Frantzajdes_K._Laparoskopicheskaya_i_torakoskopicheskaya_xirurgiya_(BINOM,_2000)(ru)(ISBN_5798901718)(317s)
.pdfЛапароскопическая ваготомия |
137 |
17.Oostvogel HJ, Van Vroonhoven TJ: Anterior seromyotomy and posterior truncal vagotomy versus proximal gastric vagotomy, Br J Surg 37:69, 1985.
18.Oostvogel HJ, Van Vroonhoven TJ: An anterior lesser curve seromyotomy with posterior truncal vagotomy versus proximal gastric vagotomy, Br J Surg 75:121, 1988.
19.Taylor TV et al: Anterior lesser curve seromyotomy and posterior truncal vagotomy in the treatment of chronic duodenal ulcer, Lancet 2:846, 1982.
20.Mulholland M et al: Surgical treatment of duodenal ulcer: a prospective randomized study, Arch Surg 117:393, 1982.
21.Selking О et al: Parietal cell vagotomy and truncal vagotomy as treatment of duodenal ulcer. Acta ChirScand 147:561, 1982.
22.Hill GL, Barker MCJ: Anterior highly selective vagotomy with posterior truncal vagotomy: a simple technique for denervating the parietal cell mass, Br J Surg 65:702, 1978.
23.Sigman HH, Garson J, Marrelli D: Laparoscopic closure of perforated duodenal ulcer, J Laparoendosc Surg 2:325, 1992.
24.Darzi A et al: Preliminary results of laparoendoscopic repair of perforated duodenal ulcer. Surg Laparosc Endosc 3:161, 1993.
25.Cueto J, Weber A. Serrano F.: Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer, Surg Laparosc Endosc 3:216, 1993.
26.Kavic MS: Laparoscopic repair of ruptured duodenal peptic ulcer: a case report, J Laparoendosc Surg 3:41, 1993.
27.Tovey FI et al: Comparison of relapse rates and of mucosal abnormalities after healing of duodenal ulceration after one year maintenance with cimetidine or sucralfate, Gut 30:586, 1989.
28.Bardham KD et al: Does treatment with cimetidine extended beyond initial haeling of duodenal ulcer reduce the subsequent relapse rate? Br Med J 284:621, 1982.
29.Bardham KD: Intermittent treatment of duodenal ulcer for long term medical management, Postgrad Med J 64(suppl 1):40, 1988.
.
Лапароскопические операции |
8 |
на толстой и прямой кишке: |
право- и левосторонняя гемиколэктомия, закрытие колостомы и ректопексия
Ричард Кэтти (Richard P. Cattey) Лили Генри (Lyle G. Henry)
СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ
Правосторонняя гемиколэктомия |
Лапароскопическая ректопексия при |
Техника операции |
выпадении прямой кишки |
Левосторонняя гемиколэктомия (и брюшно- |
Техника операции |
промежностная экстирпация прямой кишки) |
Результаты |
Техника операции |
Заключение |
Закрытие колостомы |
|
Техника операции |
|
Успехи, достигнутые общими хирургами в лечении заболеваний желчного пузыря и червеобразного отростка с использованием лапароскопической техники, вызвали боль шой энтузиазм. Лапароскопическая хирургия сейчас применяется уже при лечении забо леваний и других органов желудочно-кишечного тракта, включая заболевания желудка, тонкой и толстой кишки. По мере совершенствования хирургической техники и разра ботки специального инструментария лапароскопическая резекция толстой кишки стано вится следующим шагом в развитии малоинвазивной хирургии.
С помощью малоинвазивных оперативных вмешательств становится возможным вы полнение и резекции тонкой кишки, хотя опыт в выполнении таких операций пока еще крайне незначителен. Пациенты, которым можно выполнить лапароскопическую резек цию тонкой кишки, встречаются не так часто. Это прежде всего пациетны с болезнью Крона (Crohn), Меккелевым (Meckel) дивертикулом, ангиодисплазией и изолированными опухолями тонкой кишки.
В настоящее время уже стали появляться сообщения о лапароскопической резекции кишки; однако в большинстве случаев количество пациентов и сроки наблюдения не большие. Сейчас предпринимаются попытки лечения с помощью лапароскопической тех ники не только таких заболеваний как эндометриоз сигмовидной кишки [1], неспецифи ческий язвенный колит или семейный полипоз [2] и дивертикулез [3], но также и злока чественных новообразований. Уже имеются сообщения о лапароскопических операциях
140 Глава 8
по поводу рака толстой кишки, включая левостороннюю и правостороннюю гемиколэктомию, а также брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки [4-7]. В настоящее время проводятся исследования на большой группе пациентов и с длительными сроками наблю дения с тем, чтобы показать, что лапароскопическая резекция толстой кишки в опытных руках может быть вполне приемлемой альтернативой традиционным операциям [8, 12].
Другими операциями на толстой кишке, успешно выполняющимися в настоящее время при помощи лапароскопической техники, являются наложение двуствольной[13] и одноствольной колостомы [14], ректопексия при выпадении прямой кишки [15-17] и закрытие колостомы. Все эти операции достаточно перспективны в качестве эффективной альтернативы стандартной лапаротомии.
Важно помнить, что во всех случаях выполнения лапароскопических вмешательств нель зя нарушать основные принципы традиционной открытой общей хирургии. Нельзя изменять ход ни одной операции только ради того, чтобы можно было бы выполнить ее при помощи лапароскопии. Все выполненные нами лапароскопические операции проводились точно так же, как и открытые; просто они выполнялись иным способом и другими инструментами. Эти правила имеют особое значение при выполнении операций по поводу злокачественных опухолей толстой и прямой кишки. Ранее критика лапароскопических операций в онкологии была направлена на недостаточную полноту выполнения лимфаденэктомии и возможное неадекватное удаление участка толстой кишки с опухолью. Очень важно, чтобы хирург пра вильно определил расстояние от опухоли до проксимальной и дистальной границ резециру емого участка кишки, а также выполнил адекватную резекцию брыжейки кишки.
Тактика и принятие решений хирургом до и во время выполнения лапароскопических операций в целом не должно ничем отличаться от таковых при открытых операциях на толстой кишке. У всех пациентов необходимо выполнять адекватную подготовку кишки к операции, включая пероральный прием антибиотиков, как рекомендуется Николе (Nichols) с соавт. [18], что можно сделать как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Одним из недостатков малоинвазивной хирургии является отсутствие возмож ности пропальпировать кишку. Хирург еще до операции должен иметь очень четкое пред ставление о точной локализации поражения, проведя как рентгенологическое исследова ние кишки, так и колоноскопию. Очаг поражения можно пометить до операции с помо щью метиленового синего (во время колоноскопии) [19]; локализацию опухоли также можно обозначить до операции с помощью комбинации методов эндоскопии и лапаро скопии с наложением на серозную поверхность кишки шва или скобки. Предоперацион ное обследование пациентов также включает диагностическую компьютерную томогра фию брюшной полости и таза с целью выявления отдаленных очагов метастазирования.
Основные принципы хирургической онкологии также требуют хорошего выделения, адекватной резекции брыжеечного бассейна оттока лимфы и точного определения границ проксимального и дистального участков резецируемой кишки. С удаленным участком кишки необходимо обращаться осторожно, чтобы избежать его повреждения и попадания содержимого толстой кишки в брюшную полость; кроме того, края анастомоза должны сопоставляться без натяжения, а сам анастомоз должен иметь хорошее кровоснабжение. Ни один из этих принципов нельзя нарушать при выполнении лапароскопических опе раций. С увеличением числа сообщений становится очевидным, что видеолапароскопия обеспечивает превосходную препаровку тканей и адекватную лимфаденэктомию, точное определение дистальной и проксимальной границ резекции кишки, а также позволяет очень надежно наложить межкишечный анастомоз.
В зависимости от характера выполняемой операции можно изменять положение па циента, размещение троакаров, объем препаровки тканей и длину удаляемого участка кишки. Далее описывается техника выполнения различных операций на толстой кишке, применяющихся в Институте малоинвазивной хирургии в Милуоки.
Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке |
141 |
ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
Показания к выполнению лапароскопической правосторонней гемиколэктомии такие же, как и к выполнению традиционной открытой операции. Пациентам с доброкачест венными или злокачественными новообразованиями правого отдела толстой кишки, тре бующими резекции, в настоящее время в качестве метода выбора предлагается лапаро скопическое выполнение операции.
Техника операции
Пациент укладывается на операционном столе на спину. В обязательном порядке ему вводятся мочевой катетер и назогастральный зонд. После наложения адекватного пневмоперитонеума углекислым газом в брюшную полость вводятся четыре троакара диаметром 10/12 мм. Первый троакар, через который изначально проводят видеокамеру, вводится в брюшную полость ниже пупка. Следующие троакары вводятся в брюшную полость по средней линии под мечевидным отростком грудины и над лонным сочлене нием. Последний троакар вводится в брюшную полость в правом верхнем квадранте живота по среднеключичной линии (рис. 8.1). Во время операции, однако, камера может быть перемещена в тот порт, из которого удается получить наилучший обзор.
Прежде всего выполняется полноценное обследование брюшной полости и малого таза; особое внимание уделяется нахождению места локализации патологического про цесса в толстой кишке, а также осмотру печени. Далее восходящая ободочная кишка захватывается зажимом Бебкока, введенным в брюшную полость через порт в правом
Рис. 8.1. Размещение троакаров для выполнения лапароскопически ассистированной правосторонней гемиколэктомии
142 |
Глава 8 |
верхнем квадранте живота, и отводится медиально (рис. 8.2). Затем вскрывается брюшина вдоль правого бокового канала, переходящая с кишки на стенку живота, и начинается мобилизация правых отделов толстой кишки. Пациента переводят в положение Тренделенбурга с наклоном стола влево, чтобы петли тонкой кишки под действием силы тяжести сместились от правых отделов толстой кишки. При помощи инструментов, введенных в
брюшную полость через троакары, расположенные по средней линии, хирург полностью мобилизует правую половину толстой кишки (рис. 8.3), уделяя особое внимание моби лизации примерно 10 см подвздошной кишки. Подвздошная кишка должна быть моби лизована таким образом, чтобы позднее ее можно было извлечь из брюшной полости для наложения анастомоза. На этом этапе обязательно следует постоянно держать в поле зрения правый мочеточник с тем, чтобы его случайно не повредить. Мобилизацию про должают за печеночный изгиб на поперечную ободочную кишку. Мобилизацию кишки легче выполнять при помощи лапароскопа с углом зрения 30°. Большой сальник может быть отсечен от поперечной ободочной кишки для завершения мобилизации дистального конца резецируемого участка кишки.
После полной мобилизации правой половины ободочной кишки в брыжейке терми нального отдела подвздошной кишки создается окошко. Терминальный отдел подвздош ной кишки пересекается при помощи лапароскопического линейного степлера. Дистальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка приподнимаются, брюшина вокруг над секается, обнажая мезентериальньге (брыжеечные) сосуды. Брыжейка вместе с подвздошно-ободочной (a. ileocolica) и правой ободочной артерией (a. colica dextra) затем пересекается с использованием скобок, лигатур или лапароскопического линейного со судистого степлера (рис. 8.4). Полное пересечение сосудов, подходящих к правым отде-
Рис. 8.2. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишки. Эндоскопические зажимы Бебкока используются для натяжения париетальной брюшины. Брюшина вскрывается при помощи электрокоагуляционных ножниц
Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке |
143 |
Рис. 8.3. Восходящая ободочная кишка мобилизована посредством рассечения брюшины и отодвинута медиально
Рис. 8.4. Пересечение брыжейки правой половины ободочной кишки при помощи линейного степлера
144 |
Глава 8 |
|
лам ободочной кишки, позволяет легко подтянуть резецируемый участок кишки и вы вести его из брюшной полости с последующим экстракорпоральным наложением анас томоза.
После пересечения брыжейки кишки в месте нахождения троакара в правом верхнем квадранте живота выполняется небольшой поперечный разрез. Перед удалением из брюшной полости углекислого газа необходимо наложить зажим Бебкока на терминаль ный отдел подвздошной кишки. Препарат выводится из брюшной полости через попере чный разрез, поперечная ободочная кишка и оставшаяся часть брыжейки пересекаются (рис. 8.5). Резецированный участок кишки при наличии сомнений в локализации пора жения вскрывается на отдельном столике. Подвздошно-толстокишечный анастомоз на кладывается экстракорпорально (рис. 8.6). Дефект в брыжейке ушивается, и анастомоз погружается в брюшную полость. Такая операция носит название лапароскопически ассистированной правосторонней гемиколэктомии, поскольку для удаления резецирован ного участка кишки выполняется поперечный разрез передней брюшной стенки, а анас томоз формируется вне брюшной полости. В последующем разрез передней брюшной стенки ушивается, снова накладывается пневмоперитонеум и осуществляется проверка герметичности анастомоза внутри брюшной полости. Брюшная полость промывается, осушивается, и при отсутствии какой-либо патологии и нарушений гемостаза операция считается законченной.
