31. Фибриноидное набухание:

а - фибриноидное набухание и фибриноидный некроз капилляров почечных клубочков

(системная красная волчанка); б - в фибриноиде среди набухших, потерявших поперечную

исчерченность коллагеновых волокон (КлВ), массы фибрина (Ф). Электронограмма. х35 000

(по Гизекингу)

Микроскопическая картина. При фибриноидном набухании пучки коллагеновых волокон,

пропитанные белками плазмы, становятся гомогенными, образуя с фибрином нерастворимые

прочные соединения; они эозинофильны, пирофуксином окрашиваются в желтый цвет, резко

ШИК-положительны и пиронинофильны при реакции Браше, а также аргирофильны при

импрегнации солями серебра. Метахромазия соединительной ткани при этом не выражена

или выражена слабо, что объясняется деполимеризацией гликозаминогликанов основного

вещества.

72

В исходе фибриноидного набухания иногда развивается фибриноидный

некроз, характеризующийся полной деструкцией соединительной ткани. Вокруг очагов

некроза обычно выражена реакция макрофагов.

Внешний вид. Различные органы и ткани, где встречается фибриноидное набухание, внешне

мало изменяются, характерные изменения обнаруживаются обычно лишь при

микроскопическом исследовании.

Причины. Чаще всего это проявление инфекционно-аллергических (например, фибриноид

сосудов при туберкулезе с гиперергическими реакциями), аллергических и аутоиммунных

(фибриноидные изменения соединительной ткани при ревматических болезнях, капилляров

почечных клубочков при гломерулонефрите) и ангионевротических (фибриноид артериол при

гипертонической болезни и артериальных гипертензиях) реакций. В таких случаях

фибриноидное набухание имеет распространенный (системный)

характер. Местнофибриноидное набухание может возникать при воспалении, особенно

хроническом (фибриноид в червеобразном отростке при аппендиците, в дне хронической язвы

желудка, трофических язв кожи и т.д.).

Исход фибриноидных изменений характеризуется развитием некроза, замещением очага

деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалинозом. Фибриноидное набухание

ведет к нарушению, а нередко и прекращению функции органа (например, острая почечная

недостаточность при злокачественной гипертонии, характеризующейся фибриноидным

некрозом и изменениями артериол клубочков).

Гиалиноз

При гиалинозе (от греч. hyalos - прозрачный, стекловидный), или гиалиновой дистрофии, в

соединительной ткани образуются однородные полупрозрачные плотные массы (гиалин),

напоминающие гиалиновый хрящ. Ткань уплотняется, поэтому гиалиноз рассматривается и

как разновидность склероза.

Гиалин - это фибриллярный белок. При иммуногистохимическом исследовании в нем

обнаруживают не только белки плазмы, фибрин, но и компоненты иммунных комплексов

(иммуноглобулины, фракции комплемента), а также липиды. Гиалиновые массы устойчивы по

отношению к кислотам, щелочам, ферментам, ШИК-положительны, хорошо воспринимают

кислые красители (эозин, кислый фуксин), пикрофуксином окрашиваются в желтый или

красный цвет.

Механизм гиалиноза сложен. Ведущими в его развитии являются деструкция волокнистых

структур и повышение тканево-сосудистой проницаемости (плазморрагия) в связи с

ангионевротическими (дисциркуляторными), метаболическими и иммунопатологическими

процессами. С плазморрагией связаны пропитывание ткани белками плазмы и адсорбция их

на измененных волокнистых структурах с последующей преципитацией и образованием белка

- гиалина. В образовании сосудистого гиалина принимают участие гладкомышечные клетки.

73

Гиалиноз может развиваться в исходе разных процессов: плазматического пропитывания,

фибриноидного набухания (фибриноида), воспаления, некроза, склероза.

Классификация. Различают гиалиноз сосудов и гиалиноз собственно соединительной ткани.

Каждый из них может быть распространенным (системным) и местным.

Гиалиноз сосудов. Гиалинозу подвергаются преимущественно мелкие артерии и артериолы.

Ему предшествуют повреждение эндотелия, его мембраны и гладкомышечных клеток стенки и

пропитывание ее плазмой крови.

