106. Слизистый (коллоидный) рак

Мелкоклеточный рак - форма недифференцированного рака, который состоит из

мономорфных лимфоцитоподобных клеток, не образующих каких-либо структур; строма

крайне скудная (рис. 107). В опухоли много митозов, часто отмечаются некротические

изменения. Рост быстрый, метастазы возникают рано. В некоторых случаях установить

гистогенез опухоли не представляется возможным, тогда говорят о неклассифицируемом

раке.

Фиброзный рак, или скирр (от греч. scirros - плотный), - форма недифференцированного рака,

представленного крайне атипичными гиперхромными клетками, расположенными среди

пластов и тяжей грубоволокнистой соединительной ткани. Основная черта этой формы рака -

263

явное преобладание стромы над паренхимой. Опухоль отличается большой

злокачественностью, часто возникают ранние метастазы.

Медуллярный (аденогенный) рак - форма недифференцированного рака; его основная черта -

преобладание паренхимы над стромой, кото-

рой очень

мало. Опухоль мягкая, бело-розового цвета, напоминает ткань головного мозга (мозговидный

рак). Она представлена пластами атипичных эпителиальных клеток, содержит много митозов;

быстро растет и рано подвергается некрозу; дает ранние и множественные метастазы.

Помимо описанных, встречаются смешанные формы рака, состоящие из зачатков двух видов

эпителия (плоского и цилиндрического), их называют диморфными раками.

Опухоли экзо- и эндокринных желез а также эпителиальных покровов

Эти опухоли характеризуются тем, что они развиваются из клеток определенного органа и

сохраняют морфологические, но иногда и функциональные черты, присущие данному органу.

Они встречаются как в экзокринных железах и эпителиальных покровах, так и в эндокринных

железах.

Опухоли экзокринных желез и эпителиальных покровов Разновидности этих опухолей

приведены в табл. 7.

Таблица 7. Опухоли экзокринных желез и эпителиальных покровов

Источник опухоли Доброкачественные опухоли Злокачественные опухоли

Печень

Аденома (гепатома) Печеночно-клеточный рак

Гепатоциты

Почки

Аденома Почечно-клеточный рак Нефробластома

Эпителий канальцев

Метанефрогенная ткань

Молочная железа Фиброаденома Дольковый «рак на месте», протоковый «рак на

(периканаликулярная, месте»

Эпителий альвеол и интраканаликулярная)

264

выводных протоков Болезнь Педжета (рак)

Эпидермис соска и ареолы;

эпителий протоков

Матка

Деструирующий (злокачественный) пузырный

Пузырный занос

занос; хорионэпителиома (хорионкарцинома)

Оболочка хориона

Кожа

Эпителий протоков потовых

желез

Сирингоаденома

Эпителий секреторных Рак Рак

отделов потовых желез Гидраденома

Базально-клеточный рак

Эпителий волосяных Трихоэпителиома

фолликулов

Эпителий разных отделов

придатков кожи

Печень

Печеночно-клеточная аденома (гепатоаденома) - доброкачественная опухоль, построена из

гепатоцитов, формирующих трабекулы. Встречается в виде одного или нескольких узлов.

Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак может быть представлен одним большим

узлом, охватывающим почти целую долю печени (массивная форма), несколькими

изолированными узлами (узловатая форма) или узелками, рассеянными в ткани печени

(диффузная форма). Опухоль построена из атипичных гепатоцитов, образующих тубулы,

ацинусы или трабекулы (тубулярный, ацинарный, трабекулярный, солидный рак). Строма

скудная с тонкостенными кровеносными сосудами.

Почки

К доброкачественным опухолям относят аденомы, к злокачественным - варианты

почечно-клеточного рака.

Среди аденом почек различают темноклеточную (базофильную), светлоклеточную

(гипернефроидную) и ацидофильную.

Темноклеточная (базофильная) аденома может иметь строение тубулярной, солидной

аденомы или цистопатилломы. Иногда она достигает размера самой

почки. Светлоклеточная (гипернефроидная) аденомаобычно небольших размеров, окружена

капсулой, на разрезе желтого цвета, иногда с кровоизлияниями; построена из крупных

полиморфных светлых, богатых липидами клеток. Ацидофильная аденома - редкая опухоль,

265

достигает больших размеров, имеет тубулярное, солидное или папиллярное строение. Клетки

опухоли полигональные, светлые, с ацидофильной зернистостью.

