Frantzajdes_K._Laparoskopicheskaya_i_torakoskopicheskaya_xirurgiya_(BINOM,_2000)(ru)(ISBN_5798901718)(317s)

Упострадавших с проникающими ранениями живота (так же как и у пострадавших

сзакрытой травмой) могут быть скрытые серьезные повреждения органов брюшной по­ лости (или других полостей). Хирурги должны установить, имеются ли у пострадавших такие повреждения, и лечить их соответствующим образом, сводя при этом до минимума вероятность получения пациентами дополнительных повреждений (в частности, лапаротомии). Тактика хирурга и, в конечном счете, роль лапароскопии в комплексе лечебных мероприятий у пострадавших с травмой зависит, в частности, от опыта врача. Осматривая брюшину, хирург должен быть уверен, что она не была повреждена. Повреждение брю­ шины само по себе еще не является показанием к лапаротомии, поскольку при этом не всегда имеются повреждения внутренних органов: у 30—50% таких пациентов во время лапаротомии не будет обнаруживаться никакой патологии.

Несмотря на то, что лапаротомия, во время которой не было обнаружено никаких повреждений, сама по себе не является трагедией, она, безусловно, нарушает трудоспо­ собность пациентов (по крайней мере, временно). Кроме того, после диагностической лапаротомии возможны различные осложнения и даже смертельные исходы [32].

Если доказано, что целостность брюшины не нарушена, то это свидетельствует об отсутствии у пострадавшего с колото-резаными ранениями живота повреждений внут­ ренних органов, а значит, хирург может больше не волноваться. Непроникающий харак­ тер ранения можно установить при проведении ревизии раны под местной анестезией в условиях отделения неотложной помощи. При этом рана должна быть также промыта и ушита. Если ревизия раны не позволяет исключить наличия проникающего ранения жи­ вота, хирург должен придерживаться тактики как при проникающих ранениях.

После проведения ревизии раны и либо при подтверждении проникающего характера ранения, либо невозможности его исключения, хирург должен определить дальнейшую тактику лечения пациента. В центре травмы, где круглосуточно дежурят врачи-резиденты, при невозможности полностью исключить проникающий характер ранения мы предпо­ читаем использовать так называемую тактику повторных осмотров и обследований жи­ вота (активно-выжидательную тактику) [33-35]. Такой подход требует очень вниматель­ ного отношения хирурга к пациенту на протяжении всего периода нахождения пациента в стационаре. Для большинства хирургов, занимающихся частной практикой или рабо­ тающих в отделении плановой хирургии, подобный подход неприемлем. Они не могут ни проводить обследование пациентов каждые четыре часа, ни срочно доставить его в операционную (в случае, если проникающее ранение живота будет диагностировано позже или при развитии каких-либо осложнений) без нарушения плотного графика пла­ новых операций. Таким образом, многие хирурги при обнаружении повреждения брю­ шины или при невозможности его исключения предпочитают прибегать к «обязательной» лапаротомии. Другими словами, преимущества быстрой окончательной диагностики про­ никающего ранения живота перевешивают недостатки лапаротомии, которая в 20-50% случаев оказывается лишь диагностической.

В таких ситуациях диагностическая лапароскопия может достоверно исключить на­ личие повреждений брюшины и позволить пациенту и хирургу спать спокойно. Во многих случаях после диагностической лапароскопии пациента можно даже сразу выписать из стационара. Более того, выполнение срочной лапароскопии у пострадавших с отсутствием симптомов повреждения внутренних органов и стабильными гемодинамическими пока­ зателями является наиболее предпочтительным в условиях частной медицинской прак­ тики, так как стабильное состояние пациента предоставляет врачу время для принятия определенного решения.

Во многих центрах травмы (включая и наш) большинство пострадавших с колоторезаными проникающими ранениями живота госпитализируются в стационар для прове-

зайдес (Frantzides СТ.) с соавт, выполнял ушивание ран желудка [37] и диафрагмы при помощи эндоскопического сшивающего аппарата — степлера (рис. 10.1 и 10.2). Несмотря на то, что эти степлеры были разработаны для фиксации протезной сетки к брюшной стенке во время грыжепластики, на животных проводили изучение аналогичных сшива­ ющих аппаратов, которые использовали для ушивания ран тонкой кишки и сердца [39, 40]. В некоторых лечебных учреждениях с хорошими результатами в течение не­ скольких лет использовали кожные степлеры для ушивания ран сердца у людей [41].

