ПМ Хирургия

‘6 (91) ноябрь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

81

Распространенность новообразований кожи одна

няли под местной анестезией, при раке проводили

из важнейших проблем современного общества.

широкое иссечение образования, при доброка-

В структуре заболеваемости злокачественными

чественных образованиях — иссечение образо-

новообразованиями кожи первое место занимают

вания. При изучении иммунного статуса опреде-

опухоли эпителиального происхождения, из них

ляли следующие показатели: субпопуляции Т- и

на долю плоскоклеточного рака приходится око-

В-лимфоцитов: количество в периферической кро-

ло 20%. При этом самая высокая заболеваемость

ви лимфоцитов, несущих медиаторы CD3 (зрелые

в России зафиксирована в Ставропольском и Крас-

Т-лимфоциты); CD4 (Т-хелперы); CD8 (цитотокси-

нодарском крае, Ростовской и Астраханской обла-

ческие Т-клетки); CD16 (натуральные киллеры);

сти [1]. Доказано, что в патогенезе этого заболе-

CD20 (В-клетки), а также соотношение CD4/CD8.

вания немаловажная роль отводится изменениям

Исследования проводили с помощью проточной

иммунной системы — пациенты с иммуносупрес-

цитофлюорометрии с использованием монокло-

сией подвержены более высокому риску разви-

нальных антител. CD25-рецептор к ИЛ-2, маркер

тия плоскоклеточного рака кожи [2-5]. Например,

активации Т- и В-лимфоцитов, CD95- Fas-антиген,

длительная иммуносупрессивная терапия является

HLA-DR — маркер активации Т-лимфоцитов) в

одним из факторов, способствующих развитию бы-

микроварианте комплементзависимого

лимфоци-

стро прогрессирующего рака, на открытых участ-

тотоксического теста [8]. Для определения цирку-

ках кожи у больных после органных транспланта-

лирующих иммунных комплексов (ЦИК) турбоди-

ций (особенно пересадок почек), что связано с по-

метрический метод, с использованием 3,5%-ного

нижением эффективности иммунного контроля за

раствора полиэтиленгликоля с молекулярной мас-

канцерогенными процессами, проходящими в коже

сой 6000 Д (США) в фосфатном буфере (pH 8,4).

[6, 7]. Однако вопросы, касающиеся изменений

Результаты анализировали на спектрометре СФ-46

иммунного статуса у больных плоскоклеточным

при длине волны 450 нм и выражали в условных

раком, остаются не до конца изученными.

единицах. Общее содержание IgG, M, A — по ме-

тоду простой радиальной иммуннодиффузии по

Цель исследования — изучить состояние кле-

Mancini [9], а также IgE, определяемый по мето-

точного звена иммунитета у больных плоскокле-

ду ИФА. Активность и интенсивность фагоцитоза

точным раком до и после хирургического иссече-

нейтрофилов периферической крови оценивалось

ния (в раннем и позднем послеоперационном пе-

по фагоцитарному индексу (ФИ) и фагоцитарному

риоде).

числу (ФЧ) [10]. Активность кислородсодержащих

систем нейтрофилов оценивалась по реакции вос-

Материал и методы

становления нитросинего тетразолия спонтанного

Исследование показателей иммунитета прове-

(НСТ-сп) и стимулированного (НСИ-ст) зимозаном

дено у 39 больных плоскоклеточным раком кожи.

[11].

Из общего количества пациентов мужчин было

Полученные данные обрабатывали методом ва-

21 (53,8%), женщин — 18 (46,1%). Возраст муж-

риационной статистики медико-биологического

чин составил 65±3 года; женщин — 60±3 года.

профиля. Обработка включала расчет медиан и

В большинстве наблюдений опухоль локализова-

верхних и нижних квартилей, а также определе-

лась в области лица — 80%, в области спины —

ние статистическую значимость различий (p) с ис-

10%, верхней и нижней конечностей — по 5%. У

пользованием критерия Манна — Уитни для неза-

всех пациентов стадия заболевания соответство-

висимых групп и критерия Уилкоксона для зависи-

вала T1-2N0M0. Давность заболевания составила

мых. Программа Statistica 6.0.

от 3 до 9 месяцев. Во всех наблюдениях количе-

Результаты и обсуждение

ство очагов у одного пациента не превышало од-

ного. Сопутствующая патология: гипертоническая

Как показывает проведенное исследование по-

болезнь — 86% наблюдений, атеросклероз сосу-

казателей клеточного звена иммунитета у больных

дов различной локализации — 75%, ишемическая

плоскоклеточным раком кожи до проведенного

болезнь сердца — 60%, хроническая обструктив-

оперативного лечения, отмечается снижение как

ная болезнь легких — 30% пациентов. Иммунно-

процентного, так и абсолютного содержания лим-

супрессивную терапию по поводу сопутствующей

фоцитов, несущих рецепторы CD16+ (натураль-

патологии пациенты не получали. Исследования

ные киллеры), CD3+ (зрелые Т-лимфоциты), CD4+

проводили до оперативного лечения, в первые по-

(Т-хелперы) и CD8+ (цитотоксические Т-клетки),

слеоперационные сутки, на 5-е, 7-е, 10-е после-

а также лимфоцитов, несущих рецепторы CD20+

операционные сутки и через 18 мес. после пере-

(В-клетки), кроме того, отмечалось уменьшение

несенной операции.

индекса CD4+/CD8+ (табл. 1).

Для сравнения изучены показатели клеточно-

Снижение значений этих показателей происхо-

го звена системы иммунитета у 17 относительно

дило более чем в 3 раза по сравнению с группой

здоровых добровольцев того же возраста и пола

сравнения и относительно здоровых людей. В груп-

(1-я группа сравнения) и 20 пациентов, опериро-

пе пациентов с доброкачественными образовани-

ванных по поводу доброкачественных образований

ями кожи отмечалось изменение лишь некоторых

кожи (2-я группа сравнения). Из доброкачествен-

показателей лимфоцитов: снижение как процент-

ных образований встречались папилломы кожи —

ного, так и абсолютного содержания лимфоцитов,

34%, фибромы — 40%, атеромы — 26% наблю-

несущих рецепторы CD8+, при этом отмечается

дений; патологические очаги в группе сравнения

увеличение процентного содержания лимфоцитов,

локализовались там же, где и в основной группе.

несущих рецепторы CD20+. Остальные показатели

Возраст и пол пациентов из 2-й группы сравнения

не изменялись и соответствовали значениям, по-

совпал с основной группой, изучение показателей

лученным в группе относительно здоровых лиц.

проводили на те же сутки. Всем больным диагноз

На первые сутки изменений во всех группах не

подтвержден морфологически до проведения опе-

получено, все изучаемые показатели соответство-

ративного лечения. Оперативное лечение выпол-

вали значениям, полученным до проведения опе-

82

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (91) ноябрь 2015 г.

Результаты в группах

Субпопуляции

основная (n=39)

сравнения 1 (n=17)

сравнения 2 (n=28)

лимфоцитов

%

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

х109/л

х109/л

х109/л

CD3+

40±1,2*

0,7±1,1*

61±1,3

1,6±1,4

61±1,3

1,5±1,4

CD4+

30±1,4*

0,6±1,4*

48±1,4

1,3±2,3

48±1,4

1,2±2,3

CD8+

8±1,1*

0,1±1,2*

15±0,6

0,4±1,2

13±0,6*

0,2±1,2*

CD16+

6±1,4*

0,2±1,1*

15±1,4

0,5±1,3

15±1,4

0,4±1,3

CD20+

6±1,1*

0,1±1,4*

8±2,1

0,3±1,2

10±2,1*

0,2±1,2

CD4+ / CD8+

0,5±1,3*

1,6±1,3

1,5±1,7

Результаты в группах

Субпопуляции

основная (n=39)

сравнения 1 (n=17)

сравнения 2 (n=28)

лимфоцитов

%

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

х109/л

х109/л

х109/л

CD3+

38±1,2*

0,7±1,1*

61±1,3

1,6±1,4

59±1,3*

1,5±1,4

CD4+

29±1,4*

0,6±1,4*

48±1,4

1,3±2,3

46±1,4*

1,2±2,3

CD8+

8±1,1*

0,1±1,2*

15±0,6

0,4±1,2

13±0,6*

0,2±1,2*

CD16+

5±1,4*

0,2±1,1*

15±1,4

0,5±1,3

13±1,4*

0,4±1,3

CD20+

5±1,1*

0,1±1,4*

8±2,1

0,3±1,2

8±2,1

0,2±1,2

CD4+ / CD8+

0,5±1,3*

1,6±1,3

1,5±1,7

Результаты в группах

Субпопуляции

основная (n=39)

сравнения 1 (n=17)

сравнения 2 (n=28)

лимфоцитов

%

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

х109/л

х109/л

х109/л

CD3+

45±1,2*

0,9±1,1*

61±1,3

1,6±1,4

60±1,3

1,5±1,4

CD4+

37±1,4*

0,8±1,4*

48±1,4

1,3±2,3

47±1,4

1,2±2,3

CD8+

10±1,1*

0,1±1,2*

15±0,6

0,4±1,2

14±0,6

0,4±1,2

CD16+

11±1,4*

0,2±1,1*

15±1,4

0,5±1,3

14±1,4

0,4±1,3

CD20+

6±1,1

0,3±1,4*

8±2,1

0,3±1,2

8±2,1

0,2±1,2

CD4+ / CD8+

0,5±1,3*

1,6±1,3

1,5±1,7

ративного лечения. На 5-е послеоперационные

данные соответствовали данным на 5-е после-

сутки в группах больных, оперированных по по-

операционные сутки. На 10-е послеоперационные

воду плоскоклеточного рака и доброкачествен-

сутки зарегистрировано незначительное увеличе-

ных образований кожи, отмечается статистически

ние значений всех показателей в группе больных

значимое снижение доли лимфоцитов, несущих

плоскоклеточным раком, полученных до оператив-

рецепторы CD16+, CD20+, CD3+, CD4+ и CD8+,

ного лечения, вместе с тем они были статистически

при этом абсолютное содержание лимфоцитов не

значимо снижены по сравнению с данными группы

изменялось и соответствовало значениям до опе-

сравнения относительно здоровых лиц (табл. 3).

ративного лечения (табл. 2).

При изучении показателей клеточного иммуните-

На 7-е послеоперационные сутки в группах боль-

та в отдаленном послеоперационном периоде (18

ных, оперированных по поводу доброкачествен-

мес.), полученные результаты не изменялись и со-

ных образований кожи, происходит восстановле-

ответствовали результатам, полученным на 10-е

ние всех показателей клеточного звена системы

послеоперационные сутки.

иммунитета, так как полученные цифры соответ-

Таким образом, полученные результаты свиде-

ствовали данным в группе сравнения. В то же вре-

тельствуют, что у больных плоскоклеточным ра-

мя у больных, оперированных по поводу плоско-

ком отмечается уменьшение, как доли, так и аб-

клеточного рака, изменений в клеточном звене

солютного числа лимфоцитов, несущих рецепто-

системы иммунитета не отмечалось, полученные

ры CD16+ (натуральные киллеры), CD3+ (зрелые

‘6 (91) ноябрь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

83

Результаты в группах

Показатели, единицы измерения

основная

сравнения 1

сравнения 2

(n=39)

(n=17)

(n=28)

Ig A, г/л

1,3±2,2

1,3±2,2

1,3±2,2

Ig G, г/л

2,3±3,4*

6,3±3,4

6,3±3,4

Ig M, г/л

1,4±1,3*

2,4±1,3

2,4±1,3

Ig E, г/л

1,4±1,3

1,4±1,3

1,4±1,3

Общее количество комплемента, МЕ/мл

115±1,4*

221±2,4

221±2,4

С3-фракция комплемента, г/л

8,5±1,6*

12,5±1,6

12,5±1,6

С4-фракция комплемента, г/л

0,05±1,3*

0,18±1,3

0,18±1,3

С1-инг. нг/мл

220,4±2,4

220,4±2,4

220,4±2,4

ЦИК, у. е.

36±1,8*

30±1,4

32±1,4*

ФНОα, пг/мл

1,67±2,2*

3,69±2,2

2,89±2,2*

ИЛ1β, пг/мл

2,89±1,2*

5,94±1,1

5,94±1,1

ИЛ-6, пг/мл

0,22±1,2*

1,48±2,2

1,48±2,2

ИЛ-8, пг/мл

26,1±1,2

26,1±1,2

26,1±1,2

ИЛ-4, пг/мл

0,81±1,1

0,81±1,1

0,81±1,1

ИЛ-10, пг/мл

25,6±3,3*

29,8±3,3

29,8±3,3

ИЛ-2, пг/мл

0,08±2,1

0,08±2,1

0,08±2,1

ИНФγ, пг/мл

1,02±1,4*

4,02±1,1

3,02±1,1*

Фактор Н, нг/мл

32,8±2,3

32,8±2,3

32,8±2,3

ФИ, %

42,2±1,1*

53,2±1,1

53,2±1,1

ФЧ, абс.

2,11±2,1*

5,81±2,1

5,81±2,1

НСТ-сп., %

22,1±1,2*

25,1±1,2

25,1±1,2

НСТ-ст., %

22,4±1,3*

31,4±1,3

31,4±1,3

Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы) и CD8+ (цито-

ветствовали данным, полученным до оперативного

токсические Т-клетки), а также CD20+ (В-клетки),

лечения. На 5-е послеоперационные сутки в груп-

кроме того отмечается уменьшение индекса CD4+/

пе пациентов с доброкачественными образовани-

CD8+. В группе пациентов с доброкачественными

ями кожи происходило частичное восстановление

образованиями кожи отмечается изменение лишь

показателей гуморального звена системы иммуни-

некоторых показателей лимфоцитов: снижение,

тета. Зарегистрировано восстановление показате-

как процентного, так и абсолютного числа несущих

лей ЦИК и ИНФγ, которые стали соответствовать

рецепторы CD8+, при этом отмечается увеличение

данным в группе сравнения. Остальные показате-

процентного содержания лимфоцитов, несущих

ли не изменялись. Однако показатели гуморально-

рецепторы CD20+. После оперативного лечения

го звена системы иммунитета у пациентов основ-

у больных, оперированных по поводу доброкаче-

ной группы не изменялись.

ственных образований кожи, происходит восста-

На 7-е послеоперационные сутки в группе паци-

новление всех показателей клеточного иммуни-

ентов, оперированных по поводу доброкачествен-

тета на 7-е послеоперационные сутки. У больных

ных образований кожи, отмечается восстановле-

плоскоклеточным раком происходит лишь частич-

ние всех показателей гуморального иммунитета,

ное восстановление всех субпопуляций лимфоци-

что проявляется увеличением значений таких

тов. При этом оперативное лечение не приводит к

показателей, как ФНОα, который стал соответ-

восстановлению показателей клеточного иммунно-

ствовать показателям группы сравнения. В группе

го статуса у больных анализируемой группы.

больных плоскоклеточным раком изменений не вы-

В результате проведенного анализа гуморального

явлено.

звена системы иммунитета установлено, что до на-

На 10-е послеоперационные сутки в группе па-

чала оперативного лечения в группе больных пло-

циентов, оперированных по поводу доброкаче-

скоклеточным раком зарегистрировано снижение

ственных образований кожи, изменений не полу-

количества IgG, IgM, а также общего количества

чено, значение всех показателей соответствовало

комплемента, его С3- и С4-компонетов, ФНОα, ИЛ-

результатам, полученных на седьмые послеопера-

1β, ИЛ-6, ИЛ-10, ИНФγ, ФИ, ФЧ, СТ-сп., СТ-ст., при

ционные сутки и данным из группы сравнения. В

этом отмечалось увеличение ЦИК. В группе паци-

группе больных, оперированных по поводу пло-

ентов с доброкачественными образованиями кожи

скоклеточного рака, зарегистрировано частичное

выявлено статистически значимое снижение ФНОα,

восстановление значений таких показателей, как

ИНФγ, увеличение количества ЦИК (табл. 4).

уровень IgG и IgМ. Однако эти показатели остава-

В первые послеоперационные сутки показатели

лись сниженными по сравнению со значениями в

гуморального иммунитета не изменялись и соот-

группе сравнения из относительно здоровых лиц.

84

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (91) ноябрь 2015 г.

‘6 (91) ноябрь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

85

86

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (91) ноябрь 2015 г.

А

Б

Повреждение дистального межберцового синдес-

АО на основе клинических данных и обоснованно

моза (ДМС) является одной из актуальных проблем

предложить пути повышения эффективности лече-

современной травматологии и ортопедии. Надо от-

ния повреждений ДМС.

метить всю важность и значимость этого повреж-

Материалы и методы

дения у людей с повышенной физической активно-

стью (солдаты, спортсмены). По данным R.W. Wright,

В настоящее время золотым стандартом лечения

среди травм голеностопного сустава самое сложное

повреждений ДМС является методика АО. Методика

лечение и длительное восстановление наблюдается

АО предлагает несколько способов стабилизации

при повреждении ДМС [1]. Необходимость длитель-

ДМС [8, 9]. Методика АО основана на стабильной

ного лечения и реабилитации может игнорировать-

фиксации наружной лодыжки, восстановлении дли-

ся, особенно среди профессиональных спортсменов.

ны малоберцовой кости, трансассальном сшива-

Об этом свидетельствуют массовые выявления каль-

нии передней порции межберцовой связки и при

цификации межберцового синдесмоза, возникаю-

наличии гиперподвижности малоберцовой кости в

щей при застарелых повреждениях ДМС [2].

области межберцового синдесмоза фиксацией по-

Повреждение ДМС встречается у 40% больных с

зиционным винтом диаметром 3,5 мм. Удаление

повреждением голеностопного сустава [3]. Причем

винта предполагается через 6-8 недель. Одним из

после попыток неоперативного лечения застарелых

осложнений является боль при движении в голено-

повреждений ДМС тяжелые дегенеративно-дистро-

стопном суставе. Ключевые изменения происходят

фические изменения развиваются в 41% случаев

в структуре связок межберцового синдесмоза, про-

[4]. Несмотря на большое количество публикаций,

исходит замещение эластичных связок на плотные

посвященных переломам лодыжек как в отечествен-

жесткие рубцовые изменения которые и приводят в

ной, так и в зарубежной литературе проблема ле-

последствии к ограничению тыльного сгибания го-

чения данного вида травм далека от эффективного

леностопного сустава.

решения. Сохраняется высокий уровень неблаго-

Клинический анализ проводился на базе отделе-

приятных исходов лечения, составляющих от 8 до

ния травматологии №1 ГБУЗ ГКБ СМП им. Г.А. За-

25% [5], остаются нерешенными вопросы выбора

харьина г. Пензы с 2008 по 2015 гг. В исследовании

лечебной тактики, оценки стабильности голеностоп-

принимали участие 87 пациентов с диагнозом: за-

ного сустава, выбора оптимального метода стабили-

крытый двухлодыжечный перелом голеностопного

зации костных фрагментов и ДМС [6, 7].

сустава с разрывом ДМС и наружным подвывихом

На сегодняшний день большинство травматологов

стопы. Возраст пациентов составил от 30 до 68 лет.

отдают предпочтение открытой репозиции фрагмен-

Всем пациентам проводилось оперативное лече-

тов наружной лодыжки и остеосинтезу по методу АО

ние — остеосинтез лодыжек по методу АО. Оценка

[8, 9]. Однако существующие технологии АО не учи-

отдаленных последствий проводилась с помощью

тывают наличие физиологической подвижности бер-

методов ангулометрии и анкетирования по Harold

цовых костей относительно друг друга, что приводит

B. Kitaoka [10]. Ангулометрия заключалась в из-

к ряду осложнений оперативного лечения. Подобные

мерении углов подошвенного разгибания и тыль-

методы фиксации не отвечают всем требованиям по

ного сгибания. Измерение проводилось в градусах

сохранению подвижности и, в то же время, стабиль-

с помощью двухплечевого универсального угломе-

ности фиксации ДМС при его повреждении. В свою

ра. В норме подошвенное разгибание составляет

очередь, совершенствование средств и методов ле-

25-30°, тыльное сгибание — 15-20°. Данные фик-

чения требует детального клинического анализа от-

сировались через 2, 4, 6 и 12 месяцев после опе-

даленных последствий применения известных мето-

рации.

дик, тщательного обоснования разработки тех или

Анкета Harold B. Kitaoka включает субъективную

иных конструктивных и технических решений.

оценку пациентом своего состояния в баллах по

Цель исследования — оценить параметры эф-

следующим показателям [10]:

— Боль (нет; иногда; интенсивная днем; выра-

фективности лечения повреждений ДМС методом

женная постоянная);

‘6 (91) ноябрь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

87

Таблица 1.

Результаты ангулометрии

Через 2 месяца

Через 4 месяца

Через 6 месяцев

Через 12 месяцев

Подошвенное

25º

27º

29º

30º

разгибание

Тыльное сгибание

0º

4º

6º

10º

Таблица 2.

Результаты анкетирования по Harold B. Kitaoka

Через

Через

Через

Через

2 месяца

4 месяца

6 месяцев

12 месяцев

Отлично

0

2

5

7

Хорошо

8

20

24

41

Удовлетворительно

74

65

58

39

Неудовлетворительно

5

0

0

0

— Функция, ограничение активности, использова-

— Опороспособность (хорошая: стопа опороспо-

ние поддержки (без ограничений и поддержки; без

собна, контрактуры нет, вальгусная девиация от

ограничений в повседневной жизни, ограничение

0 до 10 градусов; удовлетворительная: стопа опо-

при занятиях спортом, без поддержки; ограничения

роспособна, контрактура или вальгусная девиация;

в повседневной жизни и занятиях спортом, исполь-

плохая: стопа не опороспособна, контрактура и

зование дополнительной опоры; выраженные огра-

вальгусная девиация).

ничения при занятиях спортом и в повседневной

Исследование проводились также через 2, 4, 6 и

жизни, использование костылей или инвалидного

12 месяцев после операции. По каждому параметру

кресла);

пациент оценивает свое состояние (0 баллов соот-

— Дистанция ходьбы (больше 6 кварталов;

ветствует худшему состоянию). По завершению ан-

от 4 до 6 кварталов; от 1 до 3 кварталов; менее

кетирования рассчитывалась итоговая оценка. При

1 квартала);

этом оценка от 0 до 30 баллов считается плохим

— Нарушение походки (хромоты нет; хромота пе-

результатом, от 30 до 60 — удовлетворительным,

риодически; хромота постоянно);

от 60 до 80 — хорошим, а от 80 до 100 — отличным.

— Ограничение подвижности в голеностопном су-

Результаты и обсуждение

ставе (нет или легкое: менее 25% от нормы; замет-

ное: от 25 до 75% от нормы; выраженное: более

Результаты проведения ангулометрических об-

75% от нормы);

следований пациентов через указанные интервалы

88

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (91) ноябрь 2015 г.

‘6 (91) ноябрь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

89

А

Б

В

90

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (91) ноябрь 2015 г.