3,9 И 4,6% соответственно, в последнюю треть беременности пороков развития у плода не

возникает, а мертворожденность имеет место в 1,7% случаев. С этого момента

сформировалось учение о возможности проявления пороков развития у человека,

обусловленных воздействием экзогенных факторов, и подтвердились данные об основном

значении времени воздействия этих факторов на развивающийся зародыш.

В настоящее время пренатальная патология человека выросла в проблему, имеющую не

меньшее значение в медицине, чем проблема сердечнососудистых заболеваний, опухолей и

психических болезней.

Все развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода,

делят на два периода - период прогенеза и период киматогенеза (от греч. kyema - зародыш)

(рис. 291). Периоду прогенезасоответствует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида)

до оплодотворения. В этот период возможно возникновение патологии гамет -

гаметопатии. В зависимости от того, в каких структурах наследственного аппарата гаметы

произошла мутация, различают генные, хромосомные и геномные мутации. Наследственные

болезни, в том числе и пороки раз-

703

Рис.

291. Киматогенез и виды патологии зародыша. Слева - нормальный прогенез и киматогенез,

справа - патология прогенеза и киматогенеза (по Герт-леру)

вития, могут быть следствием мутаций гамет родителей ребенка (спонтанные мутации) или

его отдаленных предков (унаследованные мутации).

Период киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения и образования зиготы до

родов и делится на три периода. Первый период - бластогенез - продолжается с момента

оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся

выделением эмбрио- и трофобласта. Второй период - эмбриогенез - охватывает отрезок

времени с 16-го по 75-й день беременности, когда осуществляется основной органогенез и

образуются амнион и хорион. Третий период - фетогенез - продолжается с 76-го по 280-й

день, когда идут дифференцировка и созревание тканей плода, а также образование

плаценты, заканчивающиеся рождением плода. Период фетогенеза делят на ранний

704

фетальный (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает

жизнеспособность, и поздний фетальный (со 181-го по 280-й

день), когда завершается созревание плода с одновременным старением плаценты.

Патология всего периода киматогенеза называется киматопатией. Соответственно периодам

киматогенеза различают: бластопатию, эмбриопатию, раннюю и позднюю

1

Фетопатии .

Этиология. После открытия рубеолярной эмбриопатии расширились представления о

влиянии экзогенных факторов, приводящем к киматопатиям. Это нашло свое подтверждение

в многочисленных экспериментальных исследованиях.

По современным данным, 20% пороков развития (основная патология периода киматогенеза)

связаны с генными мутациями, 10% - с хромосомными аберрациями, около 3-4% - с влиянием

экзогенных факторов, более 60% - с невыясненной этиологией. Полагают, что в патологии

зародыша преобладает мультифакторная этиология, т.е. комбинация наследственных и

экзогенных факторов.

К экзогенным факторам, способным вызывать киматопатии у человека, относятся вирусы и

некоторые другие микроорганизмы, а именно вирусы краснухи, иммунодефицита человека

(ВИЧ), кори, ветряной оспы, herpes simplex, гепатита, а также микоплазма, листерелла,

трепонема, токсоплазма, реже - микобактерия теберкулеза и др. Кроме инфекционных

агентов, киматопатии могут быть обусловлены влиянием лучевой энергии (γ-лучи),

ионизирующей радиации, некоторыми лекарственными препаратами - талидомидом,

гидантоином, фенитоином, цитостатическими средствами, гормонами, витаминами (в

частности, витамином D), хинином и др., алкоголем, гипоксией различного генеза,

эндокринными заболеваниями матери - сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом.

Употребление во время беременности алкоголя приводит к развитию алкогольной

эмбриофетопатии, характеризующейся общей гипоплазией, умеренной недоношенностью,

микроцефалией, сочетающейся с птозом век, эпикантом, микрогенией. Реже встречаются

врожденные пороки сердца.

