2012-04-18-14-08-03S6YY

ГЛАВА II

СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКАЯ РАБОТА В ОНКОЛОГИИ

Великолуг А.Н.

2.1 Психологические и социальные особенности статуса онкологи-

ческих больных

Актуальные проблемы онкологических больных связаны в большей степени не с соматикой, а с социальным статусом, что свидетельствует об их гиперсоциализированности и необходимости социально-психологической реабилитации. В этом наглядно просматривается тенденция к самореализа-

ции, достижению успеха и удовлетворению потребностей в противодействие к средовым факторам, ограничивающим самореализацию, что прогнозирует дальнейшее развитие дезадаптации по социально-поведенческому типу, а

значит и сохранение проблемного поля больного.

Онкологическая заболеваемость неуклонно растет, рак является причи-

ной смерти каждого четвертого человека в возрасте 65-74 лет. В США еже-

годно диагностируется около 1 млн. случаев рака, примерно 50% из них - с

летальным исходом. Более 2 млн. жизней - ежегодная дань, которую собира-

ет рак на земном шаре. В структуре заболеваемости злокачественными опу-

холями в большинстве развитых стран, в том числе и в России, среди мужчин на первом месте стоит рак легкого, который составил 30,9% всех случаев ра-

ка (за исключением плоскоклеточного рака и базалиомы), среди женщин с

1988 года стойко занимает первое место рак молочной железы (20%).

Онкологические больные имеют более высокий уровень направленно-

сти агрессии на себя при снижении внешнеобщительных реакций, дисбалан-

се между различными типами реакций и, как следствие, – низкий уровень социальной адаптации. Этот показатель свидетельствует и о высоком уровне невротизации личности.

312

Можно подтвердить положение гипотезы о том, что онкологические заболевания являются психосоматическими. Они обусловливаются сочетани-

ем таких психологических паттернов как несбалансированное отношение к себе, миру, болезни, лечению, в основе которого лежат определенные лично-

стные качества и эмоциональные состояния, а результатом которого являют-

ся различные виды дезадаптации личности (социальная, невротическая и биологическая) [1]

В основе психологического риска возникновения онкологических забо-

леваний лежит высокая личностная ригидность как характеристика темпера-

мента. Она в большой степени определяет низкий уровень социальной чувст-

вительности и саморефлексии и связанные с ними нерациональные способы самозащиты, в частности, бегство в активную деятельность. Повышенное стремление к самозащите, указывающее на неадекватную самооценку и сла-

бость «Я», природная фрустрационная нетолерантность приводит к соци-

альной дезадаптации (через перевес эстрапунитивных, внешнеобвинитель-

ных реакций) и перенапряжению, вызывая тем самым нарушения вегетатив-

ного баланса и сопутствующую последнему повышенную трату энергии. Аг-

рессивное беспокойство, являющееся доминирующим состоянием, природ-

ным свойством и личностной особенностью обследованных пациентов, воз-

никает как реакция на фрустрацию потребностей, к удовлетворению которых стремится больной. Результатом такого состояния может быть бегство в дея-

тельность или поиск «козлов отпущения», что выражается в сочетании в од-

ном факторе таких параметров как фиксация на удовлетворении потребно-

стей, работоспособность и экстрапунитивные реакции. Следствием психоло-

гического пускового механизма являются следующие параметры: излишняя автономность, концентрация на собственных проблемах, вторичные тревога и депрессия в связи с отношением к болезни и лечению, социальная дезадап-

тация.

Основными психологическими симптомокомплексами группы он-

кологических больных с различной локализацией опухолей следует при-

313

знать: ригидность поведения, низкий уровень социальной чувствительно-

сти и саморефлексии, нерациональные способы самозащиты, фрустра-

ционную нетолерантность, сохранение личностного баланса за счет на-

рушения вегетативного, агрессивное беспокойство, бегство в работу и болезнь, поиск виновных и социальную дезадаптацию.

2.2 Социально-медицинская реабилитация онкологических боль-

ных

Под термином «реабилитация» в медицинской практике следует по-

нимать комплексную, многоуровневую и динамическую систему взаимо-

связанных действий, направленных на восстановление человека в правах,

статусе, здоровье, дееспособности, включающую аспекты профилактики и коррекции отклонений в поведении и различных видах деятельности.

Центральным элементом в системе реабилитации является человек как организм и личность. Будучи саморегулирующей и самоуправляющей под-

системой, организм включает в себя ряд биологических характеристик и при-

знаков (возраст, пол, структурные и функциональные особенности органов,

систем и другие образования), которые определяют его как целое и являются необходимой материальной предпосылкой для становления и проявления че-

ловека как личности в его конкретных микро- и макросоциальных условиях жизни.

Биологическое в человеке, выступая как потенциал его психического и социального развития, само находится под положительным или отрицатель-

ным воздействием среды. Эта взаимосвязь осуществляется через производ-

ственные, семейные, правовые, нравственные отношения и по другим ка-

налам.