Рис. 8.5. Извлечение резецируемого участка кишки через небольшой разрез передней брюшной стенки с экстракорпоральным пересечением толстой кишки во время правосторонней гемиколэктомии
Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке |
145 |
Рис. 8.6. Экстракорпоральное наложение подвздошно-толстокишечного анастомоза
ЛЕВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ И БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Показания к выполнению лапароскопической левосторонней гемиколэктомии или низкой передней резекции прямой кишки такие же, как и к выполнению открытой опе рации. Пациентам с доброкачественными или злокачественными опухолями, требующи ми резекции сигмовидной кишки, предлагается в качестве метода выбора лапароскопи ческое выполнение операции. Хотя у пациентов с острым дивертикулитом или пузыр- но-толстокишечным свищом операция может начаться лапароскопически, нередко вследствие выраженных воспалительных изменений тканей хирурги бывают вынуждены переходить на лапаротомию. Эти условия можно рассматривать как относительные про тивопоказания к лапароскопическим операциям на толстой кишке.
Техника операции
Пациент укладывается на операционном столе на спину, в литотомическое положе ние с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными обеими ногами. Особое внимание уделяется правильному положению подставок или лямок для фиксации ног, чтобы они не сдавливали подколенную ямку или малоберцовые нервы. После нало жения адекватного пневмоперитонеума в брюшную полость ниже пупка вводится 10/12 мм троакар для лапароскопа. Под непосредственным визуальным контролем в брюшную полость вводятся 3 других рабочих порта. Один 10/12 мм троакар устанавли вается на уровне пупка в левом нижнем квадранте живота по среднеключичной линии, второй 10/12 мм троакар — по среднеключичной линии справа несколько ниже уровня пупка, и третий 10/12 мм троакар — по среднеключичной линии на 6 см ниже второго
146 |
Глава 8 |
(рис. 8.7). Хирург стоит с правой стороны от пациента и оперирует инструментами, вве денными в брюшную полость, через два порта, находящиеся в правом нижнем квадранте живота. При необходимости дополнительный 10/12 мм троакар может быть введен в
брюшную полость над лонным сочленением.
Рис. 8.7. Размещение троакаров при выполнении лапароскопически ассистированной левосторонней гемиколэктомии
Сигмовидная кишка захватывается эндоскопическим зажимом Бебкока, введенным через троакар, установленный в левом квадранте живота, и отводится вправо (рис. 8.8). Пациента вновь переводят в выраженное положение Тренделенбурга для того, чтобы петли тонкой кишки под действием силы тяжести сместились вверх и освободили малый таз. Брюшина по левому боковому каналу рассекается вдоль белой линии Тольдта (Toldt), в результате чего осуществляется мобилизация толстой кишки. При этом определяется нахождение левого мочеточника (рис. 8.9). Далее выполняется тщательный осмотр брюш ной полости, во время которого прежде всего необходимо выявить место поражения. Мобилизация кишки продолжается каудально в сторону малого таза с пересечением брю шины с правой и левой стороны от ректосигмоидного перехода. Сигмовидная и прямая кишка мобилизуются до предполагаемого дистального места пересечения. Пространство позади прямой кишки должно быть полностью вскрыто тупым способом; нередко для облегчения мобилизации прямой кишки можно на нее наложить зажим, чтобы можно было приподнимать кишку и смещать ее из стороны в сторону. Как только выполнена адекватная мобилизация, толстая кишка пересекается с помощью 60 мм линейного ла-
Лапароскопические операции ш толстой и прямой кишке |
147 |
Рис. 8.8. Зажимы Бебкока используются для натяжения брыжейки сигмовидной кишки; с латеральной стороны вскрывается брюшина
Рис. 8.9. Мобилизация сигмовидной кишки и визуализация левого мочеточника