Микроскопическое исследование. Гиалин обнаруживают в субэндотелиальном

пространстве, он оттесняет кнаружи и разрушает эластическую пластинку, средняя оболочка

истончается, в финале артериолы превращаются в утолщенные стекловидные трубочки с

резко суженным или полностью закрытым просветом (рис. 32).

Гиалиноз мелких артерий и артериол носит системный характер, но наиболее выражен в

почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, коже. Он особенно

характерен для гипертонической болезни и гипертонических состояний (гипертонический

артериологиалиноз), диабетической микроангиопатии (диабетический артериологиалиноз) и

заболеваний с нарушениями иммунитета. Как физиологическое явление местный гиалиноз

артерий наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функционально-

морфологические особенности селезенки как органа депонирования крови.

Сосудистый гиалин - вещество преимущественно гематогенной природы. В его образовании

играют роль не только гемодинамические и метаболические, но и иммунные механизмы.

Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов, выделяют 3 вида сосудистого

гиалина: 1) простой, возникающий вследствие инсудации неизмененных или

малоизмененных компонентов плазмы крови (встречается чаще при гипертонической болезни

доброкачественного течения, атеросклерозе и у здоровых людей); 2) липогиалин,содержащий

липиды и β-липопротеиды (обнаруживается чаще всего при сахарном диабете); 3) сложный

гиалин, строящийся из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур

сосудистой стенки (см. рис. 32) (характерен для болезней с иммунопатологическими

нарушениями, например для ревматических заболеваний).

74

Рис.

32. Гиалиноз сосудов селезенки:

а - стенка центральной артерии фолликула селезенки представлена гомогенными массами

гиалина; б - фибрин среди гиалиновых масс при окраске по методу Вейгерта; в - фиксация в

гиалине IgG иммунных комплексов (люминесцентная микроскопия); г - массы гиалина (Г) в

стенке артериолы; Эн - эндотелий; Пр - просвет артериолы. Электронограмма.

х15 000

Гиалиноз собственно соединительной ткани. Развивается обычно в исходе

фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками

плазмы и полисахаридами.

Микроскопическое исследование. Находят набухание соединительнотканных пучков, они

теряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу;

клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии. Этот механизм развития

системного гиалиноза соединительной ткани особенно часто встречается при заболеваниях с

иммунными нарушениями (ревматические болезни). Гиалиноз может завершать

фибриноидные изменения в дне хронической язвы желудка, в

75

червеобразном отростке при аппендиците; он подобен механизму местного гиалиноза в очаге

хронического воспаления.

Гиалиноз как исход склероза имеет в основном также местный характер: он развивается в

рубцах, фиброзных спайках серозных полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе,

инволюционном склерозе артерий, при организации тромба, в капсулах, строме опухоли и т.д.

В основе гиалиноза в этих случаях лежат нарушения обмена соединительной ткани.

Подобный механизм имеет гиалиноз некротизированных тканей и фибринозных наложений.

Внешний вид. При выраженном гиалинозе внешний вид органов изменяется. Гиалиноз

мелких артерий и артериол ведет к атрофии, деформации и сморщиванию органа (например,

развитие артериолосклеротического нефроцирроза).

При гиалинозе собственно соединительной ткани она становится плотной, белесоватой,

полупрозрачной (например, гиалиноз клапанов сердца при ревматическом пороке).

Исход. В большинстве случаев неблагоприятный, но возможно и рассасывание гиалиновых

масс. Так, гиалин в рубцах - так называемых келоидах - может подвергаться разрыхлению и

рассасыванию. Обратим гиалиноз молочной железы, причем рассасывание гиалиновых масс

происходит в условиях гиперфункции желез. Иногда гиалинизированная ткань ослизняется.

Функциональное значение. Различно в зависимости от локализации, степени и

распространенности гиалиноза. Распространенный гиалиноз артериол может вести к

функциональной недостаточности органа (почечная недостаточность при

артериолосклеротическом нефроциррозе). Местный гиалиноз (например, клапанов сердца

при его пороке) также может быть причиной функциональной недостаточности органа. Но в

рубцах он может не причинять особых расстройств.

