипокальциемии и вслед за ней – судорожного синдрома (тетании), деминерализации костей с остеопорозом и остеомаляцией. Эти обменные расстройства обусловлены дефицитом метаболитов витамина D, развивающимся из-за потери почками белка (белков), связывающего витамин D.

Патоморфология.

Макроскопически почки увеличены в размерах, поверхность их гладкая, ровная. Корковое вещество обычно бледно-серое («большая белая почка»), а мозговое - красноватое.

Гистологическая картина почечной ткани при световой и электронной микроскопии отражает изменения, свойственные не только нефротическому синдрому, но и основному заболеванию, явившемуся причиной развития этого синдрома (гломерулонефрит, амилоидоз и др.).

С помощью оптической микроскопии в клубочках обнаруживаются гиалиновая и жировая дистрофия клеток эпителия, очаговая пролиферация эндотелия клубочковых капилляров и эпителия капсулы ШумлянскогоБоумена.

Ранние признаки нефротического синдрома: нарушения структуры подоцитов с присоединением в последующем нарушений структуры базальных мембран клубочков. При этом изменения подоцитов начинаются с исчезновения педикул (подошвенные отростки), нарушения структуры трабекул, а затем набухания тела самой клетки подоцита с последующей вакуолизацией ее цитоплазмы.

Клиническая картина.

Жалобы больных на нарастание отеков, одышку, снижение отделения мочи, резкую слабость.

Отеки наблюдаются у подавляющего большинства больных и достигают различной степени выраженности (рис.4-1, 4-2). При обследовании периферические отеки (вплоть до анасарки) – фациальные, периорбитальные, отеки ног и полостные (гидроторакс, гидроперикард, асцит). Измерение АД позволяет своевременно констатировать ортостатическую гипотензию и шок.

481

-абдоминальные интенсивные боли;

-анорексия, тошнота, рвота;

-мигрирующая рожеподобная эритема на животе, грудной клетке и

разгибательной поверхности нижних конечностей, появление эритемы сопровождается лихорадкой до 390С;

-адинамия, гипоксия;

Лечение.

Все больные с НС нуждаются в госпитализации.

I. Воздействие на активность основного заболевания (или вторичной причины).

II. Патогенетическая терапия.

III. Симптоматическая терапия (отеков, гиперлипидемии), неспецифическое лечение протеинурии.

Лечение НС проводится с учетом этиологии.

При НС, обусловленном иммуновоспалительным процессом, для подавления активности используется иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды, цитостатики, циклоспорин А и др. селективные иммунодепрессанты (мофетила микофенолат).

Глюкокортикоиды (ГК), обладающие противовоспалительным действием чаще применяются внутрь - преднизолон в высоких (1-2 мг/кг в день) или умеренно высоких (0,6-0,8 мг/кг в день) дозах, ежедневно в 2-3 приема или однократно утром, длительно (1-4 мес), с последующим медленным снижением. Возможен и альтернирующий режим, когда больной принимает через день однократно утром двойную дозу.

При высокой активности почечного воспаления для быстрого достижения очень высоких концентраций ГК в плазме крови показана "пульс-терапия" - внутривенное введение сверхвысоких доз (0,8-1,2 г) метилпреднизолона.

Цитостатики при лечении НС используются несколько реже ГК изза большей тяжести побочных эффектов. Как правило, используют алкилирующие соединения - циклофосфамид (в дозе 1,5-2 мг/кг в день).

Селективный иммунодепрессант - циклоспорин А (ЦсА) показан в первую очередь больным при частом рецидивировании НС или стероидорезистентном НС, при развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии.

Неиммунная нефропротективная терапия: гиполипидемические препараты, в первую очередь, статины, ингибиторы АПФ, АРА II.

Для поддержания адекватного диуреза у пациентов с тяжелой гипоальбуминемией введение петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида, буметанида) сочетают с инфузиями альбумина.

Устранение гиперкоагуляции –антикоагулянты (гепарин,

низкомолекулярные гепарины).

Заместительная почечная терапия (ГД, ПД, трансплантация почки) показана при СКФ < 15 мл/мин.

483

При нефротическом кризе: восполнение ОЦК плазмазаменителями: альбумин 20% - 100,0; декстран (реополиглюкин) от 400 до 1200 мл/сут. С добавлением в конце инфузии 80-200 мг фуросемида.

-ГК: «пульс-терапия».

-Антикининовые средства: пирикарбат по 0,5 г 4 раза в сутки.

-Антигистаминные средства (хлоропирамин, прометазин и т.д.).

-На область эритемы – компрессы с гепариновой мазью.

-Антибиотики – при инфекционных осложнениях.

Профилактика.

Необходимо рациональное и настойчивое лечение острого и

хронического гломерулонефрита и других заболеваний почек, тщательная санация очагов инфекции, а также профилактика тех заболеваний, которые могут быть причиной нефротического синдрома. Следует проявлять осторожность в назначении лекарственных препаратов, обладающих нефротоксичностью и способностью вызывать аллергические реакции. Больные должны избегать переохлаждения, избыточной инсоляции. Они нуждаются в трудоустройстве с ограничением физических и нервных нагрузок.

484

РАЗДЕЛ V. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ГЛАВА 1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки —

хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, основное проявление которого – образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишке, проникающего(в отличие от эрозий) в подслизистый слой.

Эпидемиология.

Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет 7 – 10%. Дуоденальную локализацию язвы диагностируют чаще, чем желудочную (соотношение 4:1). Среди больных с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами.

Этиология и патогенез:

-наличие Helicobacterpylori;

-нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Кагрессивным факторам относят повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотообразования), пепсиногена и пепсина, нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка и ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка).

Кослаблению защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки приводят: снижение выработки и нарушение качественного состава желудочной слизи; уменьшение выделения бикарбонатов (в составе желудочной и панкреатической секреции); нарушение регенераторных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки; ухудшение кровоснабжения и уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

Факторы риска:

-нервно – психический (стрессовый) фактор;

-наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);

-наличие язвенной болезни у близких родственников;

-прием НПВП.

Классификация.

Общепринятой классификации язвенной болезни не существует.С точки зрения нозологической самостоятельности различают язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы, а также язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с Helicobacter pylori.

485

По локализации:

-язвы желудка, возникающие в рамках гастропатии, индуцированной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);

-язвы двенадцатиперстной кишки;

-сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По стадии заболевания:

-обострение;

-рубцевание;

-ремиссия;

-рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной

кишки.

По количеству язвенных поражений:

-одиночные язвы;

-множественные язвы.

В зависимости от размеров язвенного дефекта:

-язвы малые (до 0,5 см);

-средние (0,6 – 2,0 см);

-большие (2,0 – 3,0 см);

-гигантские (более 3,0 см).

По течению:

-острое (впервые выявленная язвенная болезнь);

-хроническое (с повторными обострениями):

-редкими – 1 раз в 2 – 3 года;

-частыми – 2 раза в год и чаще.

По наличию осложнений:

кровотечение;пенетрация; перфорация; развитие перивисцерита; формирование рубцово-язвенного стеноза привратника; малигнизация язвы.

Клиническая симптоматика.

Язвенную болезнь следует подозревать при наличии у пациента болей, связанных с приёмом пищи в сочетании с тошнотой и рвотой, в эпигастральной, пилородуоденальной областях или правом и левом подреберьях. Клиническая картина может зависеть от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Следует всегда иметь в виду возможность бессимптомного обострения язвенной болезни.

Следует понимать, что анамнестические данные о выявленной ранее инфекции Helicobacter pyloriи длительном приёме больным НПВП не могут выступать решающим фактором для установления диагноза язвенной болезни. Анамнестическое выявление факторов риска язвенной болезни у больных, принимающих НПВП, может оказаться полезным в плане установления показаний для проведения ФГДС.

486

Боль — наиболее типичный признак. Необходимо выяснить ха-

рактер, периодичность, время возникновения и исчезновения болей, связь с приёмом пищи.

Ранние боли возникают через 0,5-1 ч. после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч., уменьшаются и исчезают по мере продвижения желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи.

Поздние боли возникают через 1,5-2 ч. после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

«Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч. после еды, исчезают после очередного приёма пищи; характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

Сочетание ранних и поздних болей наблюдают при сочетанных или множественных язвах.

Интенсивность боли может зависеть от возраста (более выраженная

— у лиц молодого возраста), наличия осложнений.

Наиболее типичная проекция болей в зависимости от локализации язвенного процесса:

-при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка — область мечевидного отростка;

-при язвах тела желудка — эпигастральная область слева от срединной линии;

-при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки — эпигастральная область справа от срединной линии. Пальпация эпигастральной области может оказаться болезненной.

Отсутствие типичного характера болей не противоречит диагнозу язвенной болезни.

Возможны тошнота и рвота. Обязательно необходимо уточнить

убольного наличие эпизодов рвоты кровью или чёрного стула (мелена). Дополнительно при физикальном обследовании следует целенаправленно пытаться выявить признаки возможного злокачественного характера изъязвления или наличия осложнений язвенной болезни.

Лабораторное обследование.

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных признаков

нет.

Следует проводить исследования с целью исключения осложнений, в первую очередь, язвенного кровотечения:

-общий анализ крови (OAK);

-анализ кала на скрытую кровь.

487

Инструментальные исследования.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Дополнительно ФГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с последующим их гистологическим исследованием для исключения наличия опухоли.

Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому.

Симптом «ниши» — тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельефниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при рентгеноскопии. Контуры малых язв ровные и чёткие. В больших язвах очертаниястановятся неровными из-за развития грануляционных тканей, скопления слизи, сгустков крови. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. Косвенные признаки — наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы.

Симптом «указующего перста» — в желудке и луковице спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне от дефекта слизистой оболочки.

Внутрижелудочная рН-метрия.При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотообразующую функцию желудка.

УЗИ органов брюшной полости – для исключения сопутствующей патологии.

Выявление Helicobacter pylori.

Неинвазивные тесты.

Основными неинвазивными методиками при использовании «testandtreat» являются уреазный дыхательный тест и моноклональное определение хеликобактерного антигена в кале. (Уровень доказательности 2a. Степень рекомендаций В, см. табл. 1-2).

Стратегия «диагностика и лечение» («testandtreat») показана при диспепсии неуточненной этиологии в популяциях с высокой распространенностью Н. pylori (≥ 20%). (Уровень доказательности 2а. Степень рекомендаций В).

Серологические методики: обнаружение AT к Н. pylori в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований.

488

Диагностика результатов эрадикационной терапии Н. pylori.

Диагностику любым методом проводят не ранее 4—6 нед после окончания курса антихеликобактерной терапии. (Уровень доказательности 2b. Степень рекомендаций В).

Описательным методом для определения успешности эрадикационной терапии Н. pylori служит дыхательный тест с пробным завтраком мочевины, меченной 14С. (Уровень доказательности 1а. Степень рекомендаций А). При невозможности его проведения можно исследовать антиген Н. Pylori в кале. При использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование как минимум двух биоптатов из тела желудка и одного из антрального отдела.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводят между язвами различной локализации(табл. 1-1), между язвенной болезнью и симптоматическими язвами, а также между доброкачественными язвами и язвенной формой рака желудка.

Таблица 1-1

Дифференциальный диагноз между желудочными и дуоденальными язвами

*Не являются дифференциально-диагностическими признаками без результатов эндоскопического исследования. (Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкина, 2009).

При обнаружении язвенного дефекта в желудке обязательно проведение дифференциального диагноза между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка.

489

Такая форма рака может какое-то время протекать под «маской» доброкачественной язвы. В пользу злокачественного изъязвления свидетельствуют его большие размеры (особенно у пациентов молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, повышение СОЭ и гистаминустойчивая ахлоргидрия. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют язвенный дефект неправильной формы с неровными и бугристыми краями.

Лечение.

Больные с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению.

Цели лечения.

Эрадикация Н. pylori.

Быстрая ликвидация симптоматики заболевания. Достижение стойкой ремиссии. Предупреждение развития осложнений.

Показания к госпитализации.

Язвенная болезнь с клинической картиной выраженного обострения: сильный болевой синдром, рвота.

Обнаружение изъязвлений в желудке, требующих дифференциального диагноза между доброкачественными язвами и раком желудка.

Признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью и др.), перфорации и пенетрации язвенного дефекта.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с наличием осложнений в анамнезе (прежде всего желудочно-кишечного кровотечения).

Язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями.

Больных с обострением язвенной болезни желудка лечат в условиях общетерапевтического или гастроэнтерологического отделений.

Больные с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение.

Режим.

Больным необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, прекратить курение и употребление алкоголя. Рекомендации по изменению образа жизни следует давать в соответствии с общим состоянием больного и наличием у него других заболеваний.

Диета.

Питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острых приправ, маринованных и копчёных продуктов). Следует убедиться в том, что пациент не принимает НПВП (в том числе, анальгетики в связи с

490

различными болевыми синдромами или ацетилсалициловую кислоту с профилактической целью). При необходимости их длительного применения следует рассмотреть возможность уменьшения дозы препарата или замены на другое лекарственное средство, обладающее меньшим воздействием на слизистую оболочку ЖКТ. Нужно помнить, что приём НПВП вместе с пищей не ослабляет их негативного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Замена НПВП на лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием также не устраняет их нежелательного влияния.

При отсутствии Н. pylori больным язвенной болезнью желудка назначают базисную терапию ингибиторами протонного насоса, которые предпочтительны по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов гистамина. Применяют следующие препараты:рабепразол в дозе 20 мг/сут;омепразол в дозе 20-40 мг/сут;эзомепразолв дозе 40 мг/сут;лансопразол в дозе 30—60 мг/сут;пантопразол в дозе 40 мг/сут.

Продолжительность курсового лечения составляет обычно 3 – 4 нед. (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), 4 – 6 нед. (при язвенной болезни желудка). При необходимости – до 8 – 12 нед.(вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы).

Прерывистая поддерживающая фармакотерапия:

«поддерживающее самолечение» или терапия «по требованию»:больные сами определяют необходимость приема препаратов, исходя из своего самочувствия.

Основной метод противорецидивного лечения язвенной болезни – эридикационная антихеликобактерная терапия.

Терапевтический подход к лечению НПВП – индуцированной язвы: ингибиторы протонового насоса, синтетические аналоги простагландинов (например, мизопростол).

Лекарственная терапия.

