ПМ Хирургия

Рисунок 3. Моторика пищевода у больных миастенией до операции, через 12 и 36 месяцев после видеоторакоскопической тимэктомии

На конце зонда герметично смонтирован источник света (рис. 2) — сверхминиатюрная лампа (СМЛ) — 9 вольт и кристалл от фототранзистора (ФТ-1). Результаты выводились на диагностический функциональный монитор, выполненный на основе электрокардиографа (ЭК1Т) и предназначенный для задания/стабилизации тока — источника излучения и регистрации сигналов фотоприемника с записью их на диаграммную ленту. Скорость движения ленты

25 мм/мВ.

Первичное измерение моторики пищевода пациента с миастенией проводили до оперативного вмешательства при полной отмене антихолинэстеразных препаратов, купирующих слабость у данной категории больных, за 12 часов до исследования. Изначально под контролем рентгена зонд устанавливают в просвет пищевода в верхнегрудной отдел пищевода в проекции трахеального сегмента, стимуляция моторной активности пищевода проводилась глотком 10 мл кипяченой воды комнатной температуры. Далее измерения повторяли через 12 и 36 месяцев после тимэктомии.

Результаты исследования

Показатели нормальной моторики верхней трети пищевода выявлены путем измерения в группе из 25 добровольцев, не имеющих в анамнезе заболеваний пищевода и миастении, которые составили 44,3±0,2 мм (интервал значений нормы 41-47 мм).

Для наглядности показатели измерения моторики пищевода у больных после операции разделены по группам: до 20 мм, 20-30 мм, 30-40 мм, более 40 мм (рис. 3). Как видно на представленной диаграмме, первоначально показатели моторики пищевода у всех пациентов, вне зависимости от клинической картины, были ниже показателей здоровых людей. При этом у семи больных (36,8%) имелись значительные нарушения, тогда как через 12 месяцев таковых осталось лишь четыре (21,1%). На сроках 36 месяцев наряду с пятью пациентами, моторика пищевода которых соответствовала показателям нормы, у большинства (63,2%) отмечались несущественные нарушения — 31-40 мм.

Резюмируя динамику изменений моторики пищевода, представляем средние значения в исследуемой группе (рис. 4). Как видно из представленной диаграммы, несмотря на общее улучшение показателей моторной функции пищевода, существенный скачок в улучшении моторики пищевода происходит именно в первый год после оперативного вмешательства.

Рисунок 4. Средние показатели моторики пищевода через 12 и 36 месяцев после перенесенной видеоторакоскопической тимэктомии

Клинический пример

Пациентка Б., 38 лет, поступила во 2-е торакальное отделение РКОД МЗ РТ 15.01.2012 с жалобами на выраженный птоз, слабость верхних конечностей, усиливающиеся к вечеру, поперхивание при приеме жидкой и твердой пищи, что нередко требует в/м введения АХЭ препаратов. Из анамнеза: через 9 месяцев после первых родов на фоне простуды к вечеру отмечала птоз правого века, к врачам не обращалась. Спустя 2 месяца резкое чувство нехватки воздуха, затруднение прохождения пищи, госпитализирована в неврологический стационар по месту жительства, где диагностирована бульбарная форма миастении. Через 3 месяца после выписки проведена рентгеновская компьютерная томография, на которой выявлена гиперплазия вилочковой железы, направлена в РКОД. 22.01.2015 — операция: левосторонняя видеоторакоскопическая тимэктомия с удалением клетчатки средостения, послеоперационный период без особенностей. На рис. 5-7 приведены моторограммы в зависимости от сроков перенесенного хирургического вмешательства.

Рисунок 5. Моторика пищевода пациентки Б., 38 лет, до операции бульбарная форма миастении, 3В степени по MGFA

Как видно на представленной моторограмме, при первичном измерении моторики пищевода показатели максимальной амплитуды моторной волны составили 12 мм, что существенно меньше интервала значимой нормы (41-47 мм)

Как видно на представленной моторограмме, максимальная амплитуда моторной волны пищевода спустя год после операции составила 20 мм, что на 66,6% выше первоначальных цифр

Спустя 36 месяцев после оперативного вмешательства максимальная амплитуда моторной волны пищевода составила 29 мм. Таким образом, видеоторакоскопическая тимэктомия с удалением клетчатки средостения позволила добиться значительного улучшения моторной функции верхней трети пищевода.

