2012-04-18-14-08-03S6YY

Неизлечимо больные люди подвержены тяжелейшим физическим и душевным страданиям, и оказание помощи им можно рассматривать в каче-

стве самостоятельной дисциплины, требующей от персонала специальной подготовки и особого отношения к пациентам.

Принять новое отношение к жизни и смерти, помогать там, где ранее это казалось бесполезным – задача паллиативной медицины, представлен-

ной системой хосписов.

Цель хосписа – поддержать соматический и психосоциальный

статус таких людей на том уровне, который обеспечивает переход от жизни к смерти при возможно меньшем страдании.

Паллиативный уход определяется как программа по активному,

сострадательному, благотворительному уходу, направленному в первую очередь на улучшение условий жизни умирающих. Он осуществляется

смешанной группой специалистов, которая может предоставить квалифици-

рованный уход, отвечающий физическим, психологическим и духовным по-

требностям, как больных, так и их семей.

Паллиативный уход проводится посредством:

обращения к физическим, психолого-социальным и духовным нуждам умирающих больных и их семей; обеспечения ухода, направленного на личность; фокусирования на семье как единице ухода;

привлечения больных и их семей на всех уровнях к принятию решения о курсе лечения; обеспечения домашнего ухода за всеми умирающими больными;

вовлечения разнопрофильных групп людей в проведение ухода; поощрения обучения и исследований в области ухода за умирающими больными.

Паллиативная помощь выходит за рамки, традиционно разделяющие

больничное обслуживание и коммунальную помощь, укрепляет статус врачей

по сравнению с другими работниками здравоохранения и способствует под-

готовке и правильному распределению кадров, обеспечивая в то же время

331

самостоятельность отдельных категорий работников, занятых в медицинских службах.

В высокоразвитых странах (Великобритании, США, Канаде, Италии,

Швеции) широко представлена сеть больниц и отделений (хосписов) по ока-

занию паллиативной помощи инкурабельным больным, а также специализи-

рованных центров облегчения боли [3].

О движении помощи умирающим можно говорить как о своеобразном цивилизованном факторе в современном мире.

Во-первых, право пациента на избавление от боли, на достойную смерть – это одно из гражданских прав личности, имеющее такую же универ-

сальную ценность для современного общества, как и все другие неотъемле-

мые, неотчуждаемые права человека.

Во-вторых, создание хосписов в России может иметь особый смысл,

ибо у нас уровень боли, испытываемой пациентами в больницах, достиг не-

мыслимых пределов.

В-третьих, хосписы в определенном смысле могут сыграть роль соци-

ального лекарства для нашего общества, так как их каждодневная деятель-

ность невозможна в виде казенных учреждений. Задачу оказания помощи умирающим можно решить только при условии, что общественность в целом понимает характер этой деятельности.

В-четвертых, исключительно благоприятное влияние хосписы окажут на всю остальную нашу медицину, делая достоянием всех медиков особое искусство ухода, технологии помощи тяжелобольным (в том числе умираю-

щим), реабилитируя этическую ценность древней медицинской заповеди

«Благо больных превыше всего». Благодаря деятельности хосписов стало общепризнанным фактом, что в «просто больницах» основная масса врачей недооценивает значение проблемы «чужой боли», и как следствие, большая часть из них не владеет многими совершенными достижениями медицины,

применение которых в состоянии лечить и предупреждать боль [1].

332

Хоспис – это многопрофильная программа, предусматривающая

систему помощи смертельно больным людям в течение последних месяцев их жизни.

Цель хосписа – создать хорошие условия для больного и оказать под-

держку его семье. Помещение в хоспис становится целесообразным в тот момент, когда врач, больной и семья приходят к выводу о неэффективности дальнейшего лечения. Самым главным в этой ситуации становится облег-

чение положения больного, а значит – улучшение качества жизни, а не увеличение ее продолжительности. В хосписе период перед смертью рас-

сматривается как составная часть жизненного цикла человека, которая долж-

на быть как можно более безболезненной и для больного, и для членов семьи.

Обслуживание в хосписах базируется на следующих принципах:

1.Наряду с больным помощь оказывается и его семье. Поскольку ут-

рата затрагивает всю семью умирающего, необходимо помочь членам семьи справиться с шоком в связи с болезнью близкого и приготовиться к надвигающейся утрате.

2.Хоспис скорее приносит временное облегчение, чем лечит. Формой лечения здесь является контролирование боли и других симптомов, а не хирургическое вмешательство или другие лечебные процедуры. Данная медицинская помощь требует современных знаний в области управления реакциями больного и внимательного отношения к мелочам. Только когда контролируются такие симптомы как тошнота, рвота и боль, больной в состоянии воспринять социальную, психологическую и духовную поддержку.