В настоящее время, в соответствии с согласительным документом «Маастрихт-4» (2010), в качестве терапии первой линии рекомендована стандартная ИПП-кларитромицинсодержащая тройная терапия:

-ингибитор протонного насоса (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день

(рабепразол (париет) – 20 мг2 раза в сутки, или омепразол (ультоп) в дозе 20 мг 2 раза в сутки, илиэзомепразол (нексиум) в дозе 20 мг 2 раза в сутки, или лансопразол (ланзап) – 30 мг 2 раза в сутки, или пантопразол– 40 мг 2 раза в сутки (табл. 20 и 40 мг).

-Кларитромицин– 500 мг 2 раза в день.

-Амоксициллин–1000 мг 2 раза в день или

-Метронидазол 400 мг или 500 мг 2 раза в день.

Все препараты принимаются за 20 – 30 минут до еды (метронидазол – во время еды).

Эти схемырекомендуются в регионах с низкой резистентностью штаммов Н. pyloriк кларитромицину. (Уровень доказательности 1а.

Степень рекомендаций А). Эффективность 14-дневного курса эрадикации

491

на 9-12% выше, чем 7-дневного. (Уровень доказательности 1а. Степень рекомендаций А). Продолжительность лечения определяют на основании результатов эндоскопического контроля с двухнедельным интервалом (через 2, 4, 6, 8 недель).

Протокол эрадикационной терапиипредполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится не ранее чем через 2 недели после ее окончания (в это период больной не принимает никаких ИПП и антибактериальных средств). Уровень доказательности IIb, степень рекомендаций В.

При неэффективности терапии первой линии рекомендуется на-

значение терапии второй линии (квадротерапии) (уровень доказательности 1а. Степень рекомендаций А), включающей:

1) ингибитор протонного насоса (омепразол, или лансопразол, или рабепразол, или эзомепразол, или пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день; препарат коллоидного субцитрата висмута субсалицила/трикалия дицитрат– 120 мг 4 раза в день за 20 – 30 минут до еды; тетрациклин – 500 мг 4 раза в день до еды;метронидазол (500 мг 3 раза в день) в течение 7 – 10 дней, редко 2 недели.

2) ИПП – левофлоксацинсодержащая тройная терапия: ИПП в стандартной дозировке 2 раза в день + левофлоксацин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Продолжительность лечения 7 – 10 дней или 14 дней.

Последовательная (sequential) терапия:

1 этап (5 дней): ИПП (в стандартной дозе 2 раза в день) + амоксицилиин 1000 мг 2 раза в день:

2 этап (5 дней): ИПП (в стандартной дозе 2 раза в день) + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Квадротерапия без препарата висмута (concomitant– сопутствующий): ИПП (в стандартных дозах 2 раза в день) + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Третья линия терапии: висмутсодержащая квадротерапия или ИПП-левофлоксацин-амоксициллинсодержащая терапия.

Выбор лечения основывается на определении чувствительности Н. pylori к антибиотикам. (Уровень доказательности 1с. Степень рекомендаций А).

Хирургическое лечение.

Показания:

- осложненные формы: перфорация; кровотечение; стеноз с выраженными эвакуаторными нарушениями; малигнизация язвы.

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

492

Таблица 1-2

Уровни научной доказательности и рекомендаций

Примечание. Рекомендации консенсуса Маастрихт-4 по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции. (Consilium Medicum, 2012)

493

ГЛАВА 2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ.

Хронический панкреатит (ХП) - группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы,прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями её экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Исходы заболевания:

–нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ ;

–рак ПЖ (РПЖ)

Эпидемиология.

В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта ХП составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике - от 0,2 до

0,6%.

За последние годыотмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости ХП

Классификация ХП.

По морфологическим признакам:

–интерстициально-отёчный;

–паренхиматозный;

–фиброзно-склеротический (индуративный);

–гиперпластический (псевдотуморозный);

–кистозный.

По клиническим проявлениям:

–болевой вариант;

–гипосекреторный;

–астеноневротический (ипохондрический);

–латентный;

–сочетанный.

По характеру клинического течения:

–редко рецидивирующий;

–часто рецидивирующий;

–персистирующий.

По этиологии:

–билиарнозависимый;

–алкогольный;

–дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);

–инфекционный;

–лекарственный;

–идиопатический.

494

–Осложнения:

–нарушения оттока жёлчи;

–портальная гипертензия (подпечёночная форма);

–инфекционные (холангит, абсцессы);

–воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Меллори-Вейса, а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность);

–эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

По этиологии все ХП делят на первичные и вторичные.

Кпервичным панкреатитам относят формы, когда ПЖ — это органмишень, её поражение первично (токсико-метаболический, наследственный, аутоиммунный, идиопатический ХП).

Вторичные панкреатиты развиваются вследствие патологии других органов (чаще органов пищеварения) или как одно из проявлений заболевания, поражающего ряд органов и систем.

Токсико-метаболический ХП:

–алкоголь;

–курение;

–медикаменты;

–токсины;

–гиперкальциемия;

–гиперпаратиреоидизм;

–гиперлипидемия;

–ХБП(ХПН);

–сахарный диабет.

Идиопатический ХП:

– ранний и поздний идиопатический ХП;

–тропический ХП.

–наследственный ХП.

–аутоиммунный ХП.

Рецидивирующий и тяжёлый ХП:

–постнекротический тяжелый;

–рецидивирующий ХП;

–сосудистые заболевания;

–постлучевой ХП.

Обструктивный ХП:

–патология сфинктера Одди;

–протоковая обструкция (например, опухолью);

–периампулярные кисты стенки ДПК;

–посттравматические рубцовые изменения ГПП. Патогенетические механизмы (общие для всех этиологических

форм заболевания):

495

–очаговые фазовые деструктивные изменения за счёт экзогенных факторов (алкоголь и т.п.), протоковой гипертензии (обструкция, отёк);

–интрапанкреатическая активация проферментов;

–воспалительная инфильтрация паренхимы ПЖ;

–прогрессирующий фиброз паренхимы;

–развитие экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности.

Клиническая картина.

Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль.Экзокринная

недостаточность ПЖ (синдроммальабсорбции, стеаторея, трофологическая недостаточность).

Начальный период (чаще — до 10 лет), характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии.

Основные проявления обострения — боли разной интенсивности и локализации боль не имеет чёткой локализации, возникая в верхнем этаже живота, зачастую принимает опоясывающий характер. Боль исходно может быть локализована на спине. Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, сохраняется длительное время. Боли усиливаются на фоне приёма пищи, обычно через 30 мин (особенно при стенозировании панкреатических протоков).

Варианты болевого абдоминального синдрома при ХП:

-язвенно-подобный; по типу левосторонней почечной колики;

-синдром правого подреберья (в 30-40% протекает с холестазом);

-дисмоторный болевой синдром;

-распространённый болевой синдром (без чёткой локализации).

Диспептический симптомокомплекс носит сопутствующий характер.

Второй период — стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще после 10 лет течения заболевания). Боли уступают своё место диспептическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует трофологическая недостаточность.

Осложнённый вариант течения ХП: изменение «привычного» варианта клинической картины: меняется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадиировать, изменяться под влиянием лечения.

Диагностика.

Анамнез - перенесённый ранее тяжёлый ОП, рецидивирующий ОП (например, билиарно-зависимый. Семейный анамнез, спектр сопутствующих заболеваний, определить наличие и выраженность экзогенных токсических воздействий.

Физикальиое обследование.

Общее состояние больного может быть различным – от удовлетворительного до крайне тяжёлого.

Язык обложен, иногда суховат.

Симптомы, связанные со значительным отёком ПЖ:

496

–субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек («ранняя» желтуха)и кожи, уменьшающиеся и исчезающие по мере уменьшения болевого синдрома;

–вынужденное коленно-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);

–симптом Фитца - «выбухание» эпигастрия вследствие дуоденостеноза;

–икота (раздражение диафрагмального нерва).

–симптомы белково-энергетической недостаточности:

–тотальная мышечная гипотрофия (маразм);

–мягкие, рыхлые отёки нижних конечностей, крестца, передней брюшной стенки, выпот в полостях;

–синдром Эдельманна — кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение кожи, её диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;

–симптом Грота - атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ;

–синдром Бартельхеймера - пигментация кожи над областью ПЖ. При поверхностной пальпации можно определить болезненность в

эпигастрии, левом подреберье. При глубокой пальпации выявляют болезненность в проекции ПЖ. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена условно свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне М. Губергрица-Скульского и в точке А. Губергрица тела ПЖ.

Дополнительное симптомы:

–боль при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу (точка Мейо-Робсона) свидетельствует о патологии хвоста ПЖ;

–симптом Мюсси слева - боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;

–симптом Ниднера - при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на неё ПЖ;

–симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной

аорты.

Лабораторные исследования.

Лабораторная диагностика хронического панкреатита основана на определении активности ферментов ПЖ в крови и моче (определение уровня амилазы, эластазы-1), диагностике экзо- и эндокринной недостаточности (зондовые методы, требующие введения кишечного зонда, и неинвазивные беззондовые тесты).

Дополнительно проводят комплексное биохимическое и общеклиническое исследование крови.

Качественное копрологическое исследование проводят в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например, диеты Шмидта, включающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период времени полиферментных препаратов.

497

Критерии внешнесекреторной недостаточности: повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизменённом содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи.

Количественное определение жира в кале. В норме после приёма 100г жира с пищей за сутки выделяется до 7г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Широкое распространение получил иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП.

В биохимическом анализе крови определяют сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина

идругих белков, характеризующих висцеральный пул белков и степень трофологической недостаточности. Повышенные показатели трансаминаз крови, γ-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы, билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы. Гипокальциемия может служить одним из критериев тяжести заболевания.

Инструментальные исследования.

Классическое (трансабдоминальное) УЗИ - первая линия диагнос-

тики. Патогномоничные признаки — диффузное изменение размера органа, неровность, нечёткость контуров, гиперэхогенность паренхимы (вне отёчно-интерстициальных изменений), дилатация и утолщение стенок ГПП, кальцификация паренхимы и вирсунголитиаз.

Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохранённой паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

(ЭРХПГ) - «золотой стандарт» диагностики ХП. Этот метод позволяет выявить стеноз ГПП и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты

ибелковые пробки, а также патологию общего жёлчного протока.

МРТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография

(МРХПГ).Альтернатива КТ при проведении дифференциальной диагностики ХП с раком ПЖ при диагностике кист и псевдокист, врождённых аномалий развитии ПЖ.

Дуоденоскопия позволяет диагностировать патологию большого дуоденального соска (БДС); выявить заболевалия желудка и ДПК.

Метод манометрии сфинктера Одди может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах.

Рентгеновский метод.

Обнаружение кальцификации ПЖ при обзорной рентгенографии органов брюшной полости достоверный рентгенологический симптом ХП, патогномоничный для этого заболевания.

498

Критерии диагностики и диагностические алгоритмы.

Цюрихские диагностические критерии.

Определённый алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольномуанамнезу (>80 г/сут), диагностическими считают один илиболее следующихкритериев: кальцификация ПЖ; умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские критерии); наличие экзокринной недостаточности,определяемое как присутствие стеатореи (>7г жира в кале в сутки), прекращающейся, либо заметно уменьшающейся при приёме полиферментных препаратов; типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследованиипослеоперационного материала).

Вероятный алкогольный ХП. В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80 г/сут), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев: умеренные протоковые изменения (кембриджскиекритерии); рекуррентные или постоянные псевдокисты; патологический секретиновый тест; эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).

Диагностические критерии ХП (Jарап Рапсrеаs Sоciеtу).

Определённый ХП.

При клиническом подозрении на ХП (хронические рецидивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндокриннойнедостаточности) диагноз может быть установлен при обнаружении одного или более следующих признаков:

–по данным УЗИ и КТ - интрапанкреатический калькулёз.

–по данным ЭРХПГ: участки расширения мелких панкреатических протоков по всей паренхиме ПЖ или неравномерное расширение ГПП и проксимальных протоков с полным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки).

–по данным секретинового теста: патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или уменьшением объёма секреции.

– гистологическая картина: нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в участках ткани.

–дополнительные критерии: белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.

Вероятный ХП.

–по данным УЗИ: усиленный рисунок ХП, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков, или деформация ПЖ с нечётким контуром; по данным КТ: деформация ПЖ с нечётким контуром.

–по данным ЭРХПГ: единичные неправильной формы участки дилатации ГПП; внутрипротоковые неконтрастирующиеся дефекты, похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки.

–по данным секретинового теста: патологическое снижение

499

концентрации бикарбонатов или уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объёмом секреции.

–по данным беззондовых тестов: одновременные изменения РАВТ-теста и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение нескольких месяцев.

–гистологическая картина: интралобулярный фиброз в сочетании с одним из следующих признаков: потеря экзокринной паренхимы; изолированные островки Лангерганса; псевдокисты.

Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической значимости морфологических и функциональных методов исследования при диагностике ХП, европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ предлагает следующий диагностический

алгоритм (схема 2-1).

Схема 2-1. Диагностический алгоритм при хроническом панкреатите (Европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ;

И.В.Маев,2008).

Дифференциальный диагноз.

Билиарный сладж.

500

Дискинезия желчевыводящих путей.

Патология пищевода: эзофагит, эрозивно-язвенные поражения, эзофагоспазм.

Язвенная болезнь желудка и ДПК. Заболевания печени: гепатит и опухоли печени.

Заболевания толстой кишки: синдром раздражённой толстой кишки, опухоли, язвенные и воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печёночного изгиба толстой кишки).

Заболевания лёгких и плевры. Патология скелетных мышц.

Функциональные нарушения: синдром функциональной абдоминальной боли, депрессию, тревожные и другие нейропсихиатрические расстройства.

Рак ПЖ, аномалии развития ПЖ, опухоль фатерова соска.

Лечение.

Цели лечения:

купирование боли.

коррекция эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности.

коррекция трофологического статуса.

улучшение качества жизни.

предупреждение осложнений.

Показания к госпитализации.

рецидивирующий болевой абдоминальный синдром, неконтролируемый в амбулаторных условиях.

нарастающая трофологическая недостаточность.

декомпенсация сахарного диабета.

появление признаков осложнённого течения: механическая желтуха, портальная гипертензия, длительное время персистирующая гиперамилаземия и др.

