- •Ральф р. Гринсон практика и техника психоанализа от издателя
- •От редактора
- •Коротко об авторе
- •Введение
- •1. Обзор основных концепций
- •История развития психоаналитической терапии
- •Изменения в технических процедурах
- •Изменения в теории терапевтического процесса
- •1.2. Теоретические основы техники
- •1.2.1. Связь между теорией и практикой
- •1.2.2. Психоаналитическая теория невроза
- •1.2.3. Метапсихология анализа
- •1.2.4. Теория психоаналитической техники
- •1.3. Компоненты классической психоаналитической техники
- •1.3.1. Продуцирование материала
- •1.3.1.1 Свободная ассоциация
- •1.3.1.2. Реакции переноса
- •1.3.1.3. Сопротивления
- •1.3.2. Анализирование материала пациента
- •1.3.3. Рабочий альянс
- •1.4. Неаналитические терапевтические процедуры и процессы
- •1.5. Показания и противопоказания для психоаналитической терапии предварительный обзор
- •2. Сопротивление
- •2.1. Рабочие определения
- •2.2. Клинические проявления сопротивления
- •2.2.1. Пациент молчит
- •2.2.2. Пациент "не чувствует себя способным рассказывать"
- •2.2.3. Аффекты, являющиеся признаком сопротивления
- •2.2.4. Поза пациента
- •2.2.5. Фиксация во времени
- •2.2.6. Мелочи или внешние события
- •2.2.7. Избегание тем
- •2.2.8. Ригидность
- •2.2.9. Язык избегания
- •2.2.10. Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате
- •2.2.11. Отсутствие сновидений
- •2.2.12. Пациенту надоело
- •2.2.13. У пациента есть секрет
- •2.2.14. Действие вовне
- •2.2.15. Частые веселые сеансы
- •2.2.16. Пациент не изменяется
- •2.2.17. Молчаливое сопротивление
- •2.3. Исторический обзор
- •2.4. Теория сопротивления
- •2.4.1. Сопротивление и защита
- •2.4.2. Сопротивление и регрессия
- •2.5. Классификация сопротивлений
- •2.5.1. В соответствии с источником сопротивлений
- •2.5.2. В соответствии с точками фиксации
- •2.5.3. В соответствии с типами защиты
- •2 5.4. В соответствии с диагностической категорией
- •2.5.5. Практическая классификация
- •2.6. Техника анализирования сопротивления
- •2.6.1. Предварительные замечания
- •2.6.1.1. Динамика лечебной ситуации
- •2.6 1 2 Как аналитик слушает
- •2.6.2. Распознавание сопротивления
- •2.6.3. Конфронтация: демонстрация сопротивления
- •2.6.4. Прояснение сопротивления
- •2.6.5. Интерпретация сопротивления
- •2.6.5.1. Интерпретация мотива сопротивления
- •2.6.5.2. Интерпретация формы сопротивления
- •2.6.5.3. Резюме
- •2.6.6. Специальные проблемы при анализировании сопротивления
- •2.6.6.1. Информирование о сопротивлении
- •2.6.6.2. Сопротивление сопротивлению
- •2.6.6.3. Секрет
- •2.6.7. Отклонения в технике
- •2.7. Правила техники, касающейся сопротивлений
- •2.7.1 Анализ сопротивления производится до (прежде)
- •Начала анализа содержания;
- •Анализ эго до ид;
- •Анализ, начиная с поверхности
- •2.7.2.2. Случаи утраты функций эго
- •3. Перенос
- •3.1. Рабочие определения
- •3.2. Клиническая картина: общая характеристика
- •3.2.1. Неуместность
- •3.2.2. Интенсивность
- •3.2.3. Амбивалентность
- •3.2.4. Непостоянность
- •3.2.5. Стойкость
- •3.3. Исторический обзор
- •3.4. Теоретическое обсуждение
- •3.4.1. Происхождение и природа реакций переноса
- •3.4.1 1. Перенос и объектные отношения
- •3.4.1.2. Перенос и функции эго
- •3.4.1.3. Перенос и повторение
- •3.4.1 4. Перенос и регрессия
- •3.4.1. Перенос и сопротивление
- •3.4.2. Невроз переноса
- •3.5. Рабочий альянс
- •3.5.1. Рабочее определение
- •3.5.2. Обзор литературы
- •3.5.3. Развитие рабочего альянса
- •3.53.1. Отклонения в рабочем альянсе
- •3.5.3.2. Рабочий альянс у классического аналитического пациента
- •3.5.4. Источники рабочего альянса
- •3.5.4.1. Вклад пациента
- •Вклад аналитической ситуации
- •3.5.4.3. Вклад аналитика
- •3.6. Реальные отношения между пациентом и аналитиком
- •3.7. Клиническая классификация реакций переноса
- •3.7.1. Позитивный и негативный перенос
- •3.7.1.1. Позитивный перенос
- •3.7.1.2. Негативный перенос
- •3.7.2. Реакции переноса с точки зрения объектных отношений
- •3.7.3. Реакции переноса с точки зрения либидозных фаз
- •3.7.4 Реакции переноса с точки зрения структуры
- •3.7.5. Идентификация как реакция переноса
- •3.8. Сопротивления переноса
- •3.8.1. Поиск удовлетворения переноса
- •3.8.2. Защитные реакции переноса
- •3.8.3. Генерализованные реакции переноса
- •3.8.4. Отыгрывание вовне (действие вовне) реакций переноса
- •3.8.4.1. Отыгрывание в аналитическом окружении
- •3.8.4.2. Отыгрывание вовне вне анализа
- •3.9. Техника анализирования переноса
- •3.9.1. Общие замечания
- •3.9.2. Гарантирование переноса
- •3.9.2.1. Психоаналитик как зеркало
- •3.9.2.2. Правило абстиненции
- •3.9.3. Когда мы анализируем перенос?