3.Хосписное лечение обеспечивается многопрофильной бригадой профессионалов, а именно врачей, медсестер, специалистов по социальной работе, врачей-специалистов, священнослужителей и добровольцев.

4.Хоспис отличается от обычного домашнего, стационарного и меди-

цинского (на дому) ухода за больным широким использованием труда доб-

ровольцев. Чтобы повысить качество жизни умирающего, доброволец, несвязанный определенной обязанностью, может проявить гибкость в решении многих проблем, возникающих внутри семьи, например, таких, как потребность в юридической консультации, том или ином виде терапии или просто в дружеском визите.

5.Терапия в рамках программы хосписа осуществляется круглосуточно и семь дней в неделю. Если даже члены семьи никогда не обращаются за помощью ночью, они должны быть уверены в том, что с медсестрой или со-

333

циальным работником всегда можно обсудить возникшие проблемы и получить от них необходимую помощь.

6.Хоспис – это всеобъемлющая программа, предусматривающая

оказание помощи независимо от того, находится ли больной в больнице или дома. Больные не просто попадают из одних условий в другие, скорее, программа хосписа служит мостом между этими условиями жизни больного

ипредполагает ответственность за него везде, где бы он ни был, обеспечивая тем самым непрерывный уход.

7.Больной и семья должны рассматриваться как единый объект ухода. Оказание помощи семье предусматривается даже после смерти больного. Подготовка членов семьи к предстоящей утрате начинается до его смерти. Динамическое наблюдение и поддержка после кончины близкого помогает им справиться с тяжелой утратой.

Полная программа хосписа включает в себя три основные направле-

ния: поддержка больного на дому, в стационаре и помощь семье пере-

жить горе утраты.

Целесообразность хосписного лечения заложена в основном принципе философии социальной работы, согласно которому достоинство каждого че-

ловека должно быть сохранено, и человек должен иметь право распоряжаться своей судьбой.

Специалисты по социальной работе играют важную роль в бригаде хосписа, предоставляя больному и его семье как прямые услуги в рамках хосписа, так и косвенные – выполняя свои административные функции.

Заключение о психосоциальном состоянии семьи делается психотерапевтом и специалистом по социальной работе, рассматривается на совещании брига-

ды. Основная обязанность специалиста по социальной работе состоит в

консультировании членов семьи как до, так и после смерти больного.

Кроме того, он координирует многочисленные возможности микросоциума

(общины) в этом направлении и может организовать групповую помощь в период после смерти. Часто выступает в роли консультанта других членов бригады в период работы со смертельно больным или членом его семьи.

Специалист по социальной работе может руководить также действиями доб-

ровольцев и оказывать моральную поддержку сотрудникам хосписа [9].

334

Паллиативная помощь требует недорогостоящих терапевтических мер, простой подготовки и по существу не ущемляет интересы других направлений деятельности в медицине; она должна развиваться в качестве дополнительного вида деятельности и не носить конкурирующего характера.

В резолюции II международного Конгресса «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», проходившего в Москве с 16 по 20 июня 1998г., записано: «паллиативная помощь – область онкологии, отличающаяся от паллиативного лечения отсутствием непосредственного воздействия на злокачественное новообразование (хирургического, химиотерапевтического, лучевого) и применяемая в ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная помощь включает самостоятельные методики (обезболивание, коррекция психосоциального состояния, детоксикация, паллиативные хирургические вмешательства, не связанные с уменьшением/удалением опухолевой массы (трахеостомия, гастростомия, энтеростомия, нефростомия, эпицистостомия, некрэктомия, лапароцентез, торакоцентез)), призванные улучшить качество жизни онкологических больных IV клинической группы.

Необходимость создания службы хоспис обусловлена неисполнением Приказа МЗ СССР от 29.04.1976 № 425 в части выделения коек паллиативной онкологии в соматических стационарах, социальной «отверженностью» инкурабельных онкологических больных со стороны органов и учреждений социальной защиты макро- и микросоциума, отсутствие в стандартной системе организации здравоохранения и социальной защиты возможности оказания адекватной помощи онкологическим больным поздним стадий и их близким в период и после утраты [2].

