Frantzajdes_K._Laparoskopicheskaya_i_torakoskopicheskaya_xirurgiya_(BINOM,_2000)(ru)(ISBN_5798901718)(317s)

помощи лапароскопической техники. Однако следует помнить, что повреждения кишки у пациентов с закрытой травмой живота обычно более тяжелые и обширные, чем при колото-резаных ранениях; кроме того, они нередко сочетаются с повреж­ дениями брыжейки кишки, переломами позвоночника и т. д. Таким образом, постра­ давшим с закрытой травмой живота и повреждением внутренних органов показана лапаротомия и адекватное устранение всех имеющихся повреждений.

Некоторые авторы описывали различные методы остановки кровотечения во время лапароскопии, в частности, введение через троакар гемостатических средств, таких как целлюлозные или коллагеновые губки. В опытах на животных с целью остановки кро­ вотечения из паренхиматозных органов во время лапароскопии применяли введение фибринового клея [43].

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Наиболее частым осложнением лапароскопических манипуляций является повреж­ дение кишки. Несмотря на то, что в эру лапароскопической хирургии число таких ос­ ложнений значительно уменьшилось, особенно при использовании открытой методики введения первого троакара, они все еще случаются. Чаще всего во время лапароскопии повреждают стенку тонкой кишки. При наличии хорошего обзора и соответствующих навыков у хирурга такое повреждение можно устранить с помощью лапароскопии, для чего используются различные методы наложения швов. Если ушить дефект кишки с по­ мощью лапароскопической техники не представляется возможным, пациентам показана «открытая» операция.

К более серьезным осложнениям лапароскопии относятся повреждения селезенки, возникающие при манипуляциях на желудке и ободочной кишке в результате натяжения коротких артерий желудка в области ворот селезенки. При этом для ушивания разрыва селезенки или выполнения спленэктомии может потребоваться переход к «открытой» операции, хотя иногда достаточно бывает и лапароскопического введения гемостатичес­ ких средств (как было описано выше). Наиболее опасными осложнениями лапароскопии считаются повреждения крупных сосудов, таких как аорта, подвздошные артерии, нижняя полая вена или подвздошные вены. Такие повреждения можно нанести как иглой Вереша, так и троакаром. В результате повреждения крупных сосудов уже было зарегистрировано несколько смертельных исходов. Обнаружение таких повреждений или хотя бы подозре­ ние на их возникновение является показанием к немедленному переводу лапароскопии в «открытую» операцию, позволяющую адекватно осмотреть и устранить повреждение.

Наиболее частым осложнением лапароскопической холецистэктомии является по­ вреждение внепеченочных желчных протоков (в этой главе они не рассматриваются).

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ТРАВМЕ

Многие методики, используемые во время лапароскопических манипуляций при травмах живота, применимы также при травмах грудной клетки. Торакоскопия позволяет относительно легко обнаружить повреждения и проникающие ранения диафрагмы [44]. Торакоскопия также является высокоэффективным методом для оценки сохраняющихся гематом в плевральной полости, а эндоскопические сшивающие аппараты — степлеры — прекрасно подходят для ушивания ран легкого или для резекции небольших участков

т

11.Moten М., et al.: Cardiovascular effects and acid-base and blood gas changes during laparoscopy,

Am J. Obstet Gynecol 115:1002, 1973.

12.Kelman G.R. et al.: Cardiac output and arterial blood gas tensions during laparoscopy, Br. J. Anaesth 44:1155, 1972.

13.Ivatury R.R. et al.: Laparoscopy in the evaluation of the intrathoracic abdomen after penetrating injury, J. Trauma 33:101, 1992.

14.Gazzaniga А.В., Stanton W.W., Bartlett R.H.: Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuries to the abdomen, Am J. Surg 131:315, 1976.

15.Camevale N., Baron N., Delany H.M.: Peritoneoscopy as an aid in the diagnosis of abdominal trauma: a preliminary report, J. Trauma 17:634, 1977.

16.Sosa J.L. et al.: Laparoscopic evaluation of tangential abdominal gunshot wounds, Arch Surg 127:109, 1992.

17.Fabian T.C. et al.: A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma, Ann Surg 217:557. 1993.

18.Salvino C.K. et al.: The role of diagnostic laparoscopy in trauma patients: a preliminary assessment. J. Trauma 33:162, 1992.

