2012-04-18-14-08-03S6YY

Задачами психотерапевтической работы с сотрудниками хосписа яв-

ляются:

в сфере «тело/ощущения» – профилактика психосоматических расстройств и организация психологической разгрузки; обучение сотрудников навыкам психофизической саморегуляции;

в сфере «работа/достижения» – обсуждение социальной значимости хосписной работы; повышение квалификации, семинары и тренинги по психологии и психотерапии в лечебной работе, в общении с терминальными пациентами;

в сфере «семья/контакты» – развитие коммуникативных способностей, позитивная семейная психотерапия сотрудников и их близких;

в сфере «фантазия/будущее» – организация встреч с представителями различных религиозных конфессий; совместная деятельность с религиозными и общественными организациями при оказании помощи пациентам и их родным.

Таким образом, с самого начала в лечении онкологического инкура-

бельного больного должен включаться психотерапевт или медицинский пси-

холог, который совместно с лечащим врачом и специалистом по социальной

работе наметит программу пожизненного (и не только клинического) наблю-

дения и психотерапевтической реабилитации.

Основные понятия темы

Социальная дезадаптация личности, психологический симптомокомплекс онкологических больных, медицинская, социальная и профессиональная реабилитация, онкологическая реабилитация, качество жизни онкологического больного, психогенные реакции, паллиативная помощь, лечебнореабилитационная работа.

Контрольные вопросы

1.Психологические и социальные особенности статуса онкологических больных.

2.Содержание и методика социально-медицинской реабилитации онкологических больных.

3.Понятие «качества жизни» онкологического больного.

351

4.Методика психосоциальной реабилитации онкологических больных.

5.Роль и функции специалиста по социальной работе, участвующего в оказании медико-социальной помощи онкологическим больным.

6.Роль специалиста по социальной работе в интеграции деятельности государственных и общественных учреждений по оказанию медикосоциальной помощи онкологическим больным.

7.Современная концепция паллиативной помощи инкурабельным больным.

8.Основные принципы и направления социально-медицинской работы хосписа.

9.Роль специалиста по социальной работе, предоставляющего социальномедицинские услуги в рамках хосписа.

10.Содержание и методика социальной и психотерапевтической работы в хосписной службе.

Литература

1.Великолуг А.Н., Панков М.Н. Медико-социальная реабилитация пациентов Архангельского Хосписа // Экология человека. – 1997. - №1.

2.Кабанов М.М. Концепция реабилитации в современной клинической медицине// Вопросы онкологии. - 1989. - т.35. - №6.

3.Михновская Н.Д. Софиева З.А. Роль и место службы хоспис в организации онкологической помощи // Паллиативная медицина и реабилитация.

– 2001. - №2-3.

4.Новиков Г.А., Чиссов В.И., Осипова Н.А., Старинский В.В., Прохоров Б.М. Современное состояние и проблемы паллиативной медицины, перспективы развития и совершенствования // Паллиативная медицина и реабилитация. – 1998. - №2-3.

5.Пезешкиан Хамид. Основы позитивной психотерапии. // Под ред. П.И. Сидорова. – Висбаден – Архангельск, 1993.

6.Рак молочной железы – системный анализ проблемы, диагностика, лечение, реабилитация / А.Л. Санников, Л.А. Заросликова, Н.М. Клещинов, Т.Р. Жданова, А.Ю. Панкратьева, А.В. Агаева и др., под ред. А.В. Красильникова, А.М. Вязьмина. – Архангельск: издательство «Правда Севера», 2006.

7.Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении/ под ред. В.И.Чиссова. - Москва. - 1997.

8.Решетников М.М. К вопросу о психофизиологической реабилитации// Российские мед. Вестн. - 1996. - Т1., №1.

9.Сидоров П.И., Панков М.Н. Участие семьи в психотерапии инкурабельного больного раком // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. Сборник научных работ II конгресса с международным участием 17-20 июня 1998 года, Москва, 1998.

352

10.Сидоров П.И., Великолуг А.Н. Медико-социальная реабилитация в онкологии: учебное пособие. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2006.

11.Сидоров П.И., Панков М.Н. Опыт применения психотропных препаратов в условиях выездной службы противоболевого центра // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. Сборник научных работ II конгресса с международным участием 17-20 июня 1998 года, Москва.

12.Храпылина Л.П. Основы реабилитации инвалидов. – Москва, 1996.

13.Чиссов В.И. Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Новиков Г.А. Медикостатистические предпосылки совершенствования паллиативной помощи онкологическим больным // Паллиативная медицина и реабилитация. –

2001. - № 2-3.