Рис. 10.1. Лапароскопическая картина колото-резаной раны желудка. Левая доля печени отводится ретрактором. Зажим, введенный в брюшную полость через правый троакар, используется для подтягивания передней стенки желудка, что облегчает ушивание ее раны степлером. (Печатается по: Frantzides СТ. et al: Laparascopic closure of gastric stab wounds:

a case report, Surg Laparosc Endosc 3:63, 1993.)

Современные лапароскопические методики (описанные в других главах), включаю­ щие резекцию кишки и формирование анастомозов, могут быть с таким же успехом использованы для ушивания ран кишки, резекции кишки и формирования межкишечных анастомозов при травме, как и во время плановых операций [42]. Однако существуют три основные фактора, ограничивающие применение этих лапароскопических методик при травме: кровотечение, ограниченное время и не всегда возможная визуализация внут­ ренних органов.

Несмотря на то, что существуют различные эндоскопические способы перевязки или клипирования сосудов, осуществление гемостаза при продолжающемся кровотечении может оказаться достаточно сложным даже при повреждении одного сосуда. При наличии нескольких кровоточащих сосудов или в тех случаях, когда кровотечение продолжалось в течение некоторого времени еще до начала лапароскопии, осуществление гемостаза становится фактически невозможным. По существу, кровотечение является безусловным

Рис. 10.2. На рисунке схематично представлено ушивание раны диафрагмы при помощи степлера, используемого для грыжепластики. (Печатается по: Frantzides C.T., Carlson M.A.: Laparoscopic repair of a penetrating injury to the diaphragm: a case report. J Laparoendosc Surg 4:153, 1993.)

показанием перевода плановой лапароскопической холецистэктомии в «открытую» опе­ рацию. Не существует и, вероятно, никогда не будет существовать достойной замены лапаротомии, во время которой при интенсивном кровотечении возможно осуществлять гемостаз вручную, быстро накладывать на сосуды кровоостанавливающие зажимы и ис­ пользовать одновременно несколько аспираторов.

Во время выполнения плановых оперативных вмешательств у пациентов, находя­ щихся в стабильном состоянии, увеличение длительности операции является приемле­ мым, так как почти или совсем не наносит вреда пациентам, а стоимость дополнительной эскплуатации операционной в значительной степени покрывается за счет уменьшения сроков лечения. При травме и повреждении внутренних органов, напротив, увеличение времени пребывания пациентов в операционной может привести к более длительному кровотечению или загрязнению брюшной полости, отсрочить проведение дополнитель­ ных диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших с множественными ра­ нениями или лишить возможности операционную бригаду оказать помощь другим па­ циентам. Кроме того, следует отметить, что у пострадавших нередко имеются и другие повреждения, препятствующие их ранней выписке из стационара, даже если лапароско­ пическое вмешательство и позволяет это сделать. Поэтому при выборе тактики лечения у пострадавших с травмой живота хирурги чаще всего руководствуются целесообразнос­ тью, а не возможностью выполнения «малоинвазивного» вмешательства.

Несмотря на то, что лапароскопия обеспечивает очень хороший обзор органов брюш­ ной полости, который, кроме того, может быть улучшен при применении современных ретракторов и зажимов нового поколения, до сих пор затруднена визуализация задней поверхности селезенки, корня брыжейки тонкой кишки и органов забрюшинного про­ странства (особенно у пациентов с ожирением). Фабиан (Fabian Т. С.) с соавт. [17] и Сальвино (Salvino С. К.) [18] продемонстрировали, что даже при использовании инвазивного метода диагностики вероятность того, что повреждения органов брюшной по-

лости (особенно при проникающих ранениях живота) будут пропущены, достаточно вы­ сока. Конечно, подобные проблемы будут препятствовать и устранению повреждений органов и тканей в перечисленных областях.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИ Я ЛАПАРОСКОПИИ П Р И ТРАВМЕ

