- •Ральф р. Гринсон практика и техника психоанализа от издателя
- •От редактора
- •Коротко об авторе
- •Введение
- •1. Обзор основных концепций
- •История развития психоаналитической терапии
- •Изменения в технических процедурах
- •Изменения в теории терапевтического процесса
- •1.2. Теоретические основы техники
- •1.2.1. Связь между теорией и практикой
- •1.2.2. Психоаналитическая теория невроза
- •1.2.3. Метапсихология анализа
- •1.2.4. Теория психоаналитической техники
- •1.3. Компоненты классической психоаналитической техники
- •1.3.1. Продуцирование материала
- •1.3.1.1 Свободная ассоциация
- •1.3.1.2. Реакции переноса
- •1.3.1.3. Сопротивления
- •1.3.2. Анализирование материала пациента
- •1.3.3. Рабочий альянс
- •1.4. Неаналитические терапевтические процедуры и процессы
- •1.5. Показания и противопоказания для психоаналитической терапии предварительный обзор
- •2. Сопротивление
- •2.1. Рабочие определения
- •2.2. Клинические проявления сопротивления
- •2.2.1. Пациент молчит
- •2.2.2. Пациент "не чувствует себя способным рассказывать"
- •2.2.3. Аффекты, являющиеся признаком сопротивления
- •2.2.4. Поза пациента
- •2.2.5. Фиксация во времени
- •2.2.6. Мелочи или внешние события
- •2.2.7. Избегание тем
- •2.2.8. Ригидность
- •2.2.9. Язык избегания
- •2.2.10. Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате
- •2.2.11. Отсутствие сновидений
- •2.2.12. Пациенту надоело
- •2.2.13. У пациента есть секрет
- •2.2.14. Действие вовне
- •2.2.15. Частые веселые сеансы
- •2.2.16. Пациент не изменяется
- •2.2.17. Молчаливое сопротивление
- •2.3. Исторический обзор
- •2.4. Теория сопротивления
- •2.4.1. Сопротивление и защита
- •2.4.2. Сопротивление и регрессия
- •2.5. Классификация сопротивлений
- •2.5.1. В соответствии с источником сопротивлений
- •2.5.2. В соответствии с точками фиксации
- •2.5.3. В соответствии с типами защиты
- •2 5.4. В соответствии с диагностической категорией
- •2.5.5. Практическая классификация
- •2.6. Техника анализирования сопротивления
- •2.6.1. Предварительные замечания
- •2.6.1.1. Динамика лечебной ситуации
- •2.6 1 2 Как аналитик слушает
- •2.6.2. Распознавание сопротивления
- •2.6.3. Конфронтация: демонстрация сопротивления
- •2.6.4. Прояснение сопротивления
- •2.6.5. Интерпретация сопротивления
- •2.6.5.1. Интерпретация мотива сопротивления
- •2.6.5.2. Интерпретация формы сопротивления
- •2.6.5.3. Резюме
- •2.6.6. Специальные проблемы при анализировании сопротивления
- •2.6.6.1. Информирование о сопротивлении
- •2.6.6.2. Сопротивление сопротивлению
- •2.6.6.3. Секрет
- •2.6.7. Отклонения в технике
- •2.7. Правила техники, касающейся сопротивлений
- •2.7.1 Анализ сопротивления производится до (прежде)
- •Начала анализа содержания;
- •Анализ эго до ид;
- •Анализ, начиная с поверхности
- •2.7.2.2. Случаи утраты функций эго
- •3. Перенос
- •3.1. Рабочие определения
- •3.2. Клиническая картина: общая характеристика
- •3.2.1. Неуместность
- •3.2.2. Интенсивность
- •3.2.3. Амбивалентность
- •3.2.4. Непостоянность
- •3.2.5. Стойкость
- •3.3. Исторический обзор
- •3.4. Теоретическое обсуждение
- •3.4.1. Происхождение и природа реакций переноса
- •3.4.1 1. Перенос и объектные отношения
- •3.4.1.2. Перенос и функции эго
- •3.4.1.3. Перенос и повторение