Хосписы вошли органичной частью в систему онкологической помощи. Их развитие позволило обеспечить четкую преемственность и непрерывность наблюдения больных от установления диагноза до последнего дня их жизни, повышение качества жизни пациентов и их семей, уменьшение соци-

335

альной напряженности. Снижение нагрузки на специализированные онколо-

гические учреждения и затрат по пребыванию инкурабельных больных в об-

щесоматических стационарах позволяет повысить доступность стационарной онкологической помощи для больных ранних стадий, что весьма существен-

но при остром дефиците онкологических коек.

В мире существует несколько организационных форм оказания паллиа-

тивной помощи больным с неизлечимыми опухолями (хоспис – стационар,

хоспис на дому, отделения паллиативной помощи, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи, кабинеты противоболевой терапии, патро-

нажные службы на дому, клиники боли). Причем различные подходы к ока-

занию помощи этому контингенту больных не взаимоисключают, а допол-

няют друг друга, обобщая накопленный опыт работы.

В стране фактически сформировалась служба паллиативной помощи онкологическим больным. Подготовлена законодательная база, созданы тер-

риториальные организационно-методические центры, организована сеть хос-

писов, функционируют кабинеты противоболевой терапии и отделения пал-

лиативной помощи.

Актуальность создания данной службы обусловлена не только гуман-

ными соображениями, но и целесообразностью более эффективного исполь-

зования коек как специализированных, так и общелечебных стационаров.

Создание одного лишь центра паллиативной помощи со стационаром на 50

коек с патронажной службой позволяет ежегодно экономить около 4 млн.

рублей за счет высвобождения мощностей специализированных стационаров,

скорой и поликлинической помощи.

Важным моментом в деятельности службы паллиативной помощи яв-

ляется ориентация не только на борьбу с болевым синдромом, но и на ис-

пользование средств специализированной помощи, психологической под-

держки больных и их родственников [8].

336

В связи с этим возникает острая необходимость в подготовке кадров специалистов ориентированных во всех аспектах помощи тяжелому контин-

генту больных и разработка стандартов этапов и объемов паллиативной по-

мощи.

На сегодняшний день в регионах РФ организовано 130 структурных подразделений системы паллиативной помощи и 58 находится в стадии орга-

низации. В соответствии с приказами МЗ РФ (№ 128 от 31.07.1991, № 19 от 01.02.1991, № 270 от 12.09.1997) паллиативная помощь онкологическим больным в Российской Федерации организационно представлена различными структурными подразделениями. Амбулаторная помощь оказывается в каби-

нетах противоболевой терапии (функционируют 53, в стадии организации –

15), стационарная – в хосписах (функционируют – 45, в стадии организации –

19) и отделениях паллиативной помощи (функционируют 23, в стадии орга-

низации – 10). Кроме того, самостоятельными патронажными службами и выездными бригадами вышеуказанных подразделений было осуществлено более 580000 патронажных выездов к онкологическим больным на дом для оказания паллиативной помощи. Выбор организационной формы оказания паллиативной помощи в регионах РФ зависит от финансовых возможностей региона. Фактор финансовых затрат и времени играет большую роль, в связи с чем в ряде регионов для создания отделений паллиативной помощи исполь-

зуют существующий коечный фонд, уже находящийся на бюджетном финан-

сировании. Хосписы и отделения паллиативной помощи ни в коем случае не являются альтернативой друг другу, а представляют различные организаци-

онные формы, так как идеологические и социально-медицинские принципы оказания паллиативной помощи нуждающимся больным в этих подразделе-

ниях едины [3].

Система паллиативной помощи инкурабельным онкологическим боль-

ным может быть использована как модель для организации специализиро-

ванной помощи больным с различными нозологическими формами хрониче-

ских заболеваний преимущественно в терминальных стадиях процесса (эн-

337

докринология, неврология, травматология, ортопедия, пульмонология и др.).

В сложившейся ситуации созрела необходимость создания в Российской Фе-

дерации центров паллиативной медицины и реабилитации, призванных ре-

шать целый ряд социально-медицинских проблем инкурабельных онкологи-

ческих больных, инвалидов, страдающих хроническими заболеваниями в терминальной стадии их развития, а также уменьшить непрофильную на-

грузку на медицинский персонал общей лечебно-профилактической сети и службы «Скорой медицинской помощи», разработать новые эффективные и безопасные методы паллиативной помощи и реабилитации этого тяжелого контингента больных, подготовить специалистов высшего и среднего звена для работы в этом направлении.

Система паллиативной помощи онкологическим больным должна слу-

жить моделью нового направления отечественного здравоохранения – пал-

лиативной медицины, которая должна улучшить качество жизни пациентов с различными нозологическими формами хронических заболеваний, особен-

но в терминальной стадии развития.