Место выполнения лапароскопии

В настоящее время большинство лапароскопических вмешательств выполняется в операционной. После соответствующей подготовки лапароскопия также может быть ус­ пешно выполнена в отделении неотложной помощи или отделении интенсивной терапии. Однако по техническим соображениям для этого в большей степени подходит операци­ онная, где обычно имеется сложное и дорогостоящее оборудование, а также специально обученный работе с этим оборудованием персонал. Более того, в большинстве загружен­ ных работой отделений неотложной помощи отсутствует место, удовлетворяющее усло­ виям проведения стерильных вмешательств. В отличие от этого специально разработан­ ный операционный стол позволяет уложить и развернуть пациента так, как это необхо­ димо для полноценной ревизии различных отделов брюшной полости, включая осмотр верхней поверхности печени и селезенки, а также нижней поверхности диафрагмы.

Лапароскопические манипуляции у пациентов со спутанным сознанием, интоксика­ цией или находящихся в состоянии возбуждения лучше выполнять в присутствии и с помощью анестезиолога (можно как в условиях общего обезболивания, так и без него). Кроме того, следует отметить, что пациентам могут потребоваться не только диагности­ ческие, но и лечебные вмешательства, в частности, ушивание ран внутренних органов (см. ниже), а также лечение возникающих осложнений, например, пневмоторакса. Все эти манипуляции удобнее и лучше выполнять, безусловно, в операционной.

Однако внутренний порядок работы некоторых лечебных учреждений благоприят­ ствует выполнению лапароскопии именно в отделении неотложной помощи. Это удобнее делать, например, при чрезмерной загруженности операционных. С другой стороны, не­ которые отделения неотложной помощи могут быть очень хорошо оборудованы для вы­ полнения инвазивных стерильных вмешательств. Берси (Berci G.) с соавт. [27, 28] про­ демонстрировали, что большинство экстренных диагностических лапароскопии можно выполнять под местной или внутривенной анестезией в отделении неотложной помощи.

Цели

В зависимости от показаний лапароскопия может преследовать разные цели. При закрытой травме живота оценивается наличие и количество крови в брюшной полости. Кроме того, хирург должен обнаружить источник кровотечения, а также определить, продолжается ли оно (как бывает в большинстве случаев) или уже прекратилось. Также необходимо выполнить ревизию всей брюшной полости для обнаружения возможного кишечного содержимого. В общем, целью выполнения лапароскопии является определе­ ние показаний к лапаротомии, к которым относятся продолжающееся кровотечение или наличие в брюшной полости кишечного содержимого. При этом поиск участка перфо­ рации кишки или источника продолжающегося кровотечения не является задачей лапароскописта. В таких случаях с целью определения места повреждения и устранения имею­ щихся дефектов пациентам показана лапаротомия. Наличие ушибов, гематом или по-

Глааа 10

Техника выполнения лапароскопии при огнестрельных ранениях

Лапароскопию при огнестрельных ранениях можно выполнять только в том случае, если состояние пациентов стабильное, а пуля прошла по касательной траектории. Целью лапароскопии в таких случаях является выявление повреждений брюшины. Для адекват­ ного осмотра брюшины в области раны одного троакара может оказаться вполне доста­ точным. Иногда в раневой канал можно ввести жесткий зонд для того, чтобы определить место, где раневой канал наиболее близко подходит к брюшине. При ранах передней брюшной стенки лучше применять лапароскоп с косой оптикой (расположенной под углом) или вводить троакар через боковую стенку живота.

Если пуля прошла по касательной через задне-боковую стенку живота, существует возможность повреждения части ободочной кишки, расположенной забрюшинно (кзади от белой линии Толдта). Для улучшения обзора и отведения ободочной кишки медиально во время лапароскопии может потребоваться установление дополнительного троакара (5 |угм) со стороны повреждения.

В целом, нарушение целостности брюшины при огнестрельных ранениях является по­ казанием к лапаротомии, так как у 90% пострадавших при этом имеются значительные по­ вреждения органов брюшной полости. Лапаротомия показана также при обнаружении в сво­ бодной брюшной полости крови, желчи или кишечного содержимого. Если при тщательном осмотре области ранения не было выявлено никаких патологических изменений, лапароско­ пию можно на этом завершить и отправить пациента в отделение интенсивной терапии или в палату для выздоравливающих для осуществления мониторинга и наблюдения.