В настоящее время в связи с новыми методами лечения получили особое

значение диабетические итиреотоксические фето- и эмбриопатии. До лечения инсулином

у женщин, страдающих сахарным диабетом, беременность наблюдалась редко. В настоящее

время способность к деторождению у этих женщин такая же, как и у здоровых. Однако у

детей, матери которых больны сахарным диабетом, пороки развития отмечаются чаще. К так

называемой диабетической эмбриопатии относятся пороки развития скелета, сердечно-

сосудистой, центральной нервной и мочеполовой систем. Диабетическая

фетопатия проявляется в виде недоношенности или рождения гигантского плода

кушингоидного вида. При повышенной и пониженной функциях щитовидной железы

наблюдается склонность к абортам и выкидышам. Среди пороков развития при

тиреотоксикозах

705

1

В узком смысле слова к бласто-, эмбрио- и фетцпатиям относят лишь те болезни зародыша,

которые обусловлены экзогенными факторами.

преобладают анэнцефалия, пороки сердца, гипотиреозы с умственной отсталостью - так

нызываемыетиреотоксические эмбриофетопатии.

Патогенез. Механизм развития киматопатии в настоящее время широко изучается с помощью

многих современных методов. Сложность изучения заключается в том, что приходится иметь

дело с двумя биологическими объектами - матерью и зародышем, связь между которыми

осуществляется барьерным органом - плацентой.

Первая закономерность, характерная для патологии внутриутробного периода при любом

патогенном воздействии, - обязательное искажение нормального хода развития зародыша.

Поэтому для понимания патогенеза пренатальной патологии большое значение имеет

изучение реактивности зародыша в разные периоды киматогенеза, так как основной

жизненной функцией зародыша является беспрерывно идущий процесс морфогенеза. На

процессах формообразования в первую очередь и сказывается влияние патогенных

факторов.

Нарушение хода морфогенеза называется дизонтогенезом. Однако в разные периоды

киматогенеза расстройства дизонтогенеза возникают на разных уровнях - от грубых

нарушений развития зародыша, не совместимых с жизнью на ранних его этапах, до

изменения тонких ультраструктур клеток и тканей на поздних этапах. По мере созревания

зародыша у него постепенно появляется способность реагировать на различные патогенные

влияния не только нарушением морфогенеза, но и развитием реактивных патологических

процессов - альтерацией, полной и неполной регенерацией тканей, воспалением, иммуно-

морфологическими и компенсаторно-приспособительными сдвигами.

Второй закономерностью, характерной для патологии поздних периодов киматогенеза,

является сочетание нарушений морфогенеза с другими патологическими процессами,

например пороков формирования сердца с гиперплазией мезенхимальных тканей, пороков

формирования головного мозга с наличием некрозов, кровоизлияний и др.

Третьей закономерностью, определяющей патогенез любого из периодов киматогенеза и

имеющей большое значение в развитии того или иного патологического состояния зародыша,

является время воздействия на него патогенного агента.

Так, в период бластогенеза зародыш на любое воздействие отвечает нарушением

имплантации оплодотворенного яйца или развития эмбрио- и трофобласта. В период

эмбриогенеза, когда осуществляется основной морфогенез внутренних органов и частей тела

зародыша, почти любое повреждение приводит к развитию того или иного врожденного

порока или к гибели эмбриона.

В период фетогенеза, когда осуществляется тканевая дифференцировка органов, почти

любое повреждение ведет к развитию пороков на тканевом уровне.

706

По данным русских эмбриологов, пренатальная гибель зародыша чаще наблюдается в

определенные сроки его внутриутробной жизни. Для эмбриона мле-

копитающих и человека такими периодами особо высокой чувствительности к патогенным

агентам являются имплантация оплодотворенного яйца в слизистую оболочку матки, что

соответствует 14 дням внутриутробного развития, и плацентация - начало формирования

плаценты, что соответствует 3-6-й неделе внутриутробного развития. Эти два периода

наибольшей чувствительности зародыша к воздействию повреждающих агентов получили

название первого и второго критических периодов.

Факторы, вызывающие пороки развития, получили название тератогенных (от греч. teratos -

уродство). Оказалось, что различные тератогенные агенты могут привести к одному и тому же

пороку развития в зависимости от времени воздействия на эмбрион; например, влияние

лучевой энергии и хинина на 3-й неделе внутриутробного развития приводит к нарушениям

формирования нервной трубки зародыша.

Вместе с тем один и тот же тератогенный агент может вызвать разные пороки развития,

воздействуя в различные сроки эмбриогенеза.

