Ситуационные задачи:

Задача 1

Мужчина 31 года жалуется на боли в грудной клетке справа, одышку, кашель с ржавой мокротой, слабость, потливость. Заболел остро. Заболевание началось с озноба, повышения t до фебрильных цифр, болей в грудной клетке справа, вскоре присоединились кашель со скудной мокротой.

Объективно. Выраженная одышка 32 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Пальпаторно справа под ключицей и над лопаткой усилено голосовое дрожание. Перкуторно справа до четвертого ребра спереди и сзади до лопатки тупой звук. Аускультативно слева дыхание везикулярное. Справа над тупостью бронхиальное дыхание, бронхофония усилена.

Какой легочный синдром у больного?

Задача 2

Женщина 27 лет жалуется на одышку, боли под ключицей справа. Заболела остро во время туристического похода в горах.

Объективно. Положение активное. Одышка 23 в минуту, правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Пальпаторно голосовое дрожание справа отсутствует. Перкуторно справа звук коробочный. Аскультативно слева дыхание везикулярное, несколько усиленное. Справа дыхание отсутствует.

Какой легочный синдром у больной?

Задача 3

Женщина 70 лет жалуется на тупые боли постоянного характера в правой половине грудной клетки, одышку, слабость.

Болеет около года. Сначала появились боли связанные с дыханием в правом боку, затем боли стали постоянными, появилась одышка, которая постепенно нарастает, слабость. Два года назад перенесла мастэктомию по поводу рак правой молочной железы.

Объективно. Питание понижено. Вместо правой молочной железы послеоперационный рубец. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Межреберные промежутки справа сглажены. Одышка 28 в минуту. Пальпаторно справа спереди в 4 м/р и сзади у нижнего угла лопатки, а так-же в 7,8,9 межреберьях голосовое дрожание отсутствует. Грудная клетка справа ригидна. Перкуторно слева звук ясный легочный, справа сзади от середины лопатки притупление, переходящее в абсолютную тупость с косой верхней границей, идущей от позвоночника вверх к заднеподмышечной линии и затем вперед вниз. В межлопаточном пространстве над притуплением участок усиленного голосового дрожания, ниже не определяется. Аускультативно слева дыхание везикулярное, справа в межлопаточном пространстве над участком притуплено – тимпанического звука тихое бронхиальное дыхание и крепитация. Над тупостью справа дыхание не прослушивается.

Какой легочный синдром у больной?

Задача 4

Больной мужчина 39 лет жалуется на кашель с гнойной мокротой отходящей полным ртом, одышку, слабость, потливость. Болеет около месяца. Беспокоила боль в правом боку, кашель со скудной серой мокротой, слабость, потливость, одышка. Две недели назад появилась гнойная мокрота. Состояние немного улучшилось. Кашель усиливается, когда ложится на левый бок.

Объективно. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Справа под ключицей пальпаторно голосовое дрожание усилено. Перкуторно справа под ключицей громкий тимпанический звук. Подвижность нижнего края легких справа меньше, чем слева. Аускультативно слева дыхание везикулярное. Справа под ключицей бронхиальное амфорическое, крупнопузырчатые влажные хрипы.

Какой легочный синдром у больной?

Задача 5

Мужчина 70 лет жалуется на одышку, надсадный кашель со скудной мокротой по утрам, сердцебиение, временами боли в сердце, перебои, отеки голеней и стоп, слабость, тяжесть в животе.

Эти жалобы беспокоят около года. Дважды перенос инфаркт миокарда. Болеет сахарным диабетом, курит.

Объективно. Положение ортопное. Лицо Корвизара. Выраженная одышка 33 в минуту Синюшные холодные отеки стоп и голеней. Живот увеличен, пупок выбухает. Пальпаторно обнаружено отсутствие голосового дрожания в подлопаточных областях. Перкуторно в верхних отделах грудной клетки звук легочной, а от нижних углов лопаток притупление, переходящее в абсолютную тупость. Аскультативно над верхними полями легких дыхание везикулярное. У нижних углов лопаток над притуплением дыхание ослаблено в 8, 9 межреберьях сзади не выслушивается.

Какой легочный синдром у больной?

Задача 6

Мужчина 40 лет жалуется на боли в груди справа и выраженную одышку. Почувствовал боль, а затем одышку после того, как спрыгнул с кузова грузовой машины. Той же машиной доставлен в больницу.

Объективно. Беспокоен, диффузный цианоз лица. Выраженная одышка 40 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в дыхании, межреберные промежутки сглажены и расширены. Пальпаторно: голосовое дрожание справа не определяется; умеренное снижение эластичности грудной клетки справа. Перкуторно справа на всем протяжении коробочный звук. Экскурсия нижнего края правого легкого отсутствует. Аускультативно слева дыхание везикулярное усиленное, справа слышен только вдох.

Какой легочный синдром у больной?

Задача 7

Больной мужчина 45 лет жалуется на кашель с гнойной мокротой полным ртом, одышку, слабость, потливость. Болеет около 10 дней. Беспокоила высокая температура, боль в левом боку, сухой кашель, слабость, потливость, одышка смешанного характера. Два дня назад появилась обильная гнойная мокрота. Состояние немного улучшилось.

Объективно: При осмотре ЧДД 34 в минуту, левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Слева под лопаткой пальпаторно голосовое дрожание усилено. Перкуторно слева под лопаткой в 7, 8, 9 межреберьях тимпанический звук. Подвижность нижнего края легких слева меньше, чем справа по симметричным линиям. Аускультативно справа дыхание везикулярное, слева под лопаткой в 7, 8, 9 межреберьях бронхиальное амфорическое, разнокалиберные влажные хрипы.

Какой легочный синдром у больного?

Задача 8

Мужчина 25 лет жалуется на кашель с мокротой, отходящей в течение всего дня, белого цвета, небольшая одышка, часто по ночам потеет.

Болеет 10 лет. Заболел, находясь в заключении. Курит, злоупотребляет алкоголем.

Объективно. Питание понижено. На коже обильная татуировка. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Правая надключичная и подключичная ямки более выражены, чем слева. Голосовое дрожание справа над и подключицей усилено. Перкуторно слева звук легочный, справа над ключицей звук коробочный. Аускультативно слева дыхание везикулярное, справа над и под ключицей бронхиальное амфорическое со скудными крупнопузырчатыми хрипами.

В мокроте обнаружены ВК.

Какой легочный синдром у больного?

Задача 9

Больной 67 лет жалуется на одышку смешанного характера, особенно при движении, небольшой кашель утром после курения. Подобный кашель беспокоит около 30 лет.

Объективно. Лицо одутловато, цианотично. Шея укорочена. Грудная клетка округлая, бочкообразная, ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки расширены. Надключичные ямки сглажены. Грудная клетка ригидна, экскурсия 2 см. Голосовое дрожание равномерно ослаблено над всеми полями. Перкуторно коробочный звук, нижние границы легких опущены, уплощены, подвижность их по заднеподмышечной линии 2 см. Аускультативно дыхание везикулярное ослабленное с обеих сторон.

Какой легочный синдром у больного?

Задача 10

Женщина 50 лет жалуется на одышку, надсадный кашель со скудной мокротой по утрам, сердцебиение, отек голеней и стоп, слабость, тяжесть в животе. Эти жалобы появились около месяца назад. В 20-ти летнем возрасте диагностирован сложный митральный порок сердца.

Объективно. Положение ортопное, выраженная одышка 30 в минуту, акроцианоз, холодные синюшные отеки на голенях и стопах. Живот увеличен, пупок набухает. Пальпаторно обнаружено отсутствие голосового дрожания в подлопаточных областях с обеих сторон. Перкуторно в верхних отделах грудной клетки звук легочной, а от нижних углов лопаток притупление, переходящее в абсолютную тупость. Аускультативно над верхними полями легких дыхание везикулярное. У нижних углов лопатки над притуплением дыхание ослаблено с наличием крепитации и скудных мелкопузырчатых неконсонирующих хрипов, ниже не выслушивается.

Какой легочный синдром у больной?

Задача 11

Больная 30 лет жалуется на удушье. Затрудненный выдох, хрипы в груди.

Объективно. Больная сидит, опираясь руками о кровать. Лицо бледное, одутловатое. ЧДД 14 в минуту, дыхание шумное с хрипами, выдох значительно удлинен. Мышцы плечевого пояса напряжены. Грудная клетка в состоянии глубокого вдоха. Перкуторно над легкими с обеих сторон коробочный звук. Нижние границы легких опущены, подвижность их резко ограничена. Аускультативно дыхание жесткое, над всеми полями легких определяются сухие хрипы разной тональности. Выдох резко удлинен.

Какой легочный синдром у больной?

Задача 12

Женщина 62 лет жалуется на одышку смешанного характера, боли под ключицей слева. Курит в течение 40 лет. На протяжении 15 лет отмечает приступообразный кашель в утреннее время, одышку с затрудненным выдохом. В течение месяца стали беспокоить боли в левой подключичной области, периодическое кровохарканье.

Объективно. Положение активное. Левая половина грудной клетки уменьшена в размере, отстает при дыхании. ЧДД 24 в минуту. Пальпаторно: левая половина грудной клетки отстает при дыхании, голосовое дрожание слева в подключичной области отсутствует. Перкуторно: справа звук ясный легочный, слева в подключичной области, во 2-ом межреберье и над лопаткой тупой. Аускультативно справа дыхание везикулярное, несколько усиленное, слева в местах тупого звука дыхание отсутствует.

Какой легочный синдром у больной?

Эталоны ответов на задачи:

1. Синдром воспалительной инфильтрации верхней доли правого легкого, 2 стадия.

2. Синдром пневмоторакса справа.

3. Синдром гидроторакса и компрессионного ателектаза справа.

4. Синдром полости в легком.

5. Синдром гидроторакса и компрессионного ателектаза с 2-х сторон

6. Синдром пневмоторакса (клапанного) справа.

7. Синдром полости в нижней доле левого легкого.

8. Синдром полости в верхней доле правого легкого.

9. Синдром эмфиземы.

10. Синдром гидроторакса и компрессионного ателектаза с 2-х сторон

11. Синдром нарушения бронхиальной проходимости.

12. Синдром обтурационного ателектаза верхней доли левого легкого.

Случай 1 Мужчина в возрасте 55 лет жалуется на одышку в течение года. Он много курит, постоянно кашляет, отхаркивая каждое утро белую мокроту объемом в несколько столовых ложек. По словам больного, у него здоровое сердце, но он подозревает у себя эмфизему. При аускультации выявляется диффузное ослабление дыхания. Рентгенограмма грудной клетки выявляет вздутие легких, но в остальном она без патологических изменений. Результаты спирометрии получены до и после ингаляции бронходилататора. Тест функции легких До бронходилататора После бронходилататора Фактическая величина % должной величины Фактическая величина Изменение в % ФЖЕЛ (л) 4.0 103 4.2 5 ОФВ1 (л) 2.4 80 2.9 20 ОФВ1/ЖЕЛ %60 68 МОС7525%-75% (л/с) 2.0 51 2.4 20 FIF25%-75% (л/с) 4.0 68 4.4 10 МВЛ (л/мин) 110 79 115 5

Исходная спирометрия выявляет умеренную обструкцию воздухоносных путей, на что указывает пониженное отношение ОФВ1/ЖЕЛ % (60%). ФЖЕЛ не изменена. Следовательно, у больного обструктивная болезнь легких. В ее основе может быть какой-либо обратимый процесс, например бронхиальная астма, либо необратимый, такой как эмфизема. Нельзя исключить эндобронхиальное повреждение, например внутригрудную опухоль. Для дифференциальной диагностики была применена ингаляция бронходилататора. Повторная спирометрия выявила выраженную обратимость обструкции воздухоносных путей, на что указывает увеличение ОФВ1 на 20%. Это служит надежным признаком наличия у больного бронхоастматического компонента. Обратимость обструкции, по данным спирометрии, свидетельствует о благоприятном прогнозе и позволяет предположить, что эффект бронхорасширяющей терапии будет положительным.

