ПМ Хирургия

ляет хорошо опорожнять неперистальтирующий кишечник, нормализует кровообращение, обеспечивает функционально выгодное положение кишки, способствует раннему восстановлению моторики, осуществлению раннего энтерального питания. Лучшие результаты при рецидиве заболевания или при ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости (РПСКН) отмечены при проведении двухпросветного зонда через гастростому по Ю.М. Дедереру [12]. Именно при таком дренировании минимально число легочных осложнений. Кроме того, появляется возможность длительно сохранять зонд в просвете тонкой кишки (в среднем до 14 дней). Данный метод декомпрессии нами применен 15 пациентам, причем срок нахождения гастроинтестинального зонда в одном наблюдении составил 30 дней. С целью профилактики несостоятельности швов межкишечных анастомозов, особенно когда они были сформированы при сомнительном кровоснабжении кишки, распространенном перитоните, выраженных водно-электролитных нарушениях, проводили их экстраперитонизацию (патент №2445022, 2012 «Способ профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза»). Экстраперитонизация энтероэнтероанастомоза выполнена

у17 пациентов.

Осложнения в раннем послеоперационном пе-

риоде наблюдали у 87 (18,6%) пациентов. У 20 пациентов возникла несостоятельность энтероэнтероанастомоза, из них в шести случаях несостоятельность швов развилась у пациентов, которым была выполнена экстраперитонизация межкишечного анастомоза; в дальнейшем у данных пациентов сформировались наружные кишечные свищи, закрывшиеся самостоятельно, в 9 случаях — внутрибрюшное кровотечение, 10 пациентов повторно оперированы по поводу РПСКН. Нагноение послеоперационной раны наблюдали в 48 случаях.

Общая летальность при ОКН составила 11,9%, наибольшая в группе больных, оперированных по поводу ОКН опухолевого генеза, — 21,1%. Столь высокая летальность обусловлена поздним обращением больных в стационар с момента начала заболевания, пожилым возрастом пациентов и наличием тяжелой сопутствующей патологии (табл. 5).

Выводы

1. В диагностике острой кишечной непроходимости наряду с результатами клинико-объективных и лабораторных данных определяющее значение имеют колоноскопия у больных с острой толстокишечной непроходимостью, эндоскопическая катетерная контрастная энтерография при острой тонкокишечной непроходимости.

2.Видеолапароскопия является эффективным методом диагностики и лечения больных при различных видах острой кишечной непроходимости.

3.Оперативное лечение при обтурационной острой кишечной непроходимости опухолевого генеза чаще выполняется в два этапа. Основными критериями в выборе объема и метода операции являются наличие распространенного перитонита, стадия бластоматозного процесса.

4.Обязательным в ходе операции при острой спаечной кишечной непроходимости считаем проведение закрытой декомпрессии и интубации кишечника двухпросветным зондом. При развитии ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости необходимо осуществлять продленную интубацию тонкой кишки через гастростому по Ю.М. Дедереру.

6.Экстраперитонизация энтероэнтероанастомоза значительно снижает вероятность развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза.

ЛИТЕРАТУРА

1.Петров В.П. Кишечная непроходимость / В.П. Петров, И.А. Ерюхин. — М.: Медицина, 1989. — 288 с.

2.Кригер А.C. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / А.C. Кригер, И.Л. Адрейцев, В.А. Горский // Хирургия. — 2001. — №7. — С. 21-29.

3.Bailey I.S. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction / I.S. Bailey // Br. J.Surg. — 2008. — Vol. 1. — P. 84-87.

4.Kalff J.C. Surgical manipulation of the gut elicits an intestinal

muscularis inflammatory response resulting in postsurgical ileus

/J.C. Kalff // Ann. Surg. — 2007. — Vol. 1. — P. 228-232.

5.Wilson M.S. Natural histiry of adhesional small bowel obstruction: counting the cost / M.S. Wilson // Br. J. Surg. — 2008.

— Vol. 9. — P. 85-94.

6.Чернов В.Н. Дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с острой непроходимостью тонкой кишки в зависимости от стадии клинического течения заболевания / В.Н. Чернов, В.Г. Химичев // Вестник хирургии. — 1997. — Т. 5. — С. 22-26.

7.Буянов В.М. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости / В.М. Буянов, С.С. Маскин // Анналы хирургии. — 1999. — №2. — С. 23-31.

8.Брискин Б.С. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки / Б.С. Брискин, Г.М. Смаков, А.С. Бородин // Хирургия. — 1999. — №5. — С. 37-40.

9.Scott-Coomb D.M. The human intraperitoneal fibrinolytic response to elective surgery / D.M. Scott-Coomb // Dr. J. Surg. — 2005. — Vol. 82. — P. 414-417.

10.Senlin P. Small Intestine obstruction. Physiopathology, etiology, diagnosis, treatment / P. Senlin // Rev. Prat. — 2005. — Vol. 17. — P. 1927-1932.

11.Миннуллин М.М. Диагностика и хирургическое лечение больных с острой кишечной непроходимостью / М.М. Миннуллин, Д.М. Красильников, Я.Ю. Николаев // Практическая медицина. — 2014. — №2 (78). — С. 46-51.

12.Дедерер Ю.М. Кишечная интубация через гастростому с целью устранения послеоперационной паралитической непроходимости кишечника / Ю.М. Дедерер // Клиническая хирургия. — 1962. — №7. — С. 41-45.

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из важнейших проблем современной хирургической гастроэнтерологии. Успехи клинической фармакологии и внедрение

вклиническую практику высокоэффективных антисекреторных препаратов, различных схем эрадикационной терапии привели к уменьшению количества плановых хирургических вмешательств. При этом, безусловно, плановая хирургия язвенной болезни потеряла свою остроту. С другой стороны, хирургические методы лечения в основном применяются при осложненных формах болезни, где консервативная терапия не только бесполезна, но и вредна. Несмотря на кажущиеся успехи консервативной терапии, количество экстренно оперированных больных остается таким же, как в 70–90-е годы прошлого века — в пределах 15-30%. Данные показатели в течение последних десятилетий остаются стабильными и свидетельствуют о малоэффективности сегодняшней консервативной терапии в плане предупреждения развития осложнений.

Язвенная болезнь гастродуоденальной зоны и до настоящего времени остается уделом сильной половины человечества: встречается в три раза чаще у мужчин. Однако явной тенденцией последних лет является рост заболеваемости среди женщин и в результате соотношение мужчин к женщинам составляет уже 1,5:1. Осложненные формы ЯБ у женщин, по данным ряда авторов, наблюдаются в 2-4 раза реже, чем у мужчин [1]. По мнению других авторов,

впоследние годы произошли существенные гендерные изменения в составе больных с осложненной язвенной болезнью: увеличилась доля пациентов женского пола [2]. Соотношение мужчин и женщин с перфорацией язвы колеблется, по данным разных авторов, в пределах от 7-8:1 до 30:1 [3]. По мнению С.А .Афендулова, у женщин преобладают осложнения репаративного и рубцово-склеротического характера, (пилоростеноз, пенетрация язвы — 56,9% случаев), а осложнения деструктивного характера (перфорация и кровотечение) встречаются реже и отмечены в 2,3 и 28,2% случаев соответственно [4]. Выраженный половой диморфизм язвенной болезни с высокой частотой у мужчин в возрасте после 20 лет и заметным снижением к 40 годам при параллельном нарастании в этом же возрастном периоде уровня заболеваемости у женщин может указывать на несомненное участие в ее генезе гормонального звена репродуктивной системы [5, 6]. Однако гендерному аспекту развития ЯБ и его осложнений в виде перфорации уделяется недостаточно внимания.

Цель исследования — изучение результатов диагностики и лечения перфоративных язв пилородуоденальной зоны у женщин.

Материал и методы исследования

Проведен анализ результатов лечения 280 больных, поступивших в хирургические отделения ГКБ №8 и №13 г. Уфы за 2000-2014 гг. с перфоративными язвами, из них 75 человек составили женщины (соотношение 2,7:1). Для диагностики перфоративной язвы всем поступившим проведены общеклинические, лабораторные, рентгенологические

иэндоскопические методы исследования. При изучении отдаленных результатов использовали ан- кету-опросник, включающую 20 вопросов. Особое внимание уделяли эндоскопическим методам диагностики, изучению секреторной функции желудка

ихеликобактерной инфекции.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью методов медико-био- логической статистики с использованием пакета Statistica v.6.0. Для всех количественных показателей вычисляли среднее, среднеквадратическое отклонение, стандартную ошибку среднего, минимум, максимум. Полученные различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

Как показывает статистический анализ клинического материала, ежегодно в хирургические стационары (при относительно постоянном количестве прикрепленного населения) в среднем поступают 5,3 женщин с перфоративными язвами. При этом по годам отмечается явная тенденция к увеличению числа перфоративных язв. Так, за период с 2000 по 2008 год поступили 33 женщины (4,1 пациенток в году), а за последних 6 лет — 42 человека (7 пациенток ежегодно). По возрастному составу больные распределялись следующим образом: в возрасте 30-44 года — 27 пациенток (36%); 45-59 лет — 20 (26,7%); 60-74 года — 11 (14,7%); 75-89 лет — 17 (22,7%). Среди оперированных больных женщин до 30 лет не было. В целом язвенная болезнь у молодых женщин протекает благоприятно

иредко имеет осложненное течение, в основе чего лежат особенности местного нейроэндокринного и гормонального статуса. Также известно, что эстрогены оказывают протективный эффект на слизистую оболочку гастродуоденальной области [5]. Преобладание лиц среднего и пожилого возраста среди оперированных по поводу перфоративных язв можно объяснить тем, что хеликобактерная инфекция интенсивно заселяет слизистую оболочку с недостаточно протективными свойствами, в том числе обусловленную и снижением эстрогенных воздействий. Следует отметить, что у 54 (72%) женщин отсутствовал язвенный анамнез и перфорация язвы была первым проявлением язвенной болезни. Об увеличении количества так называемых немых язв среди женщин, оперированных по поводу перфоративных язв, также отмечают другие авторы [7]. Следует отметить, более 1/3 (21 чел.) оперированных имели в анамнезе указания за заболевания желудка или лечились по поводу заболеваний панкреатобилиарной системы. Во время операции у большинства оперированных выявлены изменения, характерные для хронической язвы (плотные, нередко каллезные края язвы и наличие рубцовой деформации в этой зоне). Перфорация острой язвы диагностирована у четырех больных. Эти больные в течение длительного времени принимали гормональные препараты по поводу тяжелых системных заболеваний (бронхиальная астма, красная волчанка). У 21 (28%) женщины в анамнезе была язвенная болезнь и у них перфорация не была неприятной случайностью, а стала типичным осложнением болезни и в определенной мере показателем тяжелого варианта течения язвенной болезни. Перфоративные язвы пилородуоденальной зоны наблюдались у 61 (81,3%) женщины. Эти данные подтверждают большинство литературных данных о преобладании язв именно данной локализации [2]. У 14 (18,7%) пациенток перфоративная язва была желудочной локализации. У девяти женщин перфоративная язва располагалась по малой кривизне тела желудка, у трех — в субкардиальном

иу двух — в антральном отделе. Возраст больных при желудочной локализации язвы был старше 45

лет. При гистологическом исследовании препаратов из краев язвы у двух женщин выявлены элементы малигнизации язвенного дефекта.

Обращают внимание сроки госпитализации больных. Так, в течение первых 6 часов поступили только 26 (34,7%) женщин. В сроки от 6 до 24 часа — 37 (49,3%), т.е. половина госпитализированных. При этом 9 человек (12%) поступили в сроки от 24 до 72 часов и три женщины (4%) более чем через 72 часа

смомента заболевания. Абсолютное большинство больных доставлены по линии скорой медицинской помощи. Наиболее часто больные были направлены с диагнозом «острый панкреатит» — 21 (28%) человек; с диагнозом «острый холецистит» — 18 (24%), «острый аппендицит» — 13 (17,3%). В на-

правительных листах также встречались такие диагнозы, как кишечная непроходимость (4 случая), мезентериальный тромбоз (3 случая), острый живот (6 чел.). Только у 10 (13,3%) госпитализированных на догоспитальном этапе была заподозрена перфорация язвы или обострение язвенной болезни. Приведенные данные убедительно показывают сложность диагностики данного осложнения язвенной болезни на догоспитальном этапе и большое число диагностических ошибок.

Абсолютное большинство больных было оперировано (74-98,8%). Одна пациентка в возрасте 85 лет, поступившая спустя трое суток от начала заболевания, умерла на этапе предоперационной подготовки. Основным методом оперативного лечения явилось ушивание перфоративного отверстия. У 27 (30,7%) больных ушивание перфоративного отверстия и санация брюшной полости выполнены лапароскопическим путем, у 22 (29,3%) — путем срединной лапаротомии. У восьми (10,7%) выполнена лапароскопическая санация брюшной полости и ушивание перфоративной язвы из мини-доступа

сиспользованием набора «мини-ассистент». У этих больных зона периульцерозного воспаления была значительная, и при лапароскопическом ушивании наблюдалось прорезывание швов. В пяти случаях ввиду выраженных рубцовых изменений пилородуоденальной зоны простое ушивание представляло опасность создания полной непроходимости пилородуоденальной зоны. Этим больным проведено иссечение перфоративной язвы пилоропластика по Гейнеке — Микуличу из мини-доступа и лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости.

Радикальные операции выполнены 12 (16%) больным. Проксимальная селективная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой по Гейнеке — Микуличу выполнена одной женщине. У шести пациенток с пилородуоденальными перфоративными язвами выполнено ушивание перфоративного отверстия и стволовая ваготомия с дренирующей операцией. Резекция желудка с применением терми- но-латерального гастродуоденоанастомоза в модификации клиники выполнена у пяти (6,7%) пациенток. Показаниями для резекции желудка явились большие трудноушиваемые язвы желудочной локализации (один случай) и сочетание перфоративной язвы с выраженными рубцовыми изменениями (пи- лоро-дуоуденостеноз — двое больных), при подозрении на малигнизацию (двое больных). Ранние послеоперационные осложнения возникли у шести (8,1%) оперированных. У одной больной наблюдалась несостоятельность швов после лапароскопического ушивания перфоративного отверстия. На вторые сутки выполнено ушивание перфорационного отверстия из мини-доступа. У двух женщин

наблюдалась инфекция в области хирургического вмешательства. У двух пациенток в послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда, у одной женщины послеоперационная пневмония. Умерло трое (4,0%) больных. Одна пациентка умерла на этапе предоперационной подготовки без операции, одна женщина от инфаркта миокарда на 3-и сутки и одна женщина от тромбоэмболии легочной артерии. Среднее пребывание больного на койке составило 8,2 дня.

Отдаленные результаты лечения в сроки 1-3 лет изучены у 63 (84%) больных после ушивания перфоративной язвы путем активного вызова и заполнения специальных анкет-опросников. Большинству больных (51-80,9%), явившихся на диспансерный осмотр, проводилось эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. По шкале Visic у 35 (55,5%) женщин результаты оценены как хорошие. Эти пациенты чувствовали себя хорошо, жалоб не предъявляли, трудоспособны. При эндоскопическом исследовании ушитая язва зажила, имелась незначительная деформация пилородуоденального сегмента без нарушения мотор- но-эвакуаторной функции желудка. У 19 (30,1%) больных отдаленные результаты оценены как удовлетворительные. Оперированные жаловались на периодически возникающие боли в эпигастральной области, чувство дискомфорта, отрыжку, тяжесть в эпигастрии, особенно после погрешностей в диете. Трудоспособность в целом сохранена. При эндоскопическом исследовании открытой язвы нет, хотя имелись значительные рубцовые деформации пилородуоденального сегмента. У двух больных выявлены небольшие послеоперационные грыжи, не влияющие на трудоспособность и качество жизни. У девяти (14,2%) женщин отдаленные результаты оценены как неудовлетворительные. Эти больные часто жаловались на боли, чувство дискомфорта

вэпигастральной области, вынуждены соблюдать диету, ограниченно трудоспособны. При эндоскопическом исследовании у них выявлены грубые рубцовые изменения, нарушающие проходимость

впилородуоденальном сегменте, наличие воспалительных изменений в виде эрозивного бульбодуоденита или открытой язвы.

Отдаленные результаты после радикальных операций изучены у десяти пациенток. За наблюдаемый период после операции двое больных умерли. У обоих больных после гистологического исследования была диагностирована перфорация малигнизированной язвы. У двоих больных после резекции желудка результаты оценены как удовлетворительные. Эти больные чувствовали себя удовлетворительно, клинически выявлялись признаки небольшой демпингреакции. После органосохраняющих радикальных операций у пяти пациенток, явившихся на диспансерный осмотр, результаты у всех обследованных определены как хорошие или удовлетворительные. Случаев рецидива язвы не наблюдали.

Таким образом, на основании приведенных данных можно констатировать увеличение частоты перфоративных язв среди женщин и высокий процент поздней госпитализации больных. Основным методом хирургического лечения перфоративной язвы является простое ушивание сквозного дефекта желудка или двенадцатиперстной кишки лапароскопическим и лапаротомным способом. Отдаленные результаты ушивания перфоративной язвы у 55% больных являются хорошими, у 30,1% удовлетворительными, у 14,2% неудовлетворительными.

Данные о частоте больных с болью в копчике (кокцигодиния) отсутствуют. Известно, что кокцигодиния чаще встречается у лиц женского пола среднего возраста. Преобладающая распространенность данной патологии среди женщин объясняется несколькими факторами: большая ротация таза и более широкий таз, что увеличивает риск травматизации копчика [1]. Чаще всего кокцигодиния возникает при повреждениях нервов в области крестца и копчика. Причинами заболевания могут стать перенесенная травма (например, падение на копчик или удар по нему твердым предметом, травма во время родов) [1, 2]. В клетчатку, окружающую копчик, происходит кровоизлияние с последующим формированием рубцов и развитием миозита, что итоге приводит к длительному, изнуряющему болевому синдрому [2-4]. Боли плохо поддаются лечению, эти пациенты «настоящие страдальцы»: клиенты психиатров, гипнотерапевтов, экстрасенсов, знахарей [3].

Существующие на сегодняшний день консервативные способы лечения при помощи физиотерапевтических процедур (местная дарсонвализация, диатермия, электрофорез с 1% раствором новокаина и т.д.), инъекционные методы лечения (околокопчиковые спирт-новокаиновые блокады, пресакральные блокады с гидрокортизоном) далеко не всегда позволяют помочь больным [1, 2, 4]. Оперативное лечение — удаление копчика — может не только не привести к успеху, но усугубить боль [3, 4].

Задачи исследования — разработать диагностический алгоритм, позволяющий выявить причины болей в копчике и определить оптимальную схему лечения при болях в копчике.

Материал и методы

За период с 2007 по 2015 г. в клинике хирургии №1 на базе центральной городской клинической больницы №18 г. Казани и в одном из частных медицинских центров города наблюдались 22 пациента с болями в копчике (21 женщина и 1 мужчина в возрасте от 25 до 64 лет). Длительность болевого синдрома варьировала от 3 дней до 6 месяцев. Травма в области копчика в анамнезе отмечена в 16 случаях, 1 случай — связь с травмой отсутствовала, 1 наблюдение — развитие болевого синдрома после оперативного иссечения эпителиальных копчиковых ходов. Все пациенты до обращения к колопроктологу лечились у невролога, хирурга, гинеколога или самостоятельно (свечи, мази, обезболивающие препараты), без эффекта.

Всем больным проводилось пальцевое исследование прямой кишки с бимануальной пальпацией копчика, ректороманоскопия, рентгенография крестцово-копчикового отдела позвоночника в двух проекциях. При ректороманоскопии исключалась патология прямой и сигмовидной кишки. На рентгенограммах у всех больных была выявлена угловая деформация копчика (рис. 1), у 95,4% пациентов обнаружены явления деформирующего остеоар-

троза крестцово-копчикового сочленения (рис. 2). В 12 случаях проводилась остеоденситометрия, при которой обнаружены явления остеопороза во всех случаях.

У одного больного был диагностирован вывих копчика трехдневной давности, который был вправлен в условиях местной анестезии с благоприятным результатом. В остальных наблюдениях с учетом обнаруженных изменений было проведено комплексное лечение, которое включало параартикулярные блокады, прием хондропротекторов, транквилизаторов и препаратов кальция с витамином Д3, иглорефлексотерапию. Первые пять блокад через день проводились раствором Лидокаина 2%- 2,0 с добавлением Траумель С 2,0 для купирования воспалительных процессов в мышцах и связках вокруг крестцово-копчикового сочленения. Затем проводились параартикулярные блокады с добавлением Алфлутопа 2,0 до 10 раз. Параллельно назначалась иглорефлексотерапия в количестве 10 сеансов. Терапия хондропротекторами длилась в течение 2 месяцев в дозе 1000 мг в сутки. В качестве транквилизатора применялся препарат «Адаптол» по стандартной схеме, который устранял или ослаблял беспокойство, тревогу, страх, внутреннее эмоциональное напряжение и раздражительность. Успокаивающий эффект не сопровождался миорелаксацией и нарушением координации движений. Препараты кальция с витамином Д3 назначались в дозе 500 мг в сутки в течение 2 месяцев, с повторным курсом через 1 месяц.

Результаты

В двух случаях не отмечалось положительной динамики на фоне проводимой комплексной терапии. Не дожидаясь завершения курса терапии, больные дообследованы: обнаружены грыжи межпозвоночных дисков в пояснично-крестцовом отделе позво-

ночника. После соответствующего лечения у невролога в обоих наблюдениях отмечалось улучшение.

Остальные пациенты отмечали положительную динамику после первых блокад и курса комплексной терапии. На отдаленных сроках (от 1 года до 5 лет) признаки болезни отсутствовали.

Обсуждение

Таким образом, комплексная терапия боли в копчике включающая параартикулярные блокады с препаратами «Траумель С» и «Алфлутоп», иглорефлексотерапию, прием хондропротекторов, транквилизаторов и препаратов кальция с витамином Д3 позволяла купировать воспалительные процессы и боли в области крестцово-копчикового сочленения, тем самым улучшая качество жизни пациентов.

В свою очередь отсутствие эффекта от выше указанной терапии являлось дифференциальнодиагностическим критерием, позволяющим заподозрить дегенеративно-дистрофические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Следует отметить, что при обращении пациентов с кокцигодинией помимо обследования крестцовокопчиковой области необходимо проводить исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника на предмет грыжи межпозвоночного диска, поскольку боль в области копчика носит вторичный характер.

ЛИТЕРАТУРА

1.Мальцев В.Н. Медицинская реабилитация больных с неопухолевыми заболеваниями прямой кишки, анального канала и мягких тканей промежности. — Харьков: Торнадо. — 2004. — 202 с.

2.Краснов А.Ф., Аршин В.М., Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии. — М.: Медицина. — 1984. — 400 с.

3.Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С. Руководство по колопроктологии. — М.: Медпрактика-М, 2004. — 488 с.

4.Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. — М.: Медицина, 1984. — 384 с.

С момента первого выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и первой эндоскопической папиллосфинктеротомии проблема профилактики осложнений транспапиллярных вмешательств в связи с широким распространением и увеличением количества данного вида процедур остается актуальной и в настоящее время. Избежать осложнений не удается, даже если операции выполняются опытными специалистами. Частота их развития, несмотря на внедрение новых моделей операционных дуоденоскопов и инструментов, остается стабильно высокой и составляет

0,8-20% с летальностью в 1,5-2% [1-4]. Постма-

нипуляционным осложнениям уделяется пристальное внимание в связи с высоким риском развития

угрожающих жизни состояний, летальных исходов, инвалидизации больных, длительной госпитализации и больших материальных затрат на лечение и реабилитацию [5].

Наиболее частыми осложнениями транспапиллярных вмешательств являются панкреатит, кровотечение, перфорация дуоденальной складки, вклинение корзины с конкрементом в общем желчном протоке, холангит.

