2012-04-18-14-08-03S6YY
.pdfперед заболеванием свидетельствовал о недостаточном количестве высоко-
качественных белковых продуктов, что фиксируется с помощью определения дефицита веса у 90,0% больных [5]. Недостаточность питания снижает
сопротивляемость организма туберкулезу.
В эпидемиологии распространения туберкулеза большое значение име-
ет наличие контактов с бациллярными больными. На примере исследований,
проведенных в Архангельской области обнаружено, что комфортность жилья у больных туберкулезом была недостаточная: 60,0% больных находятся в заключении, 9,0% не имеют жилья, а 16,0% проживают в коммунальных квартирах или в общежитии. Из этого следует, что три четверти больных яв-
лялись источником распространения туберкулеза при бытовых контактах.
Контакт с больным туберкулезом играет главную роль в распространении туберкулеза в Российской Федерации. Более половины больных отмечают наличие контакта с туберкулезом в недавнее время. Наиболее опасный, тес-
ный контакт наблюдается в семье и во время пребывания в местах заключе-
ния, который отмечают одна четверть больных. Подтверждением значимости контакта с больными туберкулезом является увеличение количества бацил-
лярных больных, находящихся на учете противотуберкулезных учреждений,
а также эпидемия туберкулеза в местах лишения свободы [4].
Среди предрасполагающих факторов возникновения туберкулеза наибольшее значение имеет злоупотребление алкогольными напитками в
61,2%, наличие психических стрессов, в связи с потерей работы, постоян-
ного места жительства, разводами (34,5%), сопутствующих заболеваний
(32,6%) и (18,1%) пребывание в местах изоляции.
Немаловажное значение, на распространение туберкулеза в России,
оказывает эпидемиологическая ситуация в пенитенциарной системе. В этой среде кумулируются все основные факторы риска по данной патологии. За-
болеваемость и болезненность туберкулезом многократно превышает анало-
гичные показатели среди всего населения
361
Заболеваемость ТБ в системе исполнения наказаний превышает в 5,5
раза показатели эпидемии туберкулеза. Больные туберкулезом легких, с про-
должающимся бактериовыделением после отбывания наказания, служат ис-
точником распространения инфекции. Эпидемия туберкулеза среди этой ка-
тегории населения оказывает неблагоприятное влияние на чрезвычайное со-
стояние широкого распространения туберкулеза в нашей стране.
Таким образом, можно сформировать обобщенный образ больного туберкулезом, для которого характерно: наличие среднего или низкого уровня образования, неустроенности семейной жизни, неквалифицированно-
го и непостоянного труда, нерегулярного и неполноценного питания, вред-
ных привычек. Наиболее важным фактором, влияющим на увеличение коли-
чества больных туберкулезом, является дефицит питания, контакты с бакте-
риовыделителями и злоупотребление алкогольными напитками населением России. Все эти данные свидетельствуют о неблагоприятном влиянии соци-
альных факторов на защитные силы человека и распространение туберкулеза в обществе.
3.3 Социально-медицинская работа как профилактика экспансии
туберкулеза, роль специалиста по социальной работе.
Более 120 стран мира из 213 внедряют неотложные противотуберку-
лезные мероприятия по программе DOTS, рекомендуемой всемирной орга-
низацией здравоохранения (ВОЗ) и международным противотуберкулезным союзом. Основой стратегии DOTS (непосредственно контролируемые крат-
косрочные курсы химиотерапии) является уменьшение резервуара инфекции с помощью излечения больных туберкулезом.
В этой программе выделены две главные задачи для медицинской,
санитарно-эпидемиологического надзора и социальной служб: выявить по обращаемости 70,0% заразных больных методом простой микроскопии мазка мокроты и излечить 85,0% бациллярных больных туберкулезом.
362
В организации контролируемого лечения и в проведении профилакти-
ческих мероприятий в местах пребывания бациллярных больных необходима помощь специалистов по социальной работе.
