Frantzajdes_K._Laparoskopicheskaya_i_torakoskopicheskaya_xirurgiya_(BINOM,_2000)(ru)(ISBN_5798901718)(317s)

Джек Бергштейн (Jack M. Bergstein) Чарльз Апрахамиан (Charles Aprahamian)

Константин Фрайтзайдез (Constantine Т. Frantzides)

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

Лапароскопия применялась для диагностики повреждений внутренних органов при травме практически с момета внедрения ее в медицинскую практику. Однако до недавнего времени врачи вынуждены были ограничиваться диагностической лапароскопией. Сей­ час, благодаря появлению и усовершенствованию видеолапароскопов, инструментов для выполнения лечебных лапароскопических вмешательств, а также большому опыту вы­ полнения лапароскопической холецистэктомии эндоскопическое лечение пострадавших с повреждениями внутренних органов стало реальностью.

Неотъемлемыми составляющими деятельности общих хирургов являются как соб­ ственно лапароскопические вмешательства, так и лечение пострадавших с повреждения­ ми внутренних органов. Поэтому возможности для развития метода диагностической и лечебной лапароскопии при травме очень велики. Однако существуют некоторые осо­ бенности лечения повреждений внутренних органов, в отличие от других заболеваний, при которых лапароскопические манипуляции стали предпочтительнее «открытых» опе­ раций. К этим особенностям относятся высокий риск развития осложнений и наступления летального исхода у пациентов с тяжелой травмой; при этом в результате ошибки в диагнозе или неудачного лапароскопического оперативного вмешательства риск наступ­ ления смерти или развития осложнений у пострадавших значительно возрастает. Экс­ тренность ситуации и непредсказуемость течения патологических процессов при травме

Джек Бергштейн (Jack M. Bergstein) Чарльз Апрахамиан (Charles Aprahamian)

Константин Фрайтзайдез (Constantine T. Frantzides)

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

Лапароскопия применялась для диагностики повреждений внутренних органов при травме практически с момета внедрения ее в медицинскую практику. Однако до недавнего времени врачи вынуждены были ограничиваться диагностической лапароскопией. Сей­ час, благодаря появлению и усовершенствованию видеолапароскопов, инструментов для выполнения лечебных лапароскопических вмешательств, а также большому опыту вы­ полнения лапароскопической холецистэктомии эндоскопическое лечение пострадавших с повреждениями внутренних органов стало реальностью.

Неотъемлемыми составляющими деятельности общих хирургов являются как соб­ ственно лапароскопические вмешательства, так и лечение пострадавших с повреждения­ ми внутренних органов. Поэтому возможности для развития метода диагностической и лечебной лапароскопии при травме очень велики. Однако существуют некоторые осо­ бенности лечения повреждений внутренних органов, в отличие от других заболеваний, при которых лапароскопические манипуляции стали предпочтительнее «открытых» опе­ раций. К этим особенностям относятся высокий риск развития осложнений и наступления летального исхода у пациентов с тяжелой травмой; при этом в результате ошибки в диагнозе или неудачного лапароскопического оперативного вмешательства риск наступ­ ления смерти или развития осложнений у пострадавших значительно возрастает. Экс­ тренность ситуации и непредсказуемость течения патологических процессов при травме

требуют, с одной стороны, быстрого принятия решения, а с другой — адекватного и тщательного выполнения вмешательства. Пациентов с травмой внутренних органов, ко­ торым требуется экстренная операция, в большинстве случаев доставляют в стационар

вночное время, когда бригады специалистов-эндоскопистов, как правило, отсутствуют,

адежурные операционные сестры не всегда знакомы с лапароскопическим оборудова­ нием, инструментами и техникой выполнения лапароскопических вмешательств. Поэтому лапароскопия значительно медленнее находит свое применение при травмах, чем в других областях хирургии. Тем не менее, врачей привлекает возможность сократить число диа­ гностических лапаротомий и длительность лечения таких пациентов. Лапароскопические вмешательства предоставляют пациентам возможность более быстрого возвращения к работе; это особенно ценно, так как в большинстве случаев травмы получают молодые люди в наиболее продуктивном периоде их жизни.