Почечно-клеточный (гипернефроидный) рак имеет несколько вариантов: светлоклеточный

(гипернефроидный), зернистоклеточный; железистый (аденокарцинома почки);

саркомоподобный (веретено- и полиморфноклеточный); смешанно-клеточный рак. Каждый из

вариантов рака почки (кроме саркомоподобного) может иметь разную степень

дифференцировки. Наиболее характерны светлоклеточный и железистый варианты.

Светлоклеточный (гипернефроидный) рак - наиболее часто встречающаяся

злокачественная опухоль почек. Представлена узлом мягкой и пестрой ткани, состоит из

содержащих липиды светлых полигональных и полиморфных клеток с многочисленными

митозами. Раковые клетки образуют альвеолы и дольки, железистые и сосочковые структуры,

разделенные скудной стромой с синусоидными сосудами; типичны некрозы и кровоизлияния.

Характерно прорастание опухолью лоханки и рост ее по венам («опухолевые тромбы»). Рано

возникают гематогенные метастазы в легкие, кости, печень, противоположную почку.

Железистый рак (аденокарцинома почки) имеет вид мягкого пестрого узла. Опухоль состоит

из тубулярных и сосочковых структур; клетки ее атипичны, с гиперхромными ядрами. Рак

прорастает почечную ткань и дает гематогенные метастазы.

Нефробластома (эмбриональная нефрома, эмбриональный рак почки, опухоль Вильмса) -

злокачественная опухоль; наиболее часто встречается у детей (см. Болезни детского

возраста).

Молочная железа

Опухоли молочной железы отличаются большим разнообразием и развиваются нередко на

фоне дисгормональной доброкачественной дисплазии.

К доброкачественным опухолям относят фиброаденому, которая имеет вид

инкапсулированного узла плотной консистенции. Характерна пролиферация альвеол и

внутридольковых протоков. Соединительная ткань может обрастать внутридольковые

протоки (периканаликулярная фиброаденома - рис. 108) или врастать в

них(интраканаликулярная фиброаденома - см. рис. 108). Редко встречается листовидная

(филлоидная) опухоль.

К разновидностям рака молочной железы относят неинфильтрирующий дольковый и

внутрипротоковый рак, болезнь Педжета.

Неинфильтрирующий дольковый рак (дольковый «рак на месте») возникает

мультицентрично, имеетсолидный и железистый варианты (рис. 109). Развивается в

неизмененной дольке или на фоне дисгормональной доброкачественной дисплазии.

Возможен переход в инвазивную форму рака.

266

Неинфильтрирующий внутрипротоковый рак (протоковый «рак на месте») может быть

сосочковым, угревидным и криброзным. Сосочковый рак растет, заполняя просвет

расширенных протоков, и не выходит за их пределы. Угревидный рак возникает

мультицентрично, но обычно ограничивается одним сегментом железы. Внутрипротоковые

разрастания анаплазированного эпителия (рис. 110) подвергаются некрозу. Эти

некротические, иногда обызвествленные, массы опухоли выдавливаются

Рис.

108. Фиброаденома молочной железы:

а - периканаликулярная; б - интраканаликулярная

при разрезе ее из протоков в виде белесоватых крошащихся пробок (поэтому рак и назван

угревидным). Внутрипротоковый рак переходит в инвазивную форму. Криброзный

рак гистологически имеет вид решетки из-за образования просветов на месте погибших

клеток.

Болезнь Педжета молочной железы характеризуется тремя признаками: экзематозным

поражением соска и ареолы; наличием крупных, светлых клеток в эпидермисе соска и

ареолы; раковым поражением протока молочной железы. В утолщенном и несколько

разрыхленном эпидермисе находят своеобразные светлые клетки опухоли,

названные клетками Педжета. Они лишены межклеточных мостиков, расположены в

средних отделах росткового слоя эпидермиса, но могут достигать и рогового слоя. Клетки

Педжета никогда не внедряются в дерму. Рак развивается из эпителия как крупных, так и

мелких протоков и имеет строение скирра, угревидного или криброзного рака.

Высказывается мнение (Головин Д.И., 1981), что болезнь Педжета развивается не из одного

мелкого фокуса клеток, а мультицентрично, в крупном опухолевом поле, состоящем из трех

отделов: эпидермиса соска и ареолы, устьев крупных протоков и глубжележащих мелких

протоков молочной железы. Прогрессия опухоли проявляется аппозиционным ростом и

последовательным вовлечением в процесс новых эпителиальных структур. Согласно этому

267

взгляду, клетки Педжета представляют собой измененные и малигнизированные

эпителиальные элементы росткового слоя.