Ведение больных с целью излечения стало основным компонентом эф-
фективных противотуберкулезных мероприятий. Главной особенностью ве-
дения пациентов является обеспечение доступности наиболее эффектив-
ного лечения для каждого больного с активной формой ТБ с тем, чтобы излечение наступало в максимально короткие сроки. Кроме этого, важной
задачей является выявление и профилактика новых случаев туберкулеза пу-
тем обследования близких контактов больного, особенно если таким боль-
ным оказывается ребенок. Вполне естественно, что вышеназванные задачи являются предпосылками целей, стоящих перед системой здравоохранения,
социальной системой – свести к минимуму распространение инфекции и
предотвратить развитие резистентности к лекарственным препаратам.
Специалист по ведению больных (специалист по социальной работе и др.) работает в тесном контакте с лечащим врачом для координации ос-
новных вопросов терапии, тогда как врач остается ответственным за приня-
тие врачебных решений, связанных с лечением, регистрацией больного,
снабжением лекарственными препаратами. Специалист по ведению больных следит за тем, чтобы врач получал наиболее исчерпывающую информацию для принятия адекватных решений. В то же время специалист по ведению больных обеспечивает прохождение пациентами назначенного курса лече-
ния. Организует работу вспомогательных служб таким образом, чтобы паци-
ент своевременно завершил этот курс [3].
Работа социального работника по контролю за лечением больного не-
обходима по целому ряду причин. Большинство людей не придерживается предписанного 6-8 месячного режима противотуберкулезного лечения при отсутствии внешнего контроля за приемом лекарственных препаратов. В ос-
новном больные туберкулезом выявляются из социально дезадаптированных
363
групп населения, и они не будут придерживаться предписанного режима ле-
чения. Врачи не могут с точностью предсказать, кто из пациентов будет не-
уклонно соблюдать правила приема препаратов, а кто прервет лечение. Вы-
полнение режима приема препаратов не зависит от уровня дохода человека,
его образования, социального положения, занятости, профессии, интеллекту-
альных способностей, возраста, пола и национальных особенностей. Если пациент не соблюдает режим лечения, в таком случае он продолжает оста-
ваться заразным и опасным для окружающих его людей. Задача, стоящая пе-
ред программой борьбы с ТБ, заключается в том, чтобы добиться от больных выполнения этого требования. Единственным методом гарантии того, что пациенты принимают все назначенные им дозы препаратов, является лечение под непосредственным наблюдением, в соответствии, с которым пациент проглатывает препараты под прямым наблюдением медицинского работника или другого ответственного лица – специалиста по социальной работе, под-
отчетного органам здравоохранения [3].
Ведение пациентов означает, что назначенное по линии системы здра-
воохранения лицо и специалист по социальной работе несут ответственность и отчитываются за то, что пациент проходит полный курс лечения по поводу ТБ. Данные лица обязаны предпринять все необходимые меры к тому, чтобы
пациент прошел курс лечения, в местах проживания создать необходи-
мые условия для излечения больного и профилактики распространения туберкулеза у родственников и окружающих людей.
Для решения этой сложной задачи специалист по социальной работе должен иметь полное представление о жителях населенного пункта (района),
где он работает, а также о действующих службах, которые могут способство-
вать успешному лечению. Помимо контроля за лечением пациента специа-
лист по социальной работе координирует общие вопросы ухода за больным,
активно помогая ему в плане предоставления доступа к медицинским и соци-
альным службам, занимаясь решением возможных проблем на пути успеш-
ного лечения и используя различные стимулы и поощрения, чтобы содейст-
364
вовать пациенту в прохождении им полного курса лечения. Социальные службы должны организовать помощь больному для выполнения больным непрерывного курса лечения. Помощь может заключаться в организации проезда на транспорте, дополнительного питания, уведомления врача о не-
благоприятных последствиях приема препаратов, подготовка предложений и контроль за проведением лечения по месту жительства больного или ином месте, позволяющем организовать прием препаратов, отслеживание больного в случае прерванного лечения, предоставление временного жилья для без-
домных или помощь в решении этого вопроса, лечение алкоголизма или реа-
билитация и профессиональная переподготовка безработных.