Немедикаментозное лечение. Диетотерапия.

Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обострения:

-исключение алкоголя и табакокурения; -голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических

иметаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ;

-переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно относительно квоты белка;

-постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты;

-постепенное увеличение объёма вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты;

501

- максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

Основной алгоритм диетотерапии при обострении ХП.

В первые 1-2 дня от начала обострения XII назначают голод. При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза - прием жидкости в количестве 1,0-1,5 л/сут (по 200 мл 5-6 раз; щелочная минеральная вода комнатной температуры без газа, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай).

На 2-3-й день от начала обострения можно приступить к переводу больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание. Диета должна быть механически и химическищадящей, малокалорийной, содержащей физиологическую норму белка.

Показания для нутритивной поддержки: длительное воздержание от перорального питания (при обострении ХП), трофологическая недостаточность 2-3-й степени. Ежедневные внутривенные инфузии аминокислотных растворов в объёме до 1,0 л/сут; концентрированные растворы глюкозы с инсулином и электролитами от 1,5 до 2,0 л/сут; жировые эмульсии от 0,5 до 1,0 л/сут. или универсальные смеси для парентерального питания, содержащие все необходимые компоненты.

Физиотерапия. При неполной ремиссии, характеризуемой наличием болевого абдоминального синдрома, гипермоторной дискинезией кишечника, синдромом мальабсорбции: электрофорез апротанина по 5 тысяч единиц; ультразвук в импульсном режиме; магнитотерапия; лазеротерапия; парафино-озокеритовые аппликации, соллюкс, световая ванна на область надчревья ; сульфидные ванны; лечебная гимнастика по специальному комплексу .

Медикаментозное лечение.

Основные принципы консервативного лечения ХП:

купирование боли;

создание функционального покоя ПЖ;

уменьшение её секреторной активности;

коррекция экскреторной (пищеварительной) недостаточности;

коррекция углеводного обмена;

коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания. Препараты анальгезирующего действия и спазмолитики: 50% раствор

анальгина и 2% раствор папаверина по 2 мл или 5 мл баралгина внутримышечно в сочетании с антигистаминными препаратами. Дозы анальгетиков подбирают индивидуально, причём следует использовать самую низкую эффективную дозу. При неэффективности ненаркотических анальгетиков возможно их применение в максимально допустимых суточных терапевтических дозах, комбинированное назначение (например, парацетамол и трамадол), изменение режима приёма и пути введения или попытка замены препарата на другой препарат этой группы.

Психотропные препараты (нейролептики, антидепрессанты,

502

транквилизаторы: сульпирид в дозе 100-300 мг/сут (препарат назначают в первой половине дня), амитриптилин (10-75 мг/сут) дробно в течение суток, дневные транквилизаторы (медазепам).

Селективные миотропные спазмолитики: мебеверин (дюспаталин) в дозе 200 мг 2 раза в день (утром и вечером) внутрь в течение двух недель и более.

Внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина. Микрокапсулированные ферментные средства, покрытые

кишечнорастворимой оболочкой и содержащиедостаточные дозы ферментов, способных не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль: панкреатин (креон 25000, мезим-форте

10000, микразим 25000).

Октреотид (100-600 мг/сут) - синтетический аналог природного гормона соматостатина.

Уменьшение протокового и тканевого давления и, таким образом,

болевых ощущении - ИПП последнего поколения — рабепразол (20 мг), пантопразол (40 мг), эзомепразол (40 мг).

Антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, препаратов тетрациклинового ряда, цефалоспорины, макролиды)- при нарушении оттока желчи и панкреатического секрета, вследствие воспаления БДС.

При гипомоторных нарушениях ДПК и желчевыводящих путей применяют прокинетики — сульпирид (50-100 мг 2 раза в день), домперидон (10 мг 3-4 раза в день).

Заместительная полиферментная терапия.

Показания для проведения заместительной ферментной терапии при ХП с внешнесекреторной недостаточностью:

-стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;

-прогрессирующая трофологическая недостаточность;

-стойкий диарейный синдром и диспепсические жалобы.

Препараты панкреатина не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника.

Применение желчесодержащих препаратов показано и эффективно только при гипомоторной дискинезии желчного пузыря, симптомах диспепсии, снижении концентрации желчных кислот в ДПК.

Основная цель заместительной терапии панкреатическими ферментами заключается в обеспечении достаточной активности липазы в ДПК.

Для коррекции стеатореи необходимо использовать препараты только с высоким содержанием липазы. При умеренно выраженной экзокринной недостаточности (эластазный - тест — 100-199 мкг/г) рекомендуемая суточная доза панкреатина составляет 100000 ЕД (по 2 капсулы 5 раз в день), при выраженной экзокринной недостаточности (эластазный тест менее 100 мкг/г) - минимальная рекомендуемая доза – 150000 ЕД (по 1 капсуле 5 раз и день).

503

Лечение внешнесекреторной недостаточности ПЖ носит комплексный характер и включает специфическую нутритивную коррекцию, этиотропную и заместительную терапию экзокринной недостаточности, а также симтоматические средства.

У больных с развитием трофологической недостаточности в зависимости от тяжести состояния назначается парентеральное, энтеральное, либо комбинированное питание.

Симптоматическая терапия: препараты, ослабляющих кишечную перистальтику (лоперамид 10 мг), короткие курсы вяжущих и обволакивающих средств.

Хирургическое лечение.

Малоинвазивные методики и эндоскопическое лечение:

эндоскопическая папилосфинктеротомия (ЭПСТ), дилатация стриктур и эндопротезирование протоков, литотрипсия и литоэкстракция конкрементов терминального отдела общего желчного протока.

Торакоскопическая спланхнотомия - одна из достаточно новых малоинвазивных методик, заключающаяся в разделении большего и малого внутренностных симпатических афферентных нервов, участвующих в передаче болевых афферентных импульсов.

Показания к хирургическому лечению ХП:

–боль, не купируемая другими способами;

–кисты и абсцессы ПЖ;

–стриктуры или обструкция желчных протоков, не разрешаемые эндоскопически:

–стеноз двенадцатиперстной кишки, окклюзия селезёночной вены и кровотечение из варикозно расширенных вен,

–свищи ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота;

–подозрение на рак ПЖ.

504

ГЛАВА 3. СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОЙ КИШКИ.

Согласно Римским критериям III, синдром раздражённого кишеч-

ника (СРК) - комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 мес. за истёкший год. Диагноз СРК – диагноз исключения.

Эпидемиология.

Вмире СРК страдает 10-20% взрослого населения. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1-2:1.

Классификация.

Варианты СРК:

СРК с запорами (твёрдый или фрагментированный стул в >25%, жидкий или водянистый стул <25% всех актов дефекации).

СРК с диареей (жидкий или водянистый >25%)

Смешанная форма СРК (твёрдый или фрагментированный стул в >25%, жидкий или водянистый стул >25% всех актов дефекации).

Неклассифицируемая форма СРК (недостаточное изменение консистенции стула для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной формы СРК).

Воснову данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале.

Бристольская шкала формы стула:

Тип 1: отдельные твёрдые фрагменты.

Тин 2: стул оформленный, но фрагментированный.

Тип 3: стул оформленный, но с неоднородной поверхностью.

Тип 4: стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой поверхностью.

Тип 5: мягкие фрагменты с ровными краями.

Тип 6: нестабильные фрагменты с неровными краями.

Тип 7: водянистый стул без твёрдых частиц, окрашенная жидкость.

Этиология.

Стрессовые ситуации. Личностные особенности пациента.

Генетическая предрасположенность. Перенесённая кишечная инфекция.

Патогенетические механизмы.

По современным представлениям СРК — биопсихосоциальное заболевание. В его формировании принимают участие психологические, социальные и биологические факторы .Основные патогенетические механизмы СРК представлены на схеме 3-1.

505

сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Диарея в ночные часы отсутствует. При запорах возможен «овечий» кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя.

При СРК довольно часто происходит выделение слизи с каловыми массами.

Негастроэнтерологические симптомы: головная боль, ощущение внутренней дрожи, боль в спине, ощущение неполного вдоха .

Диагностика.

Для анамнеза заболевания важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные стрессы, перенесённые кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение и его эффективность).

При физикальном обследовании пациента обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепато - спленомегалия, отёки, свищи и т.д.) свидетельствует против диагноза СРК.

Обязательный компонент алгоритма диагностики СРК - лабораторные (общий биохимический анализы крови, копрологическое исследование) и инструментальные исследования (колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС).

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз СРК проводят со следующими состояниями:

реакции на продукты питания (кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, чёрный хлеб и др.), обильный приём пищи, изменение привычек питания;

реакции на приём лекарственных препаратов (слабительные, препараты железа, антибиотики, препараты жёлчных кислот) ;

кишечные инфекции (бактериальные, амёбные) ; воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь

Крона).

синдром мальабсорбции (постгастрэктомический, панкреатический, энтеральный) ;

психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги, панические атаки);

Нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, опухоль, зависимая от вазоинтестинального пептида) ;

гинекологические заболевания (эндометриоз) ; функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром,

беременность, климакс).

507

Лечение. Цели лечения.

Достижение ремиссии и восстановление социальной активности. Лечение в большинстве случаев проводят амбулаторно.

Показания к госпитализации: проведение обследования, трудности в подборе терапии.

Немедикаментозное лечение.

Обучение больного с сущностью заболевания («снятие напряжения» предполагает акцентуацию внимания пациента на нормальных показателях проведённых исследований. Больной должен знать, что у него нет тяжёлого органического заболевания, угрожающего жизни).

Диетические рекомендации (обсуждение индивидуальных привычек питания, выделение продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания.

Медикаментозное лечение.

Купирование абдоминальной боли. При любом из вариантов ведущим симптомом СРК является абдоминальная боль. Боли в животе могут быть тупыми, ноющими, распирающими, неопределенными, острыми, режущими, кинжальными, схваткообразными, жгучими; различной локализации и интенсивности. Наиболее частой локализацией болей является нижняя часть живота, реже прямая кишка.

Главные механизмы развития абдоминальной боли обусловлены нарушением моторики кишечника и висцеральной гиперчувствительностью. В зависимости от состояния тонуса и перистальтической активности циркулярного и родольного слоев гладкой мускулатуры формируются два типа моторных нарушений: 1) ускоренный транзит химуса по кишке, обусловленный повышением ропульсивной активности продольного мышечного слоя кишки с развитием диареи; 2)замедленный транзит кишечного содержимого за счет гипертонуса циркулярной мускулатуры (спастическая дискинезия) толстой кишки с формированием запора.

Препараты выбора – спазмолитики. Блокаторы фосфодиэстеразы– миотропные спазмолитики (папаверин, дротаверин) способствуют накоплению в клетке циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Данные препараты используются кратковременно (от однократного приема до недели) для снятия спазма, но не для курсового лечения, направленного на купирование и профилактику рецидива заболевания.

Селективные миотропные спазмолитики:

- блокаторы быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита – препарат мебеверин (Дюспаталин) по 1 капсуле 2 раза в день за 20 минут до еды;

508

- селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ – пинаверия бромид (Дицетел) таблетки 50 мг и 100 мг: 50 мг 3 раза в день или 100 мг 2 раза в день во время еды.

СРК с чередованием диареи и запора.

Антихолинергические препараты (гиосцина бутилбромид) и миотропные спазмолитические средства, такие как дротаверин (40мг), мебеверин (200мг), пинаверия бромид (50мг).

Новые подходы: агонистопиатных рецепторов – бромид трибутинамалеат (100 – 200 мг).

СРК с преобладанием диареи.

Лоперамид (10мг), смектит диоктаэдрический, антагонисты 5-НТ3- рецепторов и пробиотики (силансетрон, бифиформ).

СРК с преобладанием запоров.

Слабительные, увеличивающие объём каловых масс, осмотические слабительные и средства, стимулирующие моторику кишки.

Слабительные первой группы увеличивают объём кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию, не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются и не вызывают привыкания. К препаратам этой группы относят препарат семян подорожника Рlantagovato . Также к грудпе препаратов обладающих свойствами объёмного слабительного, относят фитомуцил (шелуха семян подорожника блошного и слива домашняя). Данная группа препаратов оптимальна для назначения пациентам, страдающим СРК с запорами.

Осмотические слабительные способствуют замедлению всасывания воды и увеличению объёма кишечного с последующим раздражением рецепторов. К препаратам этой группы относят высокомолекулярный макроголь 4000 и синтетический дисахарид лактулоза. До настоящего времени актуально применение солевых слабительных (жжёная магнезия).

К слабительным, стимулирующим моторику кишечника относятся натрия пикосульфат и бисакодил. Слабительные, стимулирующие моторику кишечника, назначаются на срок не более 7-10 дней. Особенно эффективным считается одновременное назначение слабительных двух групп: например, средство, усиливающее моторику и увеличивающее объём каловых масс, или осмотическое слабительное.

Новые разработки препаратов для лечения СРК с запорами посвящены агонистам 5-НТ4-рецепторов – Резолор (прукалоприд).

Подтверждена эффективность трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нейролептиков. Новые группы психотропных препаратов, эффективность которых в настоящее время изучается в клинических исследованиях - ингибиторы обратного захвата серотонина и обратного захвата норадреналина (венлаксатин/дулоксетин); бензодиазепиновые транквилизаторы (декстофизопам); небензодиазепиновые транквилизаторы (афобазол).

509

ГЛАВА 4. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника неустановленной этиологии, характеризующееся наличием диффузного воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки.

Эпидемиология.

Всреднем ежегодно выявляется от 7 до 15 новых случаев НЯК на 100 000 населения. Распространенность – от 150 до 250 на 100 000 населения. НЯК чаще манифестирует в молодом возрасте, пик заболеваемости приходится на возрастной диапазон от 20 до 40 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (1,4 : 1).

Этиология и патогенез НЯК.

Этиология неспецифического язвенного колита до сих пор неизвестна.

Вразвитии заболевания последовательно рассматривалась роль инфекционных факторов (эшерихии, иерсинии, кампилобактер, клостридии), генетической предрасположенности, нарушений иммунорегуляции и аутоиммунный компонент.

Последовательность патогенетических механизмов, приводящих к деструкции ткани при НЯК ,можно представить в виде схемы 4-1.

Схема 4-1. Патогенез неспецифического язвенного колита.