- •3.4.1 4. Перенос и регрессия
- •3.4.1. Перенос и сопротивление
- •3.4.2. Невроз переноса
- •3.5. Рабочий альянс
- •3.5.1. Рабочее определение
- •3.5.2. Обзор литературы
- •3.5.3. Развитие рабочего альянса
- •3.53.1. Отклонения в рабочем альянсе
- •3.5.3.2. Рабочий альянс у классического аналитического пациента
- •3.5.4. Источники рабочего альянса
- •3.5.4.1. Вклад пациента
- •Вклад аналитической ситуации
- •3.5.4.3. Вклад аналитика
- •3.6. Реальные отношения между пациентом и аналитиком
- •3.7. Клиническая классификация реакций переноса
- •3.7.1. Позитивный и негативный перенос
- •3.7.1.1. Позитивный перенос
- •3.7.1.2. Негативный перенос
- •3.7.2. Реакции переноса с точки зрения объектных отношений
- •3.7.3. Реакции переноса с точки зрения либидозных фаз
- •3.7.4 Реакции переноса с точки зрения структуры
- •3.7.5. Идентификация как реакция переноса
- •3.8. Сопротивления переноса
- •3.8.1. Поиск удовлетворения переноса
- •3.8.2. Защитные реакции переноса
- •3.8.3. Генерализованные реакции переноса
- •3.8.4. Отыгрывание вовне (действие вовне) реакций переноса
- •3.8.4.1. Отыгрывание в аналитическом окружении
- •3.8.4.2. Отыгрывание вовне вне анализа
- •3.9. Техника анализирования переноса
- •3.9.1. Общие замечания
- •3.9.2. Гарантирование переноса
- •3.9.2.1. Психоаналитик как зеркало
- •3.9.2.2. Правило абстиненции
- •3.9.3. Когда мы анализируем перенос?
- •3.9.3.1. Когда он является сопротивлением
- •3.9.3.2. Когда достигнут оптимальный уровень интенсивности
- •3.9.3.3. Некоторые модификации и разработки
- •3.93.4.1. Сильные эффекты
- •3.9.3.4.2. Противоречия
- •3.9.3.4.3. Повторения
- •3.9.3.4.4. Сходства
- •3.9.3.4.5. Символизм
- •3.9.3.4.6. Ключевые ассоциации
- •3.9.4. Этапы в технике анализирования переноса
- •3.9.4.1. Демонстрирование переноса
- •3.9.4.1 1. Молчание и терпение
- •3.9.41.2. Конфронтация
- •3.9.4.1.3. Использование очевидности
- •3.9.4.2. Прояснение переноса
- •3.9.4.2.1. Поиски интимных деталей
- •3.9.4.2.2. Поиски переключателя переноса
- •3.9.4.3. Интерпретация переноса
- •3.9.4.3.1. Поиски аффектов, побуждений и отношений
- •3.9.4.3.2. Прослеживание предшественников фигуры переноса
- •3.9.4.3.3. Исследование фантазий переноса
- •3.9.4.4. Тщательная проработка интерпретаций переноса
- •3.9.4.4.1. Теоретические замечания
- •3.9.4.4.2. Клинический материал
- •3.9.4.4.3 Технические процедуры: поиск и реконструкция
- •3.10. Специальные проблемы при анализировании реакций переноса
- •3.10.1 Сильные эмоциональные волнения и опасные актуализации
- •3.10.2. Сеанс в понедельник
- •3.10.2.1. Уик-энд как праздник
- •3 10.2 2 Уик энд является оставлением
- •3.10.2.3. Уик-энд и функции эго
- •3.10.2.4. Другие клинические данные
- •3.10.2. Технические проблемы
- •3.10.3. Реакции переноса, вызывающие затруднения
- •3 10.3.1. Ошибки в оценке способности к переносу
- •3.10.3.1.1. Эротизированный перенос
- •3.10.3.1.2. Замаскированный искаженный психоз
- •3.10.3.1.3. Другие типы трудных реакций переноса
- •3.10.3.2. Ошибки в технике
- •3.10.3.2.1. Случайные ошибки
- •3.10.3.2.2. Ошибки, связанные с длительным вмешательством контрпереноса
- •3.10.3 2.3. Другие затяжные ошибки в технике
- •3.10.4. Вопрос о смене аналитика
- •3.10.5. Кандидаты в практикующие аналитики