14.Щавель А.С. Социальные отношения. Социологический словарь, 2-е изд-

е., Минск, 1991.

15.Kurtz M.E., Kurtz J.C., Civen C.W., Civen D. Relationship of caregiver reactions and depression to cancer patients symptoms, functional states and depression – a longitudinal view. Soc. Sci. – Med. 1995.

16.Sidorov P., Pankov M. The Effectiveness of Psychotherapeutic Work with

«Hospice» patients. X World Congress of Psychiatry. Madrid, August 23-28, Abstracts: Vol. 2, 1996.

17.http://window.edu.ru/window_catalog/files/r18936/Mtdusc6.pdf

353

ГЛАВА III

СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКАЯ РАБОТА ПРИ ЭПИДЕМИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ (НА ПРИМЕРЕ ТУБЕРКУЛЁЗА)

Марьяндышев А.О.

Туберкулез в настоящее время является медицинским маркером соци-

ального уровня жизни населения нашей страны. В России туберкулез угро-

жает развитием лекарственно-резистентной эпидемии. В этих условиях ос-

новной задачей профилактики предупреждения распространения туберкуле-

за в обществе является излечение больных и ранняя диагностика заразных пациентов методом микроскопии мазка мокроты.

Для выполнения основных задач неотложных противотуберкулезных мероприятий необходимо объединить усилия медицинской, социальной служб и центров санитарно-эпидемиологического надзора. Роль социального работника становится ключевой в организации контролируемых краткосроч-

ных курсов химиотерапии. Социальный работник участвует в процессе орга-

низации контролируемого лечения: обучения больного, стимуляции непре-

рывного приема лекарств пациентом с помощью организации дополнитель-

ного питания и других социальных благ. Медицинская и социальная службы совместными усилиями могут улучшить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу

3.1 Туберкулез как социально-медицинская проблема

Туберкулез (ТБ), как инфекционное заболевание, поражающее людей,

известен с давних времен, т.к. микобактерия туберкулеза (МБТ) один из природных организмов влияющих на жизнь человека. Длительная история широкого распространения инфекции привела к детальному исследованию множественных социальных и санитарно-эпидемиологических факторов, ко-

354

торые способствуют возникновению заболевания. С течением времени меня-

ется экономическая, социальная, политическая характеристика общества,

профилактические медицинские мероприятия и соответственно, возникают новые причины для уменьшения или увеличения распространения инфекции среди людей. С развитием общества - улучшением материального уровня жизни людей, уменьшается распространение туберкулеза. Но до сих пор ту-

беркулез остается одним из главных медицинских маркеров социального уровня жизни населения страны. Среди больных туберкулезом более поло-

вины больных страдают алкоголизмом или злоупотребляют алкоголем, три четверти больных находились или находятся в местах лишения свободы и половина не имеет семьи в период заболевания. Материальный уровень жиз-

ни этих людей не соизмеримо ниже всего населения страны. Социальный статус больного туберкулезом демонстрирует необходимость решения про-

блемы не только медицинскими мероприятиями, но и социальной помощью людям.

Значение туберкулеза, как приоритетной национальной и международ-

ной проблемы, не снижается, а в течение последних лет отмечается значи-

тельное повышение внимания, как специалистов, так и международных орга-

низаций к вопросам распространенности, диагностике и лечению. Эпидемио-

логические показатели заболеваемости и смертности туберкулеза вызывают большую тревогу. По данным Всемирной организации здравоохранения

(ВОЗ) ежегодно в мире выявляется 9 млн. новых случаев заболевания и 3

млн. больных умирают от туберкулеза. Признавая, что туберкулез является одной из наиболее забытых угроз здоровью, и что эпидемия туберкулеза вы-

шла из-под контроля во многих частях мира, ВОЗ провозгласила туберкулез

глобальной опасностью в апреле 1993г [16]. Туберкулез является главной причиной смерти от одной инфекции среди трудоспособного населения (30-

45 лет) в развивающихся странах. Ни одна страна в мире не может позволить себе игнорировать угрозу нынешней эпидемии туберкулеза для здоровья сво-

его населения [15].