19.Sackier J.M.: Laparoscopy for trauma. SAGES post-graduate course syllabus, April 1992.

20.Livingston D.H. et al.: The role of laparoscopy in abdominal trauma, J. Trauma 33:471, 1992.

21.Smith R.S. et al.: Laparoscopic evaluation of abdominal trauma: preliminary report, Contemp Surg 42:13, 1993.

22.Ivatury R.R., Simon R.J., Stahl W.M.: A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma, J. Trauma 33:155, 1992.

23.Root H.D. et al.: Diagnostic peritoneal lavage, Surgery 57:633, 1965.

24.Fischer R.P. et al.: Diagnostic peritoneal lavage: fourteen years and 2586 patients later, Am J. Surg 136:701, 1978.

25.Federle M.P. et al.: Computed tomography in blunt abdominal trauma, Arch Surg 117:645, 1982.

26.Tiling T. et al.: Ultrasound in blunt abdominal trauma — 10 years experience from a prospective trial (abstract), J. Trauma 29:1300, 1989.

27.Berci G. et al.: Emergency minilaparoscopy in abdominal trauma, Am J. Surg 146:261, 1983.

28.Berci G.: Elective and emergent laparoscopy, World J. Surg 17:8, 1993.

29.Cuschieri A. et al.: Diagnosis of significant abdominal trauma after road accidents: preliminary results of a multicentre clinical trial comparing minilaparoscopy with peritoneal lavage, Ann R. Coll Surg

£ng/70:153, 1988.

30.Sackier J.M.: Laparoscopy in the emergency setting, World J. Surg 16:1083, 1992.

31.Townsend M.C. et al.: Diagnostic laparoscopy as an adjunct to selective conservative management of solid organ injuries following blunt abdominal trauma, J. Trauma 33:954, 1992 (abstract).

32.Peterson Sr., Sheldon G.F.: Morbidity of a negative finding at laparotomy in abdominal trauma, Surg Gynecol Obstet 148:23, 1979.

33.Zubowski R. et al.: Selective conservatism in abdominal stab wounds: the efficacy of serial physical examination, J. Trauma 28:1665, 1988.

34.Robin A.P. et al.: Selective management of anterior abdominal stab wounds, J. Trauma 29:1684, 1989.

35.Shorr R.M. et al.: Selective management of abdominal stab wounds, Arch Surg 123:1141, 1988.

36.Stylianos S., King T.C: Recognition of occult diaphragm injuries by celiotomy for left chest stab wounds, J. Trauma 29:1732, 1989 (abstract).

37.Frantzides C.T. et al.: Laparoscopic closure of gastric stab wounds: a case report, Surg Laparosc Endosc 3:63, 1993.

38.Frantzides СТ., Carlson M.A.: Laparoscopic repair of a penetrating injury to the diaphragm: a case report, J. Laparoendosc Surg 4:153, 1994.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

К основным преимуществам лапароскопической хирургии относятся маленькие раз­ резы и отсутствие сколь-нибудь значительных болей в послеоперационном периоде, что значительно уменьшает время выздоровления. Энтузиасты малоинвазивной хирургии считают, что результатов, полученных при выполнении лапароскопической холецистэктомии, можно достичь также и у пациентов, которым показаны другие оперативные вме­ шательства. Потенциальной областью применения новых лапароскопических методик яв­ ляется диагностика и лечение больных с различными опухолями органов брюшной по­ лости и малого таза. Не всегда достаточно высокая чувствительность и точность наиболее часто используемых в клинической практике неинвазивных методов определения стадии рака, например, компьютерной томографии, заставила врачей начать поиск новых мето­ дов диагностики. Злокачественные новообразования органов малого таза (например, рак шейки матки и предстательной железы), как правило, метастазируют лимфатическим путем. Тактика лечения и прогноз у таких пациентов зависят от точности оценки степени вовлеченности в опухолевый процесс лимфатических узлов. Техника выполнения лапа­ роскопической тазовой лимфаденэктомии была описана на примере пациентов с раком предстательной железы [3-5]. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы можно использовать такие методы лечения как радикальная простатэктомия или лучевая терапия. Если же, напротив, в лимфатических узлах обнаруживаются метастазы рака, эффектив­ ность хирургического лечения считается спорной. Аналогичный подход к определению тактики лечения можно применять и у женщин с раком шейки матки. Недавно было опубликовано сообщение о выполнении лапароскопической радикальной гистерэктомии с парааортальной и тазовой лимфаденэктомией у больной раком шейки матки [6]. В нашем институте лапароскопия используется для контроля при установке чреспромежностных интерстициальных игл для проведения лучевой терапии.