Обсуждение

По данным зарубежной литературы, нарушение моторной функции пищевода при миастении встречается до 40% среди всех клинических проявлений, при этом нередко в начальном периоде болезни протекает как единственная жалоба [6]. Неслучайно вопросу исследования моторики пищевода при миастении отечественные и зарубежные ученые уделяли внимание с середины 20-го века. Однако ввиду анатомических особенностей расположения пищевода проблемы объективизации нарушений актуальны по сей день, а сообщения об исследовании моторики пищевода у больных с миастенией остаются единичными. Практически ни в одном из исследований не проводилось оценки изменения моторики пищевода на фоне проведения тимэктомии.

По данным нашего исследования, моторика пищевода на сроке 36 месяцев улучшилась у 79,5% наблюдаемых. О существенном снижении бульбарной симптоматики, в том числе явлений дисфагии, после тимэктомии из различных доступов сообщают ряд авторов, отмечая при этом более благоприятный прогноз у пациентов с гиперплазией тимуса [8-10].

В отечественной литературе в рамках оценки удаления тимуса широко используется классификация G. Keynos, основанная на оценке количества применяемых АХЭ препаратов [11-13]. С точки зрения объективных методов исследования наиболее распространенным является электромиография. Существенным недостатком электромиографии является невозможность ее использования при бульбарной форме миастении. Во многих публикациях авторы, приводящие данные об

эффективности видеоторакоскопической тимэктомии, основываются на клинической картине, мало упоминая об объективных методах исследования. Данную проблему мы постарались решить в нашем исследовании.

Выводы

Измерение моторики пищевода является важным дополнительным методом исследования у больных с миастенией как при первичной диагностике, так и на этапе контроля эффективности проводимой терапии. Внедрение видеоторакоскопической тимэктомии с удалением клетчатки средостения как ведущего метода лечения при миастении позволило улучшить моторную функцию верхней трети пищевода через 12 и 36 месяцев.

ЛИТЕРАТУРА

1.Неретин В.Я. Причины и лечение миастении: монография / В.Я. Неретин, Б.В. Агафонов, О.П. Сидорова, А.В.Кильдюшевский. — М., 2009. — С. 8-196.

2.Скворцов М.Б., Смолин А.И. Миастения. Хирургическое лечение и его эффективность // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — 2012. — №4-1.

3.Гехт Б.М., Санадзе А.Г. Миастения: диагностика и лечение // Неврологический журнал. — 2003. — Т. 8, №1. — С. 8-12.

4.Murray J.P. Deglutition in Myasthenia Gravis / J.P. Murray // The British journal of radiology. — 1962. — Vol. 35, №409. — P. 43-52.

5.Roche J.C. Oesophageal aperistalsis in a patient with myasthenia gravis with dysphagia as a symptom of onset / J.C. Roche, L. Jarauta, J. Artal, J.L. Capablo // Neurologia. — 2011. — Vol. 26 (8). — P. 503-505.

6.Linke R. Assessment of esophageal function in patients with myasthenia gravis / R. Linke, T.N. Witt, K. Tatsch // J.Neurol. — 2003. — Vol. 250(5). — P. 601-606.

7.Еникеев Р.Ф. Профилактика несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака: автореф. дис. … канд. мед. наук / Р.Ф. Еникеев. — Казань, 2011. — С. 22.

8.Смолин А.И., Окладников В.И., Скворцов М.Б. Неврологическая оценка отдаленных результатов операции тимэктомии при лечении миастении // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). — 2011. — Т. 106, №7.

9.Mineo T.C., Ambrogi V. Video-assisted thoracoscopic thymectomy surgery: tor vergata experience // The Thoracic and cardiovascular surgeon. — 2015. — Vol. 63, №3. — Р. 187-193.