Эффективное ведение больных требует серьезного отношения и под-
держки со стороны администрации, включая разработку программных поло-
жений и процедур, подготовку и обучение персонала и пациентов, а также адекватное многоканальное финансирование.
Районный фтизиатр несет главную ответственность за излечение боль-
ных туберкулезом, находящихся на подведомственной ему территории. Од-
нако в сложный процесс лечения больного ТБ вовлекается достаточное коли-
чество медицинских, социальных работников и представителей службы са-
нитарно-инфекционного надзора. В настоящее время лечение больных ту-
беркулезом в областях РФ начинается в стационарных условиях. В стациона-
ре областного противотуберкулезного диспансера или в другом стационаре работу с больным начинает проводить медицинский персонал и специалист по социальной работе, который знакомит больного с основами профилактики туберкулеза, обучает гигиеническим навыкам и объясняет необходимость контролируемого лечения для излечения заболевания. Каждый больной ту-
беркулезом имеет право и возможность на излечение от туберкулеза при ус-
ловии соблюдения врачебных рекомендаций.
Перед началом лечения лечащий врач и специалист по социальной ра-
боте создают план лечения больного. В плане лечения учитывается множе-
ство факторов: категория случая заболевания, место проживания больного,
365
уровень интеллекта, наличие вредных привычек, социальный статус больно-
го. Больные ТБ перед началом лечения не понимают истинную природу за-
болевания, его причину, как его можно излечить и насколько эта болезнь может быть заразной. Пациенты должны осознавать, что требуется от них для прохождения полного курса лечения и каковы последствия прерванного лечения. Поэтому с первого дня госпитализации начинается работа медицин-
ского персонала и социального работника по обучению больного. Специа-
лист по социальной работе в индивидуальной и в групповой беседе, при от-
сутствии бактериовыделителей в группе, объясняет вопросы лечения и про-
филактики туберкулеза. Он должен находить время для того, чтобы разъяс-
нять пациентам проблему ТБ, отвечать на вопросы, обращая внимание на озабоченность пациентов и успокаивая их, оценивать уровень восприятия пациентами предоставляемой информации и планировать последующие шаги на основе проведенной оценки. Обучение пациента должно проводиться ежедневно, многократное повторение необходимости беспрерывного лечения приводит к положительным результатам химиотерапии туберкулеза. В пери-
од обучения больного необходимо использовать наглядные материалы: бро-
шюры, плакаты, памятки, видео фильмы и другие материалы. В период обу-
чения необходимо разъяснить пациенту природу заболевания, общие прин-
ципы и конкретный план его лечения.
Перед переводом больного на амбулаторный этап лечащий врач и спе-
циалист по социальной работе должны уточнить в каком районе и населен-
ном пункте проживает больной. Очень важно определить возможность про-
ведения беспрерывного амбулаторного этапа лечения больного, какая по-
мощь и какие службы могут потребоваться пациенту. Дополнительные услу-
ги (реабилитация при алкоголизме, финансовая помощь при проезде к месту жительства, к туберкулезному кабинету для контролируемого приема ле-
карств, вовлечение в программу Красного креста, с поощрением контроли-
руемого лечения с помощью бесплатного питания, продуктовых наборов, гу-
манитарной одежды, проводимая по месту жительства или на работе, допол-
366
нительные медицинские или социальные потребности) могут способствовать процессу лечения.
Задачей амбулаторного этапа химиотерапии является организация контролируемого лечения. Для излечения больного необходимо организо-
вать: контроль за соблюдением режима, мониторинг клинической, бактерио-
логической и рентгенологической положительной динамики, отслеживание неблагоприятных эффектов лекарственного лечения, обеспечение надлежа-
щего использования/предоставления стимулов и необходимых поощрений больного для стимуляции достижения положительный результатов лечения.
