2012-04-18-14-08-03S6YY

Анализ понятия «реабилитация» и современного состояния процессов восстановительного лечения онкологических больных позволяет сделать сле-

дующие выводы.

Во-первых, общая теория медицины, как и теория реабилитации,

предполагает многоуровневый подход к восстановительному лечению с уче-

том биологических и социальных качеств реабилитанта.

Во-вторых, успех современных реабилитационных технологий опре-

деляется системным подходом ко всему процессу восстановительного лече-

ния, поскольку личность реабилитанта – одна из сложнейших динамических систем.

В-третьих, теоретические исследования медицины вкупе со смежными науками дают основание полагать, что комплексный подход к личности реа-

билитанта является достаточно перспективным.

В-четвертых, онкологический больной относится к достаточно специ-

фическим объектам медицины. К особенностям онкопатологии следует отне-

сти функциональность современной онкологии, противометастатическую реабилитацию, неуправляемость медико-социальных исследований. Эти осо-

бенности могут служить в качестве принципов (основных положений) мето-

дологического обоснования понятия «реабилитация» и его особенностей при создании технологий медицинской реабилитации онкологических больных.

2.3 Психосоциальные аспекты реабилитации онкологических

больных

Онкологическое заболевание приводит к сильнейшей душевной травме,

вызванной сложившимися у людей установками в отношении этой болезни.

Поэтому такое заболевание целесообразно рассматривать с позиций пси-

хологического кризиса, который является одним из проявлений социаль-

но-психологической дезадаптации личности в ситуации утраты или уг-

розы утраты значимой ценности. Рак воспринимается именно как угроза

321

жизни, крах будущего. Психологический кризис возникает при невозможно-

сти жить как прежде.

Как правило, «втянутыми в болезнь» оказываются близкие больного,

особенно в нашей стране, где уход за больными чаще всего осуществляется родственниками. В связи с болезнью одного члена семьи структура отноше-

ний в ней меняется, другим становится распределение ролей.

Психологическая реабилитация связана с разработкой методов управления механизмами реадаптации, так как предоставленные самим себе больные могут вырабатывать неадекватные способы приспособле-

ния, и тогда механизмы адаптации вместо того, чтобы ослабить стра-

дания, будут их усиливать. Следует отметить, что с точки зрения реабили-

тации наиболее значимыми являются не психиатрические симптомы у онко-

логических больных, а изменение психологического статуса, нарушение

структуры личности больного, системы ценностей, эталонов, распад

«картины мира».

У онкологических больных имеется обширная и разнообразная гамма чисто психогенных расстройств, психоэмоциональное напряжение, которое ведет к возникновению различных форм психоэмоциональной дезадаптации.

С учетом этих данных становится понятной насущная необходимость и акту-

альность различных форм психокоррекционной работы, психосоциальной реабилитации.

Психотерапией занимаются, как правило, психологи, психиатры или социальные работники с дополнительной терапевтической подготовкой. Од-

нако только немногие из них работают с онкологическими больными. Точно так же не все пациенты пригодны для психотерапии в традиционном смысле этого слова. В практической работе границы между психиатрией и психосо-

циальной работой часто являются подвижными. Той профессиональной группой, которая находится на водоразделе между психиатрией и психосоци-

альной работой, являются социальные работники, специалисты по социаль-

ной работе в системе учреждений здравоохранения. В своей практической

322

деятельности они часто применяют психотерапевтические знания, но не уве-

рены, в какой мере при этом они регулярно осуществляют психотерапию.

Поэтому в последние годы их работу стали называть психосоциальной.

Сравнить различные рабочие формы психотерапии и психосоциологии

можно на примере их различных целей и уровня притязаний, когда речь идет

об изменении ситуации пациента/клиента.

Здесь можно выделить три направления:

1.Социальная служба.

2.Психосоциальная работа:

-общественно направленное воздействие;

-индивидуально направленное воздействие. 3. Лечение (воздействие):

-психосоциальное воздействие;

-психотерапия.

Примером социальной службы является посредничество различного

вида: выплата социальных пособий; представление информации о том, где

можно найти работу, получить образование и жилье, как добиться льгот,

места в больнице. Содержание контактов концентрируется на опосредовании

имеющихся возможностей и информации. Личность нуждающегося в помо-

щи на этом уровне не затрагивается или затрагивается незначительно. В цен-

тре стоит внешняя социальная ситуации. Редко возникают какие-либо особые

отношения друг с другом, поскольку контакты с большинством клиентов

кратковременны.