10.Gu Z. et al. Comparison of Video-assisted Thoracoscopic Surgery and Median Sternotomy Approaches for Thymic Tumor Resections at a Single Institution // Surgical Laparoscopy Endoscopy

&Percutaneous Techniques. — 2015. — Vol. 25, №1. — Р. 47-51.

11.Митупов З.Б., Даллакян Д.Н., Смирнова С.В. Торакоскопическое удаление вилочковой железы при миастении у детей // Хирургия. — 2013. — Т. 3. — С. 55-60.

12.Романова Т. В. Пути оптимизации диагностической и лечебной помощи больным миастенией (анализ опыта работы регионального миастенического центра) // Практическая медицина. — 2012. — № 57.

воздействие, имеющее целью растянуть или разорвать фиброзную ткань. ИПП в целом ряде клинических исследований показали способность не только облегчать симптомы эзофагита, но и снижать необходимое количество процедур дилатации. Однако нужно учитывать, что единственный обратимый компонент патогенеза ПС, на который ИПП могут оказывать воздействие, это вклад в дисфагию воспалительного отека слизистой пищевода [1, 1114]. Имеются свидетельства того, что у пациентов, принимающих ИПП, вероятность рецидива ПС после успешной дилатации уменьшается [11]. Однако в настоящее время нет доказательств, возможности предупреждения развития ПС путем приема ИПП, что может быть связано с большой долей больных со щелочным рефлюксом [22, 23].

Основа и краеугольный камень ведения пациентов с ПС — дилатационная терапия. Хотя ИПП могут снижать частоту формирования рецидивирующих стриктур, большая часть пациентов нуждается в периодических дилатациях [24, 25]. В целом для разрешения дисфагии при ПС требуется от 1 до 3 процедур дилатации, больше 5 процедур требуется 25-30% пациентов [26].

Целью хирургического лечения ПС на фоне ГЭРБ является восстановление проходимости пищевода и/или устранение ГЭР [17].

Материал и методы

Обследовано 104 пациента с диагнозом «пептическая стриктура пищевода», госпитализированных для обследования и лечения в отделение хирургии пищевода ГБАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» с 01.01.1997 (с этого момента все пациенты стали получать лечение согласно предложенной нами методике, детально описанной ниже) по 31.12.2013 г. (дата выбрана для обеспечения срока наблюдения не менее 13 месяцев у всех пациентов), имеющие показания и не имеющие противопоказаний к хирургическому лечению ГЭРБ, которым в ходе лечения была выполнена антирефлюксная операция. Структура исследования соответствовала современным этическим требованиям и была одобрена Этическим комитетом РКОД МЗ РТ.

Срок наблюдения после выполнения антирефлюксной операции составил от 1,4 до 17,8 года. Медиана срока наблюдения — 6,5 года. Выбывших из исследования в течение срока наблюдения не было. Анамнез ГЭРБ составлял от 2 до 480 месяцев. Медиана длительности анамнеза 12 месяцев (95% ДИ 12-24 месяца). Мужчин было 66/104 (63,5%; 95% ДИ 53,4-72,7%), женщин — 38/104 (36,5%; 95% ДИ 27,3-46,6%). Медиана возраста пациентов составила 59 лет (95% ДИ 56-62 года), интерквартильный интервал — 51-65 лет, размах — 14-77 лет, большая часть пациентов (70%) с ПC имела возраст от 50 до 70 лет. В 68 случаях из 104 (65,4%; 95% ДИ 55,4-74,4%) ПС сочеталась с другими осложне-

ниями ГЭРБ (эрозивным эзофагитом (ЭЭ) и пищеводом Барретта (ПБ)). Таблица 1 иллюстрирует различные варианты таких сочетаний.

Была выделена группа больных с формирующимися ПС (четко определяемое органическое сужение просвета диаметром более 11 мм, то есть диаметром больше 1-й степени по классификации Галлингер Ю.И. и Годжелло Э.А. [21]).

