Frantzajdes_K._Laparoskopicheskaya_i_torakoskopicheskaya_xirurgiya_(BINOM,_2000)(ru)(ISBN_5798901718)(317s)

5 мм канюли. Видеолапароскоп перемещают в рабочий порт, и желчный пузырь захва­ тывают зажимом с зубчиками, введенным через пупочную канюлю. Желчный пузырь при этом необходимо удерживать за его шейку. Подтягивая желчный пузырь к пупочной канюле, его удаляют вместе с канюлей через разрез апоневроза. Если желчный пузырь сильно растянут желчью и/или мелкими множественными камнями, то шейку желчного пузыря вытягивают из брюшной полости чуть выше уровня кожи. Для захватывания и фиксации желчного пузыря применяют зажимы Келли (Kelly). Делают маленький разрез в шейке желчного пузыря, через который аспирируют желчь и удаляют камни. Спавшийся желчный пузырь можно затем извлечь из брюшной полости. Если в желчном пузыре находятся крупные камни, то зажим Келли можно провести в желчный пузырь через разрез в его шейке и раздробить этим зажимом камни. Кроме того, разрез в апоневрозе можно всегда несколько увеличить с тем, чтобы извлечь желчный пузырь

После того, как желчный пузырь удален из брюшной полости, убирают пневмоперитонеум через канюли, которые затем также удаляют. Разрез в апоневрозе ушивают отдельными нерассасывающимися швами, а на кожный разрез накладываются либо скоб­ ки, либо внутрикожные швы.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРУДНОСТИ И НЕСТАНДАРТНЫЕ СИТУАЦИИ

Опыт и творческий подход помогают разрешать большинство проблем, которые могут возникать во время выполнения лапароскопической холецистэктомии. Ниже при­ водится описание наиболее часто встречающихся нестандартных ситуаций, а также да­ ются советы по их преодолению.

При наложении пневмоперитонеума

Если при использовании иглы Вереша при наложении пневмоперитонеума возника­ ют какие-либо трудности, то можно перейти к открытой методике введения троакара. Это обеспечивает безопасный доступ в брюшную полость и дает возможность быстро выполнить инсуффляцию газа. Если в околопупочной области подозреваются или уже обнаружены спайки, то пневмоперитонеум можно накладывать через троакар, введенный в брюшную полость в других областях, обычно под мечевидным отростком грудины. Если остаются какие-либо сомнения относительно расположения пупочной канюли, вве­ дите в нее лапароскоп и проверьте ее местоположение.

При введении троакаров

Следует уделять особое внимание введению троакара под мечевидным отростком. Этот троакар нельзя проводить через серповидную связку, так как можно вызвать тяжелое кровотечение. Возникшее при этом кровотечение можно остановить либо клипируя кро­ воточащие сосуды, либо путем пересечения связки и наложения на ее края отдельных швов. Избежать возникновения кровотечения в месте введения троакаров помогает про­ свечивание (трансиллюминация) брюшной стенки, в результате чего можно определить место прохождения сосудов. Вводить троакары необходимо легкими вращательными дви­ жениями. Сопротивление при проведении троакаров обычно является результатом недо­ статочных кожных разрезов. При этом следует увеличить разрез кожи, и тогда троакар или канюлю удастся легко провести.

ХОЛАНГИОГРАФИЯ

В последние два десятилетия вновь разгораются жаркие споры вокруг рутинного применения интраоперационной холангиографии во время холецистэктомии [28]. Ее сто­ ронники утверждают, что интраоперационная холангиография позволяет выявлять пато­ логию, о которой даже и не подозревали, в 5-10% случаев, а также указывает на тот факт, что в большинстве случаев повреждения желчных протоков возникают именно тогда, когда холангиография не выполнялась по первичным показаниям. Для противников рутинного использования интраоперационной холангиографии дополнительная стои­ мость процедуры, затраты времени и большое число отрицательных результатов иссле­ дования и напрасных холедохотомий [31] являются основаниями для выполнения холан­ гиографии только у отдельных пациентов. С развитием лапароскопической холецистэк­ томии возникли и новые вопросы.