Известно, что при поражении эмбриона вирусом краснухи возникает рубеолярная

эмбриопатия (синдром Грегга), которая заключается в пороках развития глаз, сердца, мозга,

зубных зачатков и внутреннего уха. При этом пороки развития глаз (катаракта,

микрофтальмия и др.) появляются в тех случаях, если мать переносит краснуху в последнюю

декаду I месяца или в первые две декады

II месяца беременности, пороки развития мозга (микроцефалия) - в течение всего II месяца,

внутреннего уха - в третью декаду II месяца и в первую декаду

III месяца беременности.

Для каждого органа существует определенный отрезок времени, в течение которого при

воздействии тератогенного агента возникает порок развития этого органа. Этот отрезок

времени получил названиетератогенного терминационного периода (от лат. teratos -

уродство и terminus - предел, граница), т.е. предельного срока, в течение которого

тератогенный фактор может вызвать врожденный порок (рис. 292). Пользуясь данными

эмбриологии, можно судить о сроках возникновения того или иного порока развития и

составить так называемые тератологические ка-

707

Рис.

292. Схематическое изображение тератогенного терминационного периода отдельных

органов и частей тела (по Гертлеру)

лендари для пороков развития различных органов. Как показывают данные

экспериментальной тератологии, чем выше митотическая активность развивающихся тканей,

тем чувствительнее они к воздействию тератогенного агента.

Однако необходимо учитывать, что повреждающий агент может обладать большим или

меньшим сродством к тем или иным тканевым зачаткам, что обусловливает иногда некоторые

специфические черты, характерные для определенного патогенного агента.

Так, с 1957 по 1964 г. в ФРГ и других странах мира имела место так называемая

талидомидная катастрофа. Талидомид применялся в качестве успокаивающего (снотворного)

средства. Оказалось, что малые дозы этого преперата опасны для человеческого эмбриона;

на животных они не действуют. У многих женщин, принимавших талидомид на II месяце

беременности, рождались дети с тяжелыми пороками развития конечностей - амелией,

фокомелией. В 40% случаев поражались верхние конечности, в 10% - нижние, в 20% -

верхние и нижние конечности, в 20% - конечности (верхние и нижние), органы слуха и зрения

(данные 1961 и 1962 гг.). По данным 1964 г., в 45% случаев талидомидные эмбриопатии

протекали с пороками развития внутренних органов. Из приведенного наблюдения видно, что

талидомид имеет особый тропизм к развивающимся закладкам конечностей.

Кроме нарушений морфогенеза, удалось показать, что у эмбриона могут наблюдаться

резорбция его некротизированных тканей, отек тканей, кровоизлияния и в конце эмбриогенеза

даже неполная регенерация с образованием рубцов. Следует учитывать, что отмирание

708

тканевых зачатков наблюдается и при нормальном ходе морфогенеза, например при слиянии

отдельных зачатков, образовании полостей в них, разрывах мембран (глоточной,

клоакальной) и др. Однако по объему и характеру процесс физиологического отмирания

клеток отличается от некрозов в условиях патологии, он не сопровождается рубцеванием, а

главное не приводит к нарушению процессов формирования. Обширные некрозы тканей

эмбриона с рубцеванием появляются, вероятно, при эмбриопатиях, обусловленных

действием экзогенных агентов. При генотипических пороках развития значительной

альтерации зачатков органов не бывает, а имеется лишь задержка процессов

дифференцировки зачатков.

В подавляющем большинстве случаев морфология сложившегося порока развития

неспецифична. Поэтому отличить по внешнему виду генотипический порок от

1

фенокопии невозможно. Основным проявлением патологии эмбрионального периода

является дизонтогенез в виде врожденных пороков развития органов или частей тела

зародыша.

К фетальному периоду основной органогенез заканчивается и происходят

дальнейший рост идифференцировка тканей плода.

В раннем фетальном периоде еще продолжается органогенез полушарий большого мозга и

центрального органа иммуногенеза - вилочковой

1

Фенокопия - порок развития, возникающий под влиянием экзогенных агентов,

морфологически идентичный генотипическому пороку.

железы, поэтому в этом периоде могут возникать пороки развития головного мозга и задержка

созревания тканей тимуса.