- •4. Психоаналитическая ситуация
- •4.1. Чего психоанализ требует от пациента
- •4.1.1. Мотивация
- •4.1.2. Способности
- •4.1.3. Черты личности и характера
- •4.2. Чего психоанализ требует от психоаналитика
- •4.2.1. Умения, которые требуются от психоаналитика
- •4.2.1.1. Понимание бессознательного
- •4.2.1.2. Сообщение пациенту
- •4.2.1.3. Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс
- •4.2.2. Черты личности и характера психоаналитика
- •4.2.2.1. Черты, связанные с пониманием бессознательного
- •4.2.2.2. Черты, имеющие отношение к общению с пациентом
- •4.2.2.3. Черты, имеющие отношение к облегчению развития невроза переноса и рабочего альянса
- •4.2.3. Мотивации психоаналитика, которых требует аналитическая ситуация
- •4.3. Какие требования предъявляет психоанализ к аналитическому окружению
4.1.2. Способности
По сравнению со всеми современными психотерапиями, психоанализ предъявляет значительно больше самых разных требований к пациенту. Это состоит не только в том, что психоанализ налагает на пациента тяжелые испытания в виде депривации, фрустрации, тревоги и депрессии в аналитической ситуации. Необычное требование психоаналитической терапии состоит в том, что ее процессы и процедуры требуют от пациента выполнять более или менее устойчивые и повторяющиеся пары взаимоисключающих функций Эго, колебаться между ними, а также сочетать их.
Пациента просят: (а) регрессировать и прогрессировать, (б) быть пассивным и быть активным, (в) снимать контроль и поддерживать контроль, (г) отказываться от проверки реальности и сохранять тестирование реальности. Для того чтобы выполнять все это, пациент должен иметь достаточно гибкие функции Эго. Может показаться, что это находится в противоречии с нашим более ранним описанием невроза как результата недостаточности функций Эго.
Но для того, чтобы невротика можно было анализировать, его дефективные функции Эго должны быть ограничены теми областями, которые более или менее непосредственно связаны с его симптомами и патологическими чертами характера. Несмотря на свой невроз, тот пациент, который поддается лечению, должен сохранить способность эффективно функционировать в сферах, относительно свободных от конфликтов (Hartmann, 1951).
Таким образом, пациент, поддающийся анализу, будет в состоянии исполнять противоположные функции Эго, описанные выше, все то время, пока они будут покушаться слишком явно на его невротические конфликты. Однако, поскольку дериваты невротического конфликта всегда ищут разрядки, то в конце концов, та или иная оппозитивная функция Эго будет вовлечена в невротический конфликт, будет ослаблена и проявится как сопротивление аналитическому процессу. В этом случае клинические данные покажут, что утрачена гибкость некоторых функций Эго, проявляется какая-то форма ригидности или же какая-то функция Эго будет временно утрачена.
Например, пациент может оказаться не в состоянии регрессировать в направлении основного процесса мышления в свободной ассоциации и будет оставаться логичным и соблюдающим порядок во всей своей продукции. Или же пациент окажется неспособным прекратить поток свободных ассоциаций, когда я спрошу его о конкретных исторических данных, и не будет даже осознавать своего неправильного понимания.