Рис. 109. Дольковый

рак молочной железы

268

Рис. 110. Протоковый

рак молочной железы

Матка

Эпителиальными опухолями матки являются деструирующий (злокачественный) пузырный

занос и хорионэпителиома (хорионкарцинома).

Деструирующий (злокачественный) пузырный занос характеризуется врастанием ворсин

хориона в вены матки и малого таза. В матке и в других органах (влагалище, легкие)

появляются вторичные очаги роста опухоли. Ворсины хориона имеют небольшие размеры, в

пролиферирующем трофобласте преобладают синцитиальные клетки. Деструирующий

пузырный занос в половине случаев трансформируется в хорионэпителиому.

Хорионэпителиома (хорионкарцинома) - злокачественная опухоль трофобласта,

развивающаяся из остатков последа после аборта, трубной беременности, родов и особенно

269

часто при деструирующем пузырном заносе. Опухоль имеет вид пестрого губчатого узла в

миометрии. Ранее эту опухоль называли децидуомой, так как предполагали, что она

развивается из децидуальной ткани беременной матки. В 1886 г. московский патологоанатом

М.Н. Никифоров и почти одновременно швейцарский патологоанатом Маршан установили,

что опухоль развивается из эпителия ворсин хориона, т.е. плода, а не матери. Опухоль была

названа хорионэпителиомой. Она состоит из элементов цито- и синцитиотрофобласта (рис.

111): светлых эпителиальных клеток Лангханса, среди которых много гигантских делящихся и

полиморфных темных клеток синцития. Строма в опухоли отсутствует, сосуды имеют вид

полостей, выстланных клетками опухоли, в связи с этим часты кровоизлияния. Клетки опухоли

легко проникают в кровь и дают гематогенные метастазы, прежде всего в легкие.

Хорионэпителиома гормонально-активна: ее развитие сопровождается выделением гормона

гонадотропина, который обнаруживается в моче. В очень редких случаях хорионэпителиома

может иметь тератогенное происхождение, чем объясняют ее развитие у женщин в яичнике и

у мужчин в яичке, средостении, стенке мочевого пузыря. Такие хорионэпителиомы называют

эктопическими.

Кожа

Опухоли кожи очень многочисленны и возникают как из эпидермиса, так и из придатков кожи:

потовых и сальных желез, желез волосяных фолликулов. Эти опухоли разделяются на

доброкачественные, опухоли с местнодеструирующим ростом и злокачественные.

Важнейшими из них являются сирингоаденома, гидраденома, трихоэпителиома и

базальноклеточный рак (базалиома).

Сирингоаденома - доброкачественная опухоль из эпителия протоков потовых желез.

Различают сосочковую итубулярную формы. Для первой характерно образование сосочков,

покрытых двухслойным эпителием, для второй - беспорядочно расположенных тубул,

выстланных также даухслойным эпителием. Гидраденома - доброкачественная опухоль из

секреторного эпителия потовых желез с сосочковыми выростами

эпителия.Трихоэпителиома - доброкачественная опухоль из волосяных фолликулов или их

эмбриональных элементов. Характерны порочно развитые волосяные фолликулы и

плоскоэпителиальные кисты, заполненные роговым веществом.

270

Базально-клеточный рак (базалиома) - опухоль с местным деструирующим ростом,

рецидивирует, но не дает метастазов; локализуется чаще на шее или лице; имеет вид бляшки

или глубокой язвы (ulcus rodens). Опухоль нередко бывает множественной. Построена из

мелких округлых, овальных или веретенообразных клеток с узким ободком базофильной

цитоплазмы (темные клетки), напоминающих базальные клетки эпидермиса, но лишенных

межклеточных мостиков. Клетки располагаются тяжами или гнездами, в которых могут

появляться образования, подобные придаткам кожи. Базалиома - одна из наиболее часто

встречающихся опухолей кожи.

Среди злокачественных опухолей, развивающихся из придатков кожи, различают рак

потовых желез, рак сальных желез и рак волосяных фолликулов. Эти опухоли встречаются

редко.

Опухоли эндокринных желез

Разновидности этих опухолей представлены в табл. 8.