Вэтой главе мы в первую очередь проанализируем возможные побочные эффекты лапароскопии у пострадавших с тяжелыми повреждениями и геморрагическим шоком. Затем мы отдельно рассмотрим области применения диагностической и лечебной лапа­ роскопии.

ФИЗИОЛОГИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ

ИПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛАПАРОСКОПИИ

Упострадавших с травмой и повреждениями внутренних органов, как правило, име­ ется шок различной степени и другие физиологические нарушения; поэтому очень важно понимать воздействие на организм пневмоперитонеума и лапароскопии и учитывать их возможные неблагоприятные эффекты. Хирург, осведомленный о возможных осложне­ ниях еще до того, как они возникнут, может принять соответствующие меры для их профилактики. В противном случае врач имеет шанс познакомиться с осложнениями на своем собственном негативном опыте.

Для лапароскопии и пневмоперитонеума характерны несколько основных потенци­ ально неблагоприятных эффектов. К сожалению, тщательных научных исследований, ко­ торые могли бы объяснить имеющиеся данные, пока существует очень мало или даже вовсе не существует. Большая часть сведений, изложенных в этой главе, основана на клинических наблюдениях, экспериментах на животных и ссылках на хорошо известные и общепринятые физиологические принципы.

Пострадавшим с закрытыми или проникающими ранениями живота и выраженной гипотензией, а также тем, у которых артериальное давление удается поддерживать только за счет постоянной инфузии крови и кристаллоидных растворов, диагностическая или лечебная лапароскопия противопоказана. Вероятнее всего, у них имеются обширные по­ вреждения внутренних органов и гемоперитонеум с продолжающимся тяжелым крово­ течением. Наличие в брюшной полости крови можно подтвердить в течение 3-5 минут при помощи лапароцентеза. Пострадавших, у которых в брюшной полости во время лапароцентеза будет обнаружена кровь, необходимо срочно доставить в операционную для выполнения лапаротомий и остановки кровотечения. Диагностическая лапароскопия должна выполняться пострадавшим с нормальным артериальным давлением (даже если в анамнезе у них имелся эпизод гипотензии)., У таких пациентов велик риск наличия скрытых повреждений внутренних органов, а также имеется определенный риск развития скрытого геморрагического шока. Они могут потерять до 25% объема циркулирующей крови прежде, чем появится снижение диастолического давления [1]. Хотя всем постра­ давшим с травмой перед лапароскопией необходимо проводить инфузионную терапию, нет никакой гарантии, что у каждого пациента объем жидкости в организме будет вое-

становлен до оптимального уровня. Таким образом, у пациентов может сохраняться та или иная степень шока; а выполнение любых вмешательств на фоне даже легкого шока сопровождается высоким риском развития осложнений, ведущих к дальнейшему ухуд­ шению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

К сожалению, при проведении лапароскопических операций всегда существуют че­ тыре фактора, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие на функции сер­ дечно-сосудистой и дыхательной систем. К ним относятся: (I) углекислый газ; (2) пневмоперитонеум; (3) гипотермия, связанная с инсуффляцией газа в брюшную полость;

(4) обратное положение Тренделенбурга.

Для создания пневмоперитонеума при выполнении лапароскопических операций чаще всего используют углекислый газ (СО?). Выбор обусловлен его дешевизной, до­ ступностью, безопасностью применения, а также тем, что он быстро реабсорбируется из брюшной полости. Если лапароскопические вмешательства продолжаются длительное время, то значительное количество углекислого газа может всасываться из брюшной по­ лости, что приводит к повышению Рсо? артериальной крови, развитию ацидоза, снижению ударного объема сердца и повышению давления в легочной артерии [2]. Повышение давления в легочной артерии происходит только при инсуффляции в брюшную полость углекислого газа и не наблюдается, например, при использовании гелия [3]. Хотя гиперкапния обычно (хотя и не всегда) хорошо переносится во время плановых оперативных вмешательств, у пострадавших с кровотечением, несмотря на нормализацию артериаль­ ного давления, может развиться слабый или умеренный ацидоз.