На амбулаторном этапе лечения специалист по социальной работе должен собрать сведения о социальном статусе больного, с тем, чтобы получить представление об укладе его повседневной жизни, о том, сможет ли он яв-
ляться в поликлинику, фельдшерский пункт или будет получать лечение на дому. Очень важно узнать какие стимулы и поощрения будут способствовать ежедневной явке больного в противотуберкулезный кабинет и где/каким об-
разом можно разыскать пациента в случае неявки в больницу – особенно важно узнать о всевозможных местах пребывания пациента и различных спо-
собах связаться с ним. С кем пациент проводит свое время? К кому он обра-
щается за помощью? Медицинский персонал совместно со специалистом по социальной работе должен знать информацию о домашнем и рабочем адресе,
о членах семьи и характере взаимоотношений. В сбор социального статуса входит информация о друзьях, сотрудниках по работе, социальные контакты и вредные привычки.
Специалист по социальной работе и медицинский персонал должен по-
стоянно проводить профилактику прерванного лечения и нарушения ре-
жима лечения. Для этого необходимо периодически проводить психосоци-
альную оценку пациента. Если больной прервал лечение, следует предпри-
нимать безотлагательные меры к возобновлению лечения пациентов: звонить по телефону больному, посетить больного на дому – на следующий день по-
сле неявки в учреждение для приема препаратов и, если потребуется, делать
367
это ежедневно, посетить родственников, соседей, друзей, место рабо-
ты/сотрудников и прочие места, указанные в истории болезни, связаться с больницами, тюрьмами [3]. Если пациент находится на территории другой области, необходимо уведомить об этом соответствующие противотуберку-
лезные учреждения.
Специалисту по социальной работе следует разработать оперативно
действующую систему своевременного выявления пациентов, прервав-
ших лечение.
При соблюдении вышеуказанных условий роль специалиста по соци-
альной работе в проведении непрерывного лечения больного туберкулезом и,
следовательно, в профилактике туберкулеза становится ключевой наряду с медицинским персоналом и работниками санитарно-эпидемиологического надзора.
Сложным вопросом для специалиста по социальной работе является организация профилактических мероприятий в местах проживания хрониче-
ских больных, выделяющих микобактерии туберкулеза. Хроническими больными становятся пациенты противотуберкулезных диспансеров не
соблюдающие режим лечения, прерывающие курсы химиотерапии, вследствие наличия вредных привычек и асоциального поведения. Неоднократ-
ное прерывание курсов лечения приводит к генетическим мутациям мико-
бактерий туберкулеза, и они становятся устойчивыми к лекарственным пре-
паратам. Опасность заражения для окружающих такими штаммами туберку-
леза возрастает во много раз и туберкулез в таком случае приобретает харак-
тер смертельно-опасного заболевания. Хронические больные становятся опасными и для самих социальных работников, которые должны соблюдать все меры предосторожности при работе с этой категорией больных. Учиты-
вая сложность эпидемиологической ситуации по туберкулезу, 24 мая 2001г.
государственная дума Российской Федерации приняла закон о предупреж-
дении распространения туберкулеза в РФ. В соответствие с этим законом
368
медицинский персонал, социальная, санитарно-эпидемиологического надзора службы направляют документы в суд для изоляции тех больных туберкуле-
зом, которые отказываются от лечения и продолжают распространять мико-
бактерии туберкулеза в обществе. Настоящий федеральный закон устанавли-
вает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-
эпидемиологического благополучия населения.
Основные понятия темы
Туберкулѐз, маркер социального уровня жизни населения, эпидемическая ситуация, медико-биологические, социально-эпидемиологические, кли- мато-географические факторы риска, хронически больные.
Контрольные вопросы
1.Социально-медицинская характеристика туберкулѐза.