Таблица 8. Опухоли эндокринных желез

Источник опухоли Доброкачественные опухоли Злокачественные опухоли

Яичники

Трубно-маточный Серозная цистаденома, муцинозная Серозная цистаденокарцинома;

эпителий цистаденома псевдомуцинозная цисткарцинома

Текома

Текома злокачественная Гранулезоклеточная

Строма полового тяжа

опухоль злокачественная

Гранулезоклеточная опухоль

Клетки зачатка мужской

Дисгерминома

половой железы

Окончание табл. 8

Источник опухоли Доброкачественные опухолиЗлокачественные опухоли

Яички

Половые клетки Семинома

Гландулоциты (клетки

Опухоль из клеток Лейдига

Лейдига)

Сустентоциты (клетки

Опухоль из клеток Сертоли

Сертоли)

Щитовидная железа

Фолликулярный рак; папиллярный

Клетки А и В Аденома фолликулярная

рак; недифференцированный рак

Солидный рак с амилоидозом

сторомы (медуллярный

Клетки С Аденома солидная

рак)

Околощитовидные железы

Главные клетки Аденома Рак

271

Надпочечники

Аденомы

Клетки коркового слоя Адренокортикальный рак

адренокортикальные

Злокачественная феохромоцитома

Клетки мозгового слоя Феохромоцитома

(феохромобластома)

Вилочковая железа

Тимома

Эпителиальные клетки

(кортикально-клеточная, медуллярно-клеточная смешанно-

клеточная, гранулематозная)

Рак

Аденома: хромофобная,

Гипофиз Рак

эозинофильная, базофильная

Эпифиз Пинеалома

Поджелудочная железа

β-Клетки β-Инсулома

α-Клетки α-Инсулома Злокачественная инсулома

G-Клетки G-Инсулома

Желудочно-кишечный тракт

Энтерохромаффинные

Карциноид Злокачественный карциноид

клетки

Яичники

Опухоли яичников разнообразны и в зависимости от своего происхождения разделяются на

эпителиальные, опухоли стромы полового тяжа и герминогенные опухоли; они могут быть

доброкачественными и злокачественными. Ниже дается описание некоторых из этих

опухолей.

Серозная цистаденома - эпителиальная доброкачественная опухоль яичника, чаще

односторонняя. Представляет собой кисту, иногда больших размеров, с поверхности гладкая.

На разрезе имеет белесоватый вид, состоит из одной или нескольких кист, заполненных

серозной жидкостью. Кисты выстланы разнородным эпителием (иногда он напоминает

трубный или цервикальный эпителий), встречаются сосочковые его разрастания; в этих

случаях говорят о папиллярной цистаденоме.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная кистома) - доброкачественная эпителиальная

опухоль, однокамерная или многокамерная, обычно односторонняя. Она может достигать

очень больших размеров и массы (до 30 кг). Кисты выстланы высоким призматическим

эпителием, напоминающим эпителий кишки и сецернирующим слизь (мукоид); возможно

образование сосочковых выростов эпителия в просвет кисты (сосочковая муцинозная

цистаденома). В некоторых случаях стенка муцинозной кисты разрывается, ее содержимое

изливается в брюшную полость, развивается псевдомиксома брюшины. При этом возможна

имплантация клеток кисты по брюшине; в брюшной полости накапливается большое

количество выделяемой клетками слизи.

272

Серозная цистаденокарцинома - эпителиальная злокачественная опухоль, одна из частых

форм рака яичника. Преобладают сосочковые разрастания анаплазированного эпителия,

нередко возникают очаги солидного или аденоматозного строения. Опухолевые клетки

прорастают стенку кисты, распространяются по ее поверхности и переходят на брюшину.

Псевдомуцинозная цисткарцинома (рак из псевдомуцинозной кисты) - злокачественная

муцинозная опухоль яичников (рис. 112). Состоит из многослойных пластов атипичных клеток,

слизеобразующая функция которых снижается; клетки образуют железистые, солидные,

криброзные структуры; характерен некроз тканей опухоли.

Рис.

112. Псевдомуцинозная киста яичника с переходом в рак

Текома - доброкачественная опухоль стромы полового тяжа яичника; нередко односторонняя,

достигает больших размеров, плотная, желтого цвета. Чаще наблюдается в возрасте старше

50 лет. Опухоль может быть гормонально-неактивной, тогда она по строению напоминает

фиброму, состоит из переплетающихся пучков веретенообразных клеток. При гормонально-

активной текоме опухолевые клетки накапливают липиды, становятся округлыми, светлыми,

напоминают эпителий. Они располагаются диффузно или гнездами. Между опухолевыми

клетками появляется хорошо развитая сеть капилляров. Гормонально-активная текома,

продуцируя эстрогены, у девочек проявляется преждевременным созреванием, у молодых

женщин - расстройством менструального цикла, у пожилых - метроррагией (нерегулярные

маточные кровотечения). Возможны гиперплазия и децидуальное превращение слизистой

оболочки матки. Текома злокачественная - редко встречающаяся опухоль, характеризуется

клеточным атипизмом, построена из круглых, веретенообразных и полиморфного вида клеток,

напоминающих саркоматозные. Гормональная активность проявляется редко.

