- •ГЛАВА 5. АРИТМИИИ БЛОКАДЫ СЕРДЦА........................................…………...
- •ГЛАВА 6. МИОКАРДИТЫ. МИОКАРДИОПАТИИ……………………...………..
- •ГЛАВА 7.ПЕРИКАРДИТЫ. ………………….………………………..…................
- •ГЛАВА 3. АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ..................................................................
- •ГЛАВА 4. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ………………………………………………………
- •ГЛАВА 5.ХРОНИЧЕСКИЕ МИЕЛО- И ЛИМФОЛЕЙКОЗЫ……………………..
- •Патогенетические механизмы.
- •Классификация гипертонических кризов.
- •Неосложнённый гипертонический криз, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней.
- •Примечание.ВNP или NT – pro ВNP -N-концевой предсердный натрийуретический пептид и его предшественник (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).
- •Цели лечения острой сердечной недостаточности.
- •Цель неотложного лечения – быстрая стабилизация гемодинамики и уменьшение симптомов (одышки и/или слабости).
- •Диета. Необходимо поддерживать оптимальный баланс калорий и аминокислот, калия и магния в сыворотке крови.
- •Показания к ИВЛ с интубацией трахеи:
- •Медикаментозное лечение.
- •Морфин – показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждении и выраженной одышки. Вводят в/в болюсом 3 мг сразу после катетеризации вены, при необходимости повторно.
- •Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.
- •Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента(ИАПФ)– на начальных этапах лечения ОСН препараты этой группы недостаточно изучены.
- •Для борьбы с устойчивостью к диуретикам:
- •β-адреноблокаторы (БАБ) – лечениеβ-блокаторамипосле ликвидации симптомов ОСН (дозы титруют постепенно) вызывает улучшение клинической картины и прогноза у больных ИМ и ХСН. Дозы титруют постепенно.
- •Показания: сохраняющаяся АГ, ишемия микарда, тахикардия у больных без артериальной гипотонии и признаков периферической гипоперфузии и стандартных противопоказаний (метопролол, эсмолол, бисопролол, карведилол).
- •ГЛАВА 5. АРИТМИИИ БЛОКАДЫ СЕРДЦА.
- •Электрокардиостимуляция.
- •Кардиомиопатии.
- •ГЛАВА 7. ПЕРИКАРДИТЫ.
- •ГЛАВА 8. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ (ВПС).
- •ГЛАВА 3. АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ.
- •ГЛАВА 4. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ.
- •ГЛАВА 5. ХРОНИЧЕСКИЕ МИЕЛО - И ЛИМФОЛЕЙКОЗЫ.
- •Возможные этиологические факторы:
- •1. Малые дозы радиации.
- •2. Слабые электромагнитные излучения.
- •3. Гербициды, инсектициды и т.д.
- •4. Химические агенты – бензол.
- •Патогенетические аспекты ХМЛ.
- •Биологический эффект химерного генаBCR-ABL в гемопоэтических предшественниках:
- •Таблица 7-1
- •Стадии ММ
- •Клиническая картина.
- •Дифференциальный диагноз.
- •Лечение осложнений ММ.
- •Лечение и профилактика осложнений.
- •Лечение ХГН.
- •Терминальная почечная недостаточность.
- •Основные причины ТПН:
- •Лечение.
- •Таблица 4-1
- •Классификация амилоидоза
- •Клиническая картина и диагностика.
- •Лабораторные исследования.
- •Инструментальные исследования.
- •Таким образом, в основе развития ХЛС лежит постепенное формирование легочной артериальной гипертензии, которая обусловлена несколькими патогенетическими механизмами.
- •Клиника и диагностика ХЛС.
- •2) дыхательной недостаточности:
- •Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости при диагностике плевритов и плевральных выпотов.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ И ТАКТИКА ИХ ВЕДЕНИЯ.
Гипертонический криз – остро возникшее выраженное повышение артериального давления (АД), сопровождающееся клиническими симптомами (сильная головная боль, головокружения, нарушение зрения, «мушки», «блики», «темные пятна» перед глазами, преходящая слепота, тошнота, рвота, выраженная слабость, дрожь, сердцебиения, общее возбуждение), требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.
Вбольшинстве случаев ГК развивается при систолическом АД >180
ммрт.ст. и/или диастолическом АД >120 мм рт.ст., однако возможно развитие данного неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД.
Классификация гипертонических кризов.
Гипертонические кризы подразделяют на две большие группы –
осложненные (жизнеугрожающие) и неосложнённые (нежизнеугрожающие) ГК.
Неосложнённый гипертонический криз, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней.
Лечебная тактика при неосложненном ГК.
При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное, либо сублингвальное применение антигипертензивные препараты (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать немедленно,
скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с
последующим достижением целевого уровня АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 часов) от начала терапии.
Нифедипин (5-10-20 мг перорально, сублингвально). Каптоприл (6,25-25-50 мг перорально, сублингвально). Клонидин (0,075-0,15-0,3 мг перорально, сублингвально). Пропранолол (20-40 мг внутрь).
Празозин (3-5 мг внутрь).
Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно. При впервые выявленном ГК у больных с неясным генезом АГ, при некупирующихся ГК, при частых повторных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение стационара.
Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД, начиная с первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи парентерально вводимых препаратов.
ГК считается осложненным в следующих случаях:
–гипертоническая энцефалопатия;
–мозговой инсульт;
216
–острый коронарный синдром (ОКС);
–острая левожелудочковая недостаточность;
–расслаивающая аневризма аорты;
–гипертонический криз при феохромоцитоме;
–преэклампсия или эклампсия беременных;
–тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
–АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;
–гипертонический криз на фоне приема амфетаминов, кокаина
идр.
Алгоритм ведения больных с ГК представлен на схеме 3-2.
Схема 3-2. Алгоритм ведения пациента с ГК (Сердце, журнал для практикующих врачей, Том 2, №3. - 2006).
Лечение пациентов с осложненным ГКпроводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения.
217
АД должно снижаться постепенно (особенно при МИ и цереброваскулярной болезни (ЦВБ), во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД 100110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствуют нарастанию ишемии головного мозга.
В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.
Вазодилататоры:
эналаприлат (1,25-5 мг в/в каждые 6 часов) / предпочтителен при острой недостаточности левого желудочка (ЛЖ);
нитроглицерин (5-100 мкг/мин в/в инфузия) / предпочтителен при остром коронарном синдроме (ОКС) и острой недостаточности ЛЖ;
нитропруссид натрия (0,25-10,0 мкг/кг/мин в/в инфузия) / является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии,
однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление.
Бета-адреноблокаторы (пропранолол 3-5 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, эсмолол 250-500 мкг/кг/мин в течение 1 мин (нагрузочная доза), далее в/в капельно в течение 4 мин 50-100 мкг/кг (поддерживающая доза) – для взрослых до 200мкг/кг/мин в/в инфузия; метопролол 2-5 мг в/в (максимальная однократная доза 1520 мг) / предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС.
Антиадренергические средства (фентоламин(5-15 мг в/в) / при подозрении на феохромоцитому).
Диуретики (фуросемид20-40 мг в/в / при острой недостаточности ЛЖ).
Нейролептики (дроперидол 2,5-5 мг в/м); Ганглиоблокаторы (пентамин 0,2-0,5 мл 5% р-ра + 20 мл
изотонического раствора).
218
ГЛАВА 4. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯНЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая сердечная недостаточность(ОСН) - клинический синдром,
характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс (СВ), недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях).
Выделяют впервые возникшую ОСН (denovo) у больных без известного нарушения функций сердца в анамнезе, а также острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности.
Основные причины и факторы, способствующие развитию ОСН.
1.Декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН).
2.Обострение ИБС (острый коронарный синдром): инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия (НС) с распространенной ишемией миокарда, механические осложнения ОИМ, ИМ правого желудочка.
3.Гипертонический криз.
4.Остро возникшая аритмия.
5.Тяжелая патология клапанов сердца.
6.Тяжелый острый миокардит.
7.Тампонада сердца.
8.Расслоение аорты.
9.Несердечные факторы: недостаточная приверженность к лечению, перегрузка объемом, инфекции, особенно пневмония и септицемия, тяжелый инсульт, обширное оперативное вмешательство, почечная недостаточность, бронхиальная астма, передозировка лекарственных средств, злоупотребление алкоголем, феохромоцитома.
10.Синдромы высокого сердечного выброса (СВ): септицемия, тиреотоксический криз, анемия, шунтирование крови.
Клинические варианты ОСН (табл. 4-1).
Основной симптом ОСН – одышка.
1.Острая декомпенсированная СН (впервые возникшая, декомпенсация (ХСН) - мало выраженные симптомы ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза.
2.Гипертензивная ОСН - симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией ЛЖ в сочетании с высоким АД и рентгенологической картиной венозного застоя в легких или отека легких.
3.Отек легких (подтвержденный при рентгенографии грудной клетки) - тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами в легких, ортопноэ и, как правило, насыщением артериальной крови кислородом <90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения.
219
4.Кардиогенный шок - клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за СН, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. Артериальная гипотония (САД <90 мм рт.ст. или снижение АДср >30 мм рт.ст.) и/или снижение скорости диуреза <0,5 мл/кг×час. Симптоматика может быть связана с наличием брадиили тахиаритмий, а также выраженной сократительной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) (истинный кардиогенный шок, ЧСС обычно > 60 уд/мин. и нет тяжелых тахиаритмий). Наличие застоя в тканях возможно, но не обязательно. Синдром низкого СВ и кардиогенный шок - различные стадии одного процесса.
5.СН с высоким сердечным выбросом - тахикардия, теплые кожные покровы и конечности, застой в легких и иногда низкое АД (септический шок).
6.Недостаточность правого желудочка (ПЖ) - синдром низкого СВ
всочетании с повышенным давлением в яремных венах, увеличением печени и артериальной гипотонией.