355

В России самая низкая заболеваемость туберкулезом была в 1991г., ко-

гда показатель заболеваемости достиг 34,0 случая на 100 000 населения, из них 30,8 случая относились к туберкулезу органов дыхания. В этот же год от туберкулеза умерли 11990 больных, что соответствовало показателю смерт-

ности 8,1 на 100000 населения. В 2000 году заболеваемость туберкулезом в России увеличилась и достигла уровня 94 случая на 100 000 населения. Пока-

затель смертности населения от туберкулеза начал расти с 1990 г. В 2000г. он возрос в 3 раза с 7,7 до 24 на 100 тыс. населения. Необходимо отметить, что до 1996г. заболеваемость и смертность в местах лишения свободы не учиты-

валась в общей статистике. И в настоящее время еще не во всех субъектах федерации ведется полный учет случаев заболеваемости туберкулезом. При-

чины сложившейся ситуации в настоящее время широко обсуждаются спе-

циалистами. Нет однозначного ответа, почему 1992 год стал переломным в ухудшении эпидемиологической ситуации, причем, темпы последующего роста заболеваемости и смертности были резко выраженными.

Возможно рост эпидемиологических показателей туберкулеза с 1992г.

объясняется несоответствием организационных схем противотуберкулезной помощи социально-экономическим условиям жизни. Ликвидация админист-

ративно-командной системы, начавшаяся с 1986г., сопровождалась снижени-

ем уровня исполнительской дисциплины. Прежде всего, этим объясняется возросшая более чем в 2 раза, сразу после 1996г., заболеваемость туберкуле-

зом среди контактирующих лиц с бациллярными больными. Этим обуслов-

лено и резкое снижение объема профилактических осмотров на туберкулез сразу после 1986г. С ликвидацией административно-командной системы фтизиатрическая служба не могла работать с былой эффективностью. Следо-

вательно, отмечается взаимосвязь эпидемических тенденций по туберкулезу и реформ в системе здравоохранения.

Выделяют следующие факторы, влияющие на развитие эпидемиче-

ской ситуации [1]:

 уменьшение общей резистентности организма вследствие социальных и

356

экологических причин,

изменение биологических свойств возбудителя,

расширение границ очагов и неадекватность противоэпидемических мероприятий,

уменьшение иммунитета при сокращении ревакцинации,

уменьшение проверочных обследований населения,

нарушение работы с группами риска,

недостаточная эффективность лечения,

высокая распространенность интеркурентных заболеваний.

Несомненно, рост заболеваемости туберкулезом связан с увеличением факторов риска возникновения туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом в группах риска превышает заболеваемость всего населения в 34 раза.

Сотрудники центрального научно-исследовательского института ту-

беркулеза Российской академии медицинских наук предлагают диспансери-

зацию групп повышенного риска заболевания туберкулезом.

Среди факторов, определяющих риск развития туберкулеза, выделяют:

I.Медико-биологические: период беременности, послеродовой период, осо-

бенно у много рожавших, наличие некоторых тяжелых заболеваний (хро-

нические неспецифические болезни органов дыхания, сахарный диабет,

особенно тяжелая его форма, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, оперированный желудок, психические заболевания, хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания). К этому же контингенту относят-

ся лица, которым применяют стероидные гормоны, лучевая терапия, лица,

у которых имеются малые посттуберкулезные изменения в легких при от-

сутствии у них перечисленных отягощающих факторов, а также нетранс-

портабельные лица, вследствие заболеваний или возраста, которых трудно привлечь к флюорографическим осмотрам [8].

II. Социально-эпидемиологические: неблагоприятные условия труда и быта;

профессиональные вредности, чрезмерная физическая и психическая на-

грузка, производный контакт с больными туберкулезом - людьми или жи-

вотными, или другие условия, при которых имеется повышенный риск за-

болевания туберкулезом (например, медицинские работники некоторых

357

специальностей: лаборанты, работники прозектур, отоларингологи, стома-

тологи); родственный контакт с больными туберкулезом лицами, при про-

живании этих лиц вне очага инфекции, но в том же населенном пункте,

особенно при низкой санитарной культуре; лица с асоциальным поведени-

ем. Находящиеся или освободившиеся из исправительно-трудовых учреж-

дений (ИТУ), семейно неустроенные лица: одинокие, вдовые и разведен-

ные лица. Ставшие инвалидами, в результате участия в боевых действиях

[5].

III. Климато-географические: экстремальные условия Крайнего Севера и аридного климата при работе вне помещений или в горячих цехах. Отме-

чается высокая заболеваемость в районах Крайнего Севера у переселенцев и аборигенов [2,6]. Неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию соз-

дают суровые климатические условия [6].