- •3.9.3.1. Когда он является сопротивлением
- •3.9.3.2. Когда достигнут оптимальный уровень интенсивности
- •3.9.3.3. Некоторые модификации и разработки
- •3.93.4.1. Сильные эффекты
- •3.9.3.4.2. Противоречия
- •3.9.3.4.3. Повторения
- •3.9.3.4.4. Сходства
- •3.9.3.4.5. Символизм
- •3.9.3.4.6. Ключевые ассоциации
- •3.9.4. Этапы в технике анализирования переноса
- •3.9.4.1. Демонстрирование переноса
- •3.9.4.1 1. Молчание и терпение
- •3.9.41.2. Конфронтация
- •3.9.4.1.3. Использование очевидности
- •3.9.4.2. Прояснение переноса
- •3.9.4.2.1. Поиски интимных деталей
- •3.9.4.2.2. Поиски переключателя переноса
- •3.9.4.3. Интерпретация переноса
- •3.9.4.3.1. Поиски аффектов, побуждений и отношений
- •3.9.4.3.2. Прослеживание предшественников фигуры переноса
- •3.9.4.3.3. Исследование фантазий переноса
- •3.9.4.4. Тщательная проработка интерпретаций переноса
- •3.9.4.4.1. Теоретические замечания
- •3.9.4.4.2. Клинический материал
- •3.9.4.4.3 Технические процедуры: поиск и реконструкция
- •3.10. Специальные проблемы при анализировании реакций переноса
- •3.10.1 Сильные эмоциональные волнения и опасные актуализации
- •3.10.2. Сеанс в понедельник
- •3.10.2.1. Уик-энд как праздник
- •3 10.2 2 Уик энд является оставлением
- •3.10.2.3. Уик-энд и функции эго
- •3.10.2.4. Другие клинические данные
- •3.10.2. Технические проблемы
- •3.10.3. Реакции переноса, вызывающие затруднения
- •3 10.3.1. Ошибки в оценке способности к переносу
- •3.10.3.1.1. Эротизированный перенос
- •3.10.3.1.2. Замаскированный искаженный психоз
- •3.10.3.1.3. Другие типы трудных реакций переноса
- •3.10.3.2. Ошибки в технике
- •3.10.3.2.1. Случайные ошибки
- •3.10.3.2.2. Ошибки, связанные с длительным вмешательством контрпереноса
- •3.10.3 2.3. Другие затяжные ошибки в технике
- •3.10.4. Вопрос о смене аналитика
- •3.10.5. Кандидаты в практикующие аналитики
- •4. Психоаналитическая ситуация
- •4.1. Чего психоанализ требует от пациента
- •4.1.1. Мотивация
- •4.1.2. Способности
- •4.1.3. Черты личности и характера
- •4.2. Чего психоанализ требует от психоаналитика
- •4.2.1. Умения, которые требуются от психоаналитика
- •4.2.1.1. Понимание бессознательного
- •4.2.1.2. Сообщение пациенту
- •4.2.1.3. Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс
- •4.2.2. Черты личности и характера психоаналитика
- •4.2.2.1. Черты, связанные с пониманием бессознательного
- •4.2.2.2. Черты, имеющие отношение к общению с пациентом
- •4.2.2.3. Черты, имеющие отношение к облегчению развития невроза переноса и рабочего альянса
- •4.2.3. Мотивации психоаналитика, которых требует аналитическая ситуация
- •4.3. Какие требования предъявляет психоанализ к аналитическому окружению
1. Обзор основных концепций
История развития психоаналитической терапии
Один из способов выяснить, что составляет сущность психоаналитической терапии - бросить взгляд на ее историческое развитие и отметить основные этапы изменений технических процедур и процессов лечения. После этого следует изложить краткое содержание основных работ Фрейда по данным вопросам.
Позвольте мне определить терминологию. Я использую термин "техническая процедура", говоря о комплексе приемов, инструментов, взаимодействий, а также об определенных принятых на себя терапевтом или пациентом обязательствах, в целях дальнейшего терапевтического процесса. Гипноз, внушение, свободная ассоциация, интерпретация - примеры технических процедур. Термин "терапевтический процесс" используется по отношению к взаимосвязанным сериям психических событий, последовательности психических влияний и действий, которые имеют лечебную цель или эффект. Они обычно бывают спровоцированы путем технических процедур. Отреагирование, восстановление памяти, инсайт - терапевтические процессы (см. Е. Бибринг (1954) - похожий, но более общий подход).