Таблица 4-1
Клинические и гемодинамические признаки при разных вариантах ОСН
Клиническое |
|
САД, |
СИ, |
ДЗЛА, |
Кillip/ |
|
Гипо- |
|
||
|
|
|
||||||||
состояние |
|
ЧСС |
мм. |
л/мин/м |
мм. |
Forrester |
Диурез |
перфу |
|
|
|
|
|
|
рт.ст. |
² |
рт.ст. |
|
|
зия |
|
I.Острая |
|
Возможна |
Норма/ |
Норма/ |
Слегка |
|
|
|
|
|
декомпенси- |
|
|
|
|
|
|||||
|
тахикар- |
повыше- |
повы- |
повы- |
II/II |
+ |
+/- |
|
||
рованная |
|
дия |
но |
шен |
шено |
|
|
|
|
|
ХСН |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. ОСН с АГ |
Возможна |
|
|
|
|
|
|
|
||
(гипертонии- |
тахикар- |
Высокое |
+/- |
> 18 |
II-IV/II-III |
+/- |
+/- |
|
||
ческий криз) |
|
дия |
|
|
|
|
|
|
|
|
III. |
ОСН |
с |
Тахикар- |
|
|
Повы- |
|
|
|
|
отеком |
|
Норма |
Низкий |
III/II |
+ |
+/- |
|
|||
|
дия |
шено |
|
|||||||
легких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IVa. |
Низкий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СВ |
или |
Тахикар- |
Норма |
< 2,2 |
> 16 |
III-IV/I-III |
Низкий |
+ |
|
|
кардиоген- |
|
дия |
|
|
|
|
|
|
|
|
ный шок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IVb. Тяжелый |
Тахикар- |
|
|
|
|
Очень |
|
|
||
кардиоген- |
|
<90 |
< 1,8 |
> 18 |
IV/IV |
++ |
|
|||
|
дия |
низкий |
|
|||||||
ный шок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V. ОСН с |
Тахикар- |
+/- |
+ |
+/- |
II/I-II |
+ |
- |
|
||
высоким СВ |
|
дия |
|
|
|
|
|
|
|
|
VI. Правоже- |
Возможна |
Низкое |
Низкий |
Низ- |
-/I |
+/- |
+/-, |
|
220
лудочковая |
брадикар- |
|
|
кий |
|
|
острое |
|
|
|
|
|
|
||||
ОСН |
дия |
|
|
|
|
|
нача- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ло |
|
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК,
2008.
Оценка тяжести поражения миокарда и прогноза при ОИМ
(Killip Т., 1967).
Стадия I - нет признаков СН.
Стадия II - СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких).
Стадия III - тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину легочных полей).
Стадия IV - кардиогенный шок (САД≤90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).
Классификация Forrester J.S. (1977) основана на учете клинических признаков, характеризующих выраженность периферической гипоперфузии, наличия застоя в легких, сниженного сердечного индекса (СИ) ≤ 2,2 л/мин×м² и повышенного ДЗЛА >18 мм. рт.ст. Выделяют норму (группа I), отек легких (группа II), гиповолемический и кардиогенный шок (группа III и IV соответственно).
Классификация "клинической тяжести" у больных, госпитализированных с острой декомпенсацией ХСН.
Класс I - нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких ("теплые и сухие").
Класс II - нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких ("теплые и влажные").
Класс III - признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких ("холодные и сухие").
Класс IV - признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких ("холодные и влажные").
Диагностика ОСН.
Диагноз ОСН основывается на симптомах и результатах дополнительных методов обследования: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ, определение уровня биомаркеров в крови (рис. 4-1, 4-2).
221
Подозрение на ОСН
Оценить симптомы
Заболевания сердца ЭКГ. ВNP или NT-
рroBNP Норма Рентгенография грудной клетки.
Патология
Функция сердца
(ЭхоКГ, другие
Норма
способы визуализации)
Патология
Пересмотр
диагноза
Дополнительно
Оценка типа и СН по данным ЭхоКГ обследование
тяжести
(ангиография, КЛА)
Рис. 4-1. Диагностика ОСН. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.
Необходимо оценить наличие систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ, а также ведущих клинических синдромов: низкий СВ или симптомы застоя крови, недостаточность ЛЖ или ПЖ.
222
Рис. 4-2. Оценка функции ЛЖ при ОСН. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.
Рекомендуемые лабораторные исследования представлены в таблице
4-2.
|
|
Таблица 4-2. |
|
Лабораторные исследования при ОСН |
|
Исследование |
Показания |
|
Общий анализ крови |
Во всех случаях |
|
|
|
|
МНО |
|
У пациентов, получающие непрямые |
|
|
антикоагулянты, при тяжелой СН. |
D - димер |
|
При подозрении на тромболитические |
|
|
осложнения |
Мочевина, |
креатинин, |
Во всех случаях |
трансаминазы, |
калий, |
|
натрий. |
|
|
Сахар крови |
|
Во всех случаях |
|
|
|
МВ – фракция КФК, |
Во всех случаях |
|
сердечные тропонины I или |
|
|
Т |
|
|
Газы артериальной крови |
При тяжелой СН или СД |
|
|
|
|
ВNP или NT – pro ВNP |
По возможности |
|
|
|
|
Анализ мочи |
|
Во всех случаях |
|
|
|
223