ПМ Хирургия

грудной клетки является веским основанием для ее широкого применения как в специализированных торакальных центрах, так и в стационарах, оказывающих неотложную хирургическую помощь. Перспективы применения торакоскопии лежат в сфере оптимизации оставшегося небольшого количества организационно-тактических и оперативно-тех- нических аспектов. Рациональное использование ресурсов торакоскопии у пострадавших с травмой грудной клетки, несомненно, будет сопровождаться стабильно низким уровнем осложнений и летальности.

ЛИТЕРАТУРА

1.Abolhoda A., Livingston D.H., Donahoo J.S. et al. Diagnostic and therapeutic video assisted thoracic surgery (VATS) following chest trauma // Eur Cardiothorac Surg. — 1997. — Vol. 12. — Р. 356-360.

2.Рутенбург Г.М., Пузанов С.Ю., Богданов Д.Ю., Алишихов А.М. Диагностическая и лечебная торакоскопия при травме грудной клетки // Эндоскопическая хирургия. — 2012. — №3. — Р. 57-63.

3.Ben-Nun A., Orlovsky M., Best L.A. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chest trauma: long-term benefit // Ann Thorac Surg. — 2007. — Vol. 83. — Р. 383-387.

4.Meyer D.M., Jessen M.E., Wait M.A., Estrera A.S. Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy: a prospective, randomized trial // Ann Thorac Surg. — 1997. — Vol. 64. — Р. 1396-400.

5.Хаджибаев А.М., Исмаилов Д.А., Рахманов Р.О. и др. Видеоторакоскопические методы диагностики и хирургического лечения травмы груди // Эндоскопическая хирургия. — 2014. — №4. — С. 8-14.

6.Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2006. — 392 с.

7.Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В., Пикин О.В. Торакоскопическая хирургия. — М.: Дом книги, 2012. — 352 с.

8.Алишихов А.М., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л. Опыт применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы // Эндоскопическая хирургия. — 2010. — №5. — С. 7-14.

9.Плаксин С.А., Черкасов В.А. Оптимизация хирургической тактики при травме груди: соотношение торакоскопии и торакотомии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2011. — №4(170). — С. 52-54.

10.Milanchi S., Makey I., McKenna R., Margulies D.R. Videoassisted thoracoscopic surgery in the management of penetrating and blunt thoracic trauma // J Minim Access Surg. — 2009. — Vol. 5(3). — Р. 63-66.

11.Goodman M., Lewis J., Guitron J. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for acute thoracic trauma // J Emerg Trauma Shock. — 2013. — Vol. 6(2). — Р. 106-109.

12.Manlulu A.V., Lee T.W., Thung K.H. et al. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries // Eur J Cardiothorac Surg. — 2004. — Vol. 25. — Р. 1048-1053.

13.Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Кротов Н.Ф. и др. Возможности видеоторакоскопии при закрытой травме груди // Эндоскопическая хирургия. — 2011. — №6. — С. 13-16.

14.Villavicencio R.T., Aucar J.A., Wall M.J. Analysis of thoracoscopy in trauma // Surg Endosc. — 1999. — Vol. 13(1). — Р. 3-9.

15.Navsaria P.H., Vogel R.J., Nicol A.J. Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax // Ann Thorac Surg. — 2004. — Vol. 78(1). — Р. 282-285.

16.Tomaselli F., Maier A., Renner H., Smolle-Juttner F.M. Thoracoscopical water jet lavage in coagulated hemothorax // Eur J Cardiothorac Surg. — 2003. — Vol. 23. — Р. 424-425.

17.Chou Y.-P., Kuo L.-C., Soo K.-M. et al. The role of repairing lung lacerations during video-assisted thoracoscopic surgery evacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma // Eur J Cardiothorac Surg. — 2013. — Vol. 46(1). — Р. 107-111.

18.Жестков К.Г., Барский Б.В. Воскресенский О.В. Торакоскопическая фиксация костных отломков при флотирующих переломах ребер // Эндоскопическая хирургия. — 2006. — №4. — С. 59-64.

19.Джаркеев К.С., Ирсалиев Р.К., Кушкинбаев Г.Ж. Применение видеоторакоскопии при лечении множественных осложненных переломов ребер // Материалы IV Международного конгресса «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии». — Санкт-Петербург, 2014. — С. 162.

20.Корымасов Е.А., Пушкин С.Ю., Бенян А.С. и др. Торакоскопическое ушивание разрыва диафрагмы и остеосинтез ребер у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой груди // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2014. — №1. — С. 82-84.

