Frantzajdes_K._Laparoskopicheskaya_i_torakoskopicheskaya_xirurgiya_(BINOM,_2000)(ru)(ISBN_5798901718)(317s)

т-

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГРЫЖЕПЛАСТИКА

СИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОТЕЗНОГО МАТЕРИАЛА

Внастоящее время пока не проводилось проспективных контролируемых исследо­ ваний, на основании которых можно было бы дать рекомендации по профилактике ра­ невой инфекции после так называемых «чистых» операций [49]. При выполнении лапа­ роскопической грыжепластики используются различные протезы, в частности, сетка Марлекса (Marlex). Инфицирование таких протезов представляет собой достаточно тяжелое осложнение, при котором, как правило, протезы должны быть удалены [50]. Возбудите­ лями в таких случаях обычно являются стафиллококки. В настоящее время в госпиталь­ ных условиях велика вероятность инфицирования различными пенициллин-устойчивыми

идаже метициллин-устойчивыми штаммами стафиллококка. Единственным антибиоти­ ком, эффективно воздействующим на эти микроорганизмы, считается ванкомицин; с про­ филактической целью рекомендуется однокрактное введение 1 г препарата за 1 час до операции [51]. При возможности инфицирования операционной раны метициллин-чув- ствительными бактериями, вырабатывающими или не вырабатывающими коагулазу, па­ циенту за 30-60 минут до операции вводят 2 г цефазолина. Высокой антистафиллококковой активностью обладают также такие препараты как цефамандол, цефуроксим или цефоперазол (все препараты вводят в дозе 2 г).

ОПЕРАЦИИ НА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКЕ

Развитие раневой инфекции было отмечено у 580 из 1449 (40%) пациентов, полу­ чавших плацебо и принимавших участие в 38 проспективных контролируемых исследо­ ваниях по оценке эффективности антимикробной профилактики и ее роли в снижении частоты инфекционных осложнений после операций на прямой и ободочной кишке [27, 52]. Такой высокий процент инфекционных осложнений имеет место у паци­ ентов, которым антибиотикопрофилактика не проводится. Риск инфицирования ран после лапароскопических операций уменьшается из-за их малых размеров; однако он все же сохраняется, и этим не следует пренебрегать. В толстой кишке в 1 мл кала содержится 10'2-1013 бактерий, относящихся более, чем к 400 разным видам (более десятка из которых являются агрессивными патогенами) [53]. Таким образом, кишечная микрофлора является фактором риска развития раневой инфекции, что и отражает приведенный выше большой процент (40%) осложнений. Поэтому при проведении лапароскопических операций на прямой и ободочной кишке придерживаются тех же принципов профилактики развития инфекционных осложнений, что и при «открытых» операциях. В табл. 13.17 перечислены некоторые антибиотики и развивающиеся при их применении частота инфекционных осложнений [3]. Перед любой операцией на толстой кишке необходимо провести ее под­ готовку с помощью антибиотиков (как указано в табл. 13.18). Кроме того, наиболее эф­ фективным методом антибиотикопрофилактики является однократное внутривенное вве­ дение 2 г цефалоспоринов третьего поколения (таких как цефотаксим) в сочетании с однократным введением 500 мг метронидазола.

Аналогичные принципы профилактики развития гнойных осложнений соблюдаются также при выполнении аппендэктомии. В табл. 13.19 указана частота инфекционных ос­ ложнений при применении некоторых наиболее распространенных антибиотиков [3]. Наиболее эффективным методом антибиотикопрофилактики считается сочетание цефа­ лоспоринов, активных в отношении анаэробов (таких как цефокситин, цефотетан или моксалактам), или цефалоспоринов третьего поколения, с метронидазолом.

Таблица 13.17. Проспективные рандомизированные исследования, посвященные изучению эффективности внутривенного введения антибиотиков перед операциями на прямой и ободочной кишке (Печатается по: Condon R. Е., Wittmann D. H.: The use of antibiotics in general surgery, Curr Probl Surg 28:807, 1991)

Инфекционные осложнения

Таблица 13.18. Подготовка к плановым операциям на прямой и ободочной кишке

В день, предшествующий операции

1.Начиная с 10^- в течение 2 часов пациент должен выпить 4 литра электролитного раствора полиэтиленгликоля (Colyte, Colytely).

2.При хронических запорах или распространенном дивертикулезе объем этого раствора удваивают, а прием его начинают на 2—3 часа раньше.

3.Если пациент не может самостоятельно выпить необходимый объем жидкости в течение указанного времени, ему устанавливают назогастральный зонд и вводят этот раствор непосредственно в желудок; после окончания процедуры зонд удаляют.