Нарушение иммунного ответа выражается в селективной активации различных субпопуляций Т-лимфоцитов и изменении функции макрофагов, что приводит к выделению медиаторов воспаления и деструкции ткани. Этому же способствует образование иммунных комплексов, фиксированных в очаге поражения. Повреждение эпителия,вызванное этими факторами, сопровождается образованием новых антигенов уже эпителиального происхождения. Миграция в очаг повреждения мононуклеарных клеток и нейтрофилов из сосудистого

510

русла усиливает воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки и приводит к высвобождению новых порций медиаторов воспаления. Персистенция прежних антигенов и появление новых замыкают порочный круг.

При НЯК воспалительные реакции преимущественно связаны с избыточным количеством цитокинов макрофагального происхождения, в частности, фактора некроза опухоли; дефицитом некоторых противовоспалительных цитокинов.

Классификация НЯК.

По характеру течения:

-рецидивирующее;

-непрерывное течение (обострение 2 раза в год и чаще);

-фульминантная форма.

По распространенности поражения:

-дистальный колит: проктит, проктосигмоидит;

-левосторонний колит (до селезеночного изгиба);

-субтотальный колит;

-тотальный колит (панколит).

По тяжести течения заболевания:

-легкая;

-средней тяжести;

-тяжелая.

Клиническая картина.

Клинические симптомы НЯК: гематохезия, частый жидкий стул, стул

вночное время, тенезмы, запор, боли в животе, похудание.

Жалобы на наличие крови в кале (гематохезию). При дистальном поражении толстой кишки (проктите) кровь чаще покрывает поверхность кала, а для более проксимальных поражений толстой кишки характерно смешение кала и крови.

Второй важнейший симптом НЯК – диарея. Частота стула может достигать 15 – 20 раз в сутки, но объем каловых масс при каждой дефекации, как правило, бывает небольшим.

Тенезмы – ложные позывы, часто мучительные, астенизирующие больного, возникают при высокой активности воспалительного процесса, прежде всего в прямой кишке.

Внекишечные проявления НЯК, связанные с активностью процесса в кишечнике.

Кожные изменения: узловатая эритема, гангренозная пиодермия. Поражение полости рта: афтозный стоматит, гиперпластические

изменения, вегетирующий гнойный стоматит.

Поражение суставов: моно- и полиартрит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит.

Поражение глаз: эписклерит, ирит, иридоциклит.

511

Внекишечные проявления НЯК, связанные с нарушением гомеостаза вследствие дисфункции кишечника: синдром мальабсорбции,

желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, гидронефроз.

Внекишечные проявления НЯК непосредственно несвязанные с проявлением основного заболевания.

Заболевания печени: первичный склерозирующий холангит,

интермиттирующим течением; частота обострений и длительность ремиссий варьируют в широких пределах; в большинстве случаев у больных наблюдаются ежегодные рецидивы, реже 1 раза в 2 года, но могут возникать и чаще: 2-3 раза в год. В таких случаях говорят о часто рецидивирующем течении НЯК.

Непрерывная форма характеризуется упорным, как правило, вялотекущим течением с умеренной активностью воспаления в слизистой оболочке и отсутствием эндоскопической ремиссии в течение 6-8 месяцев при условии адекватной терапии всеми вариантами схем базисных препаратов. Непрерывная форма может быть показанием к оперативному лечению.

Фульминантная форма характеризуюется быстрым нарастанием клинических симптомов и тяжелым течением с симптомами выраженной эндотоксемии.

Оценка тяжести течения НЯК.

Тяжесть состояния больного определяется формой, протяженностью и активностью воспалительного процесса в толстой кишке. Под активностью понимают интенсивность воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке толстой кишки, имеющую клиниколабораторный эквивалент. Следует, однако, отметить, что эндоскопические и клинические показатели активности не всегда совпадают по интенсивности. Так, при высокой активности воспаления в слизистой оболочке, может быть клиническое течение средней тяжести.

В соответствии с выраженностью клинико-лабораторных симптомов выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение (табл. 4-1).

512

При легком течении присутствуют только незначительно или умеренно выраженные кишечные симптомы: диарея с суточным объемом стула, не превышающим 300 мл, и частотой дефекаций не более 2-4 раз (или вообще без диареи), тенезмы, кровь в кале. Признаки токсемии, метаболические сдвиги и системные проявления, как правило, отсутствуют. Легкое течение обычно наблюдается при ограниченном поражении (дистальные колиты) и при левостороннем поражении с низкой активностью воспаления.

При НЯК средней тяжести частота стула увеличивается до 4-6 раз, кал жидкий, суточный объем стула 400-600 мл, большая примесь крови в каловых массах. Отмечается умеренная анемия, незначительная потеря веса, может быть повышение температуры тела до субфебрильных значений, умеренный лейкоцитоз.

Тяжелое течение характеризуется профузной кровавой диареей с суточным объемом стула 700-1000 мл и более, нарастающей анемией и симптомами воспалительной интоксикации, высокой лихорадкой, прогрессирующим синдромом мальабсорбции.

Диагностика НЯК.

Эндоскопические методы.

Тяжесть клинической формы болезни может быть определена с учетом результатов сигмоскопии .

К наиболее характерным эндоскопическим признакам НЯК относят гиперемию и разрыхленность слизистой оболочки кишечника; смазанность сосудистого рисунка, контактную кровоточивость слизистой оболочки, множественные язвы и эрозии.Иногда расположенные в поперечном и продольном направлении язвы могут сливаться. Между очагами язвенных дефектов остаются ограниченные участки нормальной слизистой оболочки, принимающие характерный вид «псевдоэрозий». При стихании активного воспаления слизистая оболочка полностью не восстанавливается, рельеф выглядит грубым и уплощается, высока вероятность развития истинных полипов.

513

Лабораторные методы исследования.

Для системной и внекишечной оценки состояния больного исследуют общий анализ крови. В фазе обострения НЯК часто выявляют анемию (гематокрит ниже 25% обычно указывает на тяжелую форму болезни), лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При острой форме болезни обнаруживают ретикулоцитоз.

При тяжелом течении болезни наблюдаются гипокалиемия иснижение концентрации бикарбонатов, связанные с потерей жидкости и солей через кишечник. Содержание сывороточного железа и железосвязывающая способность сыворотки крови отражают степень истощения запасов железа в организме в условиях хронической потери крови.

Функциональные пробы печени помогают выявить довольно часто сопутствующие холангит и перихолангит, для которых характерны гипербилирубинемия и повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке (холестаз).

Гипоальбуминемия подтверждает тяжелое течение НЯК и свидетельствует о синдроме мальабсорбции и недостаточности синтетической функции печени.

Обследование больного НЯК должно включать исследование кала на патогенные микроорганизмы и паразиты. У больных с быстротекущим колитом следует проводить посев крови на стерильность.

Дифференциальный диагноз НЯК проводится с: болезнью Крона толстой кишки; ишемическим колитом; антибиотикоассоциированным (псевдомембранозным колитом); раком толстой кишки; дивертикулитом; геморроем; острыми кишечными инфекциями (дизентерией, сальмонеллезом, иерсиниозом, кампилобактериозом);с паразитарными колитами (амебиаз идр.).

Для проведения дифференциального диагноза необходимо полное обследование, включая бактериологические и серологические исследования на кишечные инфекции.

Осложнения НЯК:

-токсическая дилатация толстой кишки;

-перфорация кишечника;

-обструктивные поражения кишечника (стриктуры и стенозы);

-кишечное кровотечение;

-сепсис, свищи, абсцессы;

-тромбоэмболические осложнения;

-рак толстой кишки и др.

Развитие осложнений обычно сопровождает тяжелые тотальные формы НЯК.

Токсическая дилатация характеризуется острым расширением толстой кишки с повышением давления в просвете. Диагноз токсической дилатации подтверждается при проведении обзорной рентгенографии

515

брюшной полости. В зависимости от степени расширения и диаметра просвета кишки выделяют три степени токсической дилатации: 1-я степень - диаметр кишки до 8 см; 2-я степень - 8-14 см; 3-я степень - более 14 см. Токсическая дилатация резко утяжеляет состояние больного, нарастает эндотоксемия. Кроме того, возникает опасность перфорации толстой кишки из-за высокого внутрипросветного давления.

Перфорация толстой кишки развивается только на фоне токсической дилатации и определяется рентгенологически по наличию свободного газа под диафрагмой.

Тромбозы поверхностных или глубоких вен голеней, реже илеофеморальный тромбоз и тромбоэмболии считаются проявлением высокой активности НЯК и развиваются на фоне гиперкоагуляции, связанной, прежде всего, с высоким уровнем фибриногена.

Лечение неспецифического язвенного колита с легким и среднетяжелым течением с умеренной активностью.

Препараты 5-АСК (5-аминосалициловой кислоты): сульфасалазин или месалазин 2,5 – 3,0 г в сутки.

После индукции клинической ремиссии дозу снижают. Препараты 5- АСК при среднетяжелой атаке заболевания целесообразно комбинировать с назначением глюкокортикостероидов внурть.

При НЯК средней тяжести используются сульфасалазин 4-6 г/сут или месалазин 4 г/сут, при отсутствии эффекта через 2-3 недели назначают преднизолон внутрь 40-60 мг/сут.

Лечение обострений дистальных форм НЯК.

Топические препараты 5-АСК в виде клизм или суппозиториев можно использовать в качестве монотерапии при легких и среднетяжелых обострениях язвенного колита. При более выраженной активности воспалительного процесса в левых отделах толстой кишки или при отсутствии клинического эффекта на терапию препаратами 5-АСК рассматривают вопрос о назначении глюкокортикостероидов: клизм или пены гидрокортизона, топической формы будесонида.

Лечение тяжелой атаки неспецифического язвенного колита.

Препаратами первой линии при высокой активности НЯК являются глюкокортикостероидные гормоны:парентеральное введение преднизолона в дозе 240 – 300 мг/сут.

При достижении клинического эффекта переходят на пероральный прием препарата (40 – 50 мг/сут).

При отсутствии выраженного клинического эффекта в течение 6 – 8 дней от начала парентерального введения преднизолона следует рассматривать вопрос о внутривенном или пероральном назначении циклоспорина А в дозе 4 – 5 мг/кг или инфликсимаба в дозе 5 – 10 мг/кг массы тела.

Современные стратерии лечения НЯК.

Для лечения НЯК умеренной и тяжелой степени у взрослых утвержден биологический препарат – адалимумаб (ХУМИРА).

516

Режим дозирования при НЯК: начальная доза 160 мг, вторая доза через 2 недели – 80 мг; «поддерживающая» - 40 мг каждые 2 недели. Препарат следует использовать только у пациентов, у которых к 8 неделе терапии наблюдается клиническая ремиссия.

Дополнительная и симптоматическая терапия.

Антибиотики при НЯК применяют при наличии выраженной воспалительной реакции, угрозе развития токсической дилатации, многочисленных микроабсцессах в слизистой оболочке толстой кишки (метронидазол, ципрофлоксацин).

При тяжелых формах НЯК в комплексную терапию необходимо включать большие (до 2 – 3 л/сут.) объемы солевых растворов. Возможно использование плазмафереза.

Пробиотики – при относительно нетяжелых формах заболевания в составе комплексной терапии.

Показания (абсолютные) к хирургическому лечению: перфорация толстой кишки; массивное кишечное кровотечение; рак толстой кишки; токсический мегаколон при неэффективности консервативной терапии в течение 12 – 24 часов.

517

ГЛАВА 5. ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ. Классификация хронического гепатита.

Классификация хронического гепатита, принятая на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (США) в 1994 г., основывается на этиологическом факторе с дополнительными сведениями об активности процесса и стадии фиброза (табл. 5-1).

Примечание. ИГА – индекс гистологической активности. (Гастроэнтерология. Клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкин, 2009).

Степень активности хронического гепатита устанавливают по результатам гистологического исследования ткани печени (система Ноделя, табл. 2), а также по степени повышения активности АЛТ и ACT: в 1,5—2 раза больше нормы — минимальная, в 2—5 раза — низкая, в 5-10 раз — умеренная, более чем в 10 раз — выраженная. Стадию фиброзирования также определяют на основании патоморфологического исследования биоптатов печени (см. табл. 5-2).

518

Таблица 5-2

Индекс гистологической активности в баллах (по Ноделю и соавт.)

и индекс фиброза (по J. Sciot, V. Desmet)

Примечание. Максимальная сумма баллов (без учёта фиброза) составляет 18. (Гастроэнтерология. Клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН В.Т. Ивашкин, 2009).

519

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — хроническое воспаление печени, вызываемое гепатотропными вирусами, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес.

Эпидемиология.

В мире насчитывается приблизительно 300 – 350 млн. больных ХВГ В, 15 млн. больных ХВГ D. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывают не менее 170 млн. инфицированных больных вирусом гепатита С. Распространенность HCV-инфекции также значительно варьирует в различных регионах, составляет в среднем 0,5 – 2,0%.

Этиология.

Возбудитель – ДНК-содержащий вирус диаметром 42 нм семейства

Hepadnaviridae.

Патогенез.

Вирусы не оказывают прямого цитопатического действия на печеночные клетки. Ведущая роль в патогенезе повреждения печени принадлежит Т-клеточным иммунным реакциям.

Диагностика гепатитов основана на данных клинического обследования больного, биохимических анализов крови (функциональные пробы печени) и исследования на серологические маркёры вирусов гепатита.

Клинические проявления ХВГ достаточно полиморфны и включают широкий спектр симптомов, связанных с поражением как печени, так и других органов и систем, главным образом, вследствие формирования иммунных комплексов и развития аутоиммунных реакций. Во многих случаях ХВГ протекает с минимальными клиническими проявлениями либо вообще бессимптомно.

Диспепсический синдром (тошнота, усиливающаяся после еды и приёма лекарственных средств, рвота, горечь во рту, отрыжка, диарея) связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени, сопутствующей патологией двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Астенический синдром (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, снижение настроения) выражен в большей или меньшей степени у большинства больных ХВГ.

Признаки поражения печени.При активном процессе обычно выявляют увеличение, уплотнение и болезненность печени.

Желтуху (паренхиматозную) наблюдают относительно редко. Телеангиоэктазии и пальмарная эритема обусловлены повышением концентрации эстрогенов и изменением чувствительности сосудистых рецепторов (открытие и расширение артериовенозных шунтов). Их выраженность коррелирует с активностью процесса и не всегда указывает на цирроз печени. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества сосудистых «звёздочек» или их

520

исчезновением, гиперемия ладоней остаётся значительно дольше (часто до биохимической ремиссии).