Психосоциальная работа имеет место в большинстве направлений ле-

чебной деятельности. Она включает в себя две различные формы:

а) общественно направленное воздействие или профилактическая психосо-

циальная работа, заключающаяся в просветительной деятельности или передаче знаний различным группам; б) другая форма психосоциальной работы применяется во время контактов с

отдельными лицами, т.е. речь идет об индивидуально направленном воздей-

ствии. Здесь выясняется социальная и психосоциальная ситуация человека, его информируют о различных имеющихся в обществе ресурсах, о действующих правилах и т.д.

323

Личность клиента при этом затрагивается в большей степени, чем при оказании социальной помощи. Беседы являются по своему характеру под-

держивающими и нацелены на проработку пограничных проблем. Изучение психосоциальной обстановки и мотивационная деятельность также преиму-

щественно относятся ко второму уровню.

Работа по оказанию психосоциальной помощи является в высшей сте-

пени индивидуально направленной. Проблемы проявляются здесь социально и/или психологически. Клиент/больной должен иметь иную, более сильную мотивацию, чтобы помощь стала актуальной. Социальный работник (специа-

лист по социальной работе) и клиент приходят к согласию о начале совме-

стного процесса решения проблемы.

Воздействие более систематизировано и структурировано, чем обще-

ственная психосоциальная работа. По продолжительности оно простирается от многократных до многолетних контактов. Завязываются более тесные от-

ношения, которые используются для осуществления изменений. Такая пси-

хосоциальная деятельность также направлена на изменение личности и/или социальной ситуации.

Психотерапия определяется как «воздействие, основанное на психоло-

гической теории и методах, заключающееся в систематических, целенаправ-

ленных методах по оказанию помощи лицу или группе лиц в вопросе урегу-

лирования чувств, импульсов, мыслей, отношений и снятия психосоматиче-

ских симптомов, которые являются беспокоящими». В психотерапии ис-

пользуется ряд методов: гипноз, поведенческая, психодинамическая, об-

разная терапия, манипуляционный (трансактный) анализ. В отличие от пси-

хосоциального воздействия психические проблемы стоят в самом центре.

Обе формы работы направлены на глубокие изменения и предъявляют высо-

кие требования к компетенции воздействующего лица.

Психосоциальное воздействие означает, что прорабатывается как соци-

альная, так и психологическая ситуация, в то время как в фокусе психотера-

пии находится психическое страдание. Применительно к психическому стра-

324

данию, душевному расстройству у онкологических больных никогда нельзя абстрагироваться от терапии душой [8].

Во всех реабилитационных мероприятиях стержневым содержанием является апелляция к личности больного, т.е. система медицинских воздей-

ствий дополняется психосоциальными с обязательным включением ак-

тивации психологических ресурсов личности больного на всех этапах лечения.

Рак – одно из немногих заболеваний, где индивид чувствует свою не-

способность каким-либо образом контролировать свою болезнь. В психоло-

гическом плане это означает возможную потерю психосоциального самокон-

троля в ситуации онкологического заболевания. При онкологическом заболе-

вании больной вынужден перестраивать свои жизненные цели, социальные установки, интересы и ценностные ориентации. Некоторые пациенты стре-

мятся сохранить прежними цели, направленность жизненных интересов, об-

наруживая психологическую стойкость и нежелание сдаваться перед страхом и страданием. Для других мысль об онкологическом заболевании означает крах всего существования, целей и интересов. Лечебная практика показыва-

ет, что при одном и том же состоянии один онкологический больной умира-

ет, другой же продолжает жить вопреки прогнозу.

Тяжелое соматическое заболевание и необходимость реадаптации к но-

вой жизненной ситуации изменяют саму структуру личности больного, сис-

тему его ценности и мотивов. Актуализировавшийся ситуационно обуслов-

ленный мотив «сохранения жизни» переходит в разряд стабильных, цен-

тральных мотивов деятельности человека. Он подчиняет себе все другие, ра-

нее существовавшие мотивы деятельности, изменяя их смысл, заставляя рас-

сматривать все под углом отношения к болезни, и приводит к обеднению жизни, формированию ограничительного поведения, замкнутости, отчужде-

ния, ауитизации. Это можно легко понять, так как активная жизнь, с точки зрения таких больных, противоречит необходимому «сбережению сил» и за-

325

ставляет их переходить на упрощенное существование с суженными жизнен-

ными целями, ограниченным кругом общения.

