Frantzajdes_K._Laparoskopicheskaya_i_torakoskopicheskaya_xirurgiya_(BINOM,_2000)(ru)(ISBN_5798901718)(317s)
.pdfАнестезия в лапароскопической хирургии |
43 |
идных противовоспалительных препаратов во время операции может сокращать расход наркотических анальгетиков и уменьшать спазм сфинктера Одди. Наркотики также могут способствовать развитию тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.
Различные интраоперационные ситуации: причины возникновения и лечение
Во время лапароскопических операций потенциально имеется риск развития таких осложнений как гипоксемия и гипотония. Причин для развития гипоксемии во время операции может быть много (табл. 2.3). Смещение интубационной трубки в главный бронх встречается нечасто [37]. Создание пневмоперитонеума зачастую влияет на растя жимость легочной ткани, нередко приводя к возникновению ателектазов. У пациентов с избыточным весом, рестриктивными заболеваниями легких или находящихся в положе нии Тренделенбурга вероятность развития и степень ателектазов увеличивается. При раз витии ателектаза возникает шунтирование крови через участок легкого (так называемое вентилируемое, но неперфузируемое легкое); подобное состояние может быть весьма устойчиво к огксигенотерапии. Сосуды легкого в ответ на региональную гипоксию ле гочной ткани обычно сужаются, и тем самым ограничивается региональный кровоток (так называемый гипоксический легочный вазоконстрикторный рефлекс). Увеличение ко личества участков шунтирования еще больше усугубляет гипоксемию (рис. 2.2). Другой, менее часто встречающейся причиной гипоксемии, может быть аспирация желудочного содержимого, которая приводит к развитию аспирационной пневмонии, бронхоспазма, окклюзии бронхов слизистыми пробками, пневмоторакса или воздушной эмболии веноз ных сосудов.
Гипотензия является наиболее частым осложнением во время лапароскопических операций [44]. Хотя чаще всего она вызывается уменьшением венозного возврата к сердцу вследствие инсуффляции углекислого газа в брюшную полость, имеются и другие при чины, с которыми при развитии интраоперационной гипотензии необходимо проводить дифференциальный диагноз и для устранения которых необходимо проводить комплекс ную системную терапию (табл. 2.3).
Любые факторы, которые могут влиять на величину венозного возврата, например, повышение внутригрудного давления вследствие высокого пикового давления вентиля ции, могут вызвать развитие гипотензии. Снижение венозного возврата нередко разви вается при гиповолемии, которая иногда наблюдается у пациентов, голодающих перед операцией. Инфузионная терапия помогает быстро устранить гиповолемию, однако чрез мерно повышенное внутригрудное давление или описанное выше снижение сердечного выброса у ослабленных пациентов преодолеть бывает гораздо труднее. У пациентов с низкой растяжимостью легочной ткани очень важно устранить дыхательную недостаточ ность до инсуффляции газа в брюшную полость. Это может потребовать тщательной санации трахеобронхиального дерева и введения бронходилататоров (большинство ин галяционных анестетиков являются прекрасными бронходилататорами). Такая терапия, проведенная до операции, помогает избежать развития гипотензии, вызываемой высоким давлением в дыхательных путях, которое может возникнуть после инсуффляции газа в брюшную полость.
44 |
Глава 2 |
Анестезия о лапароскопической хирургии |
45 |
Пациентам со снижением сердечного индекса вследствие повышения системного и легочного сосудистого сопротивления может потребоваться введение прессорных пре паратов. При проведении такой терапии, которая чаще всего требуется пациентам с низ кими резервными возможностями миокарда (например, при фракции выброса менее 40%), необходим постоянный инвазивный мониторинг.
При обсуждении различных ситуаций, которые могут возникать во время операций, необходимо упомянуть о воздушной или газовой эмболии венозных сосудов, возникаю щих, к счастью, достаточно редко. О подобных случаях сообщалось в литературе, по священной лапароскопическим операциям в гинекологии [17]. Газовая (воздушная) эм болия характеризуется гипотензией, снижением насыщения крови кислородом и возник новением сердечного шума, похожего на шум «ветряной мельницы». Для диагностики воздушной эмболии венозных сосудов может быть использована масс-спектрометрия. При этом вследствие ухудшения легочной перфузии наблюдается падение содержания ССЬ в выдыхаемом воздухе на высоте выдоха и повышение содержания азота, если для инсуффляции в брюшную полость использовался воздух. В случае использования для инсуффляции в брюшную полость углекислого газа изменения содержания СОг в выды хаемом воздухе на высоте выдоха при эмболии становятся менее информативными.