2.Факторы, влияющие на развитие эпидемической ситуации.
3.Факторы, определяющие риск развития туберкулѐза.
4.Социальная характеристика контингента больных туберкулезом.
5.Значение фактора риска социального характера при возникновении туберкулѐза.
6.Содержание и методика социально-медицинской работы при эпидемических заболеваниях.
7.Роль специалиста по социальной работе в организации контролируемого лечения туберкулѐза и в проведении профилактических мероприятий.
8.Организация работы специалиста по социальной работе по контролю за лечением больного туберкулѐзом.
9.Роль специалиста по социальной работе в составлении плана лечения больного туберкулѐзом.
10.Особенности социально-медицинской работы в зависимости от тяжести туберкулѐза.
Литература
369
1.Васильев А.В., Голубева Т.М., Галкин В.Б., Гришко А.Н. Взаимосвязь эпидемических тенденций по туберкулезу и реформ в системе здравоохранения.//6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- 1996.
2.Галкин В.Б., Васильев А.В. Распространенность туберкулеза и хронических неспецифических болезней легких в поселках Крайнего Севера.//Пробл. туберкулеза.-1994.-№3.
3.Краткосрочная терапия под непосредственным контролем. Протокол по демонстрационным проектам борьбы с туберкулезом в России. Центр контроля и профилактики заболеваний США и Агентство профилактики заболеваний по международному развитию в сотрудничестве с ЦНИИТ РАМН и ВОЗ. 2000.
4.Марьяндышев А.О. Неотложные мероприятия в чрезвычайной ситуации широкого распространения туберкулеза в Архангельской области. Дисс. д.м.н.-1999.
5.Марьяндышев А.О., В. И. Дитятев, Е. А. Безруков и др. Социальная экология туберкулеза на Европейском Севере. Туберкулез и экология, 1997, №1.
6.Марьяндышев А.О., Низовцева И.И., Савельева Л.А., Пильникова М.А. Особенности туберкулѐзной инфекции на современном этапе. //Актуал. вопр. эндокринологии и инфекционных болезней в условиях Европейского Севера. – Архангельск, 2001.
7.Марьяндышев А.О., Тунгусова О.С., Рец Т.А., Бажукова Бактериология и молекулярная генетика микобактерий туберкулѐза. – Сев. науч. центр СЗО РАМН, Сев. гос. мед. университет, Архангельск, 2003.
8.Несис А.И., Скобелев Е.П.,Коровкин В.С. Профилактика и своевременная диагностика туберкулеза у угрожаемых" контингентов.// Пробл. Ту- беркулеза.-1994.-№2.
9.Нечаева О.Б., Ползик Е.В., Гольдеман А.Г. и др. К проблеме оценки предрасположенности к туберкулезу легких.// Пробл. Туберкулеза.- 1993.-№5.
10.Пунга В.В., Стоюнин М.Б., Гришина Т.А. и др. Тенденции в эпидемиологии туберкулеза в Ивановской области и меры по ее стабилизации.// Пробл. Туберкулеза.-1997.-№1.
11.Рудой Н.М., Иванова Е.С., Фишер Ю.Я. и др. Диспансеризация групп повышенного риска заболевания туберкулезом.//Пробл. Туберкулеза.- 1994.№2.
12.Санников А.Л., Марьяндышев А.О., Дитятев В.И. и др. Проблема туберкулеза среди социально – отягощенных групп населения (очерки пенитенциарной фтизиопульмонологии). Архангельск: Изд-во АГМА,
1999.
13.A.Mac-Arthur, Jr, S.Gloyd, P.Perdigao et al. Characteristics of drug resistance and HIV among tuberculosis patients in Mozambique. IJTLD.-2001.-№10.
14.Cantwell M.F., Binkin N.J. Tuberculosis in sub-Saharan Africa: A regional assessment of the impact of the human immunodeficiency virus and National
370