3.10. Специальные проблемы при анализировании реакций переноса

До сих пор я описывал технические процедуры, которые следует осуществлять при анализировании повседневных разновидностей реакций переноса. Однако у пациентов любой диагностической категории могут возникнуть такие ситуации переноса, которые потребуют специальной трактовки. Например, жестокая эмоциональная вспышка может привести к тому, что пациент станет осуществлять какое-то опасное действие, отреагируя свои чувства переноса. В такой ситуации временное отсутствие у пациента разумного Эго потребует применения некоторой техники, отличной от техники остального анализа. Однако, как кажется, количество таких специальных проблем сейчас в целом возрастает. Прежде всего, необходимо отметить, что произошли изменения в типе пациента, обращающегося за психоаналитической терапией в период после Второй мировой войны. Отчасти это может быть связано с возросшей популярностью психоанализа. С другой стороны, теперь мы пытаемся лечить психоаналитически таких пациентов, которые не считались в прошлом поддающимися такому лечению (Stone, 1954; A.Freud, 1954). Это расширение границ психоаналитической терапии может рассматриваться как экспериментальная попытка применить терапевтически наши возросшие знания и опыт в отношении психологии Эго и раннего развития в детстве. Вместе с тем, некоторые из специальных проблем, с которыми мы сталкиваемся, относятся к неосознанным отклонениям в технике и ошибкам в оценке пациента.

Данная дискуссия по специальным проблемам в анализировании переноса будет ограничена теми пациентами, которые, как кажется, с самого начала подходят для лечения классическим психоанализом. Прежде чем пуститься в детальное обсуждение проблемы, поддается ли данный пациент анализу, я хотел бы вернуться к некоторым ранним и основополагающим идеям Фрейда по этому вопросу. Я буду использовать их как путеводную нить до тех пор, пока мы не перейдем к более полной разработке этих идей во втором томе.

Когда Фрейд (1916-17) дифференцировал невроз переноса от нарциссического невроза, он подчеркивал тот клинический факт, что пациенты, которые развивали невроз переноса, были способны формировать и поддерживать группу связанных, множественных и поддающихся влиянию реакций переноса. Эти пациенты, как он полагал, подходили для психоаналитической терапии. Хотя имеются некоторые изменения в представлениях о том, как формируется перенос у пограничных и психотических больных, я думаю, что клинические данные говорят о том, что с явлениями переноса у таких больных адекватно работать, применяя в основном аналитические методы, нельзя (Fenichel, 1945; Glover, 1955; Greenacre, 1959).

Я исключаю из этого перечня проблем лечения те, что возникают у пограничных и психотических больных, а также те случаи, когда лечатся методами, сильно отклоняющимися от классического психоаналитического метода. Такие проблемы выходят за рамки этого тома (A.Stern, 1948; Knight, 1953; Bychowski, 1953; Jacobson, 1954; Оrr, 1954).

3.10.1 Сильные эмоциональные волнения и опасные актуализации

Чувства переноса пациента могут достигнуть такой интенсивности, которая на некоторый период времени лишит пациента его способности разделять разумное и экспериментирующее Эго. Это часто имеет место при переживании вновь инфантильного невроза. Тогда наша терапевтическая задача будет состоять в том, чтобы помочь восстановить разумное Эго. Очень часто самой лучшей техникой будет просто ждать, давая тем самым пациенту возможность разрядить свои чувства как можно более полно. При этом Эго получает шанс вновь овладеть ситуацией. Иногда может быть даже необходимо или полезно позволить пациенту превысить лимит времени сеанса. В другое же время может быть благоразумно предупредить пациента о том, что приближается конец сеанса, чтобы пациент мог подготовиться к тому, что ему нужно оставить сеанс. Хотя некоторая опасность в смысле удовлетворения переноса может быть в том, что пациент получает дополнительное время, гораздо большая опасность заключается в том, что пациент может уйти с сеанса потерявшим контроль, переполненным потоком интенсивных эмоций. Аналитику следует использовать все свое клиническое умение при определении лучшего способа действия для недопущения ухода пациента в "перегретом" состоянии.

Эти советы направлены на увеличение адекватности обращения с такими эмоциональными

волнениями. Важно, чтобы отношение аналитика, его тон были терпеливыми, сочувствующими и

решительными, не критичными, но и не слащавыми. В конце сеанса я обычно говорю пациенту, что мне очень жаль, но я вынужден прервать его, так как время кончилось. Я обычно добавляю что-нибудь в том смысле, что я надеюсь, мы сможем поработать еще над этой проблемой на следующем сеансе. Я не делаю попытки интерпретировать до тех пор, пока нет признаков присутствия приемлемого, разумного Эго. Только если я чувствую, что я могу призвать разумное Эго, мобилизовать его на действие, и если я уверен в своем обосновании, я предпринимаю попытку интерпретации. Это может быть тогда, когда интенсивность эмоций пошла на убыль, но также в тех случаях, когда разумное Эго не слишком глубоко вовлечено в бурные эмоции и если интерпретация ясна. В таких условиях корректная интерпретация может служить призывом к разуму, моментом возвращения разумного Эго. Ключом к правильной интерпретации является осознание того, что сильные эмоциональные волнения являются актуализацией прошлой ситуации, это либо точная их копия, либо искажение исполнения желания. Позвольте проиллюстрировать это.