Лечение газовой (воздушной) эмболии начинается прежде всего с устранения источ ника эмболии либо при помощи удаления газа из брюшной полости, либо изменением положения иглы Вереша. При наличии в центральной вене катетера аспирация из него газа может быть как диагностическим, так и лечебным мероприятием. Далее пациента переводят в положение Дюранта (Durant), при котором левая половина тела оказывается ниже правой, что, как полагают, препятствует перемещению находящегося в полостях сердца воздуха (газа) в легочную артерию. Для поддержания гемодинамики вводятся вазопрессорные препараты.
В тех случаях, когда развивается массивная газовая (воздушная) эмболия, показано введение катетера в правое предсердие для диагностической и терапевтической аспирации газа, а также размещение в прекардиальной области допплеровского датчика, что является очень чувствительным методом диагностики газовой (воздушной) эмболии. Несмотря на развитие гиперкапнии со всеми ее последствиями, углекислый газ ввиду его хорошей растворимости имеет больший терапевтический индекс, и именно ему отдается предпо чтение при выборе газа для инсуффляции в брюшную полость.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Было показано, что эпидуральная анестезия для лапароскопических операций явля ется эффективным и безопасным методом анестезии [39]. Как эпидуральная, так и спинальная анестезия весьма привлекательны тем, что для их проведения не требуется ис кусственной вентиляции легких, и при этом сохраняется способность организма реаги ровать на повышение Рсог.
Препарат для проведения спинальной анестезии вводится в субарахноидальное про странство через тонкую иглу (от 20 до 26 размера). При этом иногда может применяться длительная непрерывная инфузия препарата, однако чаще всего местный анестетик вво дится однократно. Риск развития головной боли при проколе твердой мозговой оболочки небольшой. Препараты для спинальной анестезии вызывают превосходную мышечную релаксацию, однако для этого они должны вводится на достаточно высоком уровне (рис. 2.3).
46 |
Глава 2 |
Рис. 2.3. Распределение зон иннервации кожи спинномозговыми нервами. Блокада на уровне Т^ необходима для выполнения большинства операций на органах брюшной полости для достижения блокады чувствительности брюшины
Для достижения эпидуральной блокады местный анестетик вводится между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой. При этом через иглу в эпидуральное пространство можно поставить катетер. При эпидуральной анестезии чаще всего пользуются продол жительной инфузией препарата. Иглы большего диаметра (17 и 18 размера) используют для проведения катетера. Преимуществами эпидуральной анестезии являются возмож ность изменять дозу препарата, удлинять время анестезии и протяженность блокады. Зачастую катетер устанавливается в поясничном отделе, однако для проведения операций на верхних этажах брюшной полости катетер лучше устанавливать на уровне грудных позвонков, так как при этом легче и быстрее достигается блок на необходимом уровне.
При блокаде задних межреберных нервов достигается анальгезия и расслабление мышц живота. Однако эта техника сопряжена с риском развития пневмоторакса, кроме того при этом не устраняются отраженные боли, иррадирующие в шею и плечо, возни кающие при инсуффляции в брюшную полость углекислого газа [40].
Анестезия в лапароскопической хирургии |
47 |
Местная анестезия с или без дополнительного введения седативных препаратов при меняется при выполнении диагностической лапароскопии в гинекологии, биопсии печени и для выявления отдаленных метастазов. В таких случаях для инсуффляции чаще всего используется закись азота вследствие меньшей раздражающей способности, однако при этом ограничивается использование коагуляции ввиду огнеопасности закиси азота. Мест ная анестезия применяется только для выполнения диагностики, а не лечебной лапаро скопии и требует контакта с пациентом.
