- •Ральф р. Гринсон практика и техника психоанализа от издателя
- •От редактора
- •Коротко об авторе
- •Введение
- •1. Обзор основных концепций
- •История развития психоаналитической терапии
- •Изменения в технических процедурах
- •Изменения в теории терапевтического процесса
- •1.2. Теоретические основы техники
- •1.2.1. Связь между теорией и практикой
- •1.2.2. Психоаналитическая теория невроза
- •1.2.3. Метапсихология анализа
- •1.2.4. Теория психоаналитической техники
- •1.3. Компоненты классической психоаналитической техники
- •1.3.1. Продуцирование материала
- •1.3.1.1 Свободная ассоциация
- •1.3.1.2. Реакции переноса
- •1.3.1.3. Сопротивления
- •1.3.2. Анализирование материала пациента
- •1.3.3. Рабочий альянс
- •1.4. Неаналитические терапевтические процедуры и процессы
- •1.5. Показания и противопоказания для психоаналитической терапии предварительный обзор
- •2. Сопротивление
- •2.1. Рабочие определения
- •2.2. Клинические проявления сопротивления
- •2.2.1. Пациент молчит
- •2.2.2. Пациент "не чувствует себя способным рассказывать"
- •2.2.3. Аффекты, являющиеся признаком сопротивления
- •2.2.4. Поза пациента
- •2.2.5. Фиксация во времени
- •2.2.6. Мелочи или внешние события
- •2.2.7. Избегание тем
- •2.2.8. Ригидность
- •2.2.9. Язык избегания
- •2.2.10. Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате
- •2.2.11. Отсутствие сновидений
- •2.2.12. Пациенту надоело
- •2.2.13. У пациента есть секрет
- •2.2.14. Действие вовне
- •2.2.15. Частые веселые сеансы
- •2.2.16. Пациент не изменяется
- •2.2.17. Молчаливое сопротивление
- •2.3. Исторический обзор
- •2.4. Теория сопротивления
- •2.4.1. Сопротивление и защита
- •2.4.2. Сопротивление и регрессия
- •2.5. Классификация сопротивлений
- •2.5.1. В соответствии с источником сопротивлений
- •2.5.2. В соответствии с точками фиксации
- •2.5.3. В соответствии с типами защиты
- •2 5.4. В соответствии с диагностической категорией
- •2.5.5. Практическая классификация
- •2.6. Техника анализирования сопротивления
- •2.6.1. Предварительные замечания
- •2.6.1.1. Динамика лечебной ситуации
- •2.6 1 2 Как аналитик слушает
- •2.6.2. Распознавание сопротивления
- •2.6.3. Конфронтация: демонстрация сопротивления
- •2.6.4. Прояснение сопротивления
- •2.6.5. Интерпретация сопротивления
- •2.6.5.1. Интерпретация мотива сопротивления
- •2.6.5.2. Интерпретация формы сопротивления
- •2.6.5.3. Резюме
- •2.6.6. Специальные проблемы при анализировании сопротивления
- •2.6.6.1. Информирование о сопротивлении
- •2.6.6.2. Сопротивление сопротивлению
- •2.6.6.3. Секрет
- •2.6.7. Отклонения в технике
- •2.7. Правила техники, касающейся сопротивлений
- •2.7.1 Анализ сопротивления производится до (прежде)
- •Начала анализа содержания;
- •Анализ эго до ид;
- •Анализ, начиная с поверхности
- •2.7.2.2. Случаи утраты функций эго
- •3. Перенос
- •3.1. Рабочие определения
- •3.2. Клиническая картина: общая характеристика
- •3.2.1. Неуместность
- •3.2.2. Интенсивность
- •3.2.3. Амбивалентность
- •3.2.4. Непостоянность
- •3.2.5. Стойкость
- •3.3. Исторический обзор
- •3.4. Теоретическое обсуждение
- •3.4.1. Происхождение и природа реакций переноса
- •3.4.1 1. Перенос и объектные отношения
- •3.4.1.2. Перенос и функции эго
- •3.4.1.3. Перенос и повторение
- •3.4.1 4. Перенос и регрессия
- •3.4.1. Перенос и сопротивление
- •3.4.2. Невроз переноса
- •3.5. Рабочий альянс
- •3.5.1. Рабочее определение
- •3.5.2. Обзор литературы
- •3.5.3. Развитие рабочего альянса
- •3.53.1. Отклонения в рабочем альянсе
- •3.5.3.2. Рабочий альянс у классического аналитического пациента
- •3.5.4. Источники рабочего альянса
- •3.5.4.1. Вклад пациента
- •Вклад аналитической ситуации
- •3.5.4.3. Вклад аналитика
- •3.6. Реальные отношения между пациентом и аналитиком
- •3.7. Клиническая классификация реакций переноса
- •3.7.1. Позитивный и негативный перенос