По мере развития цирроза печени развивается портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и др.), появляются и прогрессируют признаки печёночной недостаточности. Аменорея, гинекомастия, снижение полового влечения связаны с нарушением метаболизма половых гормонов в печени (обычно в стадии цирроза).

Внепечёночные проявления при ХВГ развиваются достаточно редко

(приблизительно у 1% больных) и обычно представлены поражением почек, узелковым полиартериитом или криоглобулинемией. Несколько чаще внепечёночные проявления развиваются при ХГС. Возможны криоглобулинемия, мембранозный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит, реже — синдром Шегрена, плоский лишай, серонегативные артриты, апластическая анемия, В-клеточная лимфома.

Лабораторнаядиагностика. Обязательные методы обследования.

Общий анализ крови: возможны повышение СОЭ, лейкопения,лимфоцитоз, при фульминантной форме ОВГ — лейкоцитоз.

Общий анализ мочи: при ОВГ и обострении ХВГ возможно появление жёлчных пигментов (преимущественно прямого билирубина), уробилина.

Биохимическй анализ крови.

Синдром цитолиза: повышение содержания АЛТ, ACT(АЛТ может быть в норме у 40% больных с ХГС).

Синдром холестаза: повышение содержания общего билирубина (за счёт связанного билирубина), холестерина, ЩФ, γ-глутамил- транспептидазы, обычно наблюдают при желтухе; необходимо исключение других причин поражения печени.

Синдром мезенхимального воспаления: повышенное содержание иммуноглобулинов, тимоловой пробы

Синдром печёночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыворотке крови, холестерина, общего билирубина (за счёт непрямого билирубина); выявляют при трансформации ХВГ в цирроз печени с развитием печёночной недостаточности.

Маркёры вирусов гепатитов HBV:

HBsAg, анти-НВs, HBeAg, анти-НВе, анти-НВeIgM, анти-НВсIgG, HBV ДНК.

Дополнительные методы обследования.

Анализ кала: снижение содержания или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления жёлчи в кишечник.

521

Концентрация в крови альфа-фетопротеина (скрининг гепатоцеллюлярнойкарциномы). Это исследование необходимо проводить в динамике.

Дополнительные лабораторные исследования необходимы для дифференциального диагноза с другими хроническими заболеваниями печени (маркёры аутоиммунного гепатита, концентрация церулоплазмина и суточная экскреция с мочой меди, концентрация ферритина, степень насыщения трансферрина).

Инструментальные исследования. Обязательные методы обследования.

УЗИ печени и селезёнки: характерно повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени, при циррозе печени возможна спленомегалия, увеличение диаметра вен портальной системы.

Биопсия печени. Хотя установление диагноза возможно и без данного исследования, оно, безусловно, целесообразно в большинстве случаев ХВГ для оценки степени поражения печени и планирования специфической противовирусной терапии.

Дополнительные методы исследования.

КТ органов брюшной полости — при затруднениях в установлении диагноза или необходимости дифференциального диагноза, например с объёмными процессами в печени. ФЭГДС — для исключения сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ, выявления варикозного расширения вен пищевода (как правило, при циррозе печени).

Дифференциальная диагностика.

ХВГ необходимо дифференцировать от других хронических заболеваний печени: гемохроматоза, аутоиммунного гепатита, болезни Уилсона, алкогольной болезни печени и др. Наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение маркёров вирусов гепатита, в сомнительных случаях — результаты биопсии печени.

Лечение. Цели лечения.

Стойкое подавление репликации вируса, и, как следствие, достижение ремиссии заболевания.

Немедикаментозное лечение.

При обострениях ХВГ необходимо соблюдение постельного или полупостельного (в зависимости от тяжести состояния) режима.

Необходима сбалансированная диета. Употребление белков, натрия и жидкости ограничиваются только при декомпенсированном циррозе печени.

Рекомендуют исключить приём алкоголя. У лиц, страдающих алкоголизмом, ХВГ протекает тяжело: выше риск развития цирроза печени, карциномы и меньше продолжительность жизни.

522

Лекарственная терапия.

Целесообразна вакцинация против гепатита А. Гепатит А у больных с хронической патологией печени, в том числе ХВГ, протекает тяжело. Вакцинация против гепатита А при ХГВ безопасна и эффективна.

Хронический вирусный гепатит В.

Противовирусная терапия при ХГВ показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени (пациенты с повышением АЛТ более чем в 2 раза или с признаками умеренного или тяжёлого воспаления по данным биопсии). Используют интерферональфа, пэгинтерферон альфа-2а и альфа-2b и ламивудин. Выбор конкретного лекарственного средства проводят в индивидуальном порядке (переносимость, доступность и пр.). Критерии эффективности терапии — нормализация активности АЛТ, исчезновение HBV ДНК и HBeAg (с появлением анти-НВе или без них), уменьшение некротических и воспалительных изменений в печени (по данным биопсии).

Интерферон альфа. Дозы интерферона-альфа в лечении HBsAgпозитивных и HBsAg-негативных больных составляют 5 млн МЕ/сут подкожно ежедневно или 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 48 недель.

Лечение пэгинтерфероном-альфа-2а проводят при ХГВ, сопровождающимся повышением активности АЛТ, признаками репликации вируса

ивоспаления, без цирроза или с компенсированным циррозом. Пегасис вводят в дозе 180 мг подкожно 1 раз в неделю. В течение 48 недель.Пэгинтерферон альфа-2b – 1,5 мкг/кг в неделю в течение 48 недель. Наиболее частые побочные эффекты-лихорадка, утомляемость, миалгия, головная боль.

Ламивудин назначают по 100 мг/сут. Перорально на протяжении не менее 48 недель. Продолжительность курса лечения — 1 год.

Этекавир. Стандартная дозировка составляет 0,5 мг/сут. внутрь. Для пациентов резистентных к ламивудину, доза препарата увеличивается до 1 мг/сут. Лечение продолжается до стойкой сероконверсии.

Телбивудин. Препарат блокирует активность ДНК - полимеразы ВГВ

иподавляет репликацию вируса. Для лечения хронического вирусного гепатита В рекомендуется доза составляет 600 мг 1 раз в сутки внутрь независимо от приема пищи.

Хронический вирусный гепатит С.

Антивирусная терапия при ХГС показана пациентам с высокой активностью заболевания (в крови присутствует HCV РНК, повышена активность АЛТ, признаки умеренного или тяжёлого хронического гепатита при биопсии печени) и компенсированными функциями печени.

Комбинированная терапия: пэгинтерферон альфа-2а по 180 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю с рибавирином (интерферон α + рибавирин).

Антивирусная терапия не оправдана у пациентов с низкой активностью заболевания (в частности, при длительном течении заболевания с

523

минимальной гистологической активностью и нормальным уровнем АЛТ).

Противопоказания к лечению рибавирином.

Абсолютные:

-наличие тяжёлых заболеваний сердца;

-почечная недостаточность в терминальной стадии;

-выраженная анемия;

-гемоглобинопатии;

-беременность или невозможность эффективной контрацепции.

Относительные:

-неконтролируемая артериальная гипертензия;

-пожилой возраст;

-употребление алкоголя в гепатотоксических дозах (>40 г этанола

в сутки) или наркотиков.

Хронический вирусный гепатит D.

Лечение хронического гепатита D (ХГD) до настоящего времени остаётся нерешённой проблемой. Рекомендуется использовать интерферон альфа в высоких дозах (9—10 млн ME подкожно через день в течение не менее 48 нед.).При рецидивах интерферон альфа в низких дозах (1 млн ME ежедневно) неопределённо длительное время. Пэгинтерферон альфа-2а – 180 мкг в неделю подкожно в течение 48 недель. Пэгинтерферон альфа-2b

– 1,5 мкг/кг в неделю подкожно в течение 48 недель.

Циррозы печени.

Циррозэто диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Цирроз печени является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени.

Эпидемиология.

Цирроз печени занимает первое место среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли). Распространенность составляет 2-3% (на основании данных аутопсий); наблюдают в 2 раза чаще у мужчин старше 40 лет по сравнению с общей популяцией.

Этиология и патогенез.

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени выступают следующие заболевания и состояния:

-Вирусные гепатиты (В, С, D).

-Алкоголь.

Иммунные нарушения: аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз.

Заболевания желчных путей: внепеченачная обструкция желчных путей, внутрипеченочная обструкция желчных путей (первичный склерозирующий холангит).

Болезни обмена веществ: гемохроматоз, недостаточность альфа1антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова, муковисцидоз, галактоземия, порфирии, наследственная непереносимость фруктозы.

524

Нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда-Киари,

веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность.

Токсины, химикаты.

Инфекции: шистосомоз, бруцеллез, сифилис.

Разные причины: саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, гиперавитаминоз А.

Время, необходимое для развития фиброза печени, в значительной степени зависит от этиологического фактора. Часто цирроз развивается медленно: алкогольный цирроз формируется за 10-12 лет злоупотребления алкоголем, вирусные циррозы печени формируются через 20-25 лет после инфицирования.

Классификация.

Циррозы печени разделяются по этиологии и степени тяжести, для чего применяют классификацию печеночно-клеточной функции при циррозе печени по Чайлду-Пью (табл. 5-3).

Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно 1,2 или 3 балла).

Критерии:

-класс А (компенсированный) – 5-6 баллов; -класс В (субкомпенсированный) – 7-9 баллов; -класс С (декомпенсированный) – 10-15 баллов.

Примечание. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. академика РАМН В.Т. Ивашкина, к.м.н. Т.Л. Лапиной, 2008).

525

Клиническая диагностика.

Характерны следующие симптомы и синдромы.

Общая симптоматика: сонливость, слабость, повышенная утомляемость и зуд кожи. При выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печеночную энцефалопатию.

Изменения печени и селезенки: печень уплотнена и увеличена, однако иногда может быть небольших размеров.

У большинства больных пальпируется умеренно увеличенная селезенка: край выступает из-под реберной дуги на 2-3 см (проявления портальной гипертензии).

Желтуха: начальные признаки желтухи незаметны для больного и характеризуются иктеричностью склер и слизистых оболочек, уздечки языка, легким потемнением мочи.

Затруднения дыхания (дыхание поверхностное, учащенное) могут быть обусловлены асцитом и повышением внутрибрюшного давления и ограничениями подвижности диафрагмы; хронической сердечной недостаточностью (ХСН), гидротораксом на фоне отечно-асцитического синдрома.

Геморрагический синдром (вследствие нарушения синтеза факторов свертывания крови в печени, тромбоцитопении при гиперспленизме): характерны кровоточивость десен, носовые кровотечения. Синяки и кровоподтеки образуются даже при незначительных механических воздействиях.

Асцит (проявление портальной гипертензии): увеличение живота в объеме за счет скопившейся жидкости (может скапливаться более 10-15 л жидкости, типичен «лягушачий живот»), при большом ее количестве создается картина «напряженного асцита», выбухание пупка, иногда с его разрывами, перкуторные признаки жидкости в брюшной полости, положительный симптом флюктуации.

Портальная гипертензия: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы», спленомегалия и расширение диаметра печеночных вен при УЗИ, печеночная энцефалопатия.

Прочие признаки, характерные для цирроза печени:телеангиоэктазии на верхней половине туловища и лице, ладонная эритема, гинекомастия, атрофия яичек/аменорея, отеки ног (при асците), шум КрювельеБаумгартена – венозный шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей, контрактура Дюпюитрена, более типична для алкогольного генеза цирроза печени, изменения концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек, атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение околоушных слюнных желез, печеночный запах возникает при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печеночной

526

комы и сопровождает ее, хлопающий тремор характерен для компенсации печеночной функции.

Осложнения цирроза печени.

Симптомы желудочно-кишечных кровотечений: кровавая рвота, мелена;признаки спонтанного бактериального перитонита: разлитая боль в брюшной полости различной интенсивности, лихорадка, рвота, диарея;признаки пареза кишечника;спутанность сознания, отражающая развитие печеночной энцефалопатии;снижение суточного диуреза – вероятный признак развития печеночной недостаточности.

Печеночная энцефалопатия.

Симптомы печеночной энцефалопатии включают изменения сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения. Выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии (табл. 5-4).

Примечание. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. академика РАМН В.Т. Ивашкина, к.м.н. Т.Л. Лапиной, 2008).

Лабораторные исследования.

Обязательные исследования.

Развернутый анализ крови.

Биохимическое исследование крови:активность АЛТ, АСТ (повышены при синдроме цитолиза); также определяют соотношение АСТ/АЛТ, активность γ-глютаминпептидазы (ГГТП) (может быть единственным лабораторным признаком алкогольной и неалкогольной жировой болезни печени, а также токсического ее поражения), активность щелочной фосфатазы (маркер холестаза наряду с ГГТП), концентрация общего белка и протеинограмма (снижение общего белка свидетельствует о печеночно-клеточной недостаточности, увеличение содержания гаммаглобулинов характерно для аутоиммунного гепатита, реже для вирусных гепатитов и первичного билиарного цирроза), концентрация общего

527

билирубина, содержание глюкозы в плазме;концентрация мочевины и креатинина, концентрация в крови натрия, калия.

Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген.

Содержание в крови иммуноглобулинов А (повышены при алкогольном поражении печени), М (повышены при первичном билиарном циррозе), G (повышены при хроническом процессе).

Маркеры вирусов гепатитов позволяют достоверно диагностировать этиологию поражения печени:

1.HBsAg;

2.HBeAg; 3.анти-HBcIgM; 4.анти-HBcIgG; 5.HBVДНК; 6.анти-HCV; 7.HCVРНК;

8.Определение вирусной нагрузки HCV;

9.Определение генотипа HCV

10.анти-HDV

11.HDVРНК.

12.Группа крови, резус-фактор;

13.Общий анализ мочи;

14.Копрограмма.

Дополнительные исследования.

Биохимическое исследование крови: концентрация железа; общая

железосвязывающая способность сыворотки; насыщение трансферрина, концентрация ферритина (исключение гемохроматоза);

Определение клубочковой фильтрации (при подозрении на развитие гепаторенального синдрома).