В мировом опыте деятельности хосписов приняты следующие основ-

ные принципы:

-уважайте жизнь;

-допускайте неизбежность смерти;

-рационально используйте возможные ресурсы;

-делайте добро;

-сводите к минимуму вред;

-успех лечения уравновешивается тяготами лечения;

-пытайтесь сохранить жизнь, но, когда это биологически тщетно, в смерти – успокоение;

-уравновешивайте индивидуальные потребности и желания с общественными.

Инкурабельный онкологический больной, инвалид, страдающий хро-

ническим заболеванием в терминальной стадии заболевания, нуждается в помощи двоякого рода: психологической и чисто медицинской. Во-первых, он

338

должен быть уверенным, что ему искренне сочувствуют и сострадают, что его не бросят и останутся с ним до конца. Во-вторых, больной хочет наде-

яться, что врач приложит все усилия, чтобы облегчить его физические стра-

дания.

Психологическая помощь этой группе пациентов имеет следующие

цели – избавить от неопределенности, придать новое значение отношениям с окружающими, помочь пациенту и семье выбрать правильное направление.

Большей частью эта информация должна быть передана пациенту не-

вербальными способами. Прикосновение (например, держание за руку) –

важное средство передачи пациенту уверенности и комфорта. В степени от-

кровенности с пациентом рекомендовано придерживаться двух параллельных принципов: никогда не обманывать пациента, избегать бездумной откровен-

ности. Общение на основе правдивости и искренности в сочетании с посто-

янной поддержкой и подбадриванием почти всегда зарождает надежду. От-

ношения между пациентом, врачом и специалистом по социальной работе должны быть основаны на доверии. Неразумные (и неэтичные) обещания родственникам не сообщать больному всю правду компрометируют это до-

верие. Если пациент прямо или косвенно показывает, что он не желает вос-

принять болезнь как нечто фатальное, то совершенно неправильно навязы-

вать ему правду. Задача врача и социального работника – направить пациен-

та в русло реальности.

Итак, можно сформулировать следующие положения в общении с па-

циентом: не давать ложной надежды; не бояться молчать; убедиться, что предоставленная информация воспринята правильно, в соответствии с на-

блюдаемыми у пациента реакциями; не давать больше информации, чем тре-

буется; не исключать отрицание, но и не соглашаться полностью; уметь ска-

зать «я не знаю»; дать семье информацию, чтобы можно было планировать будущее; быть мягко искренним.

339

Существует группа определенных реакций на потерю:

шок, в особенности, если потеря внезапна, неожиданна; эмоциональное оцепенение, которое требует принятия срочных мер;

отрицание, которое позволяет воспринимать случившееся постепенно, но может вызвать проблемы, если оно навязчиво; злость, она может быть направлена на того, кто несет ответствен-

ность за случившееся, выражаться в форме горя, вины (если пациент считает виноватым себя), отрицания или принятия (последнее является более положительным и может включать большое желание сделать все возможное, чтобы смягчить ситуацию или улучшить ее), нервозности по поводу расставания, когда существует угроза или фактическая потеря близкого человека. В случаях с раковыми больными они могут наблюдаться в те моменты, когда диагноз поставлен впервые, во время первого рецидива, во время появления какого-либо значительного признака прогрессирования болезни.

Профессиональное вмешательство может быть применено, когда шок и

онемение переходят в психические припадки и истерики, когда злость пере-

мещается на семью или обслуживающий персонал с тем, чтобы отдалить тех,

кто намерен проявить заботу. Злость также может помешать пациенту при-

нять ограничения, связанные с болезнью, и жить настолько хорошо, насколь-

ко позволяет болезнь.

Нервозность и депрессия у умирающих больных и в их семье – это ре-

акция на столкновение со смертью или с такими проблемами, как проблемы

общения между пациентами, медперсоналом и семьями; пациенты пережи-

вают конфликт между желанием знать правду для того, чтобы приготовиться

к принятию нужных мер, и желанием избежать переживаний [9]. Отрица-

ние – единственный способ решения этого конфликта. В семьях же возникает

конфликт между желанием выговориться, довериться, чтобы получить эмо-

циональную и практическую поддержку, и желанием защитить других, в

особенности детей или престарелых родителей от горя. Замалчивание являет-

ся источником напряженности. Оно блокирует разговоры о будущем и при-

готовление к расставанию. Если эта проблема не решена, то близкие испыты-

вают еще большие сожаления после утраты. Появляются проблемы, связан-

340