- •3.7.1.1. Позитивный перенос
- •3.7.1.2. Негативный перенос
- •3.7.2. Реакции переноса с точки зрения объектных отношений
- •3.7.3. Реакции переноса с точки зрения либидозных фаз
- •3.7.4 Реакции переноса с точки зрения структуры
- •3.7.5. Идентификация как реакция переноса
- •3.8. Сопротивления переноса
- •3.8.1. Поиск удовлетворения переноса
- •3.8.2. Защитные реакции переноса
- •3.8.3. Генерализованные реакции переноса
- •3.8.4. Отыгрывание вовне (действие вовне) реакций переноса
- •3.8.4.1. Отыгрывание в аналитическом окружении
- •3.8.4.2. Отыгрывание вовне вне анализа
- •3.9. Техника анализирования переноса
- •3.9.1. Общие замечания
- •3.9.2. Гарантирование переноса
- •3.9.2.1. Психоаналитик как зеркало
- •3.9.2.2. Правило абстиненции
- •3.9.3. Когда мы анализируем перенос?
- •3.9.3.1. Когда он является сопротивлением
- •3.9.3.2. Когда достигнут оптимальный уровень интенсивности
- •3.9.3.3. Некоторые модификации и разработки
- •3.93.4.1. Сильные эффекты
- •3.9.3.4.2. Противоречия
- •3.9.3.4.3. Повторения
- •3.9.3.4.4. Сходства
- •3.9.3.4.5. Символизм
- •3.9.3.4.6. Ключевые ассоциации
- •3.9.4. Этапы в технике анализирования переноса
- •3.9.4.1. Демонстрирование переноса
- •3.9.4.1 1. Молчание и терпение
- •3.9.41.2. Конфронтация
- •3.9.4.1.3. Использование очевидности
- •3.9.4.2. Прояснение переноса
- •3.9.4.2.1. Поиски интимных деталей
- •3.9.4.2.2. Поиски переключателя переноса
- •3.9.4.3. Интерпретация переноса
- •3.9.4.3.1. Поиски аффектов, побуждений и отношений
- •3.9.4.3.2. Прослеживание предшественников фигуры переноса
- •3.9.4.3.3. Исследование фантазий переноса
- •3.9.4.4. Тщательная проработка интерпретаций переноса
- •3.9.4.4.1. Теоретические замечания
- •3.9.4.4.2. Клинический материал
- •3.9.4.4.3 Технические процедуры: поиск и реконструкция
- •3.10. Специальные проблемы при анализировании реакций переноса
- •3.10.1 Сильные эмоциональные волнения и опасные актуализации
- •3.10.2. Сеанс в понедельник
- •3.10.2.1. Уик-энд как праздник
- •3 10.2 2 Уик энд является оставлением
- •3.10.2.3. Уик-энд и функции эго
- •3.10.2.4. Другие клинические данные
- •3.10.2. Технические проблемы
- •3.10.3. Реакции переноса, вызывающие затруднения
- •3 10.3.1. Ошибки в оценке способности к переносу
- •3.10.3.1.1. Эротизированный перенос
- •3.10.3.1.2. Замаскированный искаженный психоз
- •3.10.3.1.3. Другие типы трудных реакций переноса
- •3.10.3.2. Ошибки в технике
- •3.10.3.2.1. Случайные ошибки
- •3.10.3.2.2. Ошибки, связанные с длительным вмешательством контрпереноса
- •3.10.3 2.3. Другие затяжные ошибки в технике
- •3.10.4. Вопрос о смене аналитика
- •3.10.5. Кандидаты в практикующие аналитики
- •4. Психоаналитическая ситуация
- •4.1. Чего психоанализ требует от пациента
- •4.1.1. Мотивация
- •4.1.2. Способности
- •4.1.3. Черты личности и характера
- •4.2. Чего психоанализ требует от психоаналитика
- •4.2.1. Умения, которые требуются от психоаналитика
- •4.2.1.1. Понимание бессознательного
- •4.2.1.2. Сообщение пациенту
- •4.2.1.3. Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс
- •4.2.2. Черты личности и характера психоаналитика
- •4.2.2.1. Черты, связанные с пониманием бессознательного
- •4.2.2.2. Черты, имеющие отношение к общению с пациентом
- •4.2.2.3. Черты, имеющие отношение к облегчению развития невроза переноса и рабочего альянса
- •4.2.3. Мотивации психоаналитика, которых требует аналитическая ситуация
- •4.3. Какие требования предъявляет психоанализ к аналитическому окружению
3.9.3.2. Когда достигнут оптимальный уровень интенсивности