Изменение ценностных ориентаций, иерархическая перестройка моти-

вов являются центральным механизмом личностных нарушений. Для онколо-

гических больных оказалось характерным «превращенное» осознание собст-

венного заболевания, приводящее к искажению внутренней картины болезни,

в основе которой лежат механизмы «семантико-перцептивной» защиты и сдвига субъективного эталона, эталона здоровья.

При онкологических заболеваниях патогенным являются не только со-

матические страдания, но и факторы ситуационно-психологического поряд-

ка, конкретное смысловое содержание переживаний больных, значение реак-

ции личности на болезнь, зависящей от преморбидных особенностей.

Пациенту необходимо рассказывать о его заболевании не только ра-

ционально, но и контролируя эмоциональное содержание беседы. Сами он-

кологические больные должны определить желаемую степень информиро-

ванности о диагнозе и прогнозе.

А.В.Гнездилов выделяет три степени выраженности психогенных

реакций у онкологических больных:

1)легкая степень, при которой расстройства выражены не резко и представляют собой адекватную форму психогенных реакций, приближающихся к невротическому уровню;

2)реакции средней степени выраженности, характеризующиеся расстройствами, которые по своей интенсивности занимают промежуточное положение;

3)тяжелая степень, при которой сила переживания достигает степени выраженной невротической, а подчас и психотической симптоматики, требующей обязательного вмешательства врача-психоневролога.

Выделяется шесть основных этапов, требующих специального под-

хода к купированию возникающих психогенных реакций:

1)поликлинический (диагностический) – начинается с первых непосредст-

венных контактов больного с онкологической службой; 2)поступление в клинику – включает в себя первые 3-7 дней пребывания в стационаре;

326

3)предоперационный – с момента извещения больного о дне операции до поступления в операционный блок; 4)послеоперационный – включает время после проведения операции до периода восстановления способности обслуживания себя;

5)выписка – с момента оповещения больного о конкретной дате его возвращения домой до ухода из стационара; 6)катамнестический – начинается с момента возвращения домой.

В семейных проблемах, связанных с диагнозом «рак», выделяют две основные группы: влияние заболевания на взаимоотношения пациента с чле-

нами семьи и влияние заболевания члена семьи на родственников и окруже-

ние, их отношение к больному и к прогнозу. Угроза партнерским отношени-

ям, основной социальной потребности любого человека, перестройка усто-

явшихся связей – мощный психотравматический фактор и для членов семьи.

Длительность умирания, сохранность критики и сознания, тяжесть симпто-

мов часто отличают онкологического больного, который даже в последние минуты надеется на лучший исход.

Качество жизни онкологического больного складывается из нескольких показателей, в том числе качества аналгезии, физической активности, дли-

тельности ночного сна, наличия побочных эффектов от вводимых препара-

тов. Большое значение в восприятии онкологического заболевания имеет боль, реальная или ожидаемая. Нередко больные боятся, по их словам, не са-

мой смерти, а их беспокоит возможная мучительная смерть, связанная с не-

переносимыми страданиями и болью, что соответствует представлению об онкологическом заболевании в обыденном сознании. Следует принимать во внимание, что при раке угнетать человека может не только физическая боль.

Тотальная боль, которая охватывает больного, складывается из физического,

эмоционального, психологического и духовного аспектов боли. Боль, незави-

симо от того, что лежит в ее основе, меняет представление о болезни в сто-

рону ухудшения состояния и уменьшения перспектив выздоровления, что приводит к изменению настроения больного, появлению апатии, к снижению сил, направленных на преодоление болезни.

327

Психотерапия, направленная на компенсацию эмоционального стресса у онкологических больных в виде пассивности, безнадежности, беспомощно-

сти, развитие личных умений и навыков, повышающих способность справ-

ляться со стрессовыми ситуациями, увеличивает продолжительность жизни онкологических больных.

Лечение, применяемое в психоонкологии, является сочетанием психо-

терапевтических, фармакологических и поведенческих методов, а в психоте-

рапевтические подходы включают:

1.индивидуальную психотерапию;

2.группы психологической поддержки;

3.индивидуальные встречи самопомощи (добровольцы-пациенты для пациентов);

4.группы самоподдержки.

В группе терминальных больных на первый план выходит индивиду-

альная психотерапия и семейная психотерапия, так как именно у этих паци-

ентов чаще возникают психическая аутоизоляция, малодоступность к кон-

такту с окружающими людьми, их заболевание влияет на моральное состоя-

ние родственников и в особенности детей. Работать с умирающими людьми – это особая задача. Человек, который регулярно делает попытки помочь уми-

рающим достичь более спокойной в психологическом смысле смерти или бо-

лее «приемлемой смерти» при ужасных условиях терминального состояния,

такой человек либо является психотерапевтом, либо выступает в роли психо-

терапевта.