Недостатком региональной анестезии при выполнении лапароскопических операций является трудность блокады иннервации брюшины при инсуффляции углекислого газа, особенно при операциях на верхних отделах брюшной полости. Раздражение брюшины при создании пневмоперитонеума вызывает рефлекторную тошноту и рвоту у большин ства пациентов, а также может провоцировать развитие брадикардии. Длительные опе рации (более 4 часов) трудно проводить у пациентов, находящихся в сознании. Эти два аспекта вынуждают применять во время операции седативные и наркотические препара ты, которые могут негативно воздействовать на основные преимущества региональной анестезии — сохранение самостоятельного дыхания и защиту дыхательных путей.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ТЕЧЕНИЕ
В 3-5% случаев при выполнении лапароскопических холецистэктомий приходится пере ходить на открытые операции. Разрез в верхних отделах живота влечет за собой нарушение дыхания в послеоперационном периоде, что имеет важное прогностическое значение. При проведении открытых холецистэктомий послеоперационная форсированная жизненная ем кость легких у пациентов составила 52% от предоперационного уровня, объем форсирован ного выдоха за 1 секунду — 53%, поток форсированного выдоха (FEF25-75%) — 53% от исходного уровня [42]. При выполнении открытой холецистэктомий повышается риск развития ателектазов легочной ткани, гипоксемии и изменений со стороны легких в ре зультате нарушения реакции дыхательной системы на гипоксемию, гиперкапнию и аци доз. Постепенное восстановление жизненной емкости легких начинается через 5-7 дней после операции, однако время полного восстановления составляет более 3 недель. Жиз ненная емкость легких особенно важна для эффективного откашливания. Постепенное восстановление остаточной функциональной емкости легких отмечается через 3 дня, в то время как полное ее возвращение к нормальной величине — в течение 2 недель [43].
При выполнении лапароскопических операций сохранение функции легких является немаловажным преимуществом. Форсированная жизненная емкость легких у пациентов после лапароскопической холецистэктомий составляет 73% от исходных данных, объем фор сированного выдоха за 1 секунду — 72% и поток форсированного выдоха (FEF25-75%) — 81% (табл. 2.5) [43]. Выполнение лапароскопической холецистэктомий связано с мини мальным повреждением мышц, возникающим при их разъединении и пересечении, что обусловливает отсутствие болей в послеоперационном периоде, сопровождается лучшими показателями газового обмена и меньшим количеством дыхательных осложнений. Кроме сохранения функции диафрагмы, преимуществами лапароскопических операций являют ся отсутствие пареза кишки в послеоперационном периоде, более ранняя активизация пациентов при непродолжительном пребывании их в стационаре (1-2 дня после лапаро скопической холецистэктомий и 5 дней после открытой операции) и более быстрое воз вращение пациентов к труду и повседневной деятельности [44, 45].
•
48 |
Глава 2 |
|
|
|
|
Но тем не менее, у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, показатели функции легких в послеоперационном периоде несколько хуже таковых у пациентов после лапароскопического устранения грыж. Раздражение мезентериальных нервов и симпатических афферентных волокон при выполнении оперативных вмеша тельств вблизи диафрагмы, а также механическое растяжение кишки подавляют актив ность диафрагмальных нервов. Сторона, на которой выполняется операция, является ре шающим фактором в развитии послеоперационных нарушений вентиляции легких [46].
Тошнота и рвота в послеоперационном периоде приносят немалые страдания паци ентам. Частота возникновения тошноты и рвоты после лапароскопических операций со ставляет 49%. Такая высокая частота развития подобных осложнений говорит не в пользу лапароскопической хирургии при всех ее клинических и экономических преимуществах. Тошнота и рвота в послеоперационном периоде могут возникать по различным причинам, и установление конкретной причины помогает выбрать наилучшее противорвотное сред ство, к которым относятся антагонисты дофаминергических рецепторов (дроперидол, фенотиазины), антагонисты мускариновых рецепторов (атропин, скополамин), антагонисты серотонина (ондансетрон) или гистамина (прометазин) [47]. Комбинация различных пре паратов нередко оказывается весьма эффективной. Однако комбинация препаратов может увеличивать и их токсичность (развиваются сонливость, экстрапирамидные расстройства, запоздалые реакции).
Причина развития тошноты и рвоты после лапароскопических операций остается до конца неясной. Рвота может быть нейрогенной (вагусной) вследствие растяжения брю шины и манипуляций на кишке. Предпринимались различные попытки свести к мини муму частоту развития тошноты и рвоты в послеоперационном периоде, в частности, отказывались от закиси азота [30], профилактически вводили дроперидол и метоклопрамид [48], ограничивали введение во время операции наркотических анальгетиков [47], использовали препараты для анестезии, которые обладают противорвотными свойствами, например, пропофол [49]. Растяжение желудка не является сколь-нибудь значимой при чиной развития тошноты после лапароскопических операций.