IV. Факторы внешнего воздействия: различные пылеобразующие, агрес-

сивные вещества, химически-агрессивные реактивы, ионизирующие излу-

чения. По всей видимости, загрязнение окружающей среды является одним из пусковых механизмом, вызывающих дисбаланс в естественной рези-

стентности организма и способствующих возникновению начальных форм туберкулеза легких.

Несмотря на предложенные квалификации факторов риска развития за-

болевания, ухудшения эпидемиологической ситуации, предложенных науч-

но-исследовательскими институтами, необходимо отметить, что на совре-

менном этапе наиболее важное значение в развитии туберкулеза имеют фак-

торы риска социального характера, такие как: отсутствие работы, небла-

гоприятные жилищные условия, снижение уровня жизни, в частности,

ухудшение питания с резким ограничением количества потребляемых белко-

вых продуктов и, безусловно, увеличение контактов с бацилярными больны-

ми туберкулезом. Ведущее значение среди социальных причин влияния на эпидемиологические показатели туберкулеза, оказывает группа социально-

неадаптированных больных. В нее включаются больные туберкулезом из ис-

358

правительно-трудовых учреждений (ИТУ), страдающие алкоголизмом, нар-

команией, психическими заболеваниями и бездомные. Туберкулез у больных алкоголизмом развивается в результате наличия социально-психологических факторов, приводящих к нарушению нейроэндокринных, обменных процес-

сов.

Большинство больных заболевших туберкулезом в последние годы со-

ставляют лица трудоспособного возраста. Детальное научное изучение слу-

чаев выявления туберкулеза в различных группах риска, позволило признать наиболее уязвимыми, в отношении заболевания туберкулезом, лиц с сочета-

нием нескольких факторов риска, а также лиц с остаточными посттуберку-

лезными изменениями, страдающих алкоголизмом, наркоманией, лиц с асо-

циальным поведением, семейно неустроенных лиц (вдовых, разведенных,

одиноких), лиц из трудных материально-бытовых условий, психически боль-

ных, страдающих тяжелыми формами сахарного диабета, хроническими не-

специфическими заболеваниями органов дыхания и др. [11].

Существует также взгляд, что один неблагоприятный критерий инте-

грально выражает комплекс нескольких факторов риска. Лица с низким уровнем образования нередко сочетают это с алкоголизмом, тяжелыми усло-

виями труда и т.д.

Избирательность заболевания туберкулезом легких связана с неблаго-

приятным сочетанием нескольких факторов: генетических и не генетических

[7,9].

В настоящее время, главными причинами увеличения заболеваемости во многих странах мира, в отличие от России, является распространяющая эпидемия, вызванная вирусом иммунодефицита человека. ВИЧ инфекция

является потенциальным катализатором туберкулеза [13]. В странах с вы-

сокой ВИЧ-инфицированностью населения, заболеваемость ТБ в 2 раза вы-

ше, чем в странах с умеренным и низким уровнем распространения ВИЧ [14].

В ряде европейских стран частота ТБ остается высокой благодаря ВИЧ-

инфицированным, наркоманам, алкоголикам и другим группам риска. Осо-

359

бенно высока опасность туберкулеза для ВИЧ-инфицированных лиц, у кото-

рых при присоединении M. Tuberculosis, риск фатального развития процесса возрастает в 25 раз.

Социально-экономическая ситуация, климато-географические особен-

ности, уровень медицинского обслуживания в разных регионах мира и нашей страны обусловливают преобладание тех или иных факторов риска среди вновь заболевших больных туберкулезом.

Опасность заражения туберкулезом и фатального исхода заболевания особенно резко возрастает в случаях участия в процессе штаммов микобакте-

рий туберкулеза (МБТ) с множественной лекарственной устойчивостью, об-

ладающих высокой вирулентностью.

Таким образом, в последнее десятилетие в России, вследствие увели-

чения факторов риска распространения инфекции возникла ситуация, когда туберкулез принял характер угрозы развития лекарственно – резистентной эпидемии.

3.2 Социальная характеристика контингента больных туберкуле-

зом

В России демографическая характеристика больных туберкулезом проявляется высоким удельным весом мужчин (80,0%). По образовательному уровню наибольшее количество составляют лица, имеющие среднее общее или специальное образование (56,0%). Начальное образование имеют 34,0%,

а высшее образование 10,0% больных. 45,0% больных туберкулезом занима-

ются физическим трудом до появления симптомов специфического воспале-

ния, а 40,0% не работали. Только половина больных перед обнаружением заболевания имеют семью. Качество жизни, определяемое с помощью дан-

ных социологического опроса, свидетельствовало, что уровень удовