Frantzajdes_K._Laparoskopicheskaya_i_torakoskopicheskaya_xirurgiya_(BINOM,_2000)(ru)(ISBN_5798901718)(317s)

34 Глава 2

рэктомии, спленэктомии, гемиколэктомии, фундопликации по Ниссену (Nissen) и высо­ кой селективной ваготомии.

Лапароскопические операции сопряжены с выполнением небольшого разреза кожи ниже пупка, введением иглы Вереша и нагнетанием в брюшную полость углекислого газа с поддержанием внутрибрюшного давления на постоянном уровне. Для обеспечения наилучшей визуализации органов во время операции телу пациента путем различных манипуляций с операционным столом придаются разные положения, включая обычное и обратное положения Тренделенбурга (Trendelenburg). Выполняются дополнительные разрезы на передней брюшной стенке для введения различных инструментов и лапаро­ скопа. При выполнении гинекологических лапароскопических операций обычно требу­ ется более высокое давление при наложении пневмоперитонеума. Лапароскопические операции в гинекологии выполняются при нахождении пациенток в положении Тренде­ ленбурга, в то время как для выполнения лапароскопической холецистэктомии обычно требуется положение, обратное положению Тренделенбурга. Лапароскопические гинеко­ логические операции обычно выполняются у молодых, здоровых в остальных отношениях женщин, тогда как лапароскопические операции в общей хирургии выполняются у па­ циентов всех возрастов, в том числе у пожилых людей, и требуют обычно более дли­ тельного пневмоперитонеума. В этой главе коротко рассматриваются физиологические аспекты, касающиеся лапароскопических операций в общей хирургии (более детально они описаны в других главах). Техника проведения анестезии обсуждается с учетом, главным образом, физиологических изменений, возникающих в организме при выполне­ нии лапароскопических операций.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Впервые положение Тренделенбурга (с приподнятым ножным и опущенным голов­ ным концом стола) было описано в 1860 г. Оно применялось для лечения шока в годы первой мировой войны. С тех пор было описано множество модификаций этого поло­ жения; в лапароскопической хирургии оно применяется для облегчения визуализации органов малого таза. С давних пор существует точка зрения,что положение пациентов с низко расположенной головой является более благоприятным для кровообращения, а с приподнятой головой — для дыхания [7]. Сейчас это положение некоторыми ииследователями оспаривается. У здоровых людей с нормальным объемом циркулирующей крови положение тела с опущенной головой под углом в 15 градусов вызывает смещение только 1,8% крови [8]. Это небольшое изменение не в состоянии вызвать значительные изме­ нения гемодинамики. В действительности, функциональная стабильность сердечно-сосу­ дистой системы в положении Тренделенбурга бывает обусловлена рефлексами с барорецепторов. У пациентов с острым заболеванием сердца или сепсисом как с нормальным артериальным давлением, так и с пониженным не отмечается выраженного положитель­ ного эффекта от положения Тренделенбурга с наклоном тела на 30 градусов [9]. Однако при этом центральное венозное давление и давление заклинивания повышаются, а сердечный выброс понижается. Среднее артериальное давление не претерпевает каких-либо значитель­ ных изменений.

У пациентов с гипотонией и расширением периферических сосудов при придании им положения Тренделенбурга может возникать значительное снижение среднего арте­ риального давления. Частота сердечных сокращений при этом не изменяется, а сердечный

умеренном повышении внутрибрюшного давления могут прежде всего повышаться сер­ дечный выброс и среднее артериальное давление. Однако было показано, что у некоторых пациентов умеренное повышение внутрибрюшного давления приводит к уменьшению сердечного индекса и повышению системного сосудистого сопротивления [11]. При даль­ нейшем повышении внутрибрюшного давления объем циркулирующей крови начинает снижаться, так как уменьшается венозный возврат. Это, в свою очередь, также приводит к падению сердечного индекса (рис. 2.1) [13]. Когдажеу пациентов имеется гиповолемия, или применяются анестезиологические препараты, угнетающие функции сердечно-сосу­ дистой системы, такое падение сердечного индекса по понятным причинам является более тяжелым [14]. Таким образом, даже у здоровых пациентов пневмоперитонеум может вызвать гемодинамические изменения, которые усугубляются при гиповолемии или при возникновении тех или иных нарушений.

Рис. 2.1. Влияние пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую систему

Пневмоперитонеум также вызывает нарушения со стороны дыхательной системы. Уве­ личение внутрибрюшного давления вызывает уплощение диафрагмы и приводит к умень­ шению растяжимости легочной ткани. Кроме того, в результате развития ателектазов легоч­ ной ткани рОг в артериальной крови падает.

Ухудшение растяжимости легочной ткани у пожилых пациентов с рестриктивными за­ болеваниями легких или у больных с патологическим ожирением может иметь достаточно тяжелые последствия. Управляемая вентиляция легких, которая всегда показана таким па­ циентам, может быть ограничена высоким давлением на высоте вдоха, которое должно быть достигнуто с тем, чтобы поддерживать адекватный дыхательный объем при проведении

ИВЛ. Вентиляция легких при наличии высокого внутрибрюшного давления сама по себе не только увеличивает риск развития осложнений, но и ввиду создания высокого внутригрудного давления может вызвать резкое снижение венозного возврата. Без обеспече­ ния во время операции адекватного дыхательного объема (10-15 см3/кг) будут развиваться ателектазы легочной ткани, которые приводят к ухудшению гипоксемии, потенциально возникающей при любых операциях. С увеличением площади невентилируемой, но перфузируемой (шунтируемой) ткани легкого увеличивается гипоксемия, которая не снижа­ ется даже при повышении процента кислорода во вдыхаемой смеси (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Влияние процента шунтируемой крови на оксигенацию. Когда количество шунтируемой крови возрастает, способность к оксигенации И реакция на более высокое содержание кислорода во вдыхаемой смеси снижаются. (По Nunn JF: applied respiratory physiology, 2 nd ed, London, 1977, Butterwojths Ltd.)

Экзогенный углекислый газ

Идеальный газ для инсуффляции в брюшную полость должен быть легко доступным, бесцветным, физиологически инертным, нетоксичным и недорогим. Воздух и закись азота уже применялись в оперативной гинекологии [15], но в лапароскопической хирургии, где используется электрокоагулятор, их применение исключается, так как они способны поддерживать горение.

Углекислый газ в лапароскопической хирургии используется чаще всего. Недавно для инсуффляции в брюшную полость на свиньях испытывался гелий. Он не вызывает развития дыхательного ацидоза, не влияет на давление в легочной артерии и, таким об­ разом, заслуживает дальнейших исследований [16].

Углекислый газ достаточно хорошо всасывается с поверхности брюшины, особенно интенсивно с заднего ее листка [17]. Поэтому у пациентов, которых выполнена инсуффляция углекислого газа, Рсог быстро повышается. Однако углекислому газу отдается предпочтение, потому что он является более безопасным даже при возникновении ве­ нозной эмболии. Углекислый газ обладает меньшими потенциально фатальными послед­ ствиями. В 1959 г. на собаках было продемонстрировано, что количество газа, необходимое

для развития сердечно-сосудистого коллапса, составляет в случае использования СОг 25 см3/кг, а при введении воздуха — всего 5 см3/кг. Более широкие границы безопасности СОг, как полагают, связаны с его большей растворимостью в крови, быстрым выведением из организма легкими и способностью буферных систем крови к его нейтрализации [18].

Гиперкапния создает достаточно стрессовую ситуацию для сердечной деятельности. Она вызывает повышение содержания циркулирующих в крови катехоламинов и уси­ ление механической активности сердца (сократительной способности, частоты сердеч­ ных сокращений, системного сосудистого сопротивления) и в то же время уменьшает время диастолического наполнения при значительном увеличении коронарного крово­ тока [19]. Это эквивалентно повышению потребности миокарда в кислороде и умень­ шению доставки кислорода. Такая ситуация может возникать у пациентов, склонных к развитию ишемии миокарда. К сожалению, у пациентов с имеющимся сердечно-легоч­ ным заболеванием имеется тенденция к более выраженному повышению Рсот в артери­ альной крови и к развитию более тяжелого дыхательного ацидоза, чем у здоровых па­ циентов [20]. У подобных больных увеличение в крови катехоламинов наряду со склон­ ностью к развитию ишемии миокарда повышает риск возникновения тяжелых аритмий. Аритмии являются одной из причин сердечно-сосудистого коллапса на ранних этапах освоения лапароскопических операций [21].

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Предоперационное обследование

Целью предоперационного обследования пациентов, подвергающихся лапароскопи­ ческим вмешательствам, должно быть выявление, оценка и коррекция имеющихся забо­ леваний. Перед выполнением плановой операции необходимо корригировать имеющиеся нарушения при таких заболеваниях как гипертония, диабет, гипертиреоз, ишемическая болезнь сердца. Это обеспечит более гладкое послеоперационное течение и приведет к более быстрому выздоровлению пациента.

Существует классификация пациентов по их физиологическому статусу Американ­ ской Ассоциации Анестезиологов (ASA) (табл. 2.1). Хотя эта классификация и не разра­ батывалась специально для выявления факторов риска, но уже доказано, что она является надежным индикатором длительности лечения пациентов. В недавно опубликованных работах было показано, что у пациентов 3 и 4 класса по данной классификации риск послеоперационной летальности в 10 раз выше, чем у пациентов 1 и 2 класса [22].

* В случае ургентных ситуаций к классу прибавляется буква Е.

иинвазивного обследования. При этом большое значение в оценке заболеваний сердца

идальнейшей их коррекции имеет консультация кардиолога.

Факторами риска, которые нельзя не учитывать во время предоперационного обследо­ вания, являются ожирение, курение и заболевания легких [23]. Ввиду того, что устранить ожирение как фактор риска весьма трудно, необходимо принять все меры для выявления синдрома гиповентиляции, связанного с избыточным весом, так как в послеоперационном периоде именно этим пациентам необходимо более тщательное наблюдение для выявления возможной дыхательной недостаточности. Курящим пациентам с тем, чтобы снизить риск развития осложнений в послеоперационном периоде, необходимо бросить курить за 8 не­ дель до планируемой операции [24], однако в настоящее время имеются данные, что снижение карбоксигемоглобина в организме происходит за более короткие сроки.

Для того, чтобы снять страх пациента перед операцией, предоперационное обследо­ вание анестезиологом должно проводиться в спокойной обстановке, с применением ин­ струментального обследования только в случае необходимости. Однако в настоящее время при наличии сложных финансовых проблем и стремлении к укорочению предопе­ рационного периода зачастую анестезиолог встречается с пациентом лишь незадолго до операции. В нашем институте пациенты наблюдаются в так называемой предоперацион­ ной клинике, где может быть проведено окончательное предоперационное обследование и консультация анестезиологом с получением от него соответствующих рекомендаций.

Пациенты должны понимать, что перед операцией важно ничего не есть и необхо­ димо продолжать прием лекарственных препаратов. Препараты, снижающие артериаль­ ное давление и расширяющие коронарные сосуды, необходимо принимать вплоть до утра того дня, на который назначена операция. Большинство принимаемых перорально пре­ паратов (например, препараты для заместительной терапии при заболеваниях щитовидной железы, бронходилататоры и т. д.) необходимо запивать по возможности только глотком воды. Перед операцией не следует принимать пероральные гипогликемические препара­ ты, а схемы введения инсулина следует несколько изменить, чтобы снизить риск развития гипогликемии в предоперационном периоде. Операцию пациентам с сахарным диабетом лучше всего планировать на начало дня, при этом с утра начинать инфузионную терапию и под контролем содержания глюкозы в сыворотке проводить инсулинотерапию.

Рефлюкс желудочного содержимого (регургитация)

Хотя практически у всех хирургических пациентов имеется риск развития регургитации, все равно необходимо всегда выделять группу больных высокого риска. К пред­ располагающим факторам развития регургитации относятся ожирение, грыжа пищевод­ ного отверстия диафрагмы, повышенное внутрижелудочное давление, задержка эвакуа­ ции из желудка (при кишечной непроходимости, сахарном диабете) и недавний прием пищи. Так как при выполнении лапароскопических операций накладывается пневмоперитонеум, то у всех таких пациентов имеется высокий риск развития регургитации. У 2% пациенток во время лапароскопических гинекологических операций развилась регур­ гитация [25]. Частота развития аспирационной пневмонии может быть сведена к мини­ муму путем тщательного проведения наркоза и применения блокаторов Нг рецепторов гистамина. Для повышения тонуса нижнего сфинктера пищевода и ускорения эвакуации из желудка можно вводить метоклопрамид. Блокаторы Нг рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин) повышают рН желудочного сока; поэтому при возникновении регур­ гитации вероятность развития аспирационной пневмонии снижается [26]. Применение интубационной трубки с раздувающейся манжетой также снижает риск аспирации кис­ лого содержимого желудка в дыхательные пути.