Исследования для диагностики аутоиммунных заболеваний: концентрация гормонов щитовидной железы: свободный Т4, ТТГ, АТ к тиреоидной пероксидазе – для выявления аутоиммунных заболеваний (чаще при поражении печени вирусом гепатита С); содержание криоглобулинов – для выявления криоглобулинемии; титр антимитохондриальных АТ (характерны для первичного билиарного цирроза печени – выявляют более чем в 90% случаев; определение суточной протеинурии).

Инструментальные исследования.

Обязательные инструментальные исследования.

УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, система воротной вены, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки.

Заметное повышение эхогенности печени указывает на наличие жировой дистрофии или фиброза, однако показатель неспецифичен.

528

Увеличение селезенки, расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали свидетельствуют о наличии портальной гипертензии.

При УЗИ легко можно выявить даже небольшое количество асцитической жидкости.

ФГДС: при установление диагноза цирроза печени обязательно ее проведение для определения степени выраженности варикозного расширения вен.

Биопсию печени с гистологическим исследованием биоптата (определение индекса фиброза и индекса гистологической активности).

Исследование асцитической жидкости. Определение клеточного состава, в том числе для исключения опухолевой природы асцита.Биохимическое (в первую очередь определение содержания белка) и микробиологическое исследования.

Дополнительные инструментальные исследования.

КТ, МРТ органов брюшной полости: печени, селезенки, почек, поджелудочной железы – при необходимости для уточнения диагноза.

Дифференциальный диагноз.

Обструкция желчевыводящих путей. Характерны желтуха с лихорадкой или без нее, боли в животе. Типично увеличение концентрации билирубина и активности щелочной фосфатазы и трансаминаз.

Алкогольный гепатит: желтуха, лихорадка, лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево, боли в животе, алкогольный анамнез. Для подтверждения диагноза проводят УЗИ печени, в ряде случаев возникает необходимость в биопсии печени.

Токсическое воздействие ЛС и других веществ: указание в анамнезе на их употребление. Необходимо помнить, что к жировой дистрофии и фиброзу может приводить длительное парантеральное питание.

Вирусные гепатиты. Возможны желтуха, дискомфорт в животе, тошнота, рвота, увеличение активности трансаминаз. Клиническая картина может варьировать от минимальных симптомов до фульминантной печеночной недостаточности. Для установления диагноза необходимо проведение серологического исследования на маркеры вирусов.

Аутоиммунный гепатит. Чаще наблюдается у женщин молодого возраста. Характерна выраженная слабость в сочетании с желтухой. В дебюте заболевания отмечают повышение активности трансаминаз, в последующем – типичные признаки хронического поражения печени: повышение концентрации билирубина, снижение содержания протромбина. Для установления диагноза необходимо обнаружение антиядерных АТ, АТ к гладкомышечным клеткам, АТ к печеночнопочечным микросомам.

Первичный билиарный цирроз. Наиболее типичен для женщин в возрасте 40-60 лет. Для ранней стадии характерно бессимптомное течение со случайным выявлением повышенной активности щелочной фосфатазы. Отмечают слабость, кожный зуд и, позднее, желтуху. Активность

529

трансаминаз обычно увеличена незначительно. В 90% случаев можно обнаружить антимитохондриальные АТ.

Лечение. Лечение основного заболевания.

Антифибротическая терапия.

Поддержка оптимального нутритивного статуса.

Предупреждение развития осложнений: кровотечения из варикознорасширенных вен, асцита, почечной недостаточности, печеночной энцефалопатии, спонтанного бактериального перитонита.

Лечение развившихся осложнений.

Немедикаментозное лечение.

Режим.

Ограничение физической активности зависит от тяжести состояния больного. При каждом посещении врача больного необходимо взвешивать и измерять окружность живота – мониторинг нутритивного статуса, а при наличии асцита – увеличения объема асцитической жидкости.

Диета.

Рекомендуемая энергетическая ценность рациона при не осложненном циррозе печени – 30-40 ккал/кг при количестве белка 1-1,5 г/кг массы тела (при осложненном асците 40 – 50 ккал/кг при количестве белка 1,0 – 1,8 г/кг массы тела). Углеводы должны покрывать – 70-80% суточной энергетической потребности, жиры – 20-30%. Подобный рацион необходим для предупреждения развития кахексии.

Лекарственная терапия.

Специфическая противовирусная терапия.

Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В, класс А по Чайлду-Пью: интерферон альфа по 9-10 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 4-6 мес.или пегинтерферон альфа-2а 180 мкг 1 раз в неделю 4

– 6 мес. или ламивудин в дозе 100 мг/сут в течение года и более.

Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В, класса В или С по Чайлду-Пью: ламивудин в дозе 100 мг/сут или энтекавир 0,5 мг/сут (в случае резистентности к ламивудину – 1 мг/сут) или телбивудин 600 мг/сут в течение года и более.

Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита В, класс А по Чайлду-Пью:интерферон альфа по 3 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6 – 12 мес., или пегинтерферон альфа-2а 180 мкг/нед или пегинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/сут в комбинации с рибавирином по 1000

– 1200 мг/сут 24 – 48 нед., в зависимости от генотипа вируса. На более выраженных стадиях заболевания противовирусная терапия проводится по индивидуальной программе (режим постепенного повышения доз).

Симптоматическая терапия.

Для уменьшения выраженности кожного зуда назначают холестирамин в дозе 1-4 г внутрь перед каждым приемом пищи. В качестве

530

противозудных препаратов второй линии возможно назначение налтрексона, дифенгидрамина.

Хирургическое лечение.

Профилактика кровотечений. Эндоскопическое лигирование пищеводных вен.Баллонная тампонада пищевода (зонд СэнгстакенаБлэкмора).

Трансплантация печени. У больных с терминальными стадиями заболеваний печени.

Лечение осложнений.

Портальная гипертензия и кровотечения из варикознорасширенных вен.

Для снижения давления в воротной вене и уменьшения частоты кровотечений неселективные бета-адреноблокаторы – пропранолол или надолол.

Асцит.

Тактика ведения. Взвешивание пациента при каждом посещении врача.

Ограничение употребления поваренной соли (1-3 г/сут). Ограничение потребления жидкости при наличии гипонатриемии.

Проводят диуретическую терапию (спиронолактон или спринонолактон + фуросемид). Начальная доза – 100 мг и 40 мг соответственно (максимальная суточная доза спиронолактона 400 мг, фуросемида – 160 мг). В качестве альтернативной лечебной тактики применяют лапароцентез.

Лапароцентез – один из методов лечения рефрактерного асцита; его необходимо сочетать с внутривенной инфузией альбумина.

Печеночная энцефалопатия.

Провоцирующие факторы:

1.Кровотечения из варикозно - расширенных вен пищевода;

2.Прием седативных препаратов и транквилизаторов;

3.Массивная диуретическая терапия;

4.Употребление алкоголя;

5.Инфекционные осложнения;

6.Операции наложения портокавального анастомоза;

7.Избыточное употребление животных белков;

8.Хирургические вмешательства по поводу других заболеваний;

9.Лапароцентез с удалением большого количества асцитической жидкости без дополнительного введения альбумина.

Медикаментозная терапия направлена на уменьшение гипераммониемии.

С целью уменьшения образования токсинов, в том числе и аммиака в толстой кишке, применяют антибактериальные препараты: метронидазол (250 мг внутрь 4 раза в день, через 3-4 дня – 2 раза в день), ванкомицин ( 250 мг внутрь 3 раза в день), ципрофлоксацин (250 мг 3 раза в день).

531

Назначают препараты, усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин-аспартат в/в в дозе 20-40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут.

Применяют лактозу перорально и/или в виде клизм.

Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС назначают антагонист бензодиазепиновых рецепторов - флумазенил.

Инфекционные осложнения. Признаки присоединения инфекции: повышение температуры тела и боли в животе.

Для профилактики бактериальной инфекции госпитализированным больным с асцитом показано назначение антибиотиков (ципрофлоксацин, амоксициллин + клавулоновая кислота) в следующих случаях:

концентрация белка в асцитической жидкости менее 1 г%;

кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (инфекционные осложнения развиваются у 20% пациентов в течение 2 сут. после возникновения кровотечения; в течение 1 нед. пребывания в стационаре частота бактериальных осложнений увеличивается до 53%);

наличие в анамнезе спантанно возникшего бактериального перитонита.

532

РАЗДЕЛ VI. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ГЛАВА 1. ПНЕВМОНИИ.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации, выявленной при физикальном и рентгенологическом исследовании.

Классификация пневмоний.

I. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).

II. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония. III. Аспирационная пневмония

IV. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокоминальные. Необходимо подчеркнуть, что основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, либо диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы

(рис.1-1).

Рис.1-1.Внебольничная пневмония с локализацией в средней и нижней долях правого легкого.

533

Этиология.

Типичными возбудителями ВП являются: Streptococcuspneumoniae (30-50% случаев); Haemophilusinfluenzae (до 10%).

Определенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:

-Chlamydophilapneumoniae,

-Mycoplasmapneumoniae,

-Legionellapneumophila.

К редким (3-5%) возбудителям ВП относятся:

-Staphylococcusaureus,

-Klebsiellapneumoniae, реже - другие энтеробактерии. В очень редких случаях:

-Pseudomonasaeruginosa,

-Pneumocystisjiroveci.

Иногда у взрослых выявляется смешанная или коинфекция. Для некоторых микроорганизмов не характерно развитие бронхолегочного воспаления, поэтому их выделение из мокроты говорит о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.

У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, преобладают пневмококки (на долю микоплазм и хламидий приходится

25%).

При тяжелом течении ВП выделяют следующих возбудителей: Legionellaspp., S. aureusи грамотрицательные энтеробактерии.

В таблице 1-1 представлены группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания.

Таблица 1-1

Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители

534

Примечание. Пульмонология. Национальное руководство под ред. А.Г. Чучалина, 2009.

Патогенез.

Выделяют четыре основных патогенетических механизма, которые

сразной частотой обуславливают развитие ВП:

-аспирация секрета ротоглотки;

-вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

-гематогенное распространение микроорганизмов из внеклеточного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

-непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Диагностика.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди.

Классическими объективными признаками ВП являются:

-усиление голосового дрожания;

-укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;

-локально выслушиваемое бронхиальной дыхание;

-крепитация или мелкопузырчатые хрипы;

-усиление брохофонии.

Наличие очагово-инфильтративных изменений в легких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей позволяет верифицировать диагноз пневмонии.

Рентгенологический признак пневмонии – инфильтративное, обычно одностороннее затемнение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (рис.1-2), долевым (обычно гомогенным) и тотальным. Рентгенологическое исследование следует проводить в двух проекциях – задне-передней и боковой. При выполнении исследования следует оценить распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота и полости деструкции.

Плевральный выпот осложняет течение ВП в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания (рис.1-3).

535

оценки определения его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут до назначения антибактериальной терапии);

- исследование газов артериальной крови (РаО2, РаСО2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ;

- при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободносмещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование плевральной жидкости.

Критерии диагноза.

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух ниже перечисленных клинических признаков:

а) острая лихорадка в начале заболевания (tо>38,0оС); б) кашель с мокротой;

в) объективные признаки (укорочения перкуторного звука, фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание);

г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг влево

(>10%).

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВП неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Если при обследовании больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует синдром консолидации легочной ткани

(укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится

маловероятным.

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах объективного и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.

Критерии тяжелого течения ВП.

Тяжелая форма ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока,

537

характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии (табл. 1-2).

Осложнения ВП.

К числу осложнений ВП относятся: а) плевральный выпот (рис.1-4); б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани (рис.1-5); г) острый респираторный дистресс-синдром; д) острая дыхательная недостаточность; е) септический шок;

ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева; з) перикардит, миокардит; и) нефрит и др.

Рис. 1-4. Правосторонний Рис. 1-5. Полисегментарная деструкэкссудативный плеврит тивная пневмония с локализацией в средней и нижней долях правого лег-

кого и нижней левого.

538

Показания к консультации других специалистов:

-консультация фтизиатра для исключения туберкулеза легких,

-консультация онколога при подозрении на новообразование,

-консультация кардиолога для исключения сердечно-сосудистой патологии.

Лечение.

Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных больных представлена в таблице 1-3, у госпитализированных в таблице 1-4.

Таблица 1-3

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных.

Примечание. *Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, азитромицину, спирамицину). Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (M. pneumoniae, С. pneumoniae).

** Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию ВП (M. pneumoniae, С. pneumoniae), однако следует учитывать высокий (>25%)

уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Пульмонология. Национальное руководство /Под ред. А. Г. Чучалина, 2009.

539

Таблица 1-4

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

Примечание. Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин).

Пульмонология. Национальное руководство /Под ред. А. Г. Чучалина, 2009.

Режим дозирования антибактериальных препаратов для эмпирической терапии ВП у взрослых представлен в таблице 1-5.

Таблица 1-5

Режим дозирования антибактериальных препаратов для эмпирической терапии ВП у взрослых (по А.Г.Чучалину, 2008).

540

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии в стационаре должна проводится через 48 часов после начала лечения (в тяжелых случаях через 24 часа).

Основными критериями эффективности являются:

-уменьшение температуры тела;

-уменьшение симптомов интоксикации;

-уменьшение дыхательной недостаточности.

Если выше перечисленные симптомы сохраняются, следует пересмотреть тактику лечения.

Продолжительность антибактериальной терапии.

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП, продолжительность терапии должна составлять 14 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10 дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза.

В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных микоплазменной или хламидийной этиологии ВП, продолжительность терапии должна составлять 14 дней.

541

Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями - от 14 до 21 дня.

При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день.

Показания кгоспитализации:

1. Данные объективного обследования: частота дыхания >30/мин;

диастолическое артериальное давление <60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/мин; температуры тела < 35,0 °С или > 40,0 °С; нарушения сознания.

2.Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4,0 ×109/л или > 25,0×109/л; SaO2< 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2<60 мм рт.ст. и/или РаСО2>50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) деструкции; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток); гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией.

3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может также рассматриваться в следующих случаях:

1.Возраст старше 60 лет;

2.Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая болезнь почек III-IV ст., застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);

3.Неэффективность стартовой антибактериальной терапии;

4.Желание пациента и/или членов его семьи.

Втех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ >30/мин; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 ч; острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.

542

ГЛАВА 2. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание,

которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов.