Кроме тошноты и рвоты имеются сообщения о развитии в послеоперационном пе риоде гипотермии (менее 35° С во рту), которая встречается в 31% случаев после лапа роскопической холецистэктомии. При выполнении традиционной холецистэктомии ги потермия наблюдается в 11% [44]. Гипотермия может быть связана с продолжительнос тью операции, использованием холодных растворов для орошения и инсуффляцией в брюшную полость углекислого газа. Гипотермия может приводить к увеличению дли тельности выздоровления, поскольку одним из побочных эффектов мышечной дрожи является повышенное потребление кислорода. Вследствие этого необходимо обеспечить постоянное измерение температуры тела как в операционной, так и в послеоперационной палате. В операционной можно согревать пациента, применяя влаго- и теплообменники и водяные грелки.
Анестезия в лапароскопической хирургии |
49 |
Десатурация кислорода в артериальной крови в послеоперационной палате (SaCb < 90% при дыхании комнатным воздухом) развивается у 10,9% пациентов после лапароскопической холецистэктомии и у 25,9% пациентов после открытой холецистэктомии [44]. Лапароскопи ческие операции в сравнении с лапаротомией дают весомые преимущества в плане сохра нения функции легких. Легочные осложнения после лапароскопических операций встреча ются редко [45, 46], а об аспирационной пневмонии после лапароскопической холецистэк томии, теоретически представляющей наиболее высокий риск, в литературе нет даже и сообщений.
С точки зрения анестезиологии у пациентов после лапароскопических операций в сравнении с лапаротомией имеются значительные преимущества в послеоперационном периоде. Послеоперационные боли значительно меньше после лапароскопических опе раций, нежели после лапаротомии. Уровень маркеров тканевого повреждения (С-реак- тивный белок и интерлейкин-6) в группе пациентов после лапароскопических операций свидетельствует об отсутствии значительного физиологического повреждения тканей, чего нельзя сказать о группе пациентов, перенесших лапаротомию [50]. Это, вероятно, является причиной более коротких сроков выздоровления, отсутствия болей и лучшего самочувствия пациентов после лапароскопических операций.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анестезиологическое пособие пациентам, подвергающимся лапароскопическим опе рациям, начинается с полной предоперационной оценки их состояния. Необходимо скорригировать имеющиеся сопутствующие заболевания и выявить тех пациентов, у которых могут возникнуть трудности и осложнения при наложении пневмоперитонеума. Пациен ты с умеренными и тяжелыми заболеваниями легких и сердца нуждаются в постоянном инвазивном мониторинге.
Умение вовремя выявлять и корригировать нарушения деятельности сердечной и дыхательной систем при гиперкапнии, вызванной инсуффляцией в брюшную полость углекислого газа, является главной заботой анестезиологов. Так как при проведении по добных операций деятельность анестезиологов и хирургов взаимозависимы, то особенно важным для хорошего исхода операции является четкое взаимопонимание между ними.
В целом, лапароскопические операции наиболее эффективны у пациентов с тяже лыми сопутствующими заболеваниями. Хотя ведение таких пациентов во время выпол нения операции более сложно, но отсутствие большого разреза брюшной стенки способ ствует более ранней активизации пациентов, более низкой частоте осложнений со сто роны легких в послеоперационном периоде и, в целом, более легкому течению послеоперационного периода.
.
50 |
Глава 2 |
ЛИТЕРАТУРА
-
1.Steptoe P: Laparoscopy in gynecology, Baltimore, 1969, Williams & Wilkins.
2.Alexander GD, Noe FE, Brown EM: Anesthesia for pelvic laparoscopy, Anesth Analg 48:14, 1969/
3.Seed RF, Shakespeare TF, Muldoon MJ: Carbon dioxide hemostasis during anesthesia for laparoscopy, Anaesth 25(2):223, 1970.
4.Cunningham AJ, Sorin JB: Laparoscopic cholecystectomy: anesthetic implications, Anesth Analg 76:1120,1993.
5. |
Hanley ES: Anesthesia for laparoscopic surgery. Surg Clin North Am 71 (5): 1013, 1992. |
6. |
Filipi CJ et al: Laparoscopic herniorrhaphy, Surg Clin North Am 72(5): 1109,1992. |
7.Wilcox S, Vandam LD: Alas, poor Trendelenburg and his position, Anesth Analg 67:574, 1988.
