2012-04-18-14-08-03S6YY

В соответствии с этим диагноз может быть установлен при нали-

чии одного из следующих условий:

1.Клинические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса) в сочетании с уровнем глюкозы в капиллярной крови вне зависимости от времени приема пищи большим или равным 11,1 ммоль/л.

2.Уровень глюкозы крови в капиллярной крови натощак (голодание не менее 8 часов), больший или равный 6,1 ммоль/л.

3.Уровень глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г), больший или равный 11,1 ммоль/л.

Сахарный диабет I типа характеризуется абсолютной инсулиновой не-

достаточностью, и такие больные требуют постоянной инсулинотерапии. За-

болевание имеет острое начало, склонность к частому развитию кетоацидоза и гипогликемий.

Сахарный диабет 2 типа представляет собой синдром нарушений обме-

на веществ, гетерогенный как по этиологии, так и по патогенезу. Именно этот факт и определят его клиническую неоднородность.

4.2.2 Осложнения сахарного диабета

Наиболее важными социально-медицинскими проблемами диабетоло-

гии являются профилактика и лечение поздних осложнений диабета, которые во многом определяют высокие показатели смертности, заболеваемости и инвалидности больных.

Развитие клинической картины поздних осложнений значительно от-

личается но, как правило, их частота и тяжесть увеличиваются по мере уве-

личения длительности диабета. У больных 1 типом диабета хронические ос-

ложнения редко проявляются раньше чем через 5-7 лет от начала диабета и наиболее часто обнаруживаются через 10-20 лет. При 2 типе диабета призна-

ки осложнений – ретинопатия, нейропатия и изъязвления стоп – выявляются при установлении диагноза диабета, поскольку очень часто у этих больных заболевание не диагностируется поздно.

381

Наиболее важным фактором в попытке предотвратить или замедлить развитие сосудистых осложнений является нормализация уровня гликемии.

Международная федерация диабета предложила различные параметры контроля со степенью риска развития осложнений.

Гликемия - главный признак, который позволяет оценить степень компенсации заболевания при всех формах сахарного диабета. Доказано, что при сахарном диабете, в том числе и при компенсированном течении, уро-

вень глюкозы в плазме периодически повышается до патологических значе-

ний, особенно после еды. Эти эпизоды сопровождаются развитием целого комплекса метаболических, ферментативных и гормональных нарушений.

Они вносят свой вклад в патогенез диабетических осложнений. Данные из-

менения требуют контроля уровня сахара крови и дополнительного введения простого инсулина.

Сахарный диабет является самой частой причиной слепоты у взрослых в результате развития диабетической ретинопатии, которая патогенетиче-

ски связана с длительностью диабета, качеством его компенсации и артери-

альной гипертензией. Слепота у больных диабетом развивается в 25 раз ча-

ще, чем в общей популяции. (ВОЗ, 1987) изменения на глазном дне имеют необратимый характер, однако могут быть предотвращены при своевремен-

ной диагностике и лечении. Поэтому важная роль принадлежит офтальмоло-

гическому обследованию, которое проводится не реже 1 раза в год через 5

лет от начала заболевания при диабете типа 1 и не реже 1 раза в год с момен-

та установления диабета типа 2. При внезапном снижении остроты зрения необходимо провести внеплановый осмотр офтальмолога.

Разделы, посвященные профилактике и лечению ретинопатии при диа-

бете, входят в структурированные программы обучения. Очень важно чтобы больного сахарным диабетом правильно ориентировали на предупреждение этого осложнения. Следует помнить, что даже выраженные изменения со стороны глазного дна могут быть бессимптомны и больной не подозревает о

382

них, если регулярно не проходит осмотр у офтальмолога. Поэтому важен ре-

гулярный контроль состояния глазного дна. Больной сахарным диабетом должен знать, как часто посещать офтальмолога. Больному необходимо по-

стоянно объяснять, что базовым принципом лечения диабетической ретино-

патии, как и других поздних осложнений, является оптимальная компенсация сахарного диабета. Факторами риска также являются артериальная гипер-

тензия, нефропатия, гиперлипидемия и курение. Наиболее эффективным ме-

тодом лечения ретинопатии и предупреждения слепоты признана лазерная фотокоагуляция.