Хроническое ограничение скорости воздушного потока, характерное для ХОБЛ, вызывается как поражением мелких бронхов (обструктивный бронхиолит), так и деструкцией паренхимы (эмфизема) (рис. 2-1). Хроническое воспаление вызывает структурные изменения и сужение мелких бронхов. Деструкция легочной паренхимы, также являющаяся результатом воспаления, приводит к потере прикрепления альвеол к мелким бронхам и уменьшению эластической тяги легких; в свою очередь, эти изменения уменьшают способность дыхательных путей оставаться раскрытыми во время выдоха.

Ограничение скорости воздушного потока (спирометрия)

Рис. 2-1. Механизмы, лежащие в основе ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (GOLD, пересмотр 2011 г.)

Факторы, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование заболевания

Гены. Генетические факторы риска: тяжелая наследственная недостаточность α1-антитрипсина, основного ингибитора сериновых протеиназ в системном кровотоке.

У курящих братьев или сестер, больных тяжелой ХОБЛ, характерен значительный семейный риск развития ограничения скорости воздушного потока.

Пол и возраст. Распространенность ХОБЛ в настоящее время почти одинакова среди женщин и среди мужчин, что, вероятно, отражает изменения общей картины курения табака.

Рост и развитие легких. Рост легких зависит от различных процессов, происходящих во время беременности и родов, а также от воздействия различных веществ на организм детей и подростков. Сниженная максимально достижимая функция легких (оцененная с помощью спирометрии) может позволить выявить лиц с увеличенным риском развития ХОБЛ. Респираторные инфекции в раннем детском возрасте предрасполагают к развитию ХОБЛ.

543

Ингаляционные воздействия – курение сигарет. Социально-экономический статус. Риск развития ХОБЛ находится в

обратной зависимости от социально-экономического статуса.

Бронхиальная астма и бронхиальная гиперреактивность.

Бронхиальная астма (БА) может являться фактором риска развития ХОБЛ, хотя данное утверждение неокончательно. Бронхиальная гиперреактивность – независимый фактор риска развития ХОБЛ в популяции, а также показатель риска снижения легочной функции у пациентов с ХОБЛ легкой степени.

Хронический бронхит. У молодых курящих людей наличие хронического бронхита увеличивает вероятность развития ХОБЛ.

Инфекции.

-Перенесенная в детстве тяжелая респираторная инфекция может приводить к снижению функции легких и более частым респираторным симптомам во взрослом возрасте.

-Заражение вирусом иммунодефицита человека обусловливает более раннее формирование эмфиземы, связанной с курением.

-Туберкулез является фактором риска развития ХОБЛ(входит в круг дифференциально-диагностического поиска для ХОБЛ, а также может являться сопутствующим заболеванием).

Патогенез.

Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ выглядит как патологически усиленный нормальный воспалительный ответ дыхательных путей на длительно воздействующие раздражающие факторы, например сигаретный дым. Механизмы такого усиления пока не вполне понятны, но могут быть генетически обусловлены.

Окислительный стресс при ХОБЛ может играть роль важного амплифицирующего механизма. Под действием сигаретного дыма и других вдыхаемых частиц происходит образование оксидантов и их высвобождение из активированных клеток воспаления, в частности макрофагов и нейтрофилов.

Дисбаланс в системе протеиназы–антипротеиназы. В легких у больных ХОБЛ нарушен баланс между протеиназами, расщепляющими компоненты соединительной ткани, и антипротеиназами, защищающими от действия протеиназ. Опосредованноепротеиназами разрушение эластина, главного соединительнотканного компонента паренхимы легких, служит важной характерной особенностью эмфиземы и, вероятно, является необратимым.

Воспалительные клетки. При ХОБЛ характерна специфическая для курящих людей картина воспаления с повышением числа CD8+ (цитотоксических) Tc1-лимфоцитов. Эти клетки, а также нейтрофилы и макрофаги выделяют воспалительные медиаторы и взаимодействуют со структурными клетками дыхательных путей, паренхимы и сосудов легких.

Воспалительные медиаторы. Установлено, что у пациентов с ХОБЛ повышаются концентрации многих воспалительных медиаторов, которые

544

привлекают воспалительные клетки из кровотока (факторы хемотаксиса), усиливают воспалительный процесс (провоспалительные цитокины) и вызывают структурные изменения (факторы роста).

Диагностика и мониторирование течения ХОБЛ.

Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокро ты и/или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе (табл. 2-1). Диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии. Постбронходилатационный показатель ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 подтверждает наличие персистирующего ограничения скорости воздушного потока и, следовательно, ХОБЛ.

Постбронходилатационная спирометрия по-прежнему требуется для диагностики и определения степени тяжести ХОБЛ.

Таблица 2-1

Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ

Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если у индивидуума в возрасте старше 40 лет присутствует какой-либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки сами по себе не являются диагностическими, но наличие нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ. Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия.

Клиническая картина.

Основными симптомами ХОБЛ являются хронические и прогрессирующие одышка, кашель и продукция мокроты. Хронический кашель и продукция мокроты могут присутствовать в течение многих лет до развития ограничения скорости воздушного потока.

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ, является основной причиной инвалидизации и жалоб, связанных с болезнью. В типичных случаях больные ХОБЛ описывают одышку как ощущение

545

увеличивающихся усилий для дыхания, тяжести, нехватки воздуха, удушья.

Кашель. Хронический кашель нередко служит первым симптомом ХОБЛ. Вначале кашель может быть интермиттирующим, но позже он присутствует каждый день, нередко в течение всего дня. При ХОБЛ хронический кашель может быть непродуктивным. В некоторых случаях существенное ограничение скорости воздушного потока может развиться без наличия кашля.

Продукция мокроты. Обычно у больных ХОБЛ выделяется небольшое количество вязкой мокроты после серии кашлевых толчков. Регулярная продукция мокроты в течение 3 мес. и более на протяжении двух последовательных лет (в отсутствие любых других причин, которые могли бы объяснить это явление) служит эпидемиологическим определением хронического бронхита.

Свистящее дыхание и стеснение в груди.

Дополнительные симптомы при тяжелом течении заболевания.

Усталость, потеря массы тела и анорексия являются обычными проблемами у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Они имеют прогностическое значение и могут также быть признаком другого заболевания (например, туберкулеза, рака легкого), поэтому всегда требуют дополнительного обследования. Кашлевые обмороки (синкопе) возникают в результате быстрого нарастания внутригрудного давления во время приступов кашля. Симптомы депрессии и/или тревожности при ХОБЛ ассоциируются с повышенным риском обострений и ухудшенным состоянием пациентов.

Диагностика.

Спирометрия – один из наиболее доступных методов измерения ограничения скорости воздушного потока. При спирометрии необходимо измерить объем воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких, ФЖЕЛ), и объем воздуха, выдыхаемый в 1-ю секунду при форсированном выдохе (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ОФВ1), а также следует подсчитать отношение этих двух показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ). Результаты спирометрии оценивают путем сравнения с должными величинами для данного возраста, роста, пола и расы.

Бронходилатация. Возможные режимы дозирования: 400 мкг β2- агониста, 160 мкгантихолинергического препарата или их сочетание. ОФВ1 следуетизмерить через 10–15 мин после применения короткодействующего β2-агониста или через 30–45 мин после применения короткодействующего антихолинергического препарата или их комбинации.

У пациентов с ХОБЛ обычно происходит снижение как ОФВ1, так и ФЖЕЛ.

546

Оценка болезни.

Целями оценки ХОБЛ являются определение степени тяжести заболевания, определение его влияния на состояние здоровья пациента и определение риска будущих неблагоприятных событий (обострения заболевания, госпитализации или смерть), для того чтобы в конечном счете управлять терапией.

Оценка симптомов.

Оценка одышки с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета (mMRC) (табл. 2-2). Этот вопросник хорошо соотносится с другими методами оценки состояния здоровья и позволяет прогнозировать риск смерти.

Тест оценки ХОБЛ (CAT) представляет собой вопросник из 8 пунктов, позволяющий сформировать числовой показатель, характеризующий ухудшение состояния здоровья пациента с ХОБЛ.

Таблица 2-2

Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки

Пожалуйста, пометьте квадратик, который применим к вам (только один квадратик)

Оценка спирометрических данных.

В табл. 2-3представлена классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ. Примечание: кроме спирометрической оценки необходима также четкая оценка симптомов заболевания.

547

Таблица 2-3

Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основанная на

постбронходилатационном ОФВ1)

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:

GOLD 1: Легкая (ОФВ1 ≥80% от должного)

GOLD 2: Средней тяжести (50% ≤ ОФВ1< 80% от должного)

GOLD 3: Тяжелая (30% ≤ ОФВ1< 50% от должного)

GOLD 4: Крайне тяжелая (ОФВ1<30% от должного)

Примечание: GOLD, 2011.

Оценка риска обострений (табл. 2-4).

Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, выходящим за границы их обычных ежедневных вариаций, и требующее изменения терапии. Частота, с которой возникают обострения, значительно различается у разных пациентов. Наилучшим прогностическим признаком частых обострений (2 или более в год) является история предыдущих обострений. Кроме того, ухудшение показателя ограничения воздушного потока ассоциируется с повышенной частотой обострений и риском смерти.

Таблица 2-4

Риск при ХОБЛ: данные по группам плацебо из исследований

TORCH1, UPLIFT2 и ECLIPSE3

(Продольная оценка ХОБЛ для идентификации прогностических суррогатных конечных точек).

Примечание: GOLD, 2011.

548

Интегральная оценка ХОБЛ.

Интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и/или оценкой риска обострений.

Распределение пациентов по группам:

•Пациенты группы А – «низкий риск», «меньше симптомов».

Спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень 0–1 по mMRC или <10 баллов по CAT;

•Пациенты группы В – «низкий риск», «больше симптомов».

Спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT;

•Пациенты группы С – «высокий риск», «меньше симптомов».

Спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год и степень 0–1 по mMRC или <10 баллов по CAT;

•Пациенты группы D – «высокий риск», «больше симптомов».

Спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год и степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT.

Доказательства, подтверждающие приведенную систему классификации, следующие:

•пациенты с высоким риском обострений обычно принадлежат к спирометрическим классам GOLD 3 или GOLD 4 (тяжелое или крайне тяжелое ограничение скорости воздушного потока, рис. 2-2) и могут быть вполне надежно выявлены по данным анамнеза;

•повышенная частота обострений коррелирует с более быстрым снижением ОФВ1 и бóльшим ухудшением состояния здоровья;

•≥10 баллов по CAT ассоциируются со значительным ухудшением состояния здоровья.

Даже при отсутствии частых обострений пациенты, принадлежащие к спирометрическим классам GOLD 3 и GOLD 4, подвергаются большему риску госпитализации и смерти (рис. 2). Следовательно, таких пациентов надо отнести к группам «высокого риска обострений».

549

пульсоксиметрии составляет <92%, надо провести исследование газов артериальной крови.

Нагрузочные тесты. Объективно измеренное снижение толерантности к физической нагрузке по величине уменьшения максимального расстояния, проходимого пациентом в привычном для него темпе или в процессе лабораторного тестирования с возрастающей нагрузкой, является информативным показателем ухудшения состояния здоровья пациента и прогностическим фактором. Тесты с ходьбой используются при оценке нетрудоспособности, а также для оценки эффективности легочной реабилитации.

Комплексные шкалы. Метод BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise – индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка) дает комбинированный показатель в баллах, который позволяет прогнозировать последующую выживаемость.

Дифференциальный диагноз ХОБЛ

Дифференциальная диагностика ХОБЛ представлена в табл. 2-5. Таблица 2-5

551

Примечание. Эти признаки обычно характерны для соответствующих заболеваний, но не обязательны. Например, у человека, никогда не курившего, может возникнуть ХОБЛ (особенно в развивающихся странах, где другие факторы риска могут иметь более важное значение, чем курение сигарет); БА может возникнуть у взрослых и даже у пожилых пациентов.

Примечание: GOLD, 2011.

Лечение.

Отказ от курения.

Отказ от курения оказывает значительное влияние на динамику развития ХОБЛ. При изучении влияния отказа от курения в ходе долговременного многоцентрового исследования выявлено, что при затрате достаточных внимания и времени удается добиться длительного воздержания от курения у 25% пациентов.

Рекомендации по лечению употребления табака и табачной зависимости приведены в табл. 2-6.

Таблица 2-6

Лечение употребления табака и табачной зависимости: руководство для клинической практики – основные положения и

рекомендации

1.Табачная зависимость – это хроническое состояние, которое требует повторных курсов лечения до тех пор, пока не будет достигнут долгосрочный или постоянный отказ от курения.

2.Эффективные способы лечения табачной зависимости существуют, и всем курильщикам табака эти способы должны быть предложены.

3.Клиницисты и все службы здравоохранения должны обеспечить согласованные процедуры идентификации, документирования и лечения каждого курильщика табака во время каждого обращения за медицинской помощью.

4.Краткая беседа по поводу отказа от курения эффективна, и каждому курильщику табака такая беседа должна быть предложена при каждом контакте с медицинским работником.

5.Существует сильная взаимосвязь доза–ответ между интенсивностью консультаций по проблеме табачной зависимости и их эффективностью.

6.Три вида бесед особенно эффективны: практические советы, социальная поддержка как часть лечения, социальная поддержка вне курса лечения.

7.Препараты первой линии для лечения табачной зависимости – варениклин, бупропион SR, никотиновая жевательная резинка, никотиновый ингалятор, никотиновый назальный спрей, никотиновый лейкопластырь – эффективны, и по крайней мере одно из этих лекарств должно быть предписано при отсутствии противопоказаний.

8.Лечение табачной зависимости экономически эффективно в сравнении с другими лечебными и профилактическими вмешательствами, направленными на преодоление развившейся в результате курения болезни.

Примечание: GOLD, 2011.

552

Лекарственное лечение ХОБЛ стабильного течения.

Классы препаратов, обычно применяемых при лечении ХОБЛ, представлены в табл. 2-7.

Таблица 2-7

Лекарственные формы и дозы препаратов, применяемых при ХОБЛ*

553

Ингаляционные ГКС

Системные ГКС

Обозначения: ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор; ПИ – порошковый ингалятор; SMI – smart mist inhaler (ингалятор, в котором с помощью новой технологии создается облако ультрамелкодисперсного аэрозоля частиц препарата, без пропеллента, перемещающегося в глубь дыхательных путей; устойчивого русского названия и сокращения пока нет. – Прим. пер.).