Диагноз ПС ставился на основании данных эндоскопии пищевода, в качестве дополнительного метода диагностики применялось полипозиционное рентгеноконтрастное исследование, выполненное у всех 104 пациентов для уточнения протяженности стриктуры и диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Мы рассматривали ПС как показание для выполнения антирефлюксных операций у всех пациентов при согласии пациента и отсутствии анестезиологических противопоказаний. Антирефлюксная операция была выполнена каждому из 104 пациентов с ПС.

Все пациенты перед оперативным лечением получили курс комплексной консервативной антирефлюксной терапии длительностью 4-8 недель, включающий в себя регламентацию образа жизни; диету; медикаментозную антисекреторную терапию (ИПП, эукинетики), с целью уменьшения выраженности воспалительных изменений слизистой пищевода и перивисцерита.

Всем пациентам при первой госпитализации было проведено хирургическое лечение ГЭРБ в виде фундопликации в различных вариантах (по Ниссену, Ниссену — Розетти, Дору, Тупе) лапароскопическим (метод выбора) или лапаротомным доступом (при необходимости). В большинстве случаев выполнялась лапароскопическая фундопликация по Ниссену — Розетти или Ниссену. У части больных, при выраженном угнетении моторной функции пищевода, операции выполнялись в виде лапароскопических гемифундопликаций по Тупе.

Дилатация пищевода была проведена в до- и/или послеоперационном периоде у 93 пациентов (89,4%) и не выполнялась только у больных с формирующимися ПС, прогрессирование которых прекратилось после выполнения антирефлюксной операции. При этом критерием успеха процедуры считалась возможность проведения бужа №32. Вначале через рабочий канал эндоскопа проводился металлический проводник, после удаления эндоскопа по проводнику проводился полый буж. За сеанс использовалось не более 2-3 бужей возрастающего диаметра. При возникновении болей бужирование прекращалось. При необходимости бужирование возобновлялось в раннем послеоперационном периоде после антирефлюксной операции.

В течение первых 12 месяцев срока наблюдения пациенты проходили диспансеризацию, включавшую ФЭГДС и рентгеноконтрастное исследование пищевода и ПЖП, с частотой 1 раз в 6 месяцев. Далее, в течение срока наблюдения, с частотой 1 раз

лечения были отмечены у 88 пациентов (84,6%; 95% ДИ 76,2-90,9%), отличных результатов было

76 (73,1%; 95% ДИ 63,5-81,3%), удовлетворительных 12 (11,5%; 95% ДИ 6,1-19,3%). Неудов-

летворительные отдаленные результаты наблюда-

лись в 16 случаях (15,4%; 95% ДИ 9,1-23,8%) и

были во всех случаях связаны с необходимостью выполнения повторной антирефлюксной операции по поводу рецидива ГЭР. Рецидив ПС развился у

17 пациентов (16,3%; 95% ДИ 9,8-24,9%) из них у 4 (23,5%; 95% ДИ 6,8-49,9%) на фоне рецидива ГЭР, при этом статистически значимой связи между рецидивом ПС и рецидивом ГЭР также отмечено не было (при анализе таблиц сопряженности методом Пирсона р=0,18).

Информация об интраоперационных осложнениях, возникших в процессе выполнения антирефлюксных операций, приведена в табл. 4. В целом интраоперационные осложнения были отмечены у

9 пациентов (8,7%; 95% ДИ 4-15,8%).

Информация о ранних послеоперационных осложнениях, возникших в сроки до 3 месяцев после операции приведена в табл. 5. Большая часть всех ранних послеоперационных осложнений (дисфагия, gas-bloat-синдром) относилась к синдрому гиперфункции фундопликационной манжеты, носила транзиторный характер и разрешалась самостоятельно в течение 1-2 месяцев. В целом ранние послеоперационные осложнения были отмечены у 34

пациентов (32,7%; 95% ДИ 23,8-42,6%). Тяжелые осложнения, потребовавшие консервативного или хирургического лечения, были отмечены у 5 боль-

ных (4,8%; 95% ДИ 1,6-10,9%).