Рис. 3.13. Если принято решение выполнить холангиографию, то скобки накладываются на желчный проток дистальнее — около основания желчного пузыря; микроножницами на желчном протоке выполняется небольшой разрез, через который вводится ангиографический катетер

Во время лапароскопической холецистэктомии холангиографию, естественно, вы­ полнить возможно. Багнато (Bagnato) сообщает о 331 успешно выполненных холангиографиях у 349 пациентов [32]. Берси (Berci) удалось выполнить успешную холангиогра­ фию в 90% случаев [33]. Холангиография может выполняться через пузырный проток или через желчный пузырь. Более предпочтительным является выполнение холангиогра­ фии через пузырный проток. После выделения и препаровки пузырного протока на его дистальный участок накладывается скобка и, используя лапароскопические ножницы, делают небольшой надрез стенки протока тотчас проксимальнее наложенной скобки (рис. 3.13). Через латеральный подреберный порт проводится холангиографический ка-

тетёр (наибольшее предпочтение многие авторы отдают катетеру с оливой на конце, хотя в настоящее время имеется большое количество и других типов катетеров) (рис. 3.14).

Рис. 3.14. Здесь показан катетер с оливой на конце, который вводится в пузырный проток. Катетер очень легко проводится через латеральную подреберную канюлю, однако это варьирует в зависимости от анатомии протока. Катетер может вводится и через большой ангиокатетер, проходящий вдоль реберного края

Затем катетер фиксируется при помощи скобки или одного из специально разработанных для этого инструментов. В качестве альтернативы можно использовать катетер с разду­ вающимся баллоном. После того как такой катетер вводится в пузырный проток, бал­ лончик раздувается физиологическим раствором для того, чтобы фиксировать катетер в необходимом положении. После фиксации катетера выполняется стандартная холангиография (рис. 3.15) при помощи портативной рентгеновской установки. Предпочтительнее при этом использовать рентгеноскопию. Возможность визуализировать желчное дерево в реальном режиме времени является большим преимуществом, особенно тогда, когда обнаруживаются камни в общем желчном протоке, и предпринимаются попытки их ла­ пароскопического удаления. В такой ситуации портативный рентгеноскопический ком­ плекс оказывает неоценимую пользу. Во время выполнения холангиографии пациенту необходимо придать обратное положение Тренделенбурга с тем, чтобы хорошо контрас­ тировать все желчное дерево. Введение контрастного вещества под давлением помогает визуализировать проксимальные отделы желчных протоков. Отсутствие визуализации проксимальных участков желчных протоков само по себе может быть признаком какойлибо серьезной патологии. Если правый печеночный или общий печеночный протоки не контрастируются, то вероятнее всего они либо клипированы, либо перерезаны, и в таком случае операцию необходимо дальше продолжать открытым способом.

Как уже отмечалось, имеются аргументы как за, так и против рутинного выполнения интраоперационной холангиографии. С этой точки зрения наглядность метода является не-

Рис. 3.15. На холангиограмме, выполненной во время лапароскопической холецистэктомии, хорошо видна анатомия желчных протоков и свободное поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку

оспоримым преимуществом в пользу его рутинного применения [34]. Самым важным фактором в пользу рутинного выполнения интраоперационной холангиографии является то, что она выявляет анатомию желчных протоков. Ранее проведенные исследования показали, что повреждения желчных протоков встречаются более часто при выполнении лапароско­ пической холецистэктомии [7, 8, 9, 11], хотя это могло быть и просто результатом недоста­ точного опыта и обучения хирургов. Тем не менее интраоперационная холангиография может сократить число повреждений желчных протоков. Холангиография дает ценную информацию об анатомии желчных протоков. Различные анатомические варианты строения желчных про­ токов достаточно хорошо описаны [35]. С помощью интраоперационной холангиографии можно выявлять эти варианты, уменьшая тем самым вероятность повреждения протоков. При выполнении лапароскопической холецистэктомии очень важно знать длину пузырного протока. Холангиография помогает определить его длину и позволяет точно и безопасно наложить на него скобки. Интраоперационная холангиография позволяет сразу обнаружить повреждения, что дает возможность устранить их сразу. Это позволяет избежать осложне­ ний, связанных с поздним лечением повреждений. Поскольку лапароскопическая хирур­ гия все чаще стала применяться у пациентов с острым воспалением желчного пузыря, где анатомические соотношения могут быть нарушены, интраоперационная холангиогра­ фия приобретает все более и более важное значение. Время выполнения холангиографии составляет 10-20 минут, что в общем-то увеличивает продолжительность операции, тем не менее в целом холангиография помогает сэкономить время, так как, предоставляя информацию об анатомии желчных протоков, позволяет хирургу уверенно выполнять препаровку тканей и точно накладывать скобки.