21.Ke S., Duan H., Cai Y. et al. Thoracoscopy-assisted minimally invasive surgical stabilization of the anterolateral flail chest using Nuss bars // Ann Thorac Surg. — 2014. — Vol. 6. — Р. 2179-2182.

22.Freeman R.K., Al-Dossari G., Hutcheson K.A. et al. Indications for using video-assisted thoracoscopic surgery to diagnose diaphragmatic injuries after penetrating chest trauma // Ann Thorac Surg. — 2001. — Vol. 72. — Р. 342-347.

23.Зайцев Д.А., Кукушкин А.В. Торакоскопия в верификации повреждений диафрагмы при торакоабдоминальной травме // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2011. — №4(IV). — С. 705-709.

24.Landrenau R.J., Keenan R.J., Hazelrigg S.R. et al. Thoracoscopy for empyema and hemothorax // Chest. — 1996. — Vol. 109. — С. 18-24.

25.Morales C.H., Salinas C.M., Henao C.A. et al. Thoracoscopic pericardial window and penetrating cardiac trauma // J Trauma. — 1997. — Vol. 42. — Р. 273-275.

26.Pons F., Lang-Lazdunski L., de Kerangal X. et al. The role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries // Eur J Cardiothorac Surg. — 2002. — Vol. 22. — Р. 7-12.

27.Завгороднев С.В., Корниенко В.И., Русяева Т.В. и др. Видеоторакоскопия в лечении больной с сочетанной закрытой травмой груди, ушибом сердца и гемоперикардом // Хирургия. — 2007. — №2. — Р. 55.

28.Смоляр А.Н., Воскресенский О.В., Алексеечкина О.А. Торакоскопическое ушивание разрыва диафрагмы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2014. — №9. — С. 89-91.

29.Behera R.R., Gouda B., Kulkarni A. et al. Thoracoscopic and endovascular management of retained haemothorax associated with an intercostal artery pseudoaneurism /\ Indian J Chest Dis Allied Sci. — 2014. — Vol. 56(1). — Р. 37-39.

30.Lang-Lazdunski L., Mouroux J., Pons F. et al. Role of videothoracoscopy in chest trauma // Ann Thorac Surg. — 1997. — Vol. 63. — Р. 327-333.

31.Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Панкратов А.А. и др. Первый опыт применения малоинвазивных технологий в хирургии травматических повреждений грудной клетки и брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — №3. — Р. 50-53.

32.Лишенко В.В., Зайцев Д.А., Элмурадов К.С., Кукушкин А.В. Торакоскопия и программа «damage control» при травме грудной клетки // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. — 2010. — №1. — С. 34-37.

33.Sasaki M., Hirai S., Kawabe M. et al. Triangle target principle for the placement of trocars during video-assisted thoracic surgery // Eur J Cardiothorac Surg. — 2005. — Vol. 27. — Р. 307-312.

34.Ota H., Kawai H., Togashi S., Matsuo T. Video-assisted minithoracotomy for pulmonary laceration with a massive hemothorax // Case Rep Emerg Med. — 2014. — 454970.

ным новообразованиям легких и бронхов (26%) [3], а среди стран Европы аналогичный показатель со-

ставил 14,22% [4].

ВРеспублике Татарстан также имеется тенденция

кувеличению показателя заболеваемости в структуре онкопатологии женского населения, который 2013 г. составил 76,59 на 100 тыс. населения (для сравнения в 2003 г. этот показатель составлял

57,21) [1].

Учитывая распространенность рака молочной железы среди населения России, а также остальных развитых стран, детальное рассмотрение лечения и качества жизни женщин после него в условиях настоящего времени является актуальным.