Кроме дизонтогенеза, у плода иногда встречаются и другие патологические процессы, так как

его реактивные возможности по сравнению с эмбрионом возрастают. У плода наблюдаются

альтеративные изменения, редуцированное воспаление

(см. Воспаление), иммуноморфологические изменения (см.Иммунопатологические

процессы), расстройства крово- и лимфообращения, гиперплазия и регенерация. Поэтому в

фетальном периоде наблюдаются болезни, сходные с болезнями внеутробного периода. Для

болезней плода - фетопатий - характерны следующие особенности.

1. Любая болезненная форма в плодном периоде сочетается с нарушением онтогенеза, но на

тканевом уровне. При этом могут быть или неправильные соотношения тканей органов, или

задержка их созревания. Например, при megaduodenum, megacolon имеется избыточное

развитие мышечной ткани в стенке кишки при отсутствии в ней достаточно развитых нервных

приборов; наблюдается задержка созревания почек с обилием зародышевого типа клубочков

(рис. 293) и т.д.

2. При инфекционных фетопатиях всегда отмечается генерализованное повреждение тканей

и органов плода. Типично наличие множественных очагов преимущественно альтеративного

709

воспаления в паренхиматозных органах или генерализованного гранулематоза (например,

при врожденном сифилисе, листериозе).

3. Как правило, развивается выраженный геморрагический синдром с петехиальными сыпями

на коже, слизистых оболочках, с кровоизлияниями во внутренних органах.

Рис.

293. Клубочки зародышевого типа в коре почки у мальчика в возрасте 7 дней

4. Наблюдаются задержка инволюции и избыточная пролиферация клеток в очагах

экстрамедуллярного кроветворения с появлением их вне факультативно кроветворных

органов. У зрелого здорового плода к моменту родов очаги экстрамедуллярного

кроветворения редуцируются.

5. Процессы гипертрофии и регенерации идут с преобладанием гиперплазии мезенхимальных

тканей, что приводит к избыточному развитию соединительной ткани (например, в

мочевыводящих путях при megaureter с одновременной убылью мышечных волокон; при

муковисцидозе - в поджелудочной железе; при фиброэластозе сердца - с избыточным

развитием эластической и фиброзной тканей в эндокарде и т.д.).

Патогенез перечисленных особенностей болезней плода тесно связан со структурой и

функциональной незрелостью его тканей и органов, регулирующих их функции.

Поэтому перечисленные особенности болезней фетального периода заставляют выделить их

по сравнению с болезнями внеутробного периода в особую группу фетопатий.

710

Болезни прогенеза и киматогенеза

Гаметопатии

Гаметопатии - это патология гамет. К ним относятся любые повреждения яйцеклетки и

сперматозоида во время ово- и сперматогенеза до оплодотворения. Понятие «гаметопатии»

охватывает все виды повреждения мужской и женской гаметы: мутации генов и возникновение

наследственных болезней и наследственных пороков развития, хромосомные аберрации с

возникновением чаще не наследуемых хромосомных болезней, геномные мутации -

изменения числа хромосом гаметы, обычно приводящие к самопроизвольному аборту или

хромосомной болезни. Кроме того, необходимо учитывать, что тяжелые повреждения не

только ядра, но и цитоплазмы гаметы становятся источником их гибели с развитием

стерильности и бесплодия или спонтанных абортов и выкидышей. Из этого следует, что

гаметопатии являются одним из факторов внутриутробной летальности, не поддающейся

пока точной регистрации.

При повреждении ядра гаметы могут происходить изменения генетического аппарата.

Изменения генов, их мутации приводят к закреплению этих изменений в последующих

клеточных генерациях. Следует учитывать, что гаметы являются носителями генов,

унаследованных ими от всех отдаленных предков. Поэтому в понятие гаметопатии входит

поражение не только гамет родителей, но и более отдаленных предков пробанда. Гамета с

дефектом гена или генов может стать источником наследственных пороков развития или

заболеваний, проявляющихся на разных этапах внутриутробного и внеутробного развития.

Генные пороки и болезни могут наследоваться по аутосомно-рецессивному, аутосомно-

доминантному типамили мутантный ген может быть сцеплен с половой Х-хромосомой. При

аутосомно-рецессивном типе наследования у пробанда воз-

никает порок только в том случае, если мутантный ген был получен и от отца, и от матери.

Родители пробанда сами могут быть здоровы, являясь лишь гетерозиготными носителями

мутантного гена. При аутосомно-доминантном типе наследования мутантный ген передается

от отца или от матери, которые сами страдают аналогичным пороком.