4.В этот день пациент должен принимать только жидкую пищу.

5. В 13 , 14^ и 22™ пациент принимает внутрь 1 г неомицина и 1 г эритромицина.

6.После 24^ пациент не должен ничего ни пить, ни есть.

В день операции

1.Перед тем, как доставить пациента в операционный блок, пациент должен полностью

опорожнить прямую кишку (либо самостоятельно, либо при помощи клизмы).

2.На стадии вводного наркоза пациенту внутривенно вводят 2 г цефотаксима в сочетании с 500 мг метронидазола.

3.Операцию начинают в 8 .

4.Если операцию планируют начать позже, то соответствеенно изменяют график приема неомицина и эритромицина таким образом, чтобы от приема первой дозы антибиотиков до начала операции прошло 19-20 часов.

Таблица 13.19. Частота возникновения инфекционных осложнений после аппендэктомии у пациентов, которым антибиотикопрофилактика не проводилась

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ

Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, а также на тонкой кишке, с введением инструментов в просвет органов часто осложняются развитием раневой ин­ фекции и требуют назначения антибиотиков с профилактической целью (рис. 13.17). Хо­ рошим эффектом обладают цефазолин или цефамандол (табл. 13.20) [3]. На сегодняшний день с помощью лапароскопической техники выполняются такие «чистые» операции (без вскрытия просвета органов желудочно-кишечного тракта) как высокая селективная ваготомия [55] и фундопликация по Ниссену; вероятно, с течением времени лапароскопичес­ кие методики будут совершенствоваться. Такие операции не требуют вкрытия просвета органов желудочно-кишечного тракта. Следовательно, риск инфицирования раны из эн-

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Опухоли желудка

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Язва желудка

Перфорация хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Хроническая язва желудка или двенадцати­ перстной кишки, осложненная стенозом

Язвы двенадцатиперстной кишки

Рис. 13.17. Частота развития раневой инфекции после различных операций при отсутствии антибиотикопрофилактики (Печатается по: Condon R.E., Wittmann D.H.: The use of antibiotics in general surgery, Curr Probl Surg 28:803, 1991.)

догенного источника очень низок, и в проведении предоперационной антибиотикопро­ филактики необходимости нет.

Таблица 13.20. Частота возникновения инфекционных осложнений после операций на желудке и двенадцатиперстной кишки в зависимости от того, какой антибиотик был использован для профилактики

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Истинная частота возникновения инфекционных осложнений после лапароскопичес­ ких операций в настоящее время пока неизвестна. Рекомендации по профилактике ране­ вой инфекции основаны на имеющихся известных данных, касающихся «открытых» опе­ раций, а также результатов бактериологических и фармакокинетических исследованиях. Основным принципом антибиотикопрофилактики является однократное введение за 3060 минут до операции препарата с периодом полу выведения от 30 до 90 минут. Если операция продолжается более 2 часов, то через 2 часа после введения первой дозы вводят вторую дозу препарата. Более частое введение антибиотиков не рекомендуется. Назна­ чение антибиотиков с профилактической целью после операции неэффективно. При опе­ рациях на желчных путях профилактику следует проводить по следующей схеме: паци­ енту вводят 2 г цефтазидина, 400 мг ципрофлоксацина или 3 г ампициллина/сульбактама.

Перед операциями на прямой и ободочной кишке проводится подготовка пациентов по Кондону-Николсу (Condon-Nichols); внутривенно вводят 2 г антибиотика цефалоспоринового ряда третьего поколения в сочетании с 500 мг метронидазола (табл. 13.18). Применение антибиотиков цефалоспоринового ряда второго или первого поколения, об­ ладающих выраженной антистафиллококковой активностью, рекомендуется у пациентов, у которых во время операции вскрывают просвет желудка, двенадцатиперстной или тон­ кой кишки.

Асептические, или «чистые», операции на органах брюшной полости, такие как вы­ сокая селективная ваготомия или фундопликация по Ниссену, не требуют проведения антибиотикопрофилактики. В случае использования протезов, таких как сетка Марлекса, которую применяют при лапароскопической грыжепластике, профилактика инфекцион­ ных осложнений заключается в назначении перед операцией 1 г ванкомицина.

ЛИТЕРАТУРА

1. Smith E.B.: Complications of laparoscopic cholecystectomy, J. Natl Med Assoc 84:880, 1992.

2.The Southern Surgeons Club: A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies, N. Engl J. Med 324:1073, 1991.