Техника выполнения лапароскопии при колото-резаных ранах

Лапароскопия при колото-резаных ранах живота выполняется по тем же принципам, что и при огнестрельных. При постановке диагноза непроникающего в брюшную полость ранения пациентам лапаротомия не требуется. Однако при наличии проникающего ра­ нения лапаротомия показана также не всегда. Нередко у пострадавших с проникающими ранениями серьезные повреждения внутренних органов, требующие оперативного вме­ шательства, отсутствуют. Таким образом, всегда необходимо только выполнять ревизию всей брюшной полости для выявления повреждений внутренних органов. Конечно, боль­ шие дефекты брюшины и апоневроза необходимо ушивать. Однако при отсутствии по­ вреждений внутренних органов это можно осуществить и со стороны брюшной стенки, не прибегая к лапаротомии.

Если у пострадавших с ранами в левом или правом верхних квадрантах живота в брюшной полости обнаруживается кровь, источником кровотечения может оказаться по­ вреждение селезенки или печени. Часто к моменту выполнения лапароскопии кровоте­ чение уже останавливается и не требует дальнейшего лечения. В таких случаях кровь следует аспирировать, брюшную полость промыть и определить, не накапливается ли в ней кровь снова. Пострадавшим показана лапаротомия в тех случаях, когда источник кровотечения установить невозможно; когда кровь после аспирации вновь накапливается, или когда в брюшной полости обнаруживается желчь или кишечное содержимое. Экс­ тренная лапаротомия показана также пациентам, у которых при первичном осмотре в брюшной полости обнаружено большое количество крови с плавающими в ней петлями кишки.

В некоторых случаях хирург, владеющий техникой лапароскопического наложения швов, может ушить изолированные повреждения кишки, паренхиматозных органов или диафрагмы, особенно, если остальные отделы брюшной полости внимательно осмотрены.

Ушивание дефекта стенки желудка возможно при установлении дополнительных троа­ каров по средней линии живота, а также в левом и правом верхних квадрантах живота, что позволит сместить левую долю печени вверх. На переднюю стенку желудка накла­ дывают зажим, с помощью которого ее подтягивают кверху, в результате чего стенка желудка отодвигается от задней стенки. Дефект стенки желудка можно либо ушить, либо клипировать скобками [37]. Имеется также сообщение об ушивании степлером дефекта диафрагмы [38]. Следует, однако, заметить, что при наличии повреждения диафрагмы лапароскописту необходимо быть особенно внимательным из-за возможности развития напряженного пневмоторакса. В таких случаях пневмоперитонеум не должен превышать 10 мм рт. ст.; кроме того, таким пациентам необходимо обеспечить мониторинговый контроль, который позволит своевременно выявить признаки развития напряженного пневмоторакса. Герметичность ушивания ран полых органов следует, по возможности, проверять. В частности, проверку герметичности швов, наложенных на желудок, осу­ ществляют путем нагнетания в него воздуха, в то время как сам желудок погружается в физиологический раствор, введенный в брюшную полость.

Техника выполнения лапароскопии при закрытой травме живота

При закрытой травме живота лапароскопия помогает выявить наличие гемоперитонеума и обнаружить источник кровотечения, а также исключить перфорацию полых ор­ ганов. Повреждения диафрагмы, возникающие в результате закрытой травмы живота, имеют, как правило, большие размеры и могут быть обнаружены при рентгенографии грудной клетки. При закрытой травме живота лучше всего использовать метод открытого введения в брюшную полость первого троакара. Берси (Berci G.) с соавт. [27] на основании находок, обнаруженных в брюшной полости при лапароскопии, разделили всех пациентов

сзакрытой травмой живота на четыре группы.

1)Пациенты с небольшим гемоперитонеумом, у которых было обнаружено небольшое количество крови в боковых каналах живота или редкие полосы крови между пет­ лями кишки. Если источник кровотечения не найден, а гемоперитонеум не нарастает, таких пациентов можно оставить под наблюдение.