Случай 2 25-летняя женщина несколько месяцев находилась в больнице по поводу дыхательного дистресс-синдрома. После длительной эндотрахеальной интубации наступило полное выздоровление. Спустя три месяца после выписки ее стала беспокоить постепенно увеличивающаяся одышка. Осмотр не выявил каких-либо отклонений в состоянии органов дыхания. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружены лишь незначительные интерстициальные изменения легких. Спирометрия выявила нормальные величины ФЖЕЛ, но сниженные ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ %. Однако самым важным наблюдением следует считать равенство величин объемных скоростей потока середин вдоха и выдоха. В норме инспираторный Тест функции легких Фактическая величина % должной величины ФЖЕЛ (л) 4.0 108 ОФВ1 (л) 2.0 65 ОФВ1/ЖЕЛ% 50 МОС7525%-75% (л/с) 2.0 50 FIF25%-75% (л/с) 2.0 50 МВЛ (л/мин) 50 41

Эти данные говорят о том, что обструкция имеет место, как на вдохе, так и на выдохе. В данном случае обструкция стала результатом стеноза вследствие предшествующей эндотрахеальной интубации. Таким образом, рассмотрение инспираторной спирограммы может оказаться весьма ценным для распознавания причины обструктивной болезни воздухоносных путей.

Случай 3:

50-летняя женщина, анамнез которой без особенностей, жаловалась на одышку неясной этиологии. Обстоятельное кардиологическое обследование не выявило патологии. Данные физикального осмотра и рентгенограммы грудной клетки в норме

Тест функции легких Фактическая величина % должной величины ФЖЕЛ (л) 2.0 64 ОФВ1 (л) 1.8 70 ОФВ1/ЖЕЛ %90 МОС 25%-75% (л/с) 2.0 59 FIF25%-75% (л/с) 4.0 78 МВЛ (л/мин) 90 93 MIP (см. вод. ст.) 32 88 МЕР (см. вод. ст.) 63 90 У больной снижена величина ФЖЕЛ, отношение ОФВ1/ЖЕЛ% в норме, что указывает на рестриктивную болезнь легких или на нервно-мышечное расстройство. Однако нормальные величины MIP, МЕР и MVV свидетельствуют против последнего диагноза. Такие данные могут быть результатом либо неисправности оборудования, либо слабых усилий пациента. В любом случае, без анализа петли поток-объем спирометрия может создавать ошибочное впечатление о наличии серьезного заболевания легких.

Случай4 60-летний мужчина, портовый рабочий, обследовался для оценки трудоспособности. В анамнезе продолжительный контакт с асбестом, курение. Физикальное обследование выявило ослабленное дыхание и небольшое количество сухих рассеянных хрипов в обоих легких. Рентгенограмма грудной клетки показала вздутие легких и умеренное усиление интерстициального рисунка.

Тест До бронходилататора После бронходилататора Функции легких Фактическая величина % должной величины Фактическая величина изменение в% ЖЕЛ (л) 2.4 60 2.4 0 ОФВ1 (л) 1.4 44 1.5 7 ОФВ1/ЖЕЛ %58 63 МОС 25%-75% (л/с) 1.3 33 1.2 0 FIF25%-75% (л/с) 4.0 67 4.0 0 МВЛ (л/мин) 49 34 50 2 ДО (n) 4.6 205 TLC (л) 7.0 112 FRC (л) 5.2 142

Исходная спирометрия показывает снижение ФЖЕЛ и умеренную степень необратимой обструкции ВП (нет реакции на ингаляцию бронходилататора). Эти наблюдения вполне соответствуют эмфиземе. Обструктивный паттерн, включающий сниженную ФЖЕЛ , также может быть обусловлен сочетанием обструктивной болезни ВП и рестриктивной болезни легких, вызванной контактом с асбестом. Важным тестом в определении преобладающего процесса является измерение легочных объемов. У пациента значительно повышены ДО FRC и TLC. Следовательно, рестриктивная болезнь легких как причина сниженной ФЖЕЛ исключается. Повышенные величины объемов легких указывают на потерю легкими эластической отдачи и позволяют предположить, что главным патофизиологическим процессом является обструкция воздухоносных путей как вторичное проявление эмфиземы.