Частота выявления нефропатии при диабете находится в прямой зави-

симости от длительности заболевания. Основными клиническими проявле-

ниями диабетической нефропатии являются протеинурия, артериальная ги-

пертензия и прогрессирующая почечная недостаточность. Смерть от терми-

нальной почечной недостаточности наступает у каждого второго больного диабетом типа 1 и у каждого четвертого-пятого больного диабетом типа 2.

Причины развития нефропатии как и других сосудистых осложнений диабета связаны с длительной гипергликемией.

Очень важна ориентация на выявление диабетической нефропатии в ранних стадиях, которые протекают бессимптомно, но только в этот период возможно эффективное лечение.

На первых стадиях диабетической нефропатии больной может обучать-

ся в группе вместе с больными без осложнений. В этот период времени необ-

ходимо обращать внимание больного на необходимость достижения компен-

сации обмена, контроле артериального давления и уровня липидов крови.

При появлении микроальбуминурии больной должен быть обучен правилам ограничения в питании белковых продуктов. Лечение диабетической нефро-

патии необходимо начинать как минимум в третьей стадии при наличии стойкой микроальбуминурии.

Диабетическая нейропатия представляет собой сочетание синдромов поражения нервной системы, которые классифицируются от преимущест-

383

венного вовлечения в процесс различных ее отделов (сенсомоторная, авто-

номная), а также распространенности и тяжести поражения. Диабетическая нейропатия может проявляться синдромом сердечной денервации, атонией желудка, дискинезией желчных путей, нарушением половых функций, моче-

вого пузыря, зрачка и др.

Патогенез диабетической нейропатии обусловлен смешанным пораже-

нием нервов – как аксонов, так и миелиновых оболочек. Основным патогене-

тическим фактором развития нейропатии является хроническая гиперглике-

мия.

При хронической гипергликемии в результате действия инсулиннеза-

висимого механизма содержание глюкозы внутри нерва значительно увели-

чивается. При этом она не может полностью метаболизироваться и ее излиш-

ки образуют осмотический активный сорбитол, что уменьшает количество миоонозитола, который является важным источником энергии для передачи импульса.

При сенсорной нейропатии появляется комплекс двигательных и чувствительных нарушений (тактильных, болевых, температурных, вибраци-

онных и суставно-мышечного чувства). Наиболее раннее проявление сенсор-

ной нейропатии - нарушение вибрационной чувствительности. Частым сим-

птомом дистальной формы нейропатии - является парастезии и дизестезии,

которые проявляются ощущением «ползания мурашек», онемением. Харак-

терным проявлением нейропатии является синдром «беспокойных ног», ко-

торый представляет сочетание ночных парастезий и повышенной чувстви-

тельности. Боли в ногах беспокоят в ночное время, при этом больной не пе-

реносит прикосновения одеяла. Такие же ощущения могут беспокоить в об-

ласти рук, живота и груди. Боли в ногах в отличие от болей при облитери-

рующем атеросклерозе уменьшаются при ходьбе. В дальнейшем, при разру-

шении мелких нервных волокон, отвечающих за болевые реакции, боль спонтанно прекращается. Нарушение болевой чувствительности приводит к частым, не замечаемым больным травмам стоп, которые быстро инфициру-

384

ются и способствуют развитию гангрены. Нарушение координации, разви-

вающейся в результате снижения глубокой, проприоцептивной чувствитель-

ности, приводит к нефизиологическому перераспределению нагрузки на сус-

тавы стоп. Как следствие этого процесса происходит изменения в опорно-

двигательном аппарате стоп с деформацией свода стопы, отечностью, хрони-

чески прогрессирующими гнойными воспалениями. Указанные изменения нижних конечностей при сахарном диабете объединяют термином «диабети-

ческая стопа».

4.3 Формы и методы обучения больных сахарным диабетом

Основные принципы лечения сахарного диабета заключаются в ком-

пенсации дефицита инсулина, коррекции гормонально-метаболических на-

рушений, предупреждении и лечении поздних осложнений сахарного диабе-

та.

Эти принципы основаны на следующих ключевых звеньях терапии заболевания:

Диета.

Индивидуальные физические нагрузки.

Сахароснижающие лекарственные препараты (инсулин, таблети-

рованные сахароснижающие препараты).

Обучение

Одной из первоочередных мер по улучшению социально-медицинской помощи больным сахарным диабетом в нашей стране следует считать вне-

дрение в комплексную оценку структурированных программ лечения и обу-

чения.