У пациентов, которые дышат самостоятельно, минутный объем дыхания обычно по­ вышается, что способствует выведению из организма избыточных количеств углекислого газа. Однако при проведении общего обезболивания и искусственной вентиляции легких этого не происходит. Поэтому анестезиолог должен быть готов к развитию у пациентов гиперкапнии и ацидоза. Во время выполнения лапароскопических операций минутную вентиляцию легких следует увеличить; необходим также тщательный мониторинг газо­ вого состава артериальной крови. В случае стойкого повышения Рсог более 60 или стой­ кого снижения рН до 7,2 и меньше лапароскопическую операцию предпочтительнее пере­ вести в «открытую». В противном случае у пациентов может развиться аритмия, трудно купируемая на фоне ацидоза.

При сопутствующих травмах головы необходимо принять меры для снижения внут­ ричерепного давления. Гипервентиляция, снижающая Рсог, является одной из наиболее эффективных мер. Это обусловлено тем, что мозговой кровоток пропорционален уровню Рсог. Таким образом, пострадавшим с черепно-мозговыми травмами выполнение лапа­ роскопических вмешательств противопоказано, поскольку пневмоперитонеум сопровож­

поверхности брюшины и инсуффляции холодного газа. Но, если у пациентов, которым выполняется плановое оперативное вмешательство, гипотермия может всего лишь про­ длить их пребывание в послеоперационной палате и быть причиной озноба в послеопе­ рационном периоде, то для пострадавших с повреждениями внутренних органов она яв­ ляется достаточно опасной. Такие пациенты уже могут находится в состоянии гипотермии из-за шока, переохлаждения или переливания холодных инфузионных растворов [6]. Зна­ чительная внутренняя гипотермия (температура ниже 35° С) может способствовать воз­ никновению коагулопатии [7] или желудочковой аритмии [8]. Гипотермия повышает уро­ вень смертности при травме, причем у пострадавших с внутренней температурой тела ниже 32° С смертность составляет 100%. Таким образом, пациентам с травмой и повреж-

178 Глава 10

дениями внутренних органов необходим тщательный мониторинг внутренней темпера­ туры (которая измеряется в прямой кишке или пищеводе), особенно во время проведения лапароскопических вмешательств.

Для выполнения лапароскопии и получения хорошего обзора необходимо создание напряженного пневмоперитонеума (на уровне 10-15 мм рт. ст.), который приподнимает переднюю брюшную стенку и отодвигает ее от органов брюшной полости. Такое внутрибрюшное давление вызывало снижение сердечного выброса на 10-20% в опытах на лабораторных животных [2, 9]. Вероятно, пневмоперитонеум приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, что напоминает воздействие на сердечно-сосудистую сис­ тему положительного давления в конце выдоха (ПДКВ [PEEP]). Однако в действитель­ ности было показано, что напряженный пневмоперитонеум частично нейтрализует отри­ цательное воздействие положительного давления в конце выдоха на сердечный выброс; вероятно, это происходит за счет уравнивания внутрибрюшного и внутригрудного дав­ ления и восстановления венозного кровотока [10]. Положение Тренделенбурга (при ко­ тором головной конец стола опущен на 15°) увеличивает венозный возврат к сердцу, что в значительной степени компенсирует отрицательное влияние пневмоперитонеума на сер­ дечный выброс [9]. Так, результаты многих исследований, посвященных изучению вли­ яния пневмоперитонеума на сердечный выброс, в целом показали очень незначительное его уменьшение; это обусловлено тем, что исследования производились во время гине­ кологических вмешательств (пельвиоскопии), которые чаще всего выполняются в поло­ жении Тренделенбурга [11, 12]. Напротив, лапароскопические манипуляции при по­ вреждении внутренних органов (как и лапароскопическая холецистэктомия) требуют создания обратного положения Тренделенбурга (т. е. головной конец операционного стола должен быть приподнят на 15°). Такое положение пациентов усиливает отри­ цательное воздействие пневмоперитонеума на сердечный выброс, который может сни­ жаться на 24% [9]. Кроме того, имеющееся кровотечение на фоне пневмоперитонеума еще более уменьшает сердечный выброс, который не может быть полностью компен­ сирован при помощи инфузионной терапии. Отрицательное воздействие на сердечный выброс кровотечения, гипотермии, обратного положения Тренделенбурга, гиперкапнии, ацидоза и пневмоперитонеума никогда не изучалось комплексно. Тем не менее, уже ус­ тановленного возможного уменьшения сердечного выброса вполне достаточно для того, чтобы вызвать декомпенсацию сердечной деятельности у пациентов со значительно сни­ женными резервными возможностями или плохо компенсированным геморрагическим шоком.