Этапы развития хирургии молочной железы

Несмотря на стремительно развивающиеся направления таргетной и химио-лучевой терапии, хирургический этап является неотъемлемой частью лечения рака молочной железы [5]. В настоящее время наблюдается увеличение количества женщин, демонстрирующих высокий показатель выживаемости на отдаленных сроках, что говорит о повышении уровня и качества лечения РМЖ. Об этом также свидетельствует средний возраст умерших от данного заболевания в России в 2003 и 2013 годах составляющий 63,3 и 65,7 года соответственно [1]. Однако это приводит к возникновению вопросов, касающихся качества жизни, сниженного в результате радикального хирургического лечения. Первым этапом повышения качества жизни пациенток после хирургического лечения произошел при переходе от инвалидизирующей операции по W. Halsted к менее травматичной модифицированной технике J. Madden. Определение «сторожевых» лимфоузлов, впервые описанных и опубликованных в 1993 г. Krag и коллегами [6], стало завершением борьбы за профилактику лимфедем. Исследование L. Aerts и соавт. [7] вновь показало, что удаление самой молочной железы ведет к утрате привлекательности, потере женственности и сексуальности, снижению самооценки, в связи с чем в течение последних десятилетий органосохранное лечение рака молочной железы начало превалировать над классической мастэктомией. При этом, оценивая получаемые эстетические результаты при органосохранных операциях, следует отметить проблему высокой доли деформаций молочной железы [8]. Однако благодаря интеграции элементов пластической хирургии в процесс восстановления формы молочной железы с соблюдением принципов онкологического радикализма при онкопластических техниках, данный вид операций является решением этой проблемы [9]. В свою очередь применение онкопластических операций на практике ограничено соотношением объема опухоли к объему молочной железы.

Таким образом, всегда есть женщины с установленным раком молочной железы, у которых имеются те или иные противопоказания к органосохранному лечению. При этом следует отметить, что ни психотерапия, ни наружное протезирование не устраняют вышеуказанные проблемы, поэтому все больший интерес вызывают реконструктивно-пла- стические операции [8].

Реконструкция молочной железы подразумевает восстановление как формы, объема, так и контуров органа максимально приближенного к дооперационному уровню, т.е. молочной железы, которая воспринимается как «естественная». Параметры,

определяющие «естественность» молочной железы, описал Blondeel Ph [10], к ним относятся:

1.След молочной железы (breast footprint): основание молочной железы, проецирующееся на грудную стенку, включающее субмаммарную складку.

2.Конус молочной железы (breast conus): форма, объемом и проекция молочной железы.

3.Кожный конверт молочной железы (skin envelope).

4.Взаимосвязь трех анатомических структур (след, конус, кожный конверт).

5.Сосково-ареолярный комплекс.

Отсутствие или изменение одного из этих параметров ведет к ухудшению окончательного эстетического результата.

Безопасность реконструкции молочной железы с использованием собственных тканей (TRAM, DIEP и др.) или эндопротезов статистически доказана и не вызывает сомнений. Уже в 1971 г. Snyderman R.K. и Guthrie R.H. [11] опубликовали результаты одномоментной реконструкции силиконовым имплантатом, расположенным под оставшимся после мастэктомии кожным конвертом. Хотя полученные результаты оставались далеки от идеального, подход быстро стал популярным и сохранял лидирующие позиции в течение последующего десятилетия. Восстановленная молочная железа получалась малых размеров, что объяснялось широкой резекцией кожного конверта в процессе мастэктомии, что требовало уменьшения контралатеральной молочной железы для достижения симметрии.

Это привело к следующему этапу развития реконструктивной хирургии молочной железы и появлению кожесберегающих радикальных мастэктомий,

впервые описанных Toth B.A. и Lappert P. в 1991 г. [12]. Данная техника позволяла сохранить большой процент естественного кожного покрова, необходимого для последующей реконструкции. В свою очередь в 1997 г. Carlson G.W. предложил собственную классификацию разрезов при кожесохранных мастэктомиях [13], успешно применяемых и в настоящее время.

Типы кожесберегающих мастэктомий

Выбор типа кожесберегающей мастэктомии (КСМ) зависит как от топографо-анатомических показателей опухоли, так и от рубцов предыдущих биопсий

иметода планируемой реконструкции. К примеру, периареолярный разрез I типа КСМ, как правило, применяется при профилактических мастэктомиях

иобразованиях, верифицированных при помощи биопсии, при которой закрытие раны производится в виде «теннисной ракетки», а КСМ II типа применима при сочетании поверхностно локализованной опухоли и наличии рубца рядом с ареолой. В отличие от II типа, III тип КСМ выполняется при расположении рубца на расстоянии от ареолы. Женщинам с большими, птотичными молочными железами рекомендуется выполнение IV типа КСМ. Однако именно при этом типе мастэктомии чаще всего образуется некроз в области «Т-образного» соедине-

ния [14].

Учитывая, что одни предпочитают III тип КСМ [15], другие II тип [16], единого мнения по поводу выбора оптимального типа КСМ нет. Таким образом, выбор типа КСМ должен зависеть как от локализации опухоли, так и от вида планируемой реконструкции и желания пациента, руководствуясь принципами максимального сохранения кожного конверта, локализацией послеоперационных руб-

цов в эстетически благоприятных зонах и уменьшением частоты послеоперационных ишемических осложнений со стороны кожных лоскутов.

