Frantzajdes_K._Laparoskopicheskaya_i_torakoskopicheskaya_xirurgiya_(BINOM,_2000)(ru)(ISBN_5798901718)(317s)

Рис. 6.9. Мобилизация большой кривизны и дна желудка путем пересечения коротких желудочных сосудов

зенку или желудок. Дно желудка протягивается вокруг пищевода сзади и фиксируется горизонтальными U-образными швами на тефлоновых прокладках (при этом буж Мэлони находится в пищеводе) (рис. 6.10, 6.11, 6.12 и 6.13).

Метод фиксации дна желудка при выполнении фундопликации обычно выбирается хирургом. Из возможных вариантов следует отметить частичную заднюю фундопликацию по Тупе (Toupet) или частичную переднюю фундопликацию по Дору (Dor). Обе эти операции могут быть эффективно выполнены лапароскопическим доступом.

Кровопотеря во время операции обычно составляет менее 50 мл, и ни одному из наших пациентов переливания крови не потребовалось. Время операции составляет от 1,5 до 3 часов. Необходимость перейти к открытой операции возникла в 6 из наших первых 34 случаев и была обусловлена невозможностью четко разобраться в анатомии, кровотечением из коротких желудочных сосудов, выраженными спайками, развивающи­ мися после предыдущих операций, и перфорацией желудка или нижнего отдела пище­ вода, когда требовалось немедленное ушивание дефекта. Ни в одном из этих случаев не развились поздние осложнения. При выполнении последующих 130 операций только в 1 случае возникла необходимость перехода к открытой операции; причиной этого был выраженный спаечный процесс. Эти данные свидетельствуют о длительности приобре­ тения хирургом опыта при этих операциях; но по мере приобретения опыта фундопли­ кация может безопасно выполняться через лапароскопический доступ в большинстве слу­

чаев.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Постановки назогастрального зонда, как правило, не требуется; пациенты могут на­ чинать ходить к вечеру того же дня, когда им была после выполнена операция. На сле­ дующий день после операции может быть выполнено рентгеноскопическое исследование с гастрографином для того, чтобы убедиться, что контрастное вещество легко проходит из пищевода в желудок, и еще раз убедиться в том, что нет подтекания контрастного вещества в месте выполнения оперативного вмешательства. После этого пациенты могут принимать жидкую пищу. На следующий день диета расширяется, и многие пациенты выписываются из больницы на второй день после операции. Однако при наличии какихлибо обстоятельств, не позволяющих расширить диету, или других сомнений пациентов оставляют под наблюдением в больнице.

Пациентам рекомендуется выполнять активные физические упражнения в пределах их возможностей. Пациентов информируют о том, что необходимо избегать проглаты­ вания больших кусков пищи, твердых продуктов или сухого хлеба в течение первых 2-3 недель после операции. Изредка твердая пища может застревать в области нижнего сфинктера пищевода вследствие отека тканей вокруг него и в области фундопликации. Пациенты могут прекратить прием всех антацидных препаратов и придерживаться нор­ мальной мягкой диеты уже к шестому дню после операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Ранние осложнения. Использование лапароскопической техники позволило избе­ жать длительного использования назогастрального зонда с эвакуацией застойного содер­ жимого желудка, а также быстро активизировать пациентов с последующей ранней вы­ пиской из стационара. Редко у пациентов после операции возникает тяжелая рвота или вздутие живота, что требует введения назогастрального зонда. Учитывая тот факт, что после лапароскопической фундопликации по Ниссену у пациентов остаются небольшие раны и значительно меньшие нарушения функции тонкой кишки, чем после открытой операции, у них реже развивается кишечная непроходимость и наблюдается более бы­ строе восстановление функции кишки. Отек тканей, развивающийся в месте фундопли­ кации, может создавать некоторое препятствие прохождению твердой пищи, которое со­ храняется вплоть до разрешения отека. Это наблюдается у 40% пациентов. Мы также отметили небольшую частоту развития в послеоперационном периоде таких симптомов как вздутие живота, диарея, боли в груди и быстрое насыщение после принятия пищи. Эти симптомы обычно проходят и без назначения специфической терапии. Поскольку пациенты долгое время перед операцией ограничивали прием пищи вследствие длительно существовавшего пареза кишки, то после снятия всех ограничений в диете в течение нескольких недель после лапароскопических операций могут возникать вздутие живота и дискомфорт в животе. Внимание пациентов после операции бывает направлено не столько на раны на животе, сколько на симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.