Особенность терапии сахарного диабета состоит в том, что больному приходится пожизненно самостоятельно проводить сложное лечение. Для этого он должен быть хорошо осведомлен обо всех аспектах заболевания и уметь менять тактику лечения в зависимости от конкретной ситуации. Про-

385

граммы обучения больных сахарным диабетом должны быть составлены по всем правилам педагогики и психологии. Программы, разделенные на учеб-

ные единицы с определенным объемом и последовательностью изложения,

называются структурированными.

4.3.1 Структура обучения в группе

Время для проведения обучения больных с диабетом не должно совпа-

дать со временем, предназначенным для диагностических и лечебных проце-

дур.

Несмотря на имеющиеся трудности важно продолжить оценку эффек-

тивности обучения больных сахарным диабетом как составной части лече-

ния. Только путем регулярной оценки можно надеяться на доказательство важной роли обучения больных сахарным диабетом, приводящего к длитель-

ному улучшению лечения этого заболевания.

Обучение больных диабетом может проводиться в разных формах:

групповое, индивидуальное, на базе стационара и амбулаторно.

Групповое обучение имеет ряд преимуществ перед индивидуальны-

ми, хотя практика индивидуальных занятий широко распространенна за ру-

бежом (например, в Великобритании программ группового обучения не су-

ществует). Обучение в группе помогает больным воспринять болезнь и уменьшить чувство одиночества. Однако групповое обучение не исключает индивидуальное. Особенно важно уделять время больным диабетом типа 2 –

не только из-за возрастных особенностей, но и в связи с обязательным опре-

делением индивидуальных терапевтических целей. Именно по этой причине группы не должны быть большими, оптимальной является группа 5-6 чело-

век.

Решающую роль в долговременной эффективности лечения играет применение педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков, включающих использование определенного

386

наглядного материала. Успех обучения определяется формированием моти-

вации у больного.

Мотивация – осознанное стремление больного обучаться и выпол-

нять необходимые терапевтические действия.

Принципы обучения соответствуют известным принципам в педагоги-

ческой психологии: когнитивному («голова»), эмоциональному («серд-

це»), сенсомоторному («рука») уровням восприятия и поведения, то есть принцип: понял – принял – поступил. Все рекомендации даются не в форме жесткого ограничения привычек и образа жизни больного, а в виде поиска путей к максимально большей независимости от заболевания при поддержа-

нии хорошего качества лечения. Поэтому эффективным является обучение в виде беседы, которое проводит медицинский персонал, а не используются только аудиовизуальные средства. Направленность программы обучения должны быть строго практичной и отвечать принципу разумной достаточно-

сти.

4.3.2 Психологические факторы обучения

В процессе обучения, так же как в целом в лечении больного с хрони-

ческим заболеванием, необходимо учитывать целый ряд психологических и социальных факторов, которые существенно влияют на результаты. Каждый из этих факторов может оказаться невидимым барьером, тормозящим или вовсе блокирующим «послания» больному.

Множество психологических трудностей, наличие которых характерно для любого хронического заболевания, мешают адекватному лечению, при-

чем распознать и справиться с ними врачи часто не могут из-за отсутствия специальной подготовки. Нередко из-за категоричности и врачебной реко-

мендации больные боятся задавать врачу волнующие их вопросы и, тем бо-

лее высказывать сомнения по поводу их выполнения. В связи с этим врач ос-

тается в неведении проблем, волнующих больного. При осложнении диабета сложность коррекции артериального давления у больных состоит в том, что

387

многие из них не имеют правильного представления о нормальном уровне давления и считают, что не следует снижать его до цифр признанных «нор-

мой». По мнению больных, это вызывает нежелательные изменения в орга-

низме. Типичным ложным суждением для многих является тот факт, что ги-

пертония – результат постоянного стресса, волнения и нервозности и стоит только избавится от неприятностей, как давление нормализуется само собой и постоянные прием лекарств не желателен. Больные часто испытывают страх привыкания и зависимости от лекарств, и это является наиболее частой причиной самостоятельной отмены лекарственной терапии. Страхи больных этим не ограничиваются. Многие больные считают, что описанные в аннота-

ции противопоказания к применению препаратов и их побочные действия,

проявятся в полной мере именно у них. Самочувствие для больного является критерием качества жизни, поэтому многие из них считают, что лекарство ухудшает это качество, а «кардиоваскулярные факторы риска», о которых го-

ворит врач, представляются чем-то неконкретным и не воспринимаются как реальная угроза жизни. Для многих больных, особенно молодого возраста,

сам факт необходимости постоянного приема медикаментов является эквива-

лентом признания себя тяжело больным, что вызывает протест и как следст-

вие отказ от приема лекарств. Такой конфликт приобретает социальный ха-

рактер, тесно переплетаясь с профессиональными и семейными проблемами.