Выбор препаратов для анестезии должен осуществляться в соответствии с физиоло­ гическим состоянием пациентов, наличием сопутствующих заболеваний и развитием сер­ дечно-сосудистых изменений, связанных с созданием пневмоперитонеума. Каждый из имеющихся на вооружении анестезиологов препаратов обладает специфическими эффек­ тами на сердечно-сосудистую систему, поэтому в каждом конкретном случае у препаратов имеются свои показания и противопоказания. Галотан среди ингаляционых средств для наркоза теряет свою популярность. Он обладает кардиодепрессивным действием и в со­ четании с пневмоперитонеумом и положением тела пациентов может вызывать выражен­ ное угнетение функций сердечно-сосудистой системы. Галотан может усугублять сни­ жение артериального давления при уменьшении объема циркулирующей крови [14]. Также галотан при наложении пневмоперитонеума приводит к повышению тонуса сим- пато-адреналовой системы, что в сочетании с растяжением кишечника и увеличением Рсо2 в артериальной крови вызывает сенсибилизацию миокарда к катехоламинам и при­ водит к развитию аритмий [28]. Очень популярным является новый ингаляционный пре­ парат для анестезии — изофлуран. Вследствие его сосудорасширяющего действия изофлуран может частично ослаблять гемодинамические нарушения, возникающие при инсуффляции газа в брюшную полость. Изофлуран не приводит к возникновению аритмий при повышении Расог [11, 29].

Использование закиси азота для наркоза является достаточно дискуссионным вопро­ сом. Частота развития тошноты и рвоты после гинекологических операций при исполь­ зовании закиси азота достигает 49%. В рандомизированном исследовании 87 лапароскопически оперированных пациентов, получавших и не получавших закись азота при про­ ведении анестезии, было установлено, что частота развития рвоты в группе пациентов, не получавших закись азота, значительно меньше (17% и 49%, соответственно) [30]. В то же время в группе оперированных пациентов общехирургического профиля связи между применением закиси азота и развитием тошноты и рвоты в послеоперационном периоде установлено не было [31].

Кроме того, что закись азота является причиной развития тошноты и рвоты в после­ операционном периоде, она имеет небольшую вероятность возгорания, и в связи с этим потенциально опасна в лапароскопической хирургии. Ввиду высокой диффузионной спо­ собности закиси азота при создании ее значительной концентрации в брюшной полости она может способствовать поддержке горения кишечного газа при перфорации стенки кишки. К счастью, перфорация стенки кишки во время операции наблюдается исключи­ тельно редко [32]. Закись азота может вызывать растяжение кишки, что ухудшает условия визуализации операционного поля. Однако такое действие закиси азота на кишку является предметом дискуссий [33]. В недавно опубликованных работах показано, что закись азота не вызывает растяжения кишки.

Вопрос о применении перед операцией наркотических анальгетиков также является предметом оживленных дискуссий в литературе. Опиоиды, вызывая сокращение гладких мышечных волокон и спазм сфинктера Одди, могут повышать давление в желчных про­ токах. Это может приводить к неправильной интерпретации холангиограмм. Эффект опиоидов на сфинктер Одди непродолжителен. Значительное повышение давления в желчных протоках присуще всем накотическим анальгетикам [34]. Повышение внутрипротокового давления варьирует от 85,7% для меперидина до 143,4% для фентанила. Морфин повышает давление в желчных протоках на 50% [35, 36]. Если опиоиды приме­ няются до операции, пациенты могут предъявлять жалобы на достаточно интенсивные боли в верхних отделах живота. Для снятия спазма сфинктера Одди применяются налоксон, налбуфин и глкжагон [34]. Значение спазма сфинктера Одди до некоторой степени преувеличено, но тем не менее его всегда необходимо учитывать. Применение нестеро-