Осложнения со стороны ран после лапароскопических операций встречаются крайне редко ввиду небольшого размера ран. Если нагноение ран и развивается, с ним легко справиться. В раннем послеоперационном периоде необходимо внимательно следить за температурой тела и количеством лейкоцитов в общем анализе крови, повышение кото­ рых может быть признаком того, что во время операции случайно могла произойти пер­ форация кишки. Поздняя перфорация кишки, развивающаяся вследствие ишемии, может возникать на 7-10 сутки после операции, когда пациенты находятся уже дома. Другими

ранними осложнениями после лапароскопической фундопликации являются образование грыж в местах введения троакаров (1% пациентов), расхождение швов, наложенных на ножки диафрагмы, смещение желудка в грудную клетку (1%) и сужение пищевода, при котором возникает необходимость в его дилатации (3%).

Поздние осложнения. Большинство пациентов после операции возвращается к нормальной диете. У них вновь возникает способность нормально проглатывать пищу, а при необходимости, при избыточном скоплении газа в желудке, возникает отрыжка, или пациенты сами могут вызывать рвоту. Поскольку лапароскопическая фундопликация выполняется пока еще только около двух лет к моменту написания этой главы, мы не можем сообщить о поздних осложнениях, возникающих в более отдаленные сроки на­ блюдения. Исходя из того, что операция в принципе выполняется точно так же, как и открытая, вероятно, что и поздние осложнения развиваются с такой же частотой, как и после открытой операции. Из 1141 пациентов после открытой фундопликации, наблю­ даемого в сроки от 1 года до 12 лет, хорошие результаты наблюдались у 87% пациен­ тов [37]. У 7% пациентов возник рецидив желудочно-кишечного рефлюкса, 8% предъ­ являли жалобы на дисфагию. Длительно сохраняющееся вздутие живота наблюдалось у 8% пациентов. Смертность в этой смешанной группе пациентов составляла 1%. Хорошие результаты можно ожидать после лапароскопических операций по Белей (Belsey), Хиллу (Hill), Ниссену (Nissen) или Ангельчику (Angelchick) у 82-96% пациентов. Рецидив рефлюкса при этом должен быть менее, чем в 10% случаев, а частота развития дисфагии — мини­ мальной. Пациенты после операции в состоянии отказаться от приема всех антацидных препаратов и перейти на нормальную диету. Сохранение рвоты, изжоги, регургитации, дисфагии, болей в груди или болей в эпигастральной области после антирефлюксной операции оценивается как плохой результат. Частота сохранения дисфагии в течение более 30 дней после фундопликации по Ниссену составляет от 0 до 21%. При укорочении длины лоскута, формирующегося из дна желудка, до 1,5 см, ее можно снизить до 3% [37].

При проведении ретроспективного анализа лечения 63 пациентов, которым потре­ бовалась повторная операция после предыдущих открытых антирефлюксных операций, было установлено, что наиболее частой причиной неудач был лоскут, сформированный из дна желудка вокруг пищевода. Частичное или полное расхождение швов, смещение этого лоскута в грудную клетку, слишком плотно сдавливающий пищевод или слишком длинный лоскут являются дополнительными причинами неудач после операции. Уделяя особое внимание техническим деталям формирования лоскута при проведении первичной операции, в большинстве случаев удается избежать таких осложнений. При повторных операциях обычно требуется открытая лапаротомия с применением обычных правил ре­ конструктивной хирургии.

Унекоторых пациентов может быть щелочной желудочно-пищеводный рефлюкс. Фундопликация обычно устраняет симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса, однако

утаких пациентов может оставаться тяжелый двенадцатиперстно-желудочный рефлюкс, выраженные симптомы со стороны живота и тяжелый гастрит. Некоторым из таких па­ циентов можно предложить в последующем хирургическое устранение двенадцатиперст- но-желудочного рефлюкса с помощью отключения двенадцатиперстной кишки [38, 39]. После фундопликации по Ниссену сообщалось и о развитии язвы желудка. Это может быть следствием как препаровки малой кривизны желудка, так и результатом двенадца- типерстно-желудочного рефлюкса.