Учитывая все изложенное выше, становится ясным, что лапароскопия при травме и повреждениях внутренних органов не является таким уж безвредным вмешательством. Пострадавшим должны быть проведены полноценные реанимационные мероприятия; при этом необходим мониторинговый контроль основных гемодинамических показателей (по крайней мере — контроль центрального венозного давления). У пожилых пациентов и пациентов с нарушениями функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем монито­ ринг осуществляется при помощи катетера, установленного в легочной артерии. Созда­ ваемое в брюшной полости давление не должно превышать 10 мм рт. ст. Если придание пациенту обратного положения Тренделенбурга не является необходимостью, то пред­ почтение следует отдавать положению Тренделенбурга или горизонтальному положению на спине. При любых манипуляциях, продолжительность которых превышает 15 минут, необходим контроль газового состава артериальной крови и (если возможно) непрерыв­ ный мониторинг парциального давления СОг.

У пострадавших с повреждениями диафрагмы создание пневмоперитонеума может привести к развитию напряженного пневмоторакса. Иватури (Ivatury R.R.) [13] описал

наблюдение, когда пациент едва не умер в результате развития этого осложнения. Поэ­ тому при выполнении лапароскопии у пострадавших с травмой необходимо обработать и изолировать салфетками грудную клетку и иметь под рукой инструменты и трубки, необходимые для экстренной декомпрессии плевральной полости.

И, наконец, тяжелые повреждения паренхиматозных органов, таких как печень или селезенка, могут затушевывать признаки разрыва крупных венозных сосудов. Несмотря на отсутствие документально зафиксированных случаев, существует теоретическая воз­ можность того, что напряженный пневмоперитонеум может привести к развитию мас­ сивной газовой эмболии, когда давление в брюшной полости превысит венозное. Таким образом, принятие необходимых мер предосторожности при проведении лапароскопи­ ческих манипуляций у пострадавших с повреждениями паренхиматозных органов вполне оправдано.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

Закрытая травма живота

Хотя первые сообщения об использовании лапароскопии для выявления поврежде­ ний внутренних органов при травмах живота появились в 1976 г. [14] и 1977 г. [15], роль лапароскопии в обследовании пострадавших с травмой не изучалась вплоть до появления работы Кушиери (Cuschieri А.) в 1988 г. С того времени было опубликовано еще не­ сколько сообщений, которые предоставили нам достаточно информации для того, чтобы судить о роли лапароскопии при травме живота [16-22].

Показания к диагностической лапароскопии при закрытых травмах живота варьиру­ ют. Однако большинство авторов выделяют группу пострадавших со стабильными гемодинамическими показателями, у которых имеются сомнительные или преходящие (не­ постоянные) признаки повреждения внутренних органов (болезненность при пальпации живота, ссадины на коже, периодически возникающая гипотензия) или факторы, которые мешают проведению необходимого всестороннего клинического обследования (напри­ мер, черепно-мозговая травма, повреждение спинного мозга или длительное введение обезболивающих препаратов при различных манипуляциях, не связанных с органами брюшной полости). У многих пострадавших с закрытой травмой живота, несмотря на то, что полученные удары были достаточно сильными, гипотензия и тахикардия отсутствуют, а пальпация живота безболезненна; таким пострадавшим дальнейшего обследования не требуется. С другой стороны, у пострадавших с тахикардией, гипотензией и явными клиническими признаками шока, без сомнения, продолжается кровотечение, которое (если только оно не обусловлено повреждением органов грудной клетки или тяжелыми переломами) требует немедленного выполнения лапаротомии как с целью окончательного диагноза, так и для остановки кровотечения.