Исходя из единства человека с социальной и природной средой, здоро-

вье, в том числе и психическое, определяется как естественная и полно-

ценная жизнедеятельность человека с присущими ему видовыми и инди-

314

видуальными биологическими, психическими и социальными функциями.

На количественные и качественные показатели здоровья, на образ жизни, на систему ценностей, формирование и удовлетворение материальных и духов-

ных потребностей человека, на программу реабилитации влияют не только природа самого человека, его место и роль в конкретной микро- и макросо-

циальной среде, но и социальные условия, характер труда, быта и отдыха реабилитанта (инвалида).

Большое значение в реабилитации имеет психологический аспект.

Эффективность реабилитационных программ во многом зависит от реакции человека на заболевание, от преморбидных особенностей личности, от ее за-

щитных механизмов. В силу этого уже в начале реализации мер реабилита-

ции крайне важной является оценка психологического статуса индивида.

Реабилитацию принято подразделять на медицинскую, социальную,

профессиональную.

Медицинские меры реабилитации включают в себя не только восста-

новительное лечение, но и диспансерное наблюдение, которое обеспечи-

вает регулярный активный медицинский контроль за состоянием здоро-

вья пациента, профилактическое лечение, а также своевременную кор-

рекцию необходимых реабилитационных мероприятий [12]. Сюда должен быть отнесен и медико-социальный экспертный контроль, который позволяет оценить эффективность проводимых реабилитационных мер и их влияние на тяжесть инвалидности, зависящей, прежде всего от нарушения здоровья че-

ловека.

Социальные меры реабилитации охватывают практически все вопро-

сы жизнедеятельности пациента и включают социально-бытовую, соци-

ально-правовую и социально-психологическую реабилитацию.

Ведущими направлениями социально-бытовой реабилитации призна-

но считать социально-медицинский уход, пенсии, пособия, обеспечение

специальными техническими средствами. Больные и инвалиды должны

315

быть адаптированы к новым условиям жизни, возникшим вследствие их за-

болевания и инвалидности.

Социально-правовая реабилитация – это, скорее, условное название.

Вероятно, более точным следует признать социально-правовое обеспечение реабилитации.

Социально-психологическая реабилитация предусматривает адап-

тацию инвалидов к социальному окружению, восстановление личности путем формирования адекватного отношения общества к инвалиду и ин-

валида к обществу, включая социально-психологическую коррекцию от-

ношений в семьях, трудовых коллективах, иных микро- и макроколлек-

тивах, в обществе в целом, а также правильного осознания проблем ин-

валидов и инвалидности функционерами всех уровней власти.

Социальные меры реабилитации должны обеспечить устранение барье-

ров, препятствующих полноценной жизни людей, чье здоровье не позволяет в полной мере без соответствующей адаптации к жизненной среде, пользо-

ваться общественными благами и самим участвовать в приумножении этих благ [12]. Cоциальная реабилитация имеет неограниченно широкий набор путей и методов, которые облегчают жизнь больных и инвалидов, и позво-

ляют им как можно дольше быть активными.

Важнейшим критерием здоровья человека является его способность полноценно выполнять социальные и трудовые функции, поэтому особое значение в связи с развитием концепции реабилитации приобретает восста-

новление утраченных им важных качеств, от которых зависят выполнение человеком социальных ролей и его социальный статус – должности, роли

(муж, сосед, гражданин) и т. д [2]. При заболевании наступает дезинтеграция больного, инвалида из общественной жизни, что ведет к деградации лично-

сти. Отсюда главная цель реабилитации – восстановление качеств, которые важны для выполнения пациентом прежних социальных ролей. Эта концеп-

ция вплотную соприкасается с основными положениями экологии человека и позволяет по-новому рассмотреть важнейшие проблемы соотношения био-

316

логического и социального происхождения его болезней в их развитии, про-

филактике и лечении [14].

Достижения научно-технического прогресса позволили достичь значи-

тельных успехов в диагностике и лечении злокачественных опухолей, реали-

зовать новые подходы в коррекции многих сторон в системе «опухоль – ор-

ганизм». Благодаря этому стало возможным говорить о реабилитации в со-

временной онкологии.

Онкологическая реабилитация, носящая гомеостатический характер, выявляет детерминированные характеристики, свойства качественной определенности больного в полном их многообразии, поиск и реализацию их гармоничного существования у конкретного больного, занимающего различное (пространственное, временное, социальное, национальное, возрастное, половое, профессиональное и др.) положение наряду с эпидемиологическими, генетическими, экологическими и другими особенностями.

Реабилитация больного со злокачественной опухолью – это созда-

ние возможностей и условий для реализации жизнедеятельности, опти-

мального сочетания процессов, свойств, желаний, влечений, интересов и других составляющих качественную определенность данной личности больного.

Реализация всех этих свойств и процессов в их оптимальном сочета-

нии для данного индивида и конкретного условия его существования – осно-

ва идеального плана реабилитации онкологического больного.