*Не все формы выпуска могут быть доступны во всех странах, в некоторых странах могут иметься в наличии другие лекарственные формы.

**Формотерол – раствор для небулайзера, выпускается во флаконах, содержащих 20 мкг в 2 мл раствора.

Примечание: GOLD, 2011.

Бронхолитики.

Лекарства, которые повышают ОФВ1 или изменяют другие спирометрические показатели, обычно за счет расслабления гладкой мускулатуры бронхов, обозначаются как бронхолитики, поскольку улучшение скорости воздушного потока на выдохе связано скорее с расширением дыхательных путей, нежели с изменениями эластической тяги легких. Эти лекарства улучшают выведение воздуха из легких, способствуют уменьшению динамической гиперинфляции в покое и во время физической нагрузки и улучшают переносимость физической нагрузки. Уровень выраженности этих изменений, особенно при среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ, предсказать по улучшению ОФВ1 непросто.

Бронхолитики применяются по потребности или регулярно для предотвращения появления или уменьшения выраженности симптомов

(уровень доказательности А).

554

β2-агонисты. Принципом действия β2-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции β2- адренергических рецепторов, которые повышают уровень цАМФ и вызывают функциональный антагонизм к бронхоконстрикции. Бронхолитический эффект β2-агонистов короткого действия обычно длится в течение 4–6 ч. Регулярное применение β2-агонистов короткого действия и их использование по потребности улучшают показатель ОФВ1 и уменьшают выраженность симптомов (уровень доказательности В).

Длительнодействующие ингаляционные β2-агонисты действуют в течение 12 ч и более. Формотерол и салметерол значительно улучшают показатели ОФВ1, легочных объемов, выраженности одышки, качества жизни и частоты обострений (уровень доказательности А), но не оказывают влияния на смертность и уровень снижения функции легких. Салметерол позволяет уменьшить частоту госпитализаций (уровень доказательности В). Индакатерол – новый длительнодействующий β2- агонист, продолжительность действия которого составляет 24 ч. Он позволяет значительно увеличить ОФВ1, уменьшить выраженность одышки и повысить качество жизни пациента (уровень доказательности А).

Побочные эффекты. Стимуляция β2-адренергических рецепторов может вызывать синусовую тахикардию в покое, а у особо чувствительных людей – нарушения сердечного ритма, хотя такое осложнение возникает очень редко. Пожилых лиц, получающих высокие дозы β2-агонистов, может беспокоить тремор при любом способе введения, и это ограничивает дозу, которую может переносить больной. Несмотря на возможность проявления гипокалиемии (особенно если лечение сочетаетсяс приемом тиазидных диуретиков) и повышения потребления кислорода в покое, эти метаболические эффекты при постоянном применении препаратов снижаются в отличие от бронхолитического действияпрепаратов. Небольшое снижение РаO2 возникает после назначения как короткодействующих, так и длительнодействующих β2- агонистов, хотя клиническая значимость этого феномена сомнительна. Несмотря на опасения, возникшие несколько лет назад, в дальнейших исследованиях не было установлено связи между применением β2- агонистов и ускоренной потерей легочной функции или увеличением смертности при ХОБЛ.

Антихолинергические препараты. Наиболее важным эффектом антихолинергических препаратов (таких, как ипратропия бромид, окситропия бромид, тиотропия бромид) у больных ХОБЛ является блокада действия ацетилхолина на уровне мускариновых рецепторов. Применяемые в настоящее время короткодействующие препараты блокируют М2- и М3-рецепторы и модифицируют передачу импульса на уровне преганглионарного соединения, хотя эти эффекты менее важны для больных ХОБЛ. Длительнодействующий антихолинергический препарат тиотропий имеет фармакокинетическую селективность к М3- и М1-

555

рецепторам. Бронхолитический эффект короткодействующих антихолинергических препаратов длится дольше, чем у короткодействующих β2-агонистов, продолжаясь до 8 ч. Тиотропий имеет продолжительность терапевтического эффекта более 24 ч. Применение тиотропия позволяет уменьшить частоту обострений и связанную с ними частоту госпитализаций, уменьшить выраженность симптоматики, улучшить общее состояние здоровья (уровень доказательности А) и увеличить эффективность легочной реабилитации (уровень доказательности В).

Побочные эффекты. Антихолинергические препараты плохо всасываются, что ограничивает клиническизначимые побочные эффекты, наблюдаемые при применении атропина. Показано, что активное применение этих средств в большом диапазоне дозировок и в широком спектре клинических ситуаций является весьма безопасным. Основной побочный эффект – сухость во рту.

Метилксантины. Относительно точного механизма действия дериватов ксантина сохраняются разногласия. Они могут действовать как неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы, однако, как было описано, имеют ряд небронхолитических эффектов, значимость которых дискутируется. Данных о длительности действия при ХОБЛ как обычных препаратов, так и форм медленного высвобождения недостаточно.

Теофиллин менее эффективен и хуже переносится, чем ингаляционные длительнодействующие бронхолитики, и не рекомендуется к применению при доступности препаратов данной группы. Однако при ХОБЛ стабильного течения применение теофиллина оказывает умеренный бронхолитический эффект по сравнению с плацебо (уровень доказательности А). Применение теофиллина в сочетании с салметеролом способствует большему увеличению ОФВ1 и уменьшению одышки, чем применение одного салметерола (уровень доказательности В). Теофиллин в низких дозах уменьшает количество обострений у больных ХОБЛ, но не увеличивает постбронходилатационную функцию легких (уровень доказательности B).

Побочные эффекты. Токсичность зависит от дозы, что является особой проблемой в отношении дериватов ксантина, так как их терапевтическое окно небольшое и наибольший эффект достигается только тогда, когда применяют дозы, близкие к токсичным. Метилксантины являются неспецифическими ингибиторами всех подтипов фермента фосфодиэстеразы, что объясняет широкий круг их токсических эффектов. Последние включают в себя предсердные и желудочковые аритмии (которые могут быть фатальными) и большие эпилептические припадки (которые могут возникать независимо от отсутствия таковых в анамнезе). Другими побочными эффектами являются головные боли, бессонница, тошнота, ощущение жжения в сердце, причем эти проявления могут возникать при терапевтической концентрации теофиллина в сыворотке крови. Имеется лекарственное взаимодействие с такими

556

распространенными препаратами, как дигоксин, кумадин и др. При использовании дериватов ксантина существует риск передозировки (как намеренной, так и случайной), что отличает их от других бронхолитиков.

Комбинированная бронхолитическая терапия. Комбинация бронхолитиков с различными механизмами и длительностью действия может увеличивать степень бронходилатации с равными или меньшими побочными эффектами. Например, комбинация короткодействующих β2- агонистов и антихолинергического препарата вызывает большее и более длительное увеличение ОФВ1, чем каждое из лекарств в отдельности, и не вызывает тахифилаксии в течение 90 дней лечения. Комбинация β2- агониста, антихолинергического препарата и/или теофиллина может приводить к дополнительному улучшению функции легких, а также состояния здоровья. Краткосрочное применение комбинации формотерола и тиотропия оказывает более выраженное влияние на ОФВ1, чем применение одного из препаратов (уровень доказательности В). Комбинация короткодействующего β2-агониста и антихолинергического препарата более эффективна по сравнению с одним из препаратов в увеличении ОФВ1 и уменьшении выраженности симптомов (уровень доказательности В).

Глюкокортикостероиды.

Ингаляционные ГКС. Плановое лечение ингаляционными ГКС оказывает положительное влияние на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни и уменьшает частоту обострений у пациентов с ХОБЛ при ОФВ1<60% от должного (уровень доказательности А). Отмена лечения ингаляционными ГКС у некоторых пациентов может приводить к обострениям. Плановая терапия ингаляционными ГКС не оказывает влияния на постепенное снижение ОФВ1 и не снижает общуюсмертность пациентов с ХОБЛ (уровень доказательности А).

Побочные эффекты. Применение ингаляционных ГКС связано с более частым развитием оральных кандидозов, осиплости голоса и появлением синяков на коже. Лечение ингаляционными ГКС повышает риск развития пневмонии. В то время как длительное лечение триамцинолона ацетонидом связано сповышенным риском снижения плотности кости, относительно других ингаляционных ГКС данные неоднозначны. В одном из длительных исследований продемонстрировано отсутствие влияния будесонида на плотность костей и частоту переломов. Применение флутиказона пропионата в дозе 500 мкг в течение 3 лет изолированно или в комбинации с салметеролом не было связано со снижением плотности костей в популяции пациентов с ХОБЛ с высокой заболеваемостью остеопорозом.

Комбинированная терапия ингаляционными ГКС и бронхолитиками. Комбинация ингаляционного ГКС с длительнодействующим β2-агонистом более эффективна, чем отдельные компоненты, в отношении улучшения легочной функции, снижения частоты обострений и улучшения состояния здоровья пациентов с ХОБЛ

557

от умеренной (уровень доказательности В) до очень тяжелой степени (уровень доказательности А). В большом проспективном клиническом исследовании не удалось выявить статистически значимого влияния комбинированной терапии на смертность, но в последующем метаанализе было установлено, что комбинированная терапия может снижать смертность (данные по группе из 36 больных) (уровень доказательности В). Комбинированная терапия повышает риск развития пневмонии, но не имеет других побочных эффектов (уровень доказательности А). Добавление комбинации длительнодействующих β2- агонистов/ингаляционных ГКС к терапии тиотропием улучшает функцию легких и качество жизни и снижает частоту обострений (уровень доказательности В), но для изучения эффективности трехкомпонентной терапии необходимо проведение дальнейших клинических исследований.

Таблетированные ГКС. У системных ГКС есть ряд побочных эффектов. Важным побочным эффектом длительного лечения системными ГКС является стероидная миопатия, которая приводит к мышечной слабости, снижению функциональной способности больных и дыхательной недостаточности у больных с развернутой клинической картиной ХОБЛ. Учитывая хорошо известную токсичность длительного лечения таблетированными ГКС, неудивительно, что количество исследований по оценке долговременного эффекта от этого вида лечения невелико.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4.

Основным действием ингибиторов фосфодиэстеразы-4 является подавление воспаления путем блокирования распада внутриклеточной цАМФ. Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт был одобрен для применения только в некоторых странах. Этот препарат используется внутрь 1 раз в день и не обладает непосредственной бронхолитической активностью, хотя выявлено, что он вызывает увеличение ОФВ1 у пациентов, употребляющих салметерол или тиотропий. Рофлумиласт позволяет снизить частоту среднетяжелых и тяжелых обострений, при которых требуется применение ГКС, на 15–20% у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ и наличием обострений в анамнезе (уровень доказательности А). Влияние рофлумиласта на функцию легких было исследовано также при добавлении его к терапии длительнодействующими бронхолитиками (уровень доказательности А), тогда как влияние препарата непосредственно на состояние пациента, а особенно на развитие осложнений, по-прежнему не ясно. Дополнительных и сравнительных исследований рофлумиласта и ингаляционных ГКС не проводилось.

Побочные эффекты. У ингибиторов фосфодиэстеразы-4 больше побочных эффектов, чем у ингаляционных препаратов для лечения ХОБЛ. Наиболее частыми из них являются тошнота, снижение аппетита, боли в животе, диарея, нарушение сна и головная боль. Появление побочных эффектов приводило к отказу от применения препарата в ходе клинических исследований в группах, принимающих рофлумиласт.

558

Побочные эффекты появляются обычно в начале приема препарата, а затем, при продолжительном лечении, сходят на нет. В контролируемых исследованиях при применении рофлумиласта наблюдалась не до конца ясная потеря массы тела в среднем на 2 кг, что заставляет мониторировать массу тела и избегать назначения препарата у истощенных пациентов. Рофлумиласт и теофиллин не следует назначать в комбинации.

Другое лекарственное лечение.

α1-антитрипсинзамещающая терапия. Молодые люди с тяжелым наследственным дефицитом α1-антитрипсина и установленной эмфиземой могут быть кандидатами для заместительной терапии α1-антитрипсином

(уровень доказательности С).

Антибиотики. Показано, что профилактическое, постоянное применение антибиотиков не приводит к снижению частоты обострений при ХОБЛ. В настоящее время нет доказательств полезности применения антибиотиков с другой целью, нежели лечение инфекционных обострений ХОБЛ и других бактериальных инфекций (уровень доказательности В).

Муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) и антиоксидантные средства (амброксол, эрдостеин, карбоцистеин,

йодированный глицерол). Широкое применение этих препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано (уровень доказательности

D).

Другие методы лечения. Кислородотерапия.

Выявлено, что длительное назначение кислорода (>15 ч в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое (уровень доказательности В). Длительная кислородотерапия показана следующим группам пациентов:

•РаО2 ≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или SaО2 ≤88% в сочетании с гиперкапнией или без нее (уровень доказательности B)

или

•7,3 кПа (55 мм рт. ст.) ≤ РаО2 ≤ 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SaО2 ~88%

при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, свидетельствующих о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит >55%) (уровень доказательности D).

Решение о применении у стабильных пациентов длительной кислородотерапии должно базироваться на измерении РаО2 или сатурации

впокое дважды в течение 3 нед. Имеющиеся данные не позволяют рекомендовать амбулаторное применение кислорода у пациентов, которые не соответствуют указанным выше критериям.

Вентиляционная поддержка.

Неинвазивная вентиляция (НИВ) в настоящее время широко используется у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ стабильного течения.

Хирургическое лечение:

-трансплантация легких;

559

- буллэктомия – по поводу буллезной эмфиземы.

Лечение ХОБЛ стабильного течения.

Цели лечения: снизить выраженность симптомов и риска развития осложнений.

Индивидуальный подход к оценке состояния пациента представлен на рис. 2-3. При оценке степени риска выбирают наивысшую степень в соответствии с классификацией GOLD ограничения скорости воздушного потока или с частотой обострений в анамнезе.

Рис. 2-3. Модель комбинированного учета симптомов и риска обострений при оценке ХОБЛ. GOLD 2011.

Нефармакологическое лечение ХОБЛ, проводимое на основании индивидуальной клинической картины заболевания и риска обострений, представлено в таб 2-8.

560

Таблица 2- 8

Нефармакологические методы лечения ХОБЛ

Модель для начала лекарственного лечения ХОБЛ согласно индивидуализированной оценке симптомов и риска осложнений представлена в таб. 2-9.

Таблица 2-9

Начальная тактика лекарственного лечения при ХОБЛ*