Кроме уточнения анатомии желчных пртоков, рутинное применение холангиографии может также уменьшить необходимость в выполнении предоперационной ЭРХПГ у тех

пациентов, у которых тесты функциональной активности печени умеренно повышены. Итак, успешное и быстрое канюлирование пузырного протока является ценным методом интраоперационного исследования общего желчного протока. Чем больше опыт у хирур­ га, тем с большей легкостью выполняется эта манипуляция. При столкновении с трудной и нестандартной ситуацией способность успешно выполнить интраоперационную холангиографию становится весьма ценной. Наконец, точность в интерпретации результатов повышается с увеличением числа выполненных холангиограмм. Легче распознаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты, быстрее принимаются правильные решения, касающиеся дальнейшей тактики.

Несмотря на все вышесказанное и то, что большинство авторов отдают предпочтение рутинному выполнению холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии, наш опыт и опыт других исследователей говорят о том, что интраоперационная холангиография может применяться селективно, при этом частота осложнений, связанных с оставшимися камнями в протоках или повреждением желчевыводящих путей, не будет слишком высокой [36, 37, 38]. В начале приобретения хирургами опыта по изложенным выше причинам интраоперационную холангиографию лучше всего выполнять рутинно. Селективное применение интраоперационной холангиографии только у пациентов с кли­ ническими, лабораторными и рентгенологическими признаками холедохолитиаза также возможно, особенно с приобретением хирургами соответствующего опыта. Холангиогра­ фии не должна выполняться до тех пор, пока не будет проведена тщательная и полная препаровка тканей. Препаровку пузырного протока всегда необходимо выполнять вплоть до стенки желчного пузыря. Точно так же до стенки желчного пузыря должна выделяться и пузырная артерия. Если препаровка тканей выполнена согласно этим правилам, и если перед операцией не было никаких данных за холедохолитиаз, то интраоперационную холангиографию можно не выполнять.

ВСКРЫТИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Лапароскопическое лечение холедохолитиаза пока находится в стадии развития. Ле­ чебная тактика при подозрении на холедохолитиаз или доказанном холедохолитиазе до операции уже обсуждалась. Что же можно предпринять, если камни общего желчного протока обнаруживаются при выполнении интраоперационной холангиографии? Одним из путей может быть выполнение лапаротомии и традиционное вскрытие общего желч­ ного протока. Эта доказавшая свою эффективность и проверенная временем операция, как правило, дает превосходные результаты, с менее чем 5% частотой осложнений, свя­ занной с оставлением камней в желчных протоках [39]. Но, кроме этого, имеются и другие варианты лечебной тактики.

Можно завершить выполнение лапароскопической холецистэктомии и выполнить на следующий день ЭРХПГ и сфинктеротомию. ЭРХПГ не рекомендуется выполнять на операционном столе. Это дорогостоящее исследование, оно удлиняет время общей анес­ тезии, и его нелегко выполнить у лежащих на спине пациентов. У пациентов без клини­ ческих симптомов холедохолитиаза, у которых во время операции обнаружены маленькие не закупоривающие просвет холедоха камни (при этом контрастное вещество легко про­ ходит в двенадцатиперстную кишку, не вызывая растяжения протока), приемлемо кон­ сервативное лечение без выполнения ЭРХПГ, так как большинство таких камней выходит незаметно.

Все шире распространяются методики лапароскопического вскрытия общего желч­ ного протока [40]. Описано множество таких методик. Для удаления камней из протоков многие авторы рекомендуют простое промывание протоков физиологическим раствором, вводимым через резиновый катетер, который устанавливается в холедохе [41]. Можно

72 Глава 3

удалять камни из холедоха при помощи специального билиарного катетера с раздуваю­ щимся баллончиком [42]. Наконец, сообщалось о проведении гибкого уретероскопа в проток с прямой визуализацией камней и удалением их при помощи корзинки, введенной через канал уретероскопа [43].