Другое полезное правило, касающееся вопроса о том, когда мы вмешиваемся в ситуацию переноса, состоит в следующем. Аналитик будет позволять развиваться реакции переноса до тех пор, пока она не достигнет оптимального уровня интенсивности. Теперь наша задача состоит в определении того, что такое "оптимальный уровень интенсивности". Это не относится к фиксированному качеству, но зависит от состояния Эго пациента - и того, чего аналитик пытается достичь на данный момент. В сущности, мы хотим, чтобы переживание переноса было эмоционально значимо для пациента, но мы не хотим, чтобы он был подавлен им. Мы хотим, чтобы это был импульс, но не травма. Обычно аналитик предпочитает, чтобы чувства переноса пациента развивались спонтанно и их сила увеличивалась несмотря на то, что какое-то сопротивление мешает аналитической работе или дальнейшему развитию этих чувств.
Если же сопротивления нет, аналитик будет ждать до того момента, когда интенсивность чувств переноса достигнет такого уровня, который сделает реакцию переноса неподдельной, живой для пациента, и тогда вмешается. Мы знаем, что такое переживание приносит ощущение убежденности в том, что процесс анализирования не равноправен. Оптимальная интенсивность приводит пациента к осознанию того, что его реакции переноса реальны и значимы. Когда это имеет место, пациент готов работать аналитически с реакцией переноса, как с переживанием. Меньшие интенсивности реакций переноса могут привести к отрицанию, изоляции, интеллектуализации и другим защитным сопротивлениям. Большие интенсивности могут привести к травматическим состояниям, паническим реакциям, последующим репрессиям и избеганиям.
Примером такой ситуации может служить следующее. На очень ранней стадии своего анализа молодая женщина, играя, поставила вопрос: "Когда мне полагается влюбиться в вас?" Сам факт, что она задала такой вопрос, говорит о том, что слабый позитивный перенос уже присутствует, но в тот момент еще не стал животрепещущей реальностью для пациентки. Если бы я указал ей на то, что сам этот вопрос показывает, что такие чувства присутствуют, эта пациентка, весьма вероятно, отрицала бы это или наполовину всерьез признала и затем, играя, перешла бы к ассоциированию. Именно это обычно происходит с кандидатами, когда они преждевременно анализируют позитивный перенос. В этом случае, как я описывал, я не делал такой интерпретации. Я только спросил, откуда она взяла такую мысль. После того, как она рассказала, что слышала о том, что это случается, от своей подруги, проходившей анализ, я сказал пациентке, что не существует группового правила ни для какого специфического чувства, развивающегося по отношению к аналитику; все, что ей следует делать - это позволить своим чувствам приходить так, как они это делают, и мы тогда попытаемся понять ее уникальные и индивидуальные чувства. Вскоре после этого сеанса я смог заметить, что пациентка переживает возрастание позитивных чувств по отношению ко мне. Она стала больше заботиться о своей внешности. Входя и уходя, она бросала на меня кокетливый взгляд, и некоторых ее замечаниях был легкий оттенок флирта. Поскольку пациентка работала аналитически продуктивно и поскольку я был уверен, что интенсивность этих чувств увеличится, я не предпринимал попытки анализировать данный перенос в тот момент. Через несколько дней пациентка заметила, что работа, дом и муж стали меньше интересовать ее. Казалось, что она думает о своем "анализе" почти все время, даже во время полового акта она, бывало, думала о своем "анализе". В тот момент я почувствовал, что интенсивность чувств переноса пациентки была такая, что они стали реальными и жизненно важными и что работа над ними теперь была бы значительным переживанием и продвинула бы анализ. Таким образом, в тот момент я вмешался и сказал пациентке, что мне кажется, что ее чувства ко мне входят в ее жизнь; я доминирую и в остальной ее жизни, даже в сексуальной жизни, и поощрил ее рассказывать мне об этом, потому что это важно. Теперь пациентка начала работать серьезно удивляясь тому, как сильны стали ее чувства любви ко мне. Влюбленность была ветренностью и игрой. Теперь она была готова работать всерьез.