Программа восстановительного лечения предусмотрена индивидуаль-

но для каждого больного, в зависимости от общего состояния, пола, возраста,

стадии развития опухоли и ее локализации, гистологического строения,

предполагаемых методов лечения, наличия метастазов, прогноза, состояния нервно-психической сферы больного, его трудовой направленности, профес-

сии и условий труда [7]. Для составления более конкретного плана реабили-

тационных мероприятий следует максимально точно представлять цели реа-

билитации:

1.Восстановительная, когда предполагается выздоровление без значительной потери трудоспособности.

317

2.Поддерживающая, когда болезнь заканчивается потерей трудоспособности.

3.Паллиативная, когда при прогрессировании заболевания можно предупредить развитие некоторых осложнений.

В системе реабилитации онкологических больных качество жизни

должно стать основным критерием. Наиболее часто это понятие определя-

ется как индивидуальная способность к функционированию в обществе, а

также как комплекс физических, эмоциональных, психических, интеллекту-

альных характеристик, качество социальных контактов.

Но такое определение должно иметь еще и качественную направлен-

ность на протяжении всей предстоящей жизни, поэтому характеристика каче-

ства жизни, несмотря на кажущуюся легкость,– трудная задача. Комплекс-

ность, всесторонняя целостность ее изучения может быть только при учете всех материальных процессов, составляющих сущность человеческого бытия,

причем реабилитация онкологического больного должна иметь качественную определенность, отражающую индивидуальность конкретного пациента, а не больного вообще.

Качество жизни можно определить как следующие свойства, харак-

теристики, процессы и способы существования больного:

-потребление, переработка пищи;

-производство потомства, забота о нем;

-производство предметов, других условий жизнеобеспечения, культурологическая деятельность;

-масса, размеры, химический состав, анатомическое строение;

-сознание, мышление, свойство познания;

-чувства, способности, потребности, влечения;

-функционирование органов и систем, психическая деятельность;

-принадлежность к нации, классу, иной социальной общности, выполнение определенной социальной роли;

-направленность, относительная устойчивость, избирательность, инвариантность, иерархия процессов его существования.

318

Таким образом, при планировании индивидуальной программы реа-

билитации, прогнозировании качества предстоящей жизни необходимо исхо-

дить из потребности количественной и качественной реабилитации.

Существует практическая классификация, позволяющая определить

уровень реабилитации в достаточном объеме и с разных позиций [7]:

Реабилитация полная:

а) излечение больного, б) высокий функциональный исход,

в) полноценный профессиональный и социально-экономический исход. Реабилитация неполная:

а) излечение больного, б) удовлетворительный функциональный результат,

в) неполный профессиональный и социально-экономический исход.

Реабилитация клиническая I степени:

а) излечение больного, б) сомнительный функциональный исход,

в) частичный профессиональный и социально-экономический исход.

Реабилитация функциональная:

а) излечения больного нет, б) удовлетворительный функциональный результат,

в) неполный профессиональный и социальный результат.

Анабилитация I:

а) излечения нет, терапевтический прогноз отрицательный, б) неудовлетворительный функциональный исход, в) отрицательный профессиональный и социальный результат. Анабилитация II – летальный исход.

Стержнем теоретической модели реабилитации в онкологии является,

по мнению большинства реабилитологов, признание онкологического забо-

левания как крайне стрессовой по своей природе и последствиям ситуации.

Сохранение жизни и/или улучшение ее качества – наиболее важное и

первостепенное направление восстановительного лечения – во многом оп-

ределяется итогами и эффективностью проведения адекватной и целенаправ-

ленной противометастатической терапии, предупреждающей и/или тормозя-

щей прогрессирование опухолевого процесса.

319

Вторым направлением, позволяющим стандартизовать тактику реа-

билитационного лечения, является поиск критериев коррекции соматическо-

го статуса, определяющего динамику болезни.

Третьим направлением восстановительного лечения онкологических больных является психоэмоциональная реабилитация. Состояние, порождае-

мое обнаружением онкологического заболевания, – это в подавляющем большинстве случаев близкое к предельному нервно-психическое напряже-

ние с бесчисленными психоэмоциональными проявлениями. У больных раз-

вивается болезнь тяжелых страданий, рецидива заболевания и предопреде-

ленности скорого смертельного исхода, опасение инвалидности, состояние острого, хронического или обострившегося одиночества как универсальное проявление хронического психосоматического стресса, определяющего раз-

витие и перспективы прогрессирования раковой болезни именно в реабили-

тационном периоде.

Предметом (объектом) реабилитации является личность реабилитан-

та – целостная, т.е. такая, все элементы которой функционируют в координа-

ции друг с другом.

Задача – получить нормальную личность, то есть внесенную в обще-

ство, интегрированную в социум. В свою очередь, дезинтеграция личности

может произойти вследствие:

а) разрушения одной из подсистем:

-биологической (биофизическая, биохимическая, физиологическая);

-психологической (умственные способности, эмоции, установки, темперамент, восприятие, внимание, память, воля);

-социальной (ценности, социальные роли, субъективное «я»);

б) противоречия между подсистемами.

Реабилитационные технологии ориентированы на определенный ре-

зультат (цель). Они предполагают вероятностные (стохастические) модели:

выздоровление, инвалидность, летальность. Оптимальной является первая,

но возможны и другие.

320