Лапароскопия позволяет также определять стадию рака яичников. В одном иссле­ довании 30 пациенткам с раком яичников в течение месяца после выполнения диагнос­ тической лапаротомии была выполнена лапароскопия [7]. У шести женщин из семи, про­ цесс у которых ранее считался локализованным в пределах таза, были обнаружены ме­ тастазы в диафрагму, органы брюшной полости, сальник или брюшину, что свидетельствовало уже о более запущенной опухоли. У двух пациенток из трех, которым ставили диагноз метастатического поражения печени, был обнаружен только фиброз или не было выявлено никаких объемных образований; это также привело к переосмыслению диагноза и уменьшению стадии опухоли. Некоторые исследователи считают, что прово­ дить ревизию печени и диафрагмы через нижнесрединный разрез достаточно сложно и настаивают, что это обстоятельство может в определенной степени служить причиной обескураживающих результатов, когда через пять лет более чем у 50% пациенток были обнаружены либо рецидив опухоли, либо отдаленные метастазы после казавшегося ра­ дикальным местного лечения; выявление метастазов в печень и диафрагму особенно важно у тех больных, которым планируется облучение таза или всей брюшной полости с экранированием печени.

При повторных плановых лапаротомиях (так называемых second-look), выполненных после завершения курса лечения у пациенток с I и II стадией рака яичников, резидуальные опухоли были выявлены в 50-75% случаев, хотя клинические симптомы заболевания при этом отсутствовали [8-Ю]. В настоящее время изучается возможность выполнения по­ вторного осмотра брюшной полости при помощи лапароскопии. При этом в первую оче­ редь необходимо осматривать места наиболее частого и наиболее вероятного рецидиви-

рования и метастазирования опухолей — органы малого таза, печень, сальник и брюшину. Во время лапароскопии можно выполнить биопсию тканей в подозрительных участках и взять смывы и отпечатки для цитологического исследования. Если при повторном ла­ пароскопическом исследовании рецидива и метастазов опухоли не обнаруживается, это служит достаточным обоснованием для прерывания или изменения курса лечения. Мест­ ные рецидивы или отдаленные метастазы опухолей при повторной лапароскопии могут выявляться у 40% пациенток, которые в дальнейшем могут быть избавлены от выполне­ ния диагностической лапаротомии.

Другой областью применения лапароскопии при опухолях мочеполовой системы является лапароскопическая нефрэктомия [11]. Выполнение лапароскопической нефрэктомии стало возможным при появлении сосудистых эндостеплеров и инструментов из­ мельчения тканей (морселляторов), которые можно провести через троакар диаметром 10 мм в специальный защитный мешочек-контейнер [12]. Лапароскопическая нефрэк­ томия особенно подходит для пациентов с доброкачественными заболеваниями почек. Сомнения, касающиеся применения этой методики у пациентов с раком почки, обуслов­ лены тем, что почка при этом измельчается, а надпочечники не удаляются, и, следова­ тельно, гистолог не может точно оценить глубину распространения опухоли. Теорети­ чески также возможно обсеменение опухолевыми клетками тканей, через которые про­ водились троакары. Поэтому в настоящее время считается, что лапароскопическая нефрэктомия должна выполняться у пациентов с раковыми опухолями небольшого раз­ мера на ранних стадиях или у сильно ослабленных пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Информации об отдаленных результатах после лапароскопической нефрэктомии (как и о результатах большинства других лапароскопических операций) пока еще очень мало.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ

Очаги поражения, обнаруживаемые в печени при помощи неинвазивных визуализи­ рующих методов диагностики, можно непосредственно увидеть во время лапароскопии и выполнить их биопсию под контролем зрения. При первичных и метастатических опу­ холях печени этот метод обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем «слепая» биопсия [13]. Во время лапароскопии недоступными для осмотра и биопсии оказываются примерно 10% метастазов в печень, в то время как используя «слепой» метод, не удается выполнить биопсию до 42% метастатических поражений [14]. Точность выявления метастатического поражения печени может быть повышена при использовании недавно разработанных лапароскопических ультразвуковых датчиков. Ультразвуковое сканирование также помогает дифференцировать гемангиомы и плотные новоообразования печени [15]. Компьютерная томография также обладает очень высокой чувствитель­ ностью при диагностике метастатического поражения печени [16]. Однако биопсия ме­ тастазов во время лапароскопии имеет большое преимущество перед пункционной био­ псией печени, выполняемой под контролем компьютерной томографии, поскольку во время лапароскопии можно оценить состояние всей поверхности печени и выявить очаги маленького размера, которые можно не увидеть при компьютерной томографии. На рис. 11.1 представлена лапароскопическая картина, полученная при осмотре пациентки в возрасте 61 года с опухолью желчных протоков Клацкина (Klatskin). На компьютерных томограммах этой пациентки явных признаков метастатического поражения печени не выявлено, в то время как во время лапароскопии в печени были обнаружены множест­ венные мелкие опухолевые очаги и выполнена биопсия одного из них для подтверждения диагноза метастатической аденокарциномы. До выполнения лапароскопии пациентке

Рис. 11.1. На компьютерных томограммах этой пациентки с опухолью желчных протоков Клацкина явные признаки метастатического поражения печени отсутствуют, в то время как во время лапароскопии были обнаружены множественные мелкие опухолевые очаги и выполнена биопсия одного из них для подтверждения диагноза метастатической аденокарциномы

чреспеченочно были установлены стенты, что позволило проводить ей комбинированное паллиативное лечение, включающее химиотерапию и лучевую терапию (как внешнюю, так и внутрипросветную). При этом начало лечения не пришлось откладывать, как это обычно бывает после лапаротомии (когда приходится ждать, пока заживут кожные раны), поскольку стадию опухоли определили во время лапароскопии. Кроме того, следует от­ метить, что помимо осмотра печени можно оценить состояние остальных органов и тка­ ней брюшной полости с целью обнаружения признаков распространения опухолевого процесса (например, канцероматоз брюшины), что может быть противопоказанием для выполнения радикального хирургического лечения. Противники лапароскопии ссылают­ ся на стоимость лапароскопического исследования, подчеркивая тот факт, что биопсию подозрительных участков под контролем ультразвука или компьютерной томографии можно выполнять под местной анестезией в отделении лучевой диагностики, в то время как диагностическую лапароскопию обычно выполняют под наркозом (хотя ее можно выполнить также под местной анестезией с использованием седативных препаратов). В некоторых случаях чрескожная биопсия мелких очагов поражения печени, выполняемая под контролем компьютерной томографии, может оказаться неэффективной, поскольку не всегда удается получить необходимую для исследования ткань (как это было у паци­ ента, чьи данные представлены на рис. 11.2). У этого 29-летнего мужчины с миелоидным лейкозом и милиарными поражениями печени подозревали грибковый сепсис. Множе­ ственная биопсия, выполняемая под контролем неинвазивных визуализирующих методов, не позволила получить материал, необходимый для постановки правильного диагноза. Пациенту была выполнена диагностическая лапароскопия и биопсия, результаты которой подтвердили опухолевую природу поражений печени.

Технические вопросы, связанные с безопасностью выполнения биопсии, например, такие как остановка кровотечения из места взятия биопсийного материала, также в на­ стоящее время широко обсуждаются. Примерно в 0,2% случаев после чрескожной био­ псии печени возникает выраженное кровотечение [17]. Во время лапароскопии тщатель­ ный осмотр и электрокоагуляция кровоточащих мест может уменьшить (или даже прак­ тически полностью устранить) риск развития этого осложнения. На рис. 11.3 изображены инструменты, необходимые для выполнения лапароскопической биопсии. В настоящее время в распоряжении эндоскопистов имеются различные биопсийные щипцы и иглы большого диаметра с мандреном, которые можно провести либо чрескожно, либо через специальный порт для инструментов.

Рис. 11.3. Инструменты для выполнения лапароскопической биопсии. Биопсийные щипцы или иглу большого диаметра с мандреном можно провести либо чрескожно, либо через специальный порт для инструментов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ЛИМФОМ

Неходжкинские лимфомы относятся к наиболее частым опухолям лимфатической системы у взрослых людей. У 20-40% таких пациентов имеется поражение внутрибрюшных лимфатических узлов, или обнаруживаются внутрибрюшные опухолевые новообра­ зования, не связанные с лимфатическими узлами [18]. При отсутствии у пациентов по­ ражения периферических лимфатических узлов следует выполнить биопсию опухоли,