Важно осознавать, что способность пациента выносить сильные эмоции переноса будет сильно изменяться во время курса анализа в соответствии с качеством эмоции переноса по данному вопросу и в соответствии с силой рабочего альянса. На очень ранних стадиях анализа пациент может вынести меньшую интенсивность, чем на более поздних. В общем, в первое время, когда появляются в переносе специфические эмоции, пациент будет способен вынести относительно небольшое количество эмоций до того, как разовьется сопротивление или он регрессирует. На ранних стадиях анализа необходимо тщательно оценивать, какое количество эмоций пациент может почувствовать для того, чтобы это было для него значимым переживанием. Преждевременное вмешательство может лишить пациента эмоционального воздействия, в этом случае перенос только помог бы пациенту интеллектуально обыграть вмешательство. С другой стороны, отсроченное вмешательство может привести к тому, что пациент почувствует эмоцию с такой интенсивностью, что будет подавлен или регрессирует. Для аналитика необходимо сопереживать пациенту в отношении оценки силы его Эго в данный момент и знать, когда вмешиваться. В первое время, когда возникают реакции переноса во время анализа, мы вмешиваемся раньше; чем чаще специфические эмоции будут иметь место при переносе, тем с большей вероятностью мы будем позволять интенсивности увеличиваться. Конечно, появление сопротивления будет показывать, что необходимо вмешаться. Вместе с тем, следует иметь в виду эти общие замечания, если сопротивление не появляется. Качество реакции переноса также может быть показателем той интенсивности, которую может вынести пациент. Вообще говоря, если реакция переноса инфантильна, следует вмешаться раньше. Некоторые реакции переноса, как то: ненависти и гомосексуальные, - могут потребовать более раннего вмешательства, чем остальные. Состояние функций Эго пациента и, в особенности, состояние защит будет также играть роль в определении того, какую интенсивность реакций переноса может вынести пациент. Внезапное появление новых чувств переноса, которые приводят пациента в недоумение и вызывают тревогу и стыд, будет требовать более раннего вмешательства, чем те чувства переноса, которые переживались ранее. Пациент будет более склонен быть подавленным интенсивными чувствами переноса, когда его Эго истощено каким-то внешним событием. Болезнь ребенка, которая вызывает вину и неосознанную враждебность, является именно таким событием. Другое соображение, касающееся оптимальной интенсивности реакций переноса, состоит в следующем: как долго предстоит пациенту бороться с этими чувствами переноса до следующего сеанса? Другими словами, оптимальная интенсивность будет также зависеть от частоты визитов и тою, насколько близок будет следующий визит пациента. Перед каникулами или уик-эндами аналитику следует вмешиваться ранее и предупреждать слишком интенсивные реакции переноса, по сравнению с тем, как бы он поступил, если бы пациент пришел на аналитический сеанс на следующий день. Это важный довод в пользу пяти психоаналитических сеансов в неделю. Если мы видим нашего пациента ежедневно, мы можем позволить интенсивным реакциям переноса иметь место, что приведет нас в прошлое, к наиболее важным событиям инфантильного невроза. Если же пациент наблюдается с такой частотой, что за каждым сеансом следует интервал, скажем, три раза в неделю, тогда такие пациенты познают то горькое переживание, что интенсивные реакции переноса могут быть травматическими и они не будут позволять себе развивать такие инстинктивные чувства. Как следствие, их невроз переноса никогда не достигнет желаемой интенсивности и некоторые аспекты инфантильного невроза никогда не будут разрешены.