Техника психоанализа не была обнаружена вдруг. Она постепенно эволюционировала по мере того, как Фрейд искал способы эффективной помощи невротическим пациентам. Хотя позже он и отрицал восторженность по поводу терапии как таковой, именно излечение как цель привело его к открытию психоанализа.
Фрейд был проницательным клиницистом, он смог увидеть, что имеет значение в запутанных последовательностях клинических событий, являющихся последствиями различных технических процедур, которые он применил. Обладая даром воображения и теоретического осмысления, он строил гипотезы соответствия техники клиническим проявлениям и терапевтическим процессам. К счастью, Фрейд обладал той комбинацией темперамента и черт характера, которые дали ему возможность быть и завоевателем сознания, "искателем приключений, и внимательным научным исследователем (Jones, 1953,1955).У него была уверенность в успехе и способность исследовать новые области мышления энергично и творчески. Когда что-то оказывалось неверным, у него хватало скромности изменить как технику, так и теорию.
При внимательном чтении статей Фрейда по технике и клинике, обнаруживается, что изменения в технике не были резкими или завершенными. Можно увидеть изменения в расстановке акцентов или в порядке значимости, отмеченном для данной процедуры или терапевтического процесса. Вместе с тем, можно описать различные фазы в развитии технических процедур и в теории терапевтического процесса. Сам Фрейд кратко описал три фазы, но это было до того, как он подошел к структуральной точке зрения.
Изменения в технических процедурах
Хотя Фрейд знал о случае Анны О. от Брейера в 1882 году и изучал гипноз у Шарко с октября 1885 по февраль 1886, он ограничивался использованием общепринятых терапевтических методов того времени, когда начинал практиковать. На протяжении почти 20 месяцев он применял электростимуляцию, водолечение, массаж и т.д. (Jones, 1953). Неудовлетворенный результатами, он начал использовать гипноз в декабре 1887, очевидно, пытаясь подавить симптомы пациента. В случае Эммы фон Н. (1889) Фрейд впервые использовал гипноз в целях катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказать о происхождении каждого из ее симптомов. Он настойчиво спрашивал что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события и т.д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что сопровождалось сильным аффектом. В конце Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла эти воспоминания.
В 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов ограниченна, и встал перед выбором: либо отказаться от катартического лечения, либо попытаться делать это без сомнамбулической стадии (Breuer and Freud, 1893-95). Объясняя свой подход, он напомнил, как Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно заставить вспомнить события просто путем внушения (с. 109). Фрейд, следовательно, пришел к предположению, что пациенты знают все, что имеет для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы заставить их сообщить это. Он приказывал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться.
Элизабет фон Р. (1892) была первой пациенткой, которую Фрейд вылечил внушением в бодрствующем состоянии. К 1896 году Фрейд отказался от гипноза. Не совсем ясно, когда он отказался от использования гипноза как основного терапевтического инструмента. Тем не менее, к 1896 г. Фрейд уже совершенно закончил свою работу над "Толкованием сновидений", хотя она не была опубликована до 1900 г. Вероятно, со способностью постигать структуру и значение сновидений, возросло его умение интерпретировать их. Как следствие этого, Фрейд получил возможность все более и более полагаться на "спонтанное продуцирование материала пациентом. Он мог использовать интерпретации и конструкции, чтобы достичь вытесненных воспоминаний.
Точной даты открытия процедуры свободных ассоциаций нет. Вероятно, она постепенно развивалась между 1892 и 1896 годами, уверенно очищаясь от гипноза, внушения, давления и опрашивания, которые сопровождали ее вначале (Jones, 1953). Намеки на нее появились уже в 1889 г., в случае Эммы фон Н. (Breuer, Freud, 1893-95). Джонс описывает исторический случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Фрейд скромно принял этот совет, и метод свободной ассоциации сделал гигантский шаг вперед.
Фрейд объяснял, что при отказе от гипноза и внушения утрачивается возможность доступа к вытесненному материалу и, следовательно, возможность получить патогенные воспоминания и фантазии. Свободная ассоциация - совершенно достаточный заменитель их, позволяющий непроизвольным мыслям проявиться в терапевтической ситуации. Вот описание этого метода, сделанное Фрейдом: "Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как он сам сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает всяких других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следовательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий и любых отвлекающих ощущений, которые могут отвлечь его внимание от его собственной умственной деятельности. Для овладения идеями и ассоциациями пациента аналитик просит "разрешить ему войти" в такое состояние, как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад" (1904). Процедура свободной ассоциации стала известна как фундаментальное или основное правило психоанализа (Freud, 1912).
Свободная ассоциация остается основным и единственным методом коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Интерпретация же остается основным, наиболее важным инструментом аналитика. Эти две технические процедуры придают психоаналитической терапии отличительную печать. Другие способы общения также встречаются во время курса психоаналитической терапии, но они являются не основными, а подготовительными или вторичными и не типичны для психоанализа.