ЭРХПГ-индуцированный панкреатит варьирует с частотой от 0.8 до 40 процентов с типичным показателем в пять процентов [6, 7]. Вторым по частоте в структуре осложнений после эндоскопических трапнспапиллярных вмешательств является кровотечение из папиллотомической раны. Оно встреча-

ется от 0,6 до 14,5% случаев, при этом летальность достигает 0,03% [8]. Редким, но опасным осложнением транспапиллярных вмешательств является ретродуоденальная перфорация. Процент перфораций ретродуоденальной складки, по данным литературы, составляет 1.3%, летальность достигает 0,1-18% [9]. Ретродуоденальная перфорация наблюдается при продолжении разреза за важный анатомический ориентир — первую поперечную складку, а также в том случае, когда более 2/3 режущей струны папиллотома находится в просвете холедоха, особенно в момент диатермокоагуляции верхней трети продольной складки.

Особо выделим позицию, которая во многих публикациях рассматривается как осложнение эндоскопической литоэкстракции — вклинение корзины с конкрементом в общем желчном протоке, встречающееся в 5-20% случаев и требующее открытой хирургической операции [10]. Замыкают группу наиболее часто развивающихся осложнений — холангит с частотой развития 1-3% с последующим возможным развитием внутрипечечнынх абсцессов

исепсиса. Причинами воспалительного процесса во вне- и внутрипеченочных протоках могут быть как неполная санация желчных протоков, особенно при проведении вмешательств на фоне механической желтухи, так и неправильная обработка эндоскопов и инструментов. Клинические проявления холангита развиваются в течение первых 24 ч. после вмешательства [11, 12].

Таким образом, основной целью специалистов, занимающихся этой проблемой, является разработка мероприятий по предупреждению и снижению риска постманипуляционных осложнений. Решение этой задачи включает разработку рациональной техники ЭРХПГ с учетом факторов риска, активный контроль за состоянием пациента после процедуры

ираннюю комплексную медикаментозную профи-

лактику [13-17].

Цель работы — разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий, снижающих количество транспапиллярных осложнений.

Материал и методы

В 2007-2015 гг. 575 больным (189 мужчин и 386

женщин) в возрасте от 33 до 86 лет было выполнено 1028 ретроградных транспапиллярных вме-

шательств (папиллосфинктеротомию, литотрипсию, литоэкстракцию, баллонную дилатацию стриктур, стентирование общего желчного и главного панкреатического протоков, вирсунготомию, назобилиарное дренирование, удаление мигрировавших в проток стентов). При доброкачественной патологии (стенозы большого дуоденального сосочка (БДС), стриктуры терминального отдела холедоха, стриктуры холедоха, холедохолитиаз, хронический и острый панкреатит) панкреатобилиарной области выполнено вмешательств — 796 (77%). При злокачественной патологии (рак головки поджелудочной железы, протоков и БДС, метастазы в лимфатические узлы ворот печени) панкреатобилиарной области выполнено 232 вмешательства, что составило 23%. Механическая желтуха имела место у 97 больных (17%), которым выполнено 402 операции. У 62 больных (10.7%) имелась клиника гнойного холангита.

Перед проведением транспапиллярных вмешательств помимо общеклинического обследования проводились ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиография, компьютерная томография органов брюшной полости.

Для проведения эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной области использовали видеоэхогастроскоп GF-UM160 компании Olympus. Для проведения транспапиллярных вмешательств использовали эндоскопическую видеосистему Olympus V-70 с терапевтическим видеодуоденоскопом TJF-V70 с диаметром инструментального канала 4.2 мм и рентгенодиагностический цифровой аппарат стеноскоп 6000 CCD (General Electric).

Результаты

Постманипуляционные осложнения наблюдались после 30 из 1028 транспапиллярных вмешательств и составили 2.9% с летальностью в одном случае (0.09%). Количество и виды постманипуляционных осложнений представлены в табл. 1.

Одними из самых частых осложнений постманипуляционных вмешательств являлись острые панкреатиты, в том числе панкреонекрозы, диагностированные после 14 вмешательств (1.36%).