Пороки, гены которых локализованы в Х-хромосоме, в свою очередь могут наследоваться по

рецессивному или доминантному типу. Пороки, сцепленные с Х-хромосомой, передающиеся

по рецессивному типу, наблюдаются, как правило, у мальчиков, так как единственная у них Х-

хромосома является пораженной. Мутантный ген передает мать, не являющаяся больной.

Очень редко носительницей порока может быть девочка. Это бывает в том случае, если отец

являлся больным, а мать - носительницей мутантного гена.

Кроме локального поражения генетического аппарата ядра гаметы вследствие мутации генов,

в период гаметогенеза может появляться мутация хромосом в виде изменений их числа и

структуры. Мутации хромосом получили название хромосомных аберраций. Хромосомные

аберрации возникают чаще всего в момент редукционного деления гамет. Их следствием

711

являются хромосомные болезни, которые, однако, в большинстве случаев не наследуются,

так как их носители чаще умирают в детстве или являются бесплодными.

Типичными примерами хромосомных болезней являются болезнь Дауна (трисомия по 21-й

паре аутосом),синдром Патау (трисомия по 13- 15-й паре аутосом), синдром Шерешевского-

Тернера (моносомия половой хромосомы - 45 ХО) и др.

Болезнь Дауна, наблюдающаяся у новорожденных в соотношении 1:600, 1:700, встречается

наиболее часто. Клинически у детей с рождения отмечается выраженная задержка

умственного и физического развития. Больные имеют типичный внешний вид: косой разрез

глаз, западающая спинка носа, высокое небо, низкое расположение маленьких ушных

раковин, выраженная гипотония мышц. Дети умирают чаще от интеркуррентных заболеваний.

У большинства из них обнаруживаются пороки развития сердца и магистральных сосудов

(тетрада Фалло и др.), реже - пороки развития пищеварительной и мочеполовой систем. У

этих детей отмечаются недоразвитие полушарий большого мозга, особенно лобных его долей

с задержкой дифференцировки нейронов, нарушения процессов миелинизации,

архитектоники кровеносных сосудов мозга.

Синдром Патау у новорожденных и мертворожденных встречается с частотой 1 на 5149

рождений. Характерны выраженная общая гипоплазия, аномалии черепа и лица: низкий

скошенный лоб, узкие глазные щели, запавшее переносье, широкое основание носа,

гипотелоризм, «дефекты скальпа», низко расположенные деформированные ушные

раковины, типичные расщелины верхней губы и неба. Отмечаются полидактилия и

флексорное положение кистей, микрофтальмия, колобома и помутнение роговицы. Со

стороны головного мозга отмечаются микроцефалия, аринэнцефалия (отсутствие

обонятельного мозга), аплазия или гипоплазия червя мозжечка и др. Отмечаются также

врожденные пороки сердца, органов пищеварения, мочевой системы и др. Дети

нежизнеспособны.

Бластопатии

Бластопатия - патология бластоцисты, возникающая в период нидации и дробления в

первые 15 дней от момента оплодотворения до выделения эмбрио-и трофобласта.

Этиология и патогенез. Причиной бластопатии чаще всего являются хромосомные

аберрации в сочетании с влияниями среды (эндокринные заболевания матери, гипоксия и

др.). Патогенез зависит от вида поражения бластоцисты. Так, например, патогенез

двойниковых уродств связан с появлением во время дробления двух или более

самостоятельно растущих центров. Полагают, что если эти центры разобщены друг с другом,

то развиваются два независимо растущих однояйцевых близнеца, нормальное развитие

которых не следует относить к бластопатиям. Если центры роста расположены близко и

имеют общую для двух близнецов промежуточную зону, то развиваются

два сросшихся близнеца. В обоих случаях возможно

развитиесимметричных и асимметричных близнецов.