Таким образом, усилия врачей, медицинских психологов, специали-

стов по социальной работе должны быть направлены на решение следующих

задач:

1.Знание психологических маркеров и своевременное выявление категорий людей, склонных к психосоматическим заболеваниям, в частности, имеющих психологический профиль повышенного риска.

2.Организация психопрофилактической работы, направленной на ослабление стержневого личностного образования, являющегося фактором риска и

328

усиление так называемых конкурирующих образований, развитие конструктивного, саногенного мышления.

А – Коррекция отношения к «Я» (себе):

-реставрация, коррекция подавленной или искаженной натуры, а вместе с этим реставрация и укрепление адаптивности;

-достижение самостоятельности, антикомфортности, антивнушаемости;

-реабилитация «Я» и реставрация чувства достоинства;

-коррекция системы ценностей, потребностей, их иерархии;

-приведение притязаний в соответствии с психофизическими возможностями;

-коррекция поведения, принятие адекватной реакции.

Б – Коррекция отношения к другим:

-достижение способности эмпатии, способности к критическому (доброжелательному) восприятию достоинств и недостатков других лиц, развитие альтруизма;

-приобретение навыков адекватного и равноправного общения;

-приобретение навыков культуры эмоциональной экспрессии, адекватной самозащиты; В – Коррекция отношения к реальности, жизни:

-приобретение навыков выбора и принятия решений, мобилизации и самоорганизации, особенно в экстремальных ситуациях;

-развитие эмоциональной устойчивости по отношению к неудачам и угрозам;

-обретение оптимизма, коррекция неадекватного образа жизни.

3.Разработка программ психокоррекции, ориентированных на обучение саморелаксации, изменение «Я-концепции», стереотипов поведения через психотренинг, тренинг личностного роста, тренинги поведения и общения.

4.Создание программ социально-психологической реабилитации онкологических больных после радикального лечения с социально-значимыми последствиями, ориентированными на самих пациентов и их социум.

5.Включение в реабилитационный процесс психотерапевтов, осуществляющих психотерапевтическую поддержку онкологических больных по специальным маршрутам, учитывающим психологический статус пациентов.

6.Специальная деонтологическая психологическая подготовка не только врачей-онкологов, но и их смежников в лечении онкологических заболеваний (эндокринологи, терапевты, урологи, гинекологи и др.).

7.Включение в учебные программы медицинских вузов и социальных колледжей вопросов паллиативной помощи, социально-психологической реабилитации онкологических больных.

8.Включение в штаты сотрудников онкологических лечебных и реабилитационных учреждений медицинских психологов, психотерапевтов, социальных работников, способных осуществлять психологическую и социальную реабилитацию больных.

329

2.4 Современная концепция паллиативной помощи инкурабель-

ным больным

Пристальное внимание к разработке реабилитационных программ и подходов к паллиативной помощи определяется рядом моментов. Результаты лечения онкологического заболевания могут варьировать от полного выздо-

ровления или ремиссии с последующим рецидивом до случаев, когда после-

операционная терапия не дает улучшения, а болезнь неуклонно ведет к смер-

ти. Эти варианты требуют совершенно различных подходов к клиническому ведению больных, изучения и коррекции психосоциальных проблем, нега-

тивных аспектов взаимоотношений в микросоциуме, изменений личностных ориентаций пациентов в терминальной стадии заболевания и их качества жизни, оценке соотношения «объективной» и «субъективной» эффективно-

сти паллиативной помощи. Психосоциальная реабилитация больных с рас-

пространенными формами злокачественных опухолей вызывает значитель-

ный интерес специалистов по социальной работе.

Эта проблема характеризуется мультидисциплинарным подходом,

изучающим прикладную социологию, психосоциальные, психологические,

психотерапевтические и онкологические методы реабилитации.

Всемирная организация здравоохранения дает следующее определение

паллиативной (симптоматической) медицины: это «активный целостный уход за пациентами, чьи болезни не поддаются излечению. Первостепенную важность имеет контроль за болью и другими симптомами, а также по-

мощь при психологических, социальных и духовных проблемах.

Цель паллиативной медицины – достижение наилучшего качества жизни для больных и их семей. Паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает умирание как нормальный естественный процесс, такой уход не ускоряет и не отдаляет смерть, он обеспечивает систему под-

держки семьи во время болезни их близких и в период скорби».

330