8.Bivins HG, Knopp R, dos Santos P: Blood volume distribution on the Trendelenburg position, Ann Emerg Med 14:641, 1985.
9.Sibbald WJ et al: The Trendelenburg position: hemodinamic effects in hypotensive and normotensive patients, Cri Care Med 7:218. 1985.
10.Taylor J, Weil MH: Failure of the Trendelenburg position to impruve circulation during shock, Surg Gynecol Obstet 124:1005, 1967.
11. .loris JL et al: Hemodinamic changes during laparoscopic cholecystectomy, Anest Analg 76:1067, 1993.
12.Kelman G, Swapp G: Cardiac output and arterial blood gas tension during laparoscopy, BR J Anaesth 44:1155, 1972.
13.Richardson JD, Trincle K: Hemodynamic and respiratory alterations with increased intraabdominal pressure, J Surg Res 20:401, 1976.
14.Diamant M, Benumof J: Hemodynamic of increased intraabdominal pressure: interaction with hy povolemia and halothane anesthesia, Anrsthesiology 48:23, 1978.
15.Ivankovich A, Miletich D: Cardiovascular effects of intraperitoneal insufflation with carbon dioxide and nitrous oxide in the dog, Anesthesiology 42(3):281, 1975.
16.Leighton T, Liu S: Comparative cardiopulmonary effects of carbon dioxide versus helium, Surg 113(5):527, 1993.
17.Clarke C, Weeks D: Venous carbon dioxide embolism during laparoscopy, Anesth Analg 56:650, 1977.
18.Graff TD, Arbegast NR: Gas embolism: a comparative study of air and CO2 as embolic agents in the systemic venous system, Am J Obstet Gynecol 78:259, 1959.
19.Rasmussen JP, Douchot PJ: Cardiac function and hypercarbia, Arch Surg 113:1196, 1978.
20.Wittgen CM et al: Analyses of the hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic cholecys tectomy, Arch Surg 126:997, 1991.
21.Lee C: Acute hypotension during laparoscopy: a case report, Anesth Analg 54(1): 142, 1975.
22.Cohen MM, Duncan PG: Does anesthesia conrtibute to operative mortality? JAMA 260:2859, 1988.
23.Malton J, Edelist G: The risk factors of importance — the patient. Problems in Anesthesia 6(2): 193, 1992.
24.Warner MA et al: Rate of preoperative cessation of smoking and other factors in postroperative pulmonary complications. A blended study of'coronary artery bypass patients, Mayo Clin Proc 64:609,1989.
25.Duffy BL: Regurgitation during laparoscopy, Br J Anesth 51:1089, 1979.
26.Kaller SK, Evert LL: Potential risks and preventive measures for pulmonary aspiration, Anesth Analg 77:171, 1993.
27. Lui SY et al: Prospective analysis of cardiopulmonary responses during laparoscopic cholecystectomy,
J Laparoendoc Surg 1:241, 1991.
28. Scott DB, Julian DG: Observations in cardiac arrhythmias during laparoscopy, BR Med 1:411, 1972.
Анестезия в лапароскопической хирургии |
51 |
29.Kenefick.jp et al: Laparoscopy: blood-gas values and minor sequelae associated with these techniques based on isoflurane. BR J Anesth 59:189, 1987.
30.Lonie DS, Harper NJN: Nitrous oxide anesthesia and vomiting, Anesthesia 41:703, 1986.
31.Muir JJ et al: Role of nitrous oxide and other factors in postoperative nausea and vomiting: a ran domized and blinded prospective study. Anesthesiology 66:513, 1987.
32.Neuman GC, Sidebotham G, Negoianu E: Laparoscopy explosion hazards with nitrous oxide, Anes thesiology 78:8"'5, 1993.
33.Taylor E et al: Anesthesia for laparoscopic cholecystectomy: is nitrous oxide contraindicated? An esthesiology 76:541. 1992.
34.Humphreys HK, Fleming NW: Opioid induced spasm of the sphincter of Oddi apparently reversed by nalbuphine. Anesth Analg 74:308, 1992.
35.Arguelles JE et al: Intrabiliary pressure changes produced by narcotic drugs and inhalation anesthetics in guinea pigs. Anesth Analg 58: 120, 1979.