273

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) - доброкачественная опухоль полового тяжа

яичника, чаще односторонняя, представляет собой узел с бугристой поверхностью, на

разрезе серо-желтая, с очагами кровоизлияний. Источник опухолевого роста - гранулеза.

Основным элементом опухоли являются мелкие округлые клетки, имеющие базофильное

ядро и тонкий ободок цитоплазмы. Клетки образуют трабекулярные или аденоматозные

структуры. Это гормонально-активная опухоль, в крови и моче находят высокое содержание

эстрогенов. Гормональное влияние проявляется гирсутизмом (повышенное оволосение),

преждевременным половым созреванием, аменореей, железисто-кистозной гиперплазией

эндометрия.Гранулезоклеточная опухоль злокачественная (рак) сохраняет способность к

выработке эстрогенов, но клетки утрачивают свой мономорфизм, становятся полиморфными.

Встречаются комбинированные (диморфные)гранулезотекаклеточные злокачественные

опухоли.

Дисгерминома - злокачественная герминогенная опухоль яичника. Встречается редко у

девочек и женщин, иногда развивается на фоне инфантилизма. Имеет вид довольно плотного

крупного узла, возникает чаще в одном яичнике; на разрезе серая с очагами кровоизлияний.

Построена из крупных клеток с центрально расположенным ядром; они образуют

альвеолярные скопления, отграниченные прослойками соединительной ткани, содержащей

множество лимфоцитов. Опухоль рано метастазирует в лимфатические узлы. Предполагают,

что опухоль образуется из половых клеток зачатка мужской половой железы, по

гистологической структуре напоминает семиному яичка.

Яички

Опухоли яичка встречаются сравнительно редко, но отличаются большим разнообразием в

зависимости от характера тканевого зачатка, из которого они развиваются. В яичке

различают: герминогенные опухоли, возникаю-

щие из незрелых половых клеток; опухоли из клеток гонадной стромы; опухоли, возникающие

одновременно из герминогенных элементов и клеток гонадной стромы; опухоли из оболочек

яичка и из ткани придатков.

Семинома (дисгерминома) - герминогенная злокачественная и наиболее часто

встречающаяся опухоль яичка. Наблюдается в возрасте 40-50 лет, нередко при крипторхизме.

Она состоит из одного или нескольких узлов эластической белой ткани с очагами некроза.

Представлена скоплением (тяжи и пласты) круглых, крупных, содержащих гликоген, светлых

клеток; в ядрах хроматин распределен неравномерно, много атипичных митозов. Строма

состоит из нежной волокнистой соединительной ткани с обширными инфильтратами из

лимфоцитов, плазматических клеток, иногда эозинофилов (рис. 113). Первые метастазы

появляются в околоаортальных и подвздошных лимфатических узлах, гематогенные

метастазы - в легких, печени, почках, плевре.

Опухоль гонадной стромы может возникать из гландулоцитов (лейдиговские клетки) и носит

название опухоли из клеток Лейдига, или лейдигомы, опухоль из сустентоцитов

274

(сертолиевые клетки) называют опухолью из клеток Сертоли. Оба вида опухоли

встречаются редко, имеют доброкачественное течение. Опухоль из клеток Лейдига вызывает

у детей преждевременное половое созревание, у взрослых - гинекомастию; опухоль из клеток

Сертоли проявляется феминизацией, гинекомастией.

Щитовидная железа

Опухоли щитовидной железы разнообразны, так как каждая из ее клеток (А, В и С) может быть

источником развития доброкачественных (аденома) и злокачественных (рак) опухолей.

Аденомы щитовидной железы разнообразны. Фолликулярная аденома развивается из А- и В-

клеток, приближается по строению к щитовидной железе, состоит из мелких

(микрофолликулярная) и более крупных (макрофолликулярная) фолликулов. Солидная

аденома происходит из С-клеток, выделяющих кальцитонин. Клетки опухоли крупные, со

светлой оксифильной цитоплазмой, разрастаются среди заполненных колло-

Рис.