Учитывая, что выполнение кожесберегающей мастэктомии не приводит к увеличению появления местных рецидивов [17], все кожные разрезы, предложенные Carlson G.W. [13], подразумевают сохранение как инфрамаммарной складки, так и значительной части кожного лоскута, однако при этом производится удаление сосково-ареолярного комплекса, что в свою очередь ухудшает окончательный эстетический результат.

Типы мастэктомии с сохранением сосковоареолярного комплекса

Сохранение сосково-ареолярного комплекса как неотъемлемого эстетического компонента при хирургическом лечении рака молочной железы является желательным. В свою очередь сохранение терминальных отделов протоков, находящихся в соске, заведомо повышает риск местного рецидива. В 2003 г. Gerber совместно с соавторами впервые описал хирургическую технику при раке молочной железы, которая подразумевала сохранение сосково-ареолярного комплекса [18]. По данным исследования Simmons R.M., частота вовлечения сосково-ареолярного комплекса в опухолевый процесс составила 10,6%, однако при размерах опухоли не более 2 см, находящейся на периферии, показатель снижался до 6,7% [19]. При исследовании C. Laronga вовлечение сосково-аре- олярного комплекса в опухолевый процесс произошло всего в 5,6% [20], а Cense H.A. установил, что при размерах опухоли до 2 см, находящейся на расстоянии 2,5 см и больше от сосково-арео- лярного комплекса, отмечается самый низкий риск его поражения [21]. Тем не менее одним из самых распространенных и удобных методов определения поражения сосково-ареолярного комплекса в случае одномоментной реконструкции молочной железы является интраоперационное взятие ретроареолярного материала со срочным гистологическим исследованием [22]. Что касается частоты местных рецидивов после САК-сберегающих мастэктомий, то подавляющее большинство исследований, проведенных в течение последнего десятилетия, указывают, что вовлечение САК составляет от 5,9% [23] до 24,6% [24].

Таким образом, определяющими вовлечение САК в опухолевый процесс являются топографо-анато- мические показатели опухоли, а также нодальный статус [20, 21]. Учитывая возможность не только достичь максимально адекватного эстетического результата, но и снизить потенциальную вероятность местных рецидивов при выполнении мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса, Munhoz A.M. предложил свою классификацию разрезов при САК-сберегающих мастэктомиях [25].

Один из наиболее часто исполняемых разрезов при САК-сберегающих мастэктомиях, составляющий почти 46% всех выполненных разрезов, — радиальный разрез [26]. Этот разрез позволяет достичь оптимальный доступ как к подмышечной области, так и к внутренним грудным сосудам для наложения анастомозов при реконструкции молочной железы с использованием свободного лоскута [27]. Используя различные типы разрезов, Wijayanayagam и соавт. отметили, что радиальный разрез обеспечивает оптимальный доступ и имеет наилучший прогноз относительно ишемических осложнений со стороны

сосково-ареолярного комплекса [28]. Несмотря на преимущества, ввиду эстетических недостатков, в частности послеоперационного рубца, видимого в косой и боковой проекциях, ряд авторов являются противниками такого типа разреза [29].

Одними из самых распространенных разрезов являются периареолярные разрезы, составляя около 27% всех разрезов при выполнении САКсберегающих мастэктомий [26]. Скрытие послеоперационного рубца в поле ареолы при таком виде разрезов ведет к более удовлетворительному результату, однако он применим у пациенток только с небольшим объемом молочной железы с соответствующим диаметром сосково-ареолярно- го комплекса. При этом частым грозным осложнением периареолярного доступа является некроз сосково-ареолярного комплекса. Так, Regolo L. наблюдал ишемические осложнения со стороны сосково-ареолярного комплекса в 60% случаев

[30].

Субмаммарный разрез является третьим по частоте исполняемости и составляет около 20% от всех разрезов, выполняемых при САК-сберегающих мастэктомиях [26]. Согласно Blechman K.M, преимущество разреза связано с скрытием послеоперационного рубца и отдаленностью от соско- во-ареолярного комплекса, при этом минимизируя риск нарушения его кровоснабжения [31]. Однако Stolier A.J. отметил проблематичность доступа к сосудам, а также неадекватность диссекции в области сосково-ареолярного комплекса и верхних квадрантов [32]. Таким образом, технические трудности в визуализации ретроареолярной области, возможность неадекватной диссекции ткани молочной железы в области верхних квадрантов отталкивают некоторых авторов от субмаммарного разреза при выборе типа САК-сберегащей мастэк-

томии [27, 33].