2)Пациенты с умеренным гемоперитонеумом, у которых в боковых каналах живота обнаруживаются скопления крови глубиной 5-10 мм. При этом всю кровь следует удалить и попытаться обнаружить повреждения внутренних органов. Если источник кровотечения обнаружен, а само кровотечение уже остановилось, таких пациентов можно оставить под наблюдение. Если кровь продолжает накапливаться в боковых каналах живота, или выявляются повреждения внутренних органов, требующие опе­ ративного вмешательства, таким пациентам выполняют лапаротомию.

3)Пациенты с большим гемоперитонеумом, у которых кровь аспирируется через иглу для наложения пневмоперитонеума или вытекает через разрез для введения троакара (при открытой методике), а также у которых при осмотре брюшной полости обна­ руживаются петли кишки, плавающие в большом количестве крови. В таких случаях показана экстренная лапаротомия. Для пациентов со стабильными гемодинамическими показателями такие находки не характерны.

4)Пациенты с перфорацией полых органов, у которых при осмотре брюшной полости в боковых каналах живота обнаруживается кишечное содержимое или виден дефект стенки кишки. Таким пациентам показана лапаротомия и ушивание раны кишки. У некоторых хирургов может возникнуть соблазн ушить дефект стенки кишки при

помощи лапароскопической техники. Однако следует помнить, что повреждения кишки у пациентов с закрытой травмой живота обычно более тяжелые и обширные, чем при колото-резаных ранениях; кроме того, они нередко сочетаются с повреж­ дениями брыжейки кишки, переломами позвоночника и т. д. Таким образом, постра­ давшим с закрытой травмой живота и повреждением внутренних органов показана лапаротомия и адекватное устранение всех имеющихся повреждений.

Некоторые авторы описывали различные методы остановки кровотечения во время лапароскопии, в частности, введение через троакар гемостатических средств, таких как целлюлозные или коллагеновые губки. В опытах на животных с целью остановки кро­ вотечения из паренхиматозных органов во время лапароскопии применяли введение фибринового клея [43].

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Наиболее частым осложнением лапароскопических манипуляций является повреж­ дение кишки. Несмотря на то, что в эру лапароскопической хирургии число таких ос­ ложнений значительно уменьшилось, особенно при использовании открытой методики введения первого троакара, они все еще случаются. Чаще всего во время лапароскопии повреждают стенку тонкой кишки. При наличии хорошего обзора и соответствующих навыков у хирурга такое повреждение можно устранить с помощью лапароскопии, для чего используются различные методы наложения швов. Если ушить дефект кишки с по­ мощью лапароскопической техники не представляется возможным, пациентам показана «открытая» операция.

К более серьезным осложнениям лапароскопии относятся повреждения селезенки, возникающие при манипуляциях на желудке и ободочной кишке в результате натяжения коротких артерий желудка в области ворот селезенки. При этом для ушивания разрыва селезенки или выполнения спленэктомии может потребоваться переход к «открытой» операции, хотя иногда достаточно бывает и лапароскопического введения гемостатичес­ ких средств (как было описано выше). Наиболее опасными осложнениями лапароскопии считаются повреждения крупных сосудов, таких как аорта, подвздошные артерии, нижняя полая вена или подвздошные вены. Такие повреждения можно нанести как иглой Вереша, так и троакаром. В результате повреждения крупных сосудов уже было зарегистрировано несколько смертельных исходов. Обнаружение таких повреждений или хотя бы подозре­ ние на их возникновение является показанием к немедленному переводу лапароскопии в «открытую» операцию, позволяющую адекватно осмотреть и устранить повреждение.

Наиболее частым осложнением лапароскопической холецистэктомии является по­ вреждение внепеченочных желчных протоков (в этой главе они не рассматриваются).

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ТРАВМЕ

Многие методики, используемые во время лапароскопических манипуляций при травмах живота, применимы также при травмах грудной клетки. Торакоскопия позволяет относительно легко обнаружить повреждения и проникающие ранения диафрагмы [44]. Торакоскопия также является высокоэффективным методом для оценки сохраняющихся гематом в плевральной полости, а эндоскопические сшивающие аппараты — степлеры — прекрасно подходят для ушивания ран легкого или для резекции небольших участков