Унаших первых пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, ранними послеоперационными симптомами были вздутие живота, тошнота, лег­ кая дисфагия и диарея. Один пожилой пациент умер от перитонита, развившегося вслед­ ствие поздней перфорации двенадцатиперстной кишки. Так же как и после открытой

122 Глава 6

фундопликации, можно ожидать, что частота дисфагии в течение первых нескольких недель после операции будет от 30 до 40%. Наблюдение за пациентами в сроки от 4 до 20 месяцев показало, что у 83% пациентов симптомы исчезают, у 8% имеется легкая дисфагия, у 5% — небольшие боли в груди, у 3% — изредка возникает диарея, у 2% — изжога, и у 2% — астма. У одного пациента выявлен рецидив желудочно-пищеводного рефлюкса. У этого пациента в раннем послеоперационном периоде развился гастроэнте­ рит с тяжелой рвотой. Вероятно, это привело к разрыву фундопликации. У другого па­ циента повторная операция потребовалась из-за развития стриктуры пищевода в области выполнения фундопликации. Эти результаты соответствуют результатам после открытых операций. С другой стороны, пациенты были удовлетворены результатами операции, не­ долго пребывали в стационаре, быстро возвращались к труду, у них прошли симптомы при отсутствии приема медикаментов.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену является прекрасной альтернативой открытой фундопликации, предоставляет возможность выполнить точно такую же опе­ рацию, как и при открытой методике, но посредством минимального доступа со всеми его преимуществами. Эта операция требует определенной технической подготовки и должна выполняться опытными хирургами, хорошо владеющими приемами лапароско­ пической хирургии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Winklestein A: Inflammation of the lower third of the esophagus, JAMA 104:906, 1935.

2.Allison PR: Peptic ulcer of the esophagus, J Thor Surg 15:308, 1946.

3.Wankling WJ, Warrian WG, Kind JF: The gastroesophageal sphincter in hiatus hernia, Can J Surg 8:61, 1965.

4.Volpcelli NA et al: Absence of acid sensitivity in patients with benign esophageal strictures, Gas­ troenterology 68:1007, 1975.

9.DeCaestecker JS et al: Daytime gastroesophageal reflux is important in oesophagitis, Gut 94:421A, 1987.

10.Shaker R et al: Revelations about ambulatory esophageal рН monitoring, Gastroenterology 94:421 A, 1988.

11.Schindlbeck NE et al: Optimal thresholds, sensitivity and specificity of long-term pH-metry for the detection of gastroesophageal reflux disease, Gastroenterology 93:85, 1987.

12.Wiener GJ et al: Ambulatory 24-hour esophageal рН monitoring. Producibility and variability of рН parameters, DigDis Sci 33:1127, 1988.

13.Johnsson F, Joelsson B, Isberg PE: Ambulatory 24-hour intraesophageal рН monitoring in the di­ agnosis of gastroesophageal reflux disease, Gut 28:1145, 1987.

14.Irvin TT, Perez-Avila C: Diagnosis of symptomatic gastroesophageal reflux by prolonged monitoring of lower esophageal рН, Scand J Gastroenterol 12:715, 1978.

15.Jamieson JR et al: Ambulatory 24-H esophageal monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproductibility, Am J Gastroenterol 87:1102, 1992.

16.Johnson LF, DeMeester TR: Development of the 24-hour intraesophageal рН monitoring composite scoring system, J Clin Gastroenterol 8(Suppl 1):52, 1986.

17.Zaninotto G et al: The lower esophageal sphincter in health and disease. Am J Surg 155:104. 1988.

18.Stein HJ et al: Circadian esophageal motor function in patients with gastroesophageal reflux disease, Surgery 108:769, 1980.

20.O'Sullivan GC et al: The interaction of the lower esophageal sphincter pressure and length of sphincter in the abdomen as determinants of gastroesophageal competence, Am J Surg 143: 40. 1982.

21.Bonavina L et al: Length of the distal esophageal sphincter and competency of the cardia, Am J Surg 151:25, 1986.

22.Rakic S, Stein HJ, DeMeester TR: Standard manometry of the esophageal body. What is normal? Unpublished data, 1990.

23.Sloan S, Rademaker AW, Kahrilas PJ: Determinants of gastroesophageal junction incompetence: hiatal hernia, lower esophageal sphincter, or both? Ann Int Med 117:977, 1992.

24.Sloan S, Kahrilas PJ: Impairment of esophageal emplying with hiatal hernia, Gastroenterology 100:596, 1991.

25.Joelsson BE et al: The role of the esophageal body in the antireflux mechanism, Surgery 92:417, 1982.

26.Winans CS, Harris LD: Quantification of lower esophageal sphincter competence, Gastroenterology 52:773, 1967.

27.Winans CS: Manometric asymmetry of the lower esophageal sphincter, Dig Dis Sci 22:348, 1977.

28.Winkelstein A et al: Pepti esophagitis with duodenal or gastric ulcer, JAMA 154:885, 1954.

29.Lieberman DA: Medical therapy for chronic reflux esophagitis: longterm follow up, Arch Intern Med 147:1717, 1987.

30.Spechler SJ: VA study group: comparison of medical and surgical therapy for complicated gastroeso­ phageal reflux disease in veterans, New Engl J Med 326:786, 1992.

31.Zaninotto G et al: Oesophagitis and рН of refluxate: an experimental and clinical study, Br J Surg 79:161, 1992.

32.Pellegrini CA et al: Gastroesophageal reflux and pulmonary aspiration: Incidence, functional abnor­ mality, and results of surgical therapy, Surgery 86:110, 1979.

33.Kaul BK et al: The cause of dysphagia in an uncomplicated sliding hiatal hernia and its relief by hiatal hernoirraphy: A roentgenographic, manometic, and clinical study, Ann surg 211:406, 1990.

34.Williamson WA et al: Effect of antireflux operation on Barrett's mucosa, Ann Thorac Surg 49:537, 1990.

35. Brand DL et al: Regression of columnar esophageal (Barrett's) epithelium after antireflux surgery, N Engl J Med 302:844, 1980.

36.Hinder RA, Filipi CJ: The technique of laparoscopic Nissen fundoplication, Surg Lap Endosc 2:165, 1980.

37.Stein HJ, DeMeester TR, Hinder RA: Outpatient physiologic testing and surgical management of foregut motility disorders, Current Problems in Surgery 29:415) 1992.

38.DeMeester et al: Experimental and Clinical results with proximal end-to-end duodenojejunostomy for pathologic duodenogasrtic reflux, Ann Surg 296:414, 1987.

39.Hinder RA: The duodenal swit — a new form of pancreatic-biliary diversion, Surg of North Am 72:487, 1992.

Лапароскопическая

ваготомия

iJlUbU

Константин Франтзайдес (Constantine T. Frantzides)

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

Хирургическое лечение язвенной болезни резко изменилось с 1884 г., когда Ридигер (Rydygier) выполнил первую гастроэнтеростомию по поводу язвенной болезни двенад­ цатиперстной кишки. Недостаточно хорошо понимая физиологию желудка, врачи рас­ сматривали гастроэнтеростомию как операцию выбора при лечении язвенной болезни вплоть до 1920 г., когда в клиническую практику была введена резекция желудка [1]. На протяжении 30-40 гг. нашего столетия самой частой операцией по поводу хронической язвы как желудка, так и двенадцатиперстной кишки была субтотальная резекция желудка. Когда роль вагусной иннервации в секреции соляной кислоты и образовании хронической язвы двенадцатиперстной кишки стала более понятной, благодаря в первую очередь ра­ ботам Лестера Драгштедта (Lester Dragstedt) [2, 3], было установлено, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эффективной операцией является стволовая вагото­ мия. Задержка эвакуации из желудка после этой операции подталкивала хирургов к раз­ работке техники ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями. Открытие гастрина и изучение его роли в секреции желудка побудило хирургов выполнять ваготомию и антрэктомию, таким образом воздействуя одновременно как на мозговую, так и на желудочную фазы секреции соляной кислоты.

Ваготомия с антрумэктомией, как было доказано, в отношении предотвращения ре­ цидива язвы двенадцатиперстной кишки имеет эффективность от 90 до 95%. К сожале­ нию, эта операция сопровождается определенной частотой послеоперационных ослож­ нений со стороны органов желудочно-кишечного тракта. Исследования, направленные на более избирательное снижение секреции желудком соляной кислоты, одновременно избегая осложнений стволовой ваготомии, резекции желудка или дренирующей операции, привели к появлению ваготомии, денервирующее действие которой распространяется только на париетальные клетки. В 1950-х гг. Гриффит (Griffith) и Харкинс (Harkins) были первыми, кто выполнил высокую селективную ваготомию (в нашей стране пользуются

термином селективная проксимальная ваготомия [СПВ] — прим. ред.) на собаках [4]. Они заметили, что операция, названная ими «частичная ваготомия» снижает кислотность желудочного сока без какого-либо влияния на эвакуаторную функцию желудка. Холле (Holle) и Харт (Hart) выполнили операцию Гриффита и Харкинса у человека в сочетании с пилоропластикой [5]. В 1969 г. Джонстон (Johnston) сообщил о первой «высокой се­ лективной ваготомии», выполненной у пациента без дренирующей операции [6]. Годом позже Амдрап (Amdrup) опубликовал свой опыт выполнения этой операции, которую он назвал «проксимальная желудочная ваготомия» [7].

Париетальноклеточная, проксимальная желудочная, высокая селективная или селек­ тивная проксимальная ваготомия является логически обоснованной с физиологической точки зрения противоязвенной операцией. Пересечение веточек блуждающего нерва, иннервирующих париетальные клетки, приводит в 70-80% к уменьшению базальной и в 50-60% к снижению максимальной желудочной секреции [8]. Эти цифры практически соответствуют результатам стволовой ваготомии. При этом денервации антрального от­ дела желудка не происходит; таким образом, его функция в эвакуации желудочного со­ держимого не нарушается. При этом сохраняются и печеночные, и чревные веточки блуж­ дающих нервов. Пострезекционные побочные эффекты, такие как демпинг-синдром и диарея, встречаются редко. Частота осложнений после селективной проксимальной ва­ готомии менее 5%, а уровень смертности — менее 1%. Учитывая то, что хирурги пока еще только набирают опыт в выполнении этой операции, частота развития рецидивов язвы после СПВ должна быть менее 10% [9-11]. Высокая селективная ваготомия стано­ вится в нашем лечебном учреждении наиболее предпочтительной операцией, выполняе­ мой при хронической язве двенадцатиперстной кишки в плановом порядке.

Стремительное развитие лапароскопической техники позволяет развиваться и новым технологиям в лечении язвенной болезни, которые сочетают преимущества денервации желудка с достоинствами малоинвазивной хирургии. Каткуода (Katkuoda) и Мюэль (Mouiel) в 1991 г. сообщили о лапароскопической ваготомии, выполненной у пациента

схронической язвой двенадцатиперстной кишки [12]. Техника их операции состоит либо

впередней и задней стволовой ваготомии в сочетании с баллонной дилатацией пилорического жома, либо в задней стволовой ваготомии в сочетании с передней серомиотомией [13]. С целью лечения хронической язвы двенадцатиперстной кишки лапароскопически также выполнялась передняя селективная проксимальная и задняя стволовая ваго­ томия [14]. В 1992 г. мы выполнили лапароскопическую высокую селективную ваготомию у пациента с хронической язвой двенадцатиперстной кишки [15]; эта операция технически была выполнена тем же способом, что и описанная Гриффитом и Харкинсом, за исключением того, что она выполнялась с помощью лапароскопической техники.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЫСОКАЯ СЕЛЕКТИВНАЯ ВАГОТОМИЯ

Высокая селективная (или селективная проксимальная) ваготомия, выполненная по стандартной открытой методике, уже доказала свою эффективность. Основными пробле­ мами при выполнении лапароскопической высокой селективной ваготомии являются трудности при выделении и пересечении веточек заднего ствола блуждающего нерва, а также при выделении дистального (внутрибрюшного) отдела пищевода. Наш опыт, при­ обретенный во время операций, выполняемых в лаборатории и в клинике, показал, что эти проблемы можно преодолеть по мере приобретения опыта, совершенствуя технику операции и применяя соответствующий инструментарий.