712

Морфология бластопатии разнообразна. К ним относятся нарушения имплантации

бластоцисты, а именно эктопическая беременность, поверхностная или очень глубокая

имплантация бластоцисты в эндометрий, нарушение ориентации формирующегося

эмбриобласта в бластоцисте по отношению к эндометрию, аплазия или гибель

развивающегося эмбриобласта с образованием пустого зародышевого мешка, пороки

развития всего эмбриона, некоторые одиночные пороки, двойниковые уродства и, наконец,

аплазия или гипоплазия формирующегося трофобласта - амниона, амниотической ножки,

желточного мешка. Поверхностная или чрезмерно глубокая имплантация

бластоцисты приводит к порокам развития формы, локализации, а также приращению

плаценты (см. ниже), которые чреваты гибелью плода во время акта родов. Нарушения

ориентации эмбриобласта при полной топографической инверсии заканчиваются гибелью

эмбриобласта. При неполной инверсии наблюдаются пороки развития пуповины (см. ниже),

которые могут приводить к гибели плода во время родов. Пустые зародышевые

мешки представляют собой бластоцисты, не содержащие эмбриобласт или содержащие его

остатки. Иногда в них можно обнаружить амниотические оболочки, пуповину, желточный

мешок.

Патология развития всего эмбриона представляет собой общие тяжелые нарушения, не

совместимые с жизнью.

Одиночные и множественные пороки развития, возникающие в период бластулы (в первые 8-

12 нед), встречаются в 14,3-22,9% всех спонтанно абортированных зародышей. При этом в

46,2% случаев они сопровождаются аномалиями последа. Такое сочетание часто приводит к

гибели зародыша.

Двойниковые уродства встречаются в виде сросшейся двойни. Если сросшаяся двойня

состоит из равных симметрично развитых компонентов, она называется диплопагусом

(diplopagus от греч. diplos - двойной, agus - соединять); если же она состоит из асимметрично

развитых ком-

понентов - гетеропагусом (heteropagus от греч. heteros - другой), при этом недоразвитый

близнец, находящийся в зависимости от другого, развитого, получил название паразита. Для

обозначения локализации сращения близнецов к анатомическому названию места сращения

добавляют также слово пагус; например, сращение в области головы

называют краниопагусом, в области груди - торакопагусом, в области таза -ишиопагусом и

др.

Двойниковые уродства сочетаются с нежизнеспособностью. В редких случаях описана

значительная продолжительность жизни таких близнецов до зрелого возраста. В легких

случаях сращений только мягких тканей возможна хирургическая коррекция.

Эмбриопатии

713

Эмбриопатия - патология эмбрионального периода с 16-го дня беременности до 75-го дня

включительно, в течение которого заканчивается основной органогенез и формирование

амниона и хориона. К основным видам эмбриопатий относят врожденные пороки развития.

Врожденным пороком развития называют стойкое морфологическое изменение органа, части

тела или всего организма, выходящее за пределы вариаций нормального строения

определенного биологического вида, возникащее внутриутробно в результате нарушений

морфогенеза. Так как органогенез завершается в основном в эмбриональный период,

большинство пороков развития появляется именно на этом этапе внутриутробного

существования. Однако, кроме врожденных пороков с нарушениями основного морфогенеза

органов или частей тела, имеются врожденные пороки, при которых нарушения развития

наблюдаются на уровне тканевой дифференцировки. Они часто бывают системными,

например пороки развития поперечнополосатой мускулатуры (врожденная миатония

Оппенгейма), соединительной ткани (болезнь Марфана), кожи (врожденный ихтиоз), костей

хрящевого генеза (врожденная хондродисплазия) и др. Пороки развития могут касаться также

тканей одного органа, например гипоплазия гладкой мышечной ткани

при megaureter, нервного интрамурального аппарата - при megacolon, легочной ткани - при

кистозном легком и др. По срокам возникновения эти пороки относятся к ранним фетопатиям.

Ранние фетопатии часто сочетаются с эмбриопатиями; например, врожденный ихтиоз и

хондродисплазия - с пороками развития лица, болезнь Марфана - с пороками развития лица и

аорты и др. Частота врожденных пороков, по данным ВОЗ, составляет 1,3% от общего числа

рождений.

Любой врожденный порок может проявляться в виде: 1) отсутствия какого-либо органа или

части тела (агенезия, аплазия); 2) недоразвития органа (гипоплазия); 3) чрезмерного развития

(гиперплазия) или наличия избыточного числа органов (удвоение и др.); 4) изменения формы

(слияние органов, атрезия, стеноз отверстий, каналов, дизрафия - незаращение

эмбриональных щелей, экстрофия - выворот и др.); 5) изменения

в расположении органов (эктопия); 6) персистирования эмбриональных провизорных

(предсуществовавших) органов.