Психоаналитическая терапия требует, чтобы пациент имел достаточно пластичное Эго, такое, чтобы оно могло осуществлять противоположные функции Эго, могло сочетать их, принимая во внимание те ограничения, которые накладывает его невротический конфликт. По мере того, как лечение будет прогрессировать, аналитик вправе ожидать расширения тех областей, где Эго будет гибким. Давайте разграничим те процедуры, которые выполняет пациент, и те процессы, которые в нем происходят, для того чтобы увидеть, каких именно специфических разновидностей требует от него аналитическая ситуация. Для того чтобы приблизиться к свободному ассоциированию, пациент должен быть способен частично и временно устранить свой контроль над реальностью. Вместе с тем он должен быть способен давать точную информацию, а также формулировать свои воспоминания так, чтобы это было понятно. Он должен быть способен переходить от вторичного к первичному процессу мышления и обратно. Мы ждем от него, что он позволит себе скользить по своим фантазиям и, наряду с этим, сообщать их как можно лучше словами и чувствами, которые будут понятны аналитику. Мы просим пациента быть способным выслушивать нас и стараться понимать наши вмешательства, а также свободно ассоциировать к тому, что мы сказали. Его Эго должно быть достаточно подвижным, так чтобы он имел возможность регрессировать, а затем выходить из регрессии (A.Freud, 1936; Zilboord, 1952; Loewenstein, 1956,1963; Bellak, 1961; Kanzer, 1961; Altman, 1964).Он должен иметь некоторые способности работать с аналитиком, а также позволять себе регрессировать и развивать разные варианты переноса с различной интенсивностью любви и ненависти к аналитику. Коротко говоря, он должен развить способность переходить от рабочего альянса к неврозу переноса. Это означает, что в сфере объектных отношений пациент также должен обладать достаточной гибкостью для того, чтобы быть способным переходить от регрессирования к прогрессу и обратно, а также составлять различные комбинации того и другого.
Пациент должен иметь некоторую способность выносить неопределенность, тревогу и депрессию, фрустрацию и унижения, которые возникают в курсе психоанализа, не прибегая к разрушительным действиям. Мы просим пациента позволить себе увлечься эмоциями во время аналитического сеанса так, чтобы он мог прочувствовать переживания как подлинные. Но мы не хотим, чтобы он стал деинтеллектуализированным и дезориентированным. Вместе с этим мы надеемся, что он спокойно доедет домой, никого не убив по дороге, вне зависимости от того, как сильно он регрессировал во время сеанса. Более того, надеемся, что пациент будет размышлять над инсайтами, которые он получает во время сеансов, и вне аналитического сеанса, и что он будет приносить новые имеющие значение инсайты, связи, воспоминания и сновидения. Но мы совсем не хотим, чтобы он жил так, будто вся его жизнь - это гигантский аналитический сеанс.
Мы просим пациента не делать радикального изменения в его реальной ситуации до тех пор, пока он не будет тщательно проанализирован. Для этого он должен быть терпеливым, быть способным откладывать действия и вместе с тем не впадать в бездеятельность и безысходность. (Это особенно важная проблема для кандидатов). Психоанализ требует, чтобы пациент относился, как это только возможно, искренне и спонтанно к окружающим его значимым людям и, вместе с тем, мы надеемся, что он будет приносить свои переживания на аналитический сеанс. Снова и снова мы видим две противоположные группы функций Эго, которые требуются от пациента; он должен быть способен искренне переживать и при этом заниматься самонаблюдением, быть пассивным и активным, относительно неконтролируемым и полностью контролируемым.
Для того чтобы продуцировать аналитический материал, пациент должен быть способен регрессировать и прогрессировать. Он набирает материал на стадии регрессии и сообщает его на прогрессивной стадии. До того, как пациент сможет ассоциировать инсайты, данные ему аналитиком, он сначала определяет их обоснованность, интроспектирует, обдумывает их. Его синтетические и интегративные функции Эго совместно с его рабочим альянсом осуществляют тщательную проработку возможностей. Спустя некоторое время новые инсайты приведут к переориентации и переприспособлениям (Е. Bibring, 1954).