Кроме психологических трудностей появляются и финансовые, связанные с необходимостью перемены образа жизни. Действительно, адекватное лече-

ние гипертонии требует постоянной покупки дорогостоящих препаратов,

приобретения прибора для измерения артериального давления, что приводит к возрастанию расходов на здоровье. Существует и другая группа трудно-

стей, связанная с переменами в образе жизни. Вся совокупность так называе-

мых не медикаментозных методов лечения гипертонии (снижение массы те-

ла, уменьшение потребления поваренной соли, отказ от вредных привычек)

является очень обременительной для больных и никогда не будет выполнять-

ся без достаточного уровня мотивации.

388

У некоторых больных диабетом осложнения не развиваются независи-

мо от качества метаболического контроля или длительности диабета. Воз-

можно, генетическая предрасположенность также вносит свой вклад в разви-

тие диабетических осложнений.

При обучении больных имеет значение степень принятия заболева-

ния.

Любое серьезное заболевание изменяет восприятие человеком самого себя, снижает самооценку и заставляет использовать защитные механизмы для уменьшения тревоги из-за ухудшения жизни. Этот процесс динамичный.

Принято выделять пять стадий принятия заболевания или «скор-

би по здоровью».

1 стадия – отрицание. На этой стадии больной в результате шока от-

вергает саму возможность наличия болезни. Он не способен обучаться. Ино-

гда врач может неправильно воспринять состояние больного, считая, что тот не хочет понимать серьезность ситуации.

2 стадия – бунт. Неправильная позиция врача может заключаться в вынесении суждения о сложности характера и агрессивности больного.

3 стадия - торговля. Появляется первое осознание нового состояния.

Больной соглашается на лечение, однако нередко оспаривает предписание врача. Врача это раздражает и ему хочется предъявить больному ультиматум.

На этой стадии, как и на предыдущей, обучение затруднено, так как больной может неправильно воспринимать информацию.

4 стадия - самоанализ. На этой стадии больной осознает свое заболе-

вание. Депрессия и одновременно присутствие надежды характеризует эту стадию. Больной становиться более спокойным и способным к сотрудниче-

ству с врачом, он испытывает огромный интерес к обучению. Вместе с тем врач, помня о сложностях предшествовавших стадий, может иногда недооце-

нить эти изменения в отношении больного к обучению и не предоставить ему возможностей обучения.

389

5 стадия - принятие. Завершающая стадия сложного и болезненного психологического процесса, на которой больной осознает, что и с имеющим-

ся у него заболеванием он может жить нормальной жизнью. Он активен, вос-

приимчив к медицинской информации и старается внедрять полученные зна-

ния в жизнь.

Таким образом, специалистам, занимающимся обучением и лечением больных с хроническими заболеваниями, необходимо лучше ориентировать-

ся в стадиях принятия заболевания. Это позволит избежать многих ошибок.

Выбрать правильную позицию в соответствии со стадией процесса, безбо-

лезненно и быстро преодолеть самые тяжелые из них.

4.3.3 Трудности изменения поведения

Высокий уровень знаний о диабете после проведения обучения больно-

го далеко не всегда приводит к желаемому улучшению клинических, метабо-

лических и психосоциальных характеристик. Это обуславливает отсутствие у больного «compliance», то есть активного, осознанного, положительного вос-

приятия рекомендаций врача, внутреннее согласие больного самостоятельно решать вопросы лечения. Анализ факторов, влияющих на «compliance» по-

зволяет выделить наиболее важные из них:

-предшествующий опыт больного и субъективное восприятие заболевания;

-взаимоотношения больного и врача;

-предшествующий опыт лечения;

-психологические барьеры, состояние «замкнутости» больного.

Выделяют следующие стадии изменения поведения больного хрониче-

ским заболеванием:

-безразличие;

-размышление;

-подготовка;

-действие;

-поддержание.

390