3.Condon R.E., Wittmann D.H.: The use of antibiotics in general surgery, Curr Probl Surg 28:807, 1991.

4.Keighley M.R.B., Baddeley R.M.: A controlled trial of parenteral gentamycin therapy in biliary surgery. Br. J. Surg 62:275, 1975.

5.Stachan C.L.J., Black J.: Prophylactic use of cephazolin against wound sepsis after cholecystectomy, Br.MedJ. 1:1254, 1977.

6.Kellum J.M., Duma R.J.: Single-dose antibiotic prophylaxis for biliary surgery, Arch Surg 122:918, 1987.

7.Halsall A.K., Welsh C.L.: Prophylactic use of metronidazole in preventing wound sepsis after elective cholecystectomy, Br. J. Surg 67:551, 1980.

8.Karran S.J., Allen S.: Cefuroxime prophylaxis in biliary surgery, Royal Society of Medicine 27, 1981 (International Congress and Symposium Series).

9.Elke R., Widmer M.: Single-dose of mezlocillin for antibiotic prophylaxis in biliary surgery, Eur Surg Res 15:101, 1983.

10.McArdle C.S., Moran C.G.: Prophylactic use of cefuroxime in elective biliary surgery, Res and Clin Forums 5:65, 1983.

11.Sykes D., Basu P.K.: Prophylactic use of cefuroxime in elective biliary surgery, J. Antimicrob Chemother 14:237, 1984.

12.Kaufman Z., Engelberg M.: Systemic prophylactic antibiotics in elective biliary surgery, Arch Surg 119:1002, 1984.

13.Kune G.A., Hunt R.F.: Wound infection in elective biliary surgery: controlled trial using one dose

14.Kaufman Z., Dinbar A.: Single-dose prophylaxis in elective cholecystectomy, Am J. Surg 152:513, 1986.

15.Morran C.G., Thomson G.: Wound sepsis after low risk elective cholecystectomy: The effect of cefuroxime, Brit J. Surg 71:540, 1984.

16.Cainzos M., Potel J.: Prospective randomized controlled study of prophylaxis with cefamandole in high risk patients undergoing operations upon the biliary tract, Surg Gynecol Obstet 160:27, 1985.

17.Lewis R.T., Goodall R.G.: Biliary bacteria, antibiotic use and wound infection in surgery of the gallbladder and common bile duct, Arch Surg 122:44, 1987.

18.Bolufer J.M., Armananzas E.: Profilaxis antibiotica en cirugia biliar electiva? Indicacion sistematica

оelectiva? Rev Quir Esp 14:323, 1987.

19.Haley R.W. et al.: The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing noso­ comial infections in US hospitals, Am J. Epidemiol 121 :S182, 1985.

20.Condon R.E. et al.: Effectiveness of a Surgical Wound Surveillance Program, Arch Surg 118:303, 1983.

21.Elek R. et al.: Single-dose of mezlocillin for antibiotic prophylaxis in biliary surgery, Eur Surg Res 15:101, 1983.

22.Kusche J., Stahlknecht CD.: Antibiotikaprophylaxe bei colorectalen operationen, Chirurg 52:577, 1981.

23.Wittmann D.H.: Chemotherapeutic principles in difficult-to-treat infections in surgery: I peritonitis, Infection 8:323, 1980.

24.Usher F.C: Further observations on the use of Marlex mesh: a new technique for the repair of inguinal hernias, Am Surg 25:792, 1959.

48.Kujath P.: Antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery: ciprofloxacin versus ceftriaxone, Am J. Med 87:S255, 1989.

49.Page C.P. et al.: Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds: guidelines for clinical care. Arch Surg 128:79, 1993.

50.Piatt R. et al.: Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery, N. Engl J. Med 322:153, 1992.

51.Kernodel D.S., Kaiser А.В.: Comparative prophylactic efficacy of cefazolin and vancomycin in a guinea pig model of staphylococcus aureus infections, J. Infect Dis 168:152, 1993.

52.Dubgen R.: Prophilaxis of infections with antibiotics in colorectal and gastroduodenal operations and appendectomies: a validation of clinical trials. (German) Dissertation, Hamburg University Medi­ cal School, Hamburg, Germany, 1988.

53.Wittmann D.H.: Therapy of peritonitis, Hamburg, Germany, 1985, Universitat Hamburg (German).

54.Nichols R.L., Condon R.E., DiSanto A.R.: Preoperative bowel preparation. Arch Surg 112:1493, 1977.

55.Frantzides C.T. et al.: Laparoscopic highly selective vagotomy, technique and case report, Surg Laparosc Endosc 2:348, 1992.