Пациентка в ходе аналитического сеанса отвечает на мою просьбу рассказать более подробно о недавнем сексуальном переживании, которое напугало ее. Сначала она могла рассказать о своем чувстве страха; она чувствовала, что я прошу ее раздеться. Затем она сильно возбудилась, в нее вселился ужас. Она больше не рассказывала о своей панике, она переживала ее так, как будто все это сейчас происходило на сеансе. Она начала неистово кричать на меня: "Нет, я не буду, не буду. Оставьте меня одну или я завизжу. Уходите прочь, прочь. Боже, помоги мне, помоги. Стоп, стоп, стоп. Пожалуйста, прекратите, кто-нибудь, помогите мне..." Все это продолжалось много минут. Поскольку интенсивность, казалось, стала уменьшаться и поскольку сеанс подходил к концу, я просто сказал: "Миссис Смит, пауза, миссис Смит, это садовник напугал вас, миссис Смит, садовник, а теперь вы здесь, со мной, доктором Гринсоном". Когда я назвал пациентку миссис Смит, она, казалось, не слышала меня, хотя я и повторил это несколько раз. Когда я сказал: "садовник" - она, казалось, очнулась; она снова слышала меня, она, казалось, пыталась понять, сориентироваться. К тому моменту, когда я сказал: "а теперь вы здесь, со мной, доктором Гринсоном", - она смогла немного улыбнуться, так, будто теперь она поняла, что произошло. Потребовалось еще несколько минут, чтобы она пришла в себя, к ней вернулось самообладание. Теперь она могла уйти с сеанса, контролируя свои эмоции и размышляя о возвращении травматического детского переживания.

Я добился успеха в том, что указал на значение переживания переноса потому, что я мог ощущать, что ее работающее Эго примет это, и я знал из предыдущего материала, что это переживание пришло из детского соблазнения садовником. Я знал, что могу достучаться до нее словом "садовник" и могу вернуть ее обратно в настоящее, напомнив где она и с кем.

Другой пример.

Пациент много лет боролся со своим страхом выразить свою злобу и ненависть ко мне прямо.

Ближе к концу одного из сеансов он начал описывать, что бы он сказал мне, если бы был пьян. Он

все сильнее бранился, начал стучать по стене кулаком, пинать кушетку ногами и, в конце концов, соскочил с нее. Он подошел к моему креслу, встал надо мной, погрозил мне пальцем и сказал: "Какого черта вы думаете, что вы везде?" Я ничего не говорил, но, поскольку он уже собрался уходить из офиса, я выкрикнул ему вслед: "Каково это - сказать папе, что он вовсе не такой уж большой?" Пациент остановился как вкопанный при слове "папа". Он обернулся и посмотрел на меня. Его искаженные злобой черты медленно релаксировались; он потряс головой; медленно вернулся к кушетке и сел. Потом он медленно сказал: "Да, в конце концов, я сделал это, в конце концов, после всех этих лет; я высказал вам все, вам и моему старику, и моему старшему брату, всем вам. Я, в конце концов, почувствовал, что я седой старик, а не маленький мальчик, притворяющийся мужчиной". Слезы потекли по его щекам.

Параллельно с таким сильным эмоциональным волнением, а часто даже в виде компонента этого волнения, пациент будет переживать определенные ситуации из прошлого не только на словах или в чувствах, но и в действительности. Я имею здесь в виду те действия, которые могут стать опасными, если останутся необузданными. Это поведение может быть простым переживанием, слегка искаженным, но приемлемым для Эго отыгрыванием, или же сильно искаженным, чуждым Эго симптоматическим действием. Первый процитированный пример о женщине и садовнике является иллюстрацией простого переживания вновь в переносе. Случай рассерженного мужчины представляет собой комбинацию симптоматического действия и отыгрывания. Техническая проблема в любом случае остается той же самой: мы должны помочь пациенту установить разумное Эго или рабочий альянс до того, как он уйдет с сеанса, если это вообще возможно. Процедура сходна с той, которую я описывал для эмоциональных волнений - ждать до тех пор, пока активность, разойдясь, утихнет. Если мы понимаем значение деятельности и может быть мобилизовано разумное Эго, тогда мы делаем интерпретацию так ясно и компактно, как это возможно. Если же оба метода терпят провал или неприменимы в данном случае, тогда нам следует прервать это поведение, конфронтировав пациента с реальностью и опасностями, которые несет это поведение.

Например, в случае рассерженного мужчины, приведенного выше, что случилось бы, если бы он не остановился, когда я сказал: "Каково это - сказать папе, что он вовсе не такой уж большой?" В таком случае я бы высказал ему что-нибудь вроде: "Мистер Джонс, пожалуйста, подождите минутку. Вы можете уйти отсюда, когда захотите, но я не думаю, что сейчас стоит делать это. Вы слишком рассержены и расстроены из-за меня, и нам следовало бы поработать над этим немного. Не совсем безопасно позволять вам уйти отсюда в таком состоянии". В похожих ситуациях я обычно говорю что-нибудь вроде: "Мне очень жаль, что вы чувствуете себя так плохо, мне хотелось бы помочь, но я не совсем понимаю, что происходит. Давайте поработаем над этим немного, прежде чем вы уйдете".

Одна из моих пациенток, пограничная психотичка, встала с кушетки, обвила меня руками, сказав: "Давайте прекратим терять время и займемся сексом". Я решительно снял ее руки, твердо посмотрел на нее и сказал: "Миссис Джонс, я хочу помочь вам и я могу это сделать путем работы. Так что давайте работать вместе и прекратим терять время".

Все такие ситуации потенциально опасны для пациента и с ними нужно как-то совладать на сеансе. Наименее удовлетворительный метод - пресечь определенные действия пациента, тем не менее иногда это единственный способ предотвратить что-нибудь еще более худшее. Тогда твердый, но сочувствующий тон, призыв "давайте работать", в то время как пациентка обвивает руками, остается последним средством. Говоря коротко, аналитик ведет себя как сильный и обеспокоенный родитель с ребенком, потерявшим над собой контроль.