Амилоидоз

Амилоидоз (от лат. amylum - крахмал), или амилоидная дистрофия, - стромально-сосудистый

диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением

аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов

сложного вещества - амилоида.

В 1844 г. венский патолог К. Рокитанский описал своеобразные изменения паренхиматозных

органов, которые, помимо резкого уплотнения, приобретали восковой, сальный, вид.

Заболевание, при котором возникали подобные изменения органов, он назвал «сальной

болезнью». Спустя несколько лет Р. Вирхов показал, что изменения эти связаны с

появлением в органах особого вещества, которое под действием йода и серной кислоты

окрашивается в синий цвет. Поэтому он назвал его амилоидом, а «сальную болезнь» -

амилоидозом. Белковая природа амилоида была установлена М.М. Рудневым вместе с Кюне

в 1865 г.

Химический состав и физические свойства амилоида. Амилоид представляет собой

гликопротеид, основным компонентом которого являются фибриллярные белки (F-компонент).

76

Они образуют фибриллы, имеющие характерную ультрамикроскопическую структуру (рис. 33).

Фибриллярные белки амилоида неоднородны. Выделяют 4 типа этих белков, характерных

для определенных форм амилоидоза: 1) АА-белок (неассоциированный с

иммуноглобулинами), образующийся из своего сывороточного аналога - белка SAA; 2) AL-

белок (ассоциированный с иммуноглобулинами), предшественником его являются L-цепи

(легкие цепи) иммуноглобулинов; 3) AF-белок, в образовании которого участвует главным

образом преальбумин; 4) ASC^-белок, предшественник которого также преальбумин.

Белки фибрилл амилоида можно идентифицировать с помощью специфических сывороток

при иммуногистохимическом исследовании, а также ряде химических (реакции с

перманганатом калия, щелочным гуанидином) и физических (автоклавирование) реакций.

Фибриллярные белки амилоида, которые продуцируют клетки - амилоидобласты, входят в

сложные соединения с глюкопротеидами плазмы крови. Этот плазменный компонент (Р-

компонент) амилоида представлен палочковидными структурами («периодические палочки» -

см. рис. 33). Фибриллярный и плазменный компоненты амилоида обладают антигенными

свойствами. Фибриллы амилоида и плазменный компонент вступают в соединения с

хондроитинсульфатами ткани и к образующемуся комплексу присоединяются так называемые

гематогенные добавки, среди которых основное значение имеют фибрин и иммунные

комплексы. Связи белков и полисахаридов в амилоидном веществе чрезвычайно прочные,

чем объясняется отсутствие эффекта при действии на амилоид различных ферментов

организма.

Рис.

33. Ультраструктура амилоида:

а - фибриллы амилоида (Ам), х35 000; б - палочковидные образования, состоящие из

пентагональных структур (ПСт), х300 000 (по Гленнер и др.)

Характерным для амилоида является его красное окрашивание конго красным, метиловым

(илигенциановым) фиолетовым; характерна специфическая люминесценция с тиофлавинами

S или Т. Амилоид выявляют также с помощью поляризационного микроскопа. Ему

свойственны дихроизм и анизотропия (спектр двойного лучепреломления лежит в пределах

77

540-560 нм). Эти свойства позволяют отличать амилоид от других фибриллярных белков. Для

макроскопической диагностики амилоидоза пользуются воздействием на ткань люголевским

раствором, а затем 10% раствором серной кислоты; амилоид становится синефиолетовым

или грязно-зеленым.

Красочные реакции амилоида, связанные с особенностями его химического состава, могут

быть различными в зависимости от формы, вида и типа амилоидоза. В ряде случаев они

отсутствуют, тогда говорят об ахроматическом амилоиде, или ахроамилоиде.

Классификация амилоидоза учитывает следующие признаки: 1) возможную причину; 2)

специфику белка фибрилл амилоида; 3) распространенность амилоидоза; 4) своеобразие

клинических проявлений в связи с преимущественным поражением определенных органов и

систем.