36.Radnay PA et al: The effect of cquianalgesic doses of fentanyl, morphine, meperidine and pentazocine on common bile duct pressure. Anesthesiology 29:26, 1980.
37.Burton, S: Precipitous decrease in oxygen saturation during laparoscopic surgery, Anesth Analg 76:1177, 1993.
38.Brandenbaugh LD, Soderstorm RM: Lumbar epidural block anesthesia for outpatient laparoscopy, J Report Med 23:85, 1979.
39.Crofolo MJ, Clique I: Ventilatory effects of laparoscopy under epidural anesthesia, Anesth Analg 70:357, 1990.
40.Nunn JF, Slavin G: Posterior intercostal nerve ,block for pain relief after cholecystectomy, Br J Anesth 52:253, 1980.
41.Hanley ES: Anesthesia for laparoscopic surgery: laparoscopy for the general surgeon, Surg Clin North Am 72(5):1013, 1992.
42.Frazee RC et al: Open vs laparoscopic cholecystectomy: a comparison of postoperative pulmonary function, Ann Surg 213(6):651, 1991.
43.Craig DB: Postoperative recovery of pulmonary function, Anesth Analg 60(1 ):46, 1981.
44.Rose DK, Cohen MM, Soutter Dl: Laparoscopic cholecystectomy: the anaesthetits's point of view, Can J Anesth 39(8):809. 1992.
45.Shear JM, Holtmann B, White PF: Pulmonary function following laparoscopic cholecystectomy (Ab stract), Anesth Analg 74:539, 1992.
46.Erice F, Fox GS, Salib, YM: Diaphragmatic function before and after laparoscopic cholecystectomy,
Anesthesiology 79:996, 1993.
47.Watcha MF, White PF: Postoperative nausea and vomiting, Anesthesiology 77:162,1992.
48.Parris WC, LeeEm: Anesthesia for laparoscopic cholecystectomy (Letter), Anesthesia 46:997,1991.
49.Borgeat A et al: Subhypnotic doses of propofol possess direct antiemetic properties, Anesth Analg 74:539, 1992.
50.Joris J, Cigarini I: Metabolic and respiratory changes after cholecystectomy performed via laparotomy or laparoscopy, Br J Anesth 69:341, 1992.
Лапароскопическая 5
холецистэктомия
глава
Кёрк Людвиг (Kirk A. Ludwig) Константин Франтзайдес (Constantine T. Frantzides)
СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ
Предоперационное обследование пациентов, |
при выполнении собственно |
отбор больных на операцию |
холецистэктомии |
Технические основы метода |
при удалении желчного пузыря |
Планировка операционной |
из брюшной полости |
Положение пациента |
Холангиография |
Наложение пневмоперитонеума |
Вскрытие общего желчного протока |
Введение троакаров |
Осложнения |
Холецистэктомия |
Перевод лапароскопической холецистэктомии |
Технические приемы операции |
в открытую операцию |
Технические трудности и нестандартные |
Послеоперационное течение |
ситуации: |
Заключение |
при наложении пневмоперитонеума |
|
при введении троакаров |
|
Первая лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в 1987 г. во Франции Дюбуа (DuBois) [1]. С тех пор эта операция стала широко применяться в клиниках Европы и Соединенных Штатов Америки. Проблема развития эффективного метода лечения желчно-каменной болезни, при котором избегаются неприятные моменты открытой опе рации, и в то же время в конечном счете осуществляется излечение от заболевания путем удаления желчного пузыря, кажется, нашла свое разрешение. В течение последнего де сятилетия пропагандировалось множество «неинвазивных» методик для лечения холедохолитиаза. Растворение камней [2], литотрипсия [3], методика чрескожного дренирова ния [4], а также эндоскопические вмешательства [5] — все эти методы предлагались в качестве эффективных и безопасных для лечения желчно-каменной болезни. Каждый метод, однако, имеет определенные ограничения со стороны пациентов и, по большому счету, не приводит к истинному излечению, так как источник заболевания —желчный пузырь — остается на месте. Лапароскопическая холецистэктомия может применяться достаточно широко и устраняет источник заболевания.
Открытая холецистэктомия в ее современном виде выполняется уже более 100 лет с достаточно низкими уровнями послеоперационных осложнений и смертности [6]. Ла пароскопическая холецистэктомия стремительно ворвалась в хирургию в конце 80-х гг.