Вначале вскрытие общего желчного протока выполняли через пузырный проток. Для этого пузырный проток пересекался, и затем культя его расширялась при помощи уретрального дилататора до тех пор, пока через него не становилось возможным прове­ дение инструментов и удаление камней [42]. Позже была описана техника лапароскопи­ ческой холедохотомии [41, 42, 43]. При этом выполняется разрез стенки холедоха, в холедох вводится Т-образная трубка, и на проток вокруг трубки накладываются швы с использованием специальных лапароскопических инструментов.

В настоящее время лапароскопическое вскрытие общего желчного протока пока еще необходимо рассматривать как находящееся на стадии исследования. Имеющегося опыта пока недостаточно для точной оценки метода и дачи рекомендаций для его широкого применения. Только со временем выяснится, заслуживает ли этот метод внимания хи­ рургов. Но, тем не менее, сама идея лапароскопической холедохотомии очень интересна. На случай обнаружения во время операции холедохолитиаза с пациентом еще до операции необходимо обсудить возможные варианты лечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Детальное описание осложнений, встречающихся во время лапароскопических опе­ раций, имеется в главе 15. Здесь можно только добавить, что частота осложнений при применении лапароскопической техники составляет менее 0,5%, а уровень смертности — 0,05% [44]. Чаще всего осложнения возникают в начале операции при наложении пневмоперитонеума. Имеются сообщения и о повреждениях внутренних органов, возникаю­ щих при введении троакаров. Общая частота всех этих осложнений составляет менее 1% [45].

Специфических именно для лапароскопической холецистэктомии осложнений не­ много. При лапароскопических операциях в основном возникают такие же осложнения, как и при операциях, выполняемых открытым способом, хотя частота их возникновения отличается. В большинстве исследований, касающихся лапароскопических операций, сообщается, что суммарная частота осложнений составляет менее 10%, а летальность — менее 1% [10, 46, 47]. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются кро­ вотечение, повреждение желчных протоков, оставление камней в общем желчном про­ токе, истечение желчи со скоплением ее в подпеченочном пространстве и инфицирова­ нием.

Кровотечение во время лапароскопической холецистэктомии может возникнуть в различных местах. Кровотечение в месте введения троакаров обычно бывает небольшое и, как правило, обычно останавливается самостоятельно. Для остановки интенсивного кровотечения из места введения троакаров эффективным способом является наложение грубых больших и глубоких швов на брюшную стенку, в которые захватывается источ­ ник кровотечения. Кровотечение из места введения троакара можно также остановить при помощи тампонады источника кровотечения катетером Фолея (Foley) (рис. 3.16) или путем введения в окружающие ткани раствора адреналина. Действия, которые не­ обходимо предпринять при возникновении кровотечения из серповидной связки, были описаны выше. Кровотечение из печени встречается достаточно часто. Обычно оно бы­ вает медленное и легко останавливается прижиганием (особенно при использовании биполярной электрокоагуляции) или лазерной коагуляцией. Для остановки кровотечения

Рис. 3.16. Катетер Фолея можно использовать для тампонады источника кровотечения в месте введения троакара

из ткани печени также могут быть использованы гемостатические губки, имеющие в своем составе коллаген, или нанесение гемостатических препаратов на поврежденную поверхность печени. Имеются сообщения о повреждении во время лапароскопической холецистэктомии воротной и нижней полой вен [49]. Очевидно, что в таких случаях необходима экстренная лапаротомия. Наиболее частой причиной очень тяжелого кро­ вотечения является повреждение пузырной артерии. Внимательное и осторожное ее вы­ деление помогает избежать этого осложнения. При использовании лапароскопической видеокамеры, увеличивающей изображение, кровотечение из пузырной артерии часто кажется намного сильнее, чем есть на самом деле. Хирург всегда должен оставаться спокойным и попытаться для остановки кровотечения захватить зажимом проксималь­ ную часть артерии. Затем операционное поле необходимо промыть и только после того, как хирург убедится, что именно пузырная артерия является источником кровотечения, на нее накладываются скобки. Выделение сосуда вплоть до стенки желчного пузыря помогает избежать ошибочного клипирования и пересечения аберрантной правой пече­ ночной артерии. Если хирургу не удается остановить кровотечение, он должен немед­ ленно переходить на лапаротомию.

Повреждение желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии яв­ ляется наиболее грозным осложнением. Его частота в период освоения операции может быть несколько выше, но с увеличением опыта хирурга она уменьшается. Повреждения