Классификация. Врожденные пороки развития разделяют по степени распространенности в

организме, по локализации в том или ином органе, по этиологии. По

распространенности врожденные пороки могут быть: 1) изолированными - с поражением

одного органа; 2) системными - с поражением нескольких органов одной из систем; 3)

множественными - с поражением органов разных систем. По локализации различают пороки

развития центральной нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой и

других систем. Врожденные пороки развития названной локализации имеют наибольшее

значение в патологии. Чаще всего встречаются пороки развития центральной нервной и

сердечно-сосудистой систем, так как именно эти системы имеют наибольший тератогенный

терминационный период (см. рис. 292). Изолированные пороки развития встречаются чаще

множественных, несмотря на то что тератогенный терминационный период для многих

органов во времени совпадает.

714

Наиболее совершенной является классификация пороков развития по этиологии, однако

уровень современных знаний пока не позволяет ее придерживаться. Однако известны

отдельные виды системных и множественных врожденных пороков, связанных с

определенной этиологией, например рубеолярная эмбриопатия, алкогольная, талидомидная

эмбриопатии и др., а также наследственно обусловленные генотипические врожденные

пороки и врожденные пороки вследствие хромосомных аберраций; последние, как правило,

носят характер множественных.

Разграничение генотипических врожденных пороков с их фенокопиями возможно с помощью

генеалогического метода изучения родословной, цитогенетического метода, позволяющего

изучить кариотип тканей носителя порока при их культивировании, с помощью близнецового

метода, основанного на частоте выявления врожденных пороков у однояйцевых близнецов и

метода дерматоглифики - изучения комплекса кожных узоров, расположенных на ладонях,

подошвах и сгибательной поверхности пальцев, который используется для срочной

диагностики хромосомных болезней.

Врожденные пороки центральной нервной системы

Врожденные пороки ЦНС по частоте занимают первое место среди других пороков,

встречаются в 30% случаев среди пороков развития, обнаруживаемых у детей.

Этиология и патогенез. Из экзогенных факторов точно установлено значение вируса

краснухи, иммунодефицита человека, простого герпеса, предполагается влияние вирусов

цитомегалии, Коксаки, лекарственных препаратов (хинин, гидантоин и др.), алкоголя, лучевой

энергии, гипоксии. Несомненное значение имеют генные мутации; при хромосомных болезнях

в числе множественных пороков они встречаются почти как правило. Развитие порока связано

с воздействием повреждающего агента в течение всего эмбрионального периода, включая

ранний фетальный.

Наиболее тяжелые пороки возникают при повреждении в начале закладки нервной трубки (3-

4-я неделя внутриутробной жизни).

Патологическая анатомия. К основным наиболее тяжелым видам врожденных пороков ЦНС

относятся следующие. Анэнцефалия - агенезия головного мозга, при которой отсутствуют

передние, средние, иногда и задние его отделы. Продолговатый и спинной мозг сохранены.

На месте головного мозга обнаруживается соединительная ткань, богатая сосудами, в

которой встречаются отдельные нейроны и клетки нейроглии. Анэнцефалия сочетается с

акранией - отсутствием костей свода черепа, покрывающих их мягких тканей и кожи.

Микроцефалия - гипоплазия головного мозга, уменьшение его массы и объема; сочетается с

одновременным уменьшением объема черепной коробки и утолщением костей черепа;

возможны разные степени тяжести этого порока. Микрогирия - увеличение числа мозговых

извилин наряду с уменьшением их величины.

715

Порэнцефалия - появление кист различных размеров в головном мозге, сообщающихся с

боковыми желудочками мозга, выстланных эпендимой. От истинной порэнцефалии следует

отличать ложную, при которой кисты не сообщаются с путями оттока ликвора и образуются на

месте бывших размягчений ткани головного мозга.

Врожденная гидроцефалия - избыточное накопление ликвора в желудочках

мозга (внутренняя гидроцефалия)или в субарахноидальных пространствах (наружная

гидроцефалия) (рис. 294) сопровождается увеличением мозгового черепа и резким

несоответствием его с лицевым - лицо кажется маленьким, лоб - нависшим. Наблюдаются

расхождение и ис-

Рис.