В оставшейся так называемой «средней» группе пострадавших необходимо прове­ дение дополнительных диагностических мероприятий, к которым относятся диагности­ ческий лапароцентез и перитонеальный лаваж (DPL), компьютерная томография и ульт­ развуковое сканирование. По данным многих авторов, в частности, Рута (Root H.D.) с соавт. [23], диагностический лапароцентез является безопасным методом скринингового обследования, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью и ис­ пользуется при тяжелых закрытых травмах живота и характеризуется диагностической точностью более 98% и низкой частотой развития осложнений. На долю ложноположительных и ложноотрицательных результатов лапароцентеза приходится примерно по 2%.

Диагностический лапароцентез во многих случаях фактически позволяет предотвратить наступление смертельных исходов, обусловленных поздней диагностикой внутрибрюшного кровотечения (обычно при разрыве селезенки) [24]. Однако его рутинное примене­ ние приводит к достаточно частому выполнению так называемых «нелечебных», или диагностических, лапаротомий, т. е. лапаротомий, во время которых диагностируются повреждения внутренних органов (результат лапароцентеза истинно положительный), ко­ торые, однако, не требуют оперативного вмешательства (обычно это повреждения селе­ зенки или печени, не сопровождающиеся кровотечением). Кроме того, следует подчерк­ нуть, что диагностический лапароцентез не позволяет выявлять повреждения органов забрюшинного пространства, например, почек или поджелудочной железы, а также ге­ матомы, локализующиеся в толще паренхиматозных органов — печени или селезенки. Хотя хирург иногда и может отказаться от оперативного вмешательства у пострадавшего с положительными результатами лапароцентеза и стабильными гемодинамическими по­ казателями, но он, тем не менее, не будет иметь точной информации о характере внутрибрюшных повреждений.

Было показано, что компьютерная томография характеризуется высокой точностью

ввыявлении повреждений органов брюшной полости и, кроме того, позволяет диагнос­ тировать повреждения органов забрюшинного пространства и гематомы, расположенные

втолще паренхиматозных органов. Некоторые исследователи [25] считают, что компью­ терная томография является лучшим методом оценки состояния органов мочевыводящей системы, который, однако, обладает определенными недостатками, хотя и не очень се­ рьезными: (1) для выполнения исследования пациента необходимо доставить из отделе­ ния неотложной помощи в рентгенологическое отделение, где проведение мониторинго­ вого контроля и реанимационных мероприятий становится затруднительным; (2) ком­ пьютерная томография является более дорогим методом исследования, чем лапароцентез и, кроме того, занимает больше времени; (3) выполнение исследования требует присут­ ствия техника и рентгенолога (или хирурга), который может расшифровывать томограм­ мы; (4) и, наконец, пациентам необходимо внутривенно ввести рентгеноконтрастные пре­ параты. Однако в защиту компьютерной томографии можно сказать, что многим постра­ давшим с травмой необходимо выполнение компьютерной томографии черепа, а аппараты нового поколения делают исследование гораздо более быстрым. Кроме того, большинство общих хирургов в настоящее время приобрели достаточный опыт в интер­ претации компьютерных томограмм.

Ультразвуковое сканирование, так же как и компьютерная томография, предостав­ ляет определенную информацию об анатомии (структуре) и морфологических изменениях внутренних органов и позволяет определить количество жидкости в брюшной полости. Этот неинвазивный и быстрый метод диагностически можно использовать в отделении неотложной помощи. Хотя хирурги могут научиться выполнять ультразвуковое скани­ рование, большинство из них пока этого не умеет. Однако было доказано, что при наличии квалифицированного рентгенолога или хирурга ультразвуковое сканирование является столь же достоверным методом диагностики повреждений внутренних органов у постра­ давших с закрытой травмой живота, как и лапароцентез.

В настоящее время большинство общих хирургов достаточно хорошо владеют тех­ никой лапароскопии (в отличие от ультразвукового сканирования), и так как интерпре­ тация результатов основана исключительно на том, что именно хирург видит непосред­ ственно своими глазами, то принципы диагностики очень похожи на те, которые он ис­ пользует в процессе своей хирургической деятельности. В некоторых исследованиях [27-30] было показано, что в отделении неотложной помощи диагностическую лапа­ роскопию пострадавшим с острыми травмами можно выполнять под местной анесте-