Информация о поздних послеоперационных осложнениях, возникших в сроки позднее трех месяцев после операции, приведена в табл. 6. Все поздние послеоперационные осложнения были связаны с гиперфункцией фундопликационной манжеты. Следует отметить, что gas-bloat-синдром и дисфагия, которые можно считать легкими осложнениями в раннем послеоперационном периоде, когда они, как правило, носят транзиторный характер, в позднем послеоперационном периоде персистируют и значительно ухудшают качество жизни пациентов. В целом поздние послеоперационные осложнения были отмечены у 4 пациентов (3,8%; 95% ДИ

1,1-9,6%).

Обсуждение полученных результатов

В большинстве случаев причиной патологического ГЭР у пациентов с ПС является ГПОД, таким образом, имеется органическая патология, способствующая повреждению глубоких слоев стенки пищевода и формированию рубцового сужения. Соответственно, варианты патогенетической терапии ПС должны включать в себя хирургическую коррекцию ГПОД. Альтернативой может выступать только пожизненный регулярный прием ИПП.

В более чем половине случаев в популяции (95% ДИ 55,4-74,4%) ПС сочетается с другими осложнениями ГЭРБ.

Наличие жалоб на дисфагию у пациентов с ГЭРБ, обладает средней чувствительностью и высокой специфичностью (чувствительность 62,5% (95%

ДИ 52,4-77,8%), специфичность 93,7% (95% ДИ 91,7-95,3%), площадь под ROC-кривой 0,78 (95%

ДИ 0,75-0,81) в отношении выявления ПС. Практически при уровне значимости 0,05 можно утверждать, что ПС имеется у 38,2-47,6% пациентов с ГЭРБ, не предъявляющих жалобы на дисфагию. Таким образом, отсутствие дисфагии ни в коем случае не исключает возможность присутствия у больного с ГЭРБ ПС. Причиной этого наблюдения является то, что ПС не сопровождается нарушением пассажа пищи до тех пор, пока просвет органа не сузиться до 11-12 мм. При этом все звенья патогенеза ПС

уданных пациентов уже активны, то есть формирование клинически выраженной ПС при условии сохранения патологического ГЭР является лишь вопросом времени.

Выполнение рентгеноконтрастного исследования

упациентов с ГЭРБ с целью выявления ПС, обладает средней чувствительностью и очень высокой специфичностью (чувствительность 68,3% (95%

ДИ 58,4-77,1%), специфичность 99,7% (95% ДИ 99-99,97%), площадь под ROC-кривой 0,84 (95%

ДИ 0,81-0,86). Нижняя граница 95% ДИ положительного отношения правдоподобия, 63,07, в сочетании с высокой специфичностью указывает на то, что рентгеноконтрастное исследование является ценным методом уточняющей диагностики и должно выполняться у всех пациентов с ГЭРБ с подозрением на ПС.

Комплексный алгоритм лечения пациентов с ПС, подразумевающий последовательное применение консервативной терапии (ИПП и прокинетиков), дилатации пищевода и антирефлюксной операции при высокой эффективности (доля отличных и удовлетворительных (и ближайших и отдаленных)

результатов лечения 84,6%, 95% ДИ 76,2-90,9%),

является относительно безопасным для пациентов (частота интраоперационных осложнений 8,7% (95% ДИ 4-15,8%), тяжелых ранних послеопераци-

онных осложнений — 4,8% (95% ДИ 1,6-10,9%),

поздних послеоперационных осложнений — 3,8% (95% ДИ 1,1-9,6%).

При объеме выборки в 104 пациента статистически значимой разницы в частоте рецидивов ПС на сроках до 1 и после 1 года после антирефлюксной операции отмечено не было. Также не было выявлено статистически значимой взаимосвязи между рецидивом ГЭР и рецидивом ПС. Однако, по нашему мнению, этот факт ни в коем случае не указывает на отсутствие патогенетической связи между ГЭР и ПС. Причиной отсутствия этой связи в наших наблюдениях может быть то, что рецидив ГЭР вы-