Преимущества разреза по типу масторедукции, связанные с адекватным хирургическим доступом у пациенток с большими и птотичными молочными железами и резекцией кожного конверта, делают его операцией выбора от 4 [26] до 35% [33] от всех случаев при выполнении САК-сберегающей мастэктомии. Более того, разрез был описан для выполнения кожесберегающей мастэктомии, являясь IV типом по классификации Carlson G.W. [13]. Однако, производя диссекцию ткани молочной железы, в большинстве случаев происходит истончение кожных лоскутов, что в свою очередь приводит к ишемическим осложнениям в области субмаммарной складки и Т-образного сочленения [12, 33, 24]. Таким образом, ишемический некроз сосково-ареолярного комплекса или проблемы со стороны заживления раны не всегда дают возможность предугадать окончательный эстетический результат [33, 30].

Исследования некоторых авторов говорят о том, что наличие ряда сопутствующих заболеваний также может повысить риск развития тех или иных осложнений [13] [33]. К примеру, в исследовании Munhoz показан значительно более высокий уровень осложнений у пациенток, имеющих избыточный вес или ожирение [33].

Таким образом, САК-сберегающие мастэктомии становятся операцией выбора для пациенток, особенно молодого возраста, страдающих раком молочной железы. Это позволяет добиваться эстетических приемлемых результатов в рамках онкологической настороженности.

Видимые результаты проведенного хирургического лечения

Видимые послеоперационные рубцы при кожесберегающих, или САК-сберегающих, мастэктомиях, разница в текстуре кожи при симптоме «заплатки», получаемая при выполнении реконструкции лоскутной техникой, или восстановленный сосковоареолярный комплекс приводят к меньшей степени удовлетворенности [34], посттравматическому стрессу и стигматизации женщин [35], что делает «видимость» элементов проведенной операции актуальной проблемой.

Профилактикой образования гипертрофических и келоидных рубцов, с одной стороны, является планирование разрезов с учетом архитектоники коллагеновых волокон кожи [36], с другой стороны, проведение разрезов, параллельных относительно как лангеровских [37], так и динамических линий Kraissl [38]. Следующим фактором, влияющим непосредственно на «видимость» рубцов, является их локализация в эстетически приемлемых зонах: в области инфрамаммарной складки, в периареолярной зоне, в аксилярной области. Допустимой также считается граница нижних квадрантов молочной железы, которая является относительно «невидимой» зоной при вертикальном положении пациента [39]. Равным фактором, влияющим на видимость рубцов, является их длина. Производимые разрезы должны обеспечивать как оптимальный доступ к опухоли и к регионарным лимфатическим узлам, так и иметь минимальную протяженность [36].

Таким образом, выбор метода и типа разреза при выполнении кожесберегающей, или САКсберегающей, мастэктомии в зависимости от то- пографо-анатомических показателей опухоли, показателей самой молочной железы, эстетически благоприятных зон, желания и сопутствующих заболеваний самой пациентки, в значительной степени может повлиять на окончательный эстетический результат при выполнении одномоментной реконструкции молочной железы.

Заключение

Таким образом, с одной стороны, сохранение значительного кожного конверта и инфрамаммарной складки при кожесохранных мастэктомиях, а также сосково-ареолярного комплекса при САКсберегающих мастэктомиях, позволяет выполнить реконструкцию молочной железы на качественно новом техническом уровне. Однако, учитывая отсутствие объективных данных о частоте вовлечения кожного лоскута в злокачественный процесс в проекции опухоли зависимости от характеристик первичной опухоли и ее расстояния от кожи в свете растущих потребностей пациентов, касательно эстетических результатов реконструкции, заставляют проводить дальнейшие исследования в пользу новых методов мастэктомии и переноса послеоперационных рубцов в эстетически приемлемые зоны.

ЛИТЕРАТУРА

1.Под ред. А.Д. Каприна В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость

исмертность). — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России [Книга]. — 2015.

2.American Cancer Society. Cancer Facts & Figures [Книга]. — Atlanta : [б.н.], 2014.

3.Rebecca L. Siegel, MPH; Kimberly D. Miller, MPH; Ahmedin Jemal, DVM, PhD3 Cancer Statistics, 2015 // CA CANCER J CLIN. — 2015 г. — Vol. 65, №1. — Р. 5-29.

4.Malvezzi M., Bertuccio P., Rosso T. et al. European cancer mortality predictions for the year 2015: does lung cancer have the

highest death ratein EU women? // Annals of Oncology. — 2015. — Р. 779-786.

5.Семиглазов В.Ф. Лечение рака молочной железы [Журнал]. —

СПб, 1993. — Р. 39.

6.Krag D.N., Weaver D.L., Alex J.C., Fairbank J.T. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe // Surgical Oncology. — December 1993. — Vol. 2, Issue 6. — Р. 335-340.

7.Aerts L., Christiaens M.R., Enzlin P., Neven P., Amant F. Sexual functioning in women after mastectomy versus breast conserving therapy for early-stage breast cancer: a prospective controlled study // Breast. — 2014 Oct. — Vol. 23(5). — Р. 629-36.

8.Rezai M., Darsow M., Kramer S. et al. Principles and standards in oncoplastic breast conserving surgery — the Dusseldorf experience [Журнал]. — 2009. — Р. 25-34.

9.Botswick J., Paletta Ch., Hartrampf C.R. // Ann Surg. — May 1986. — Vol. 203(5). — Р. 481-489.

10.Blondeel P.N., Hijjawi J., Depypere H. et al. Shaping the breast inaesthetic and reconstructive breast surgery: an easy three-step principle [Журнал]. — 2009. — Vol. 123, №2. — Р. 455-462.

11.Snyderman R.K. Guthrie R.H. Reconstruction of the female breast following radical mastectomy // Plast Reconstr Surgery. — 1971. — Vol. 47. — Р. 565.

12.Toth B.A., Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning // Plastic and Reconstructive Surgery. — 1991. — Vol. 87, №6. — Р. 1048-1053.

13.Carlson G.W., Bostwick J., Styblo T.M. et al. Skin — sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations // Ann Surg. — 1997. — Vol. 225. — Р. 570-575.

14.Carlson G.W. Technical Advances in Skin SparingMastectomy // International Journal of Surgical Oncology. — [б.м.]: Hindawi Publishing Corporation. — 2011. — Vol. 1. — Р. 1-7.

15.Kinoshita S., Kyoda S., Hirano A. et al. Clinical comparison of four types of skin incisions for skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction // Surg Today. — 2014. — Vol. 44. — Р. 1470-1475.

16.Farahat A.M., Hashim T., Soliman H.O. et al. Skin sparing mastectomy: Technique and suggested methods of reconstruction // Journal of the Egyptian National Cancer Institute. — 2014. — Vol. 26. — Р. 153-159.

17.Simmons R.M., Fish S.K., Gayle L, La Trenta G.S., Swistel A., Christos P., Osborne M.P. Local and distant recurrence rates in skinsparing mastectomies compared with non-skin-sparing mastectomies // Ann Surg Oncol. — Oct-Nov 6(7) 1999. — Р. 676-81.

18.Gerber B., Krause A., Reimer T., Müller H., Küchenmeister I., Makovitzky J., Kundt G., Friese K. Skin-sparing mastectomy with conservationofthenipple-areolacomplexandautologousreconstruction is an oncologically safe procedure // Ann Surg. — 2003. — Р. 120-7.

19.Simmons R.M. Brennan M., Christos P. et al. Analysis of nipple/ areolar involvement with mastectomy:can the areola be preserved? // Ann Surg Oncol. — 2002. — Vol. 9. — Р. 165-168.

20.Laronga C. Kemp B., Johnston D. et al. The incidence of occult nipple–areola complex involvement in breastcancer patients receiving a skin-sparing mastectomy // Ann Surg Oncol. — 1999. — Vol. 6. — Р. 609-613.

21.Cense H.A. Rutgers E.J., Lopes Cardozo M. et al. Nipple-sparing mastectomy in breast cancer: a viable option? // Eur J Surg Oncol. — 2001. — Vol. 27. — Р. 521-526.

22.Paepke S., Schmid R., Fleckner S., Paepke D., Niemeyer M., Schmalfeldt B., Jacobs V.R., Kiechle M. Subcutaneous mastectomy with conservation of the nipple-areola skin: broadening the indications // Ann Surg. — Aug 2009. — Vol. 250(2). — Р. 288-92.

23.Voltura A.M., Tsangaris T.N., Rosson G.D. Nipple sparing mastectomy: critical assessment of 51 procedures and implicationsfor selection criteria // Ann Surg Oncol. — 2008. — Vol. 15. — Р. 33963401.

24.Rusby J.E., Brachtel E.F., Othus M. et al. Development and validation of a model predictive of occult nipple involvement in women undergoing mastectomy // Br J Surg. — 2008. — Vol. 95. — Р. 13561361.

25.Alexandre Mendonça Munhoz, Eduardo Montag, José Roberto Filassi, Rolf Gemperli Immediate nipple-areola-sparing mastectomy reconstruction // World J Clin Oncol. — August 10, 2014. — Vol. 5(3). — Р. 478-94.

26.Endara M., Chen D., Verma K., Nahabedian M.Y., Spear S.L. Breast reconstruction following nipple-sparing mastectomy: a systematic review of the literature with pooled analysis // Plast Reconstr Surg. — 2013. — Vol. 132. — Р. 1043-1054.

27.Stolier A.J., Sullivan S.K., Dellacroce F.J. Technical considerations in nipple-sparing mastectomy: 82 consecutive cases without necrosis // Ann Surg Oncol. — 2008. — Vol. 15. — Р. 1341-1347.

28.Wijayanayagam A., Kumar A.S., Foster R.D., Esserman L.J. Optimizing the total skin-sparing mastectomy // Arch Surg. — 2008. — Vol. 143. — Р. 38-45.

29.Sahin I., Isik S., Alhan D., Yıldız R., Aykan A., Ozturk E. Onestaged silicone implant breast reconstruction following bilateral nipple-sparing prophylactic mastectomy in patients at high-risk

for breast cancer // Aesthetic Plast Surg. — 2013. — Vol. 37. — Р. 303-311.

30.Regolo L., Ballardini B., Gallarotti E., Scoccia E., Zanini V. Nipple sparing mastectomy: an innovative skin incision for an alternative approach // Breast. — 2008. — Vol. 17. — Р. 8-11.

31.Blechman K.M., Karp N.S., Levovitz C., Guth A.A., Axelrod D.M., Shapiro R.L., Choi M. The lateral inframammary fold incision for nipplesparing mastectomy: outcomes from over 50 immediate implant-based breast reconstructions // Breast J. — 2013. — Vol. 19. — Р. 31-40.

32.Stolier A.J., Sullivan S.K., Dellacroce F.J. Technical considerations in nipple-sparing mastectomy: 82 consecutive cases without necrosis // Ann Surg Oncol. — 2008. — Vol. 15. — Р. 1341-1347.

33.Munhoz A.M., Aldrighi C.M., Montag E., Arruda E.G., Aldrighi J.M., Gemperli R., Filassi J.R., Ferreira M.C. Clinical outcomes following nipple-areola-sparing mastectomy with immediate implant-based breast reconstruction: a 12-year experience with an analysis of patient and breast-related factors for complications // Breast Cancer Res Treat. — 2013. — Vol. 140. — Р. 545-555.

34.Wang F., Peled A.W., Garwood E. Total skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: an evolution of technique and assessment of outcomes // Ann Surg Oncol. — 2014. — Vol. 21, №10. — Р. 3223-3230.

35.Godwin Y. A comparison of the patient and surgeon opinion on the long-term aesthetic outcome of reduction mammaplasty // British Journal of Plastic Surgery. — 1998. — Vol. 51. — Р. 444-449.

36.Dixon J.M. Breast Surgery [Книга]. — Philadelphia: Elsevier, 2009. — Vol. IV. — Р. 312.

37.Langer K. Zur anatomie and physiologie der Haut. Huber die Spaltbarkiet Der Cutis. // S-b-Akad Wiss Wein. — 1861. — Vol. 44. — Р. 19-46.

38.Kraissl C.J. The selection of appropriate lines for elective surgical incisions // Plast Reconstr Surg. — 1951. — Vol. 8. — Р. 1-28.

39.Lowery J.C., Wilkins E.G., Kuzon W.M., Davis J.A. Evaluations of aesthetic results in breastreconstruction: an analysis of reliability // Ann Plast Surg. — 1996. — Vol. 36, №6. — Р. 601-606.

Материалы и методы

С 2009 по 2014 г. в отделении абдоминальной хирургии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» находились на лечении 546 пациентов с различными видами острой кишечной непроходимости (ОКН). У 81 (14,8%) больного в результате проведенных лечебно-диагностических мероприятий ОКН была разрешена консервативно,

восновном благодаря успешно проводимой декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Оперированы 464 пациента, из них 97 (21%) больных — по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза (ОКН опухолевого генеза), 130 (28%) — странгуляционной кишечной непроходимости, 235 (50,7%) — острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН), два (0,3%) — инвагинации. Причинами развития острой странгуляционной кишечной непроходимости в 109 (84,1%) наблюдениях являлись ущемленные вентральные грыжи различной локализации, шесть человек (4,4%) поступили с заворотом тонкой и 15 (11,5%) — сигмовидной кишки.

Возраст оперированных пациентов составлял от 18 до 87 лет, причем мужчин было вдвое больше, чем женщин. Установлена прямо пропорциональная связь между сроками поступления пациентов

встационар с момента начала заболевания, их возрастом, наличием сопутствующих заболеваний и послеоперационной летальностью. Сроки поступления пациентов в стационар при различных видах ОКН приведены в табл. 1.

Выполнение программы диагностики у больных с ОКН начиналось с изучения клинико-объективных и лабораторных данных. При непроходимости опухолевого генеза характерным было снижение веса, наличие схваткообразных болей, вздутие живота, неотхождение газов и стула. Болевой синдром при данном виде непроходимости отличался тем, что после прохождения перистальтической волны отдела кишки, обтурированного опухолью, боль полностью исчезала и пациенты были спокойны до момента подхода новой волны. Интервал между приступами болей достигал 20 минут, на этом фоне появляется видимая перистальтика кишечника, вызывая асимметрию живота (симптом Валя).

При странгуляционной кишечной непроходимости патогномоничным признаком является наличие выраженных схваткообразных болей в животе на фоне имеющегося постоянного болевого синдрома. Присутствие тошноты, чувства переполнения и тяжести в эпигастрии, неукротимой рвоты характерно высокой ОСКН. Кроме того, при высокой тонкокишечной непроходимости у больного не будет вздутия живота, тимпанита при перкуссии, что характерно низкой кишечной непроходимости. У пациентов отходят газы, отмечается наличие стула, в связи с имеющимся кишечным содержимым в тонкой и толстой кишке ниже места препятствия,

что часто приводит хирургов к неправильной интерпретации клинической картины заболевания, поздней диагностики и несвоевременной операции.

Лабораторные исследования, проводимые при ОКН, имеют определяющее значение для оценки нарушений гомеостаза и всем больным выполнялись общие анализы крови и мочи, определялось количество молекул средних масс и лейкоцитарного индекса интоксикации. В большинстве наблюдений определялись высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, нарастание количества молекул средних масс, лейкоцитарного индекса интоксикации.

Определяющее значение в диагностике ОКН имеют лучевые методы исследования. Пациентам, поступившим с подозрением на ОКН, выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости, с целью выявления наличия раздутых петель тонкой и толстой кишки, содержащих газ и жидкость и имеющих вид опрокинутых чаш (чаши Клойбера). При тонкокишечной непроходимости их горизонтальный размер значительно превышает вертикальный, у больных с толстокишечной непроходимостью рентгенологическая картина совершенно иная — вертикальный размер многократно больше горизонтального. Кроме того, для тонкокишечной непроходимости характерно локализованное расширение «отключенной» петли тонкой кишки, поперечная исчерченность кишки, напоминающая скелет селедки, вследствие отека и увеличения расстояния между керкринговыми складками (симптом Кейси), стойкая фиксация раздутой петли при исследовании в латеропозиции. Однако следует подчеркнуть, что информативность данного метода исследования при различных видах ОКН не превышает 45%.

Одними из распространенных и убедительных в диагностике ОКН являются рентгеноконтрастные исследования. Наиболее информативной и достоверной при ОСКН считаем разработанную в нашей клинике методику эндоскопической катетерной контрастной энтерографии (ЭККЭ) (Красильников Д.М., 1992). После промывания желудка и эвакуации желудочного содержимого через манипуляционный канал эндоскопа проводится до связки Трейца полихлорвиниловый катетер. В дальнейшем по катетеру под давлением вводится 500 мл жидкого контраста «БАР-ВИПС» или водорастворимый контраст. Длительность исследования не превышает 1,5 часа. Достоверность диагностики при ОСКН составляет 98%. 235 пациентам с подозрением на ОСКН выполнена ЭККЭ, что за короткий промежуток времени дало возможность установить вид и уровень непроходимости и решить вопрос об показанности оперативного лечения.

При ОКН опухолевого генеза основными методами диагностики являются экстренная колоноскопия, реже ирригография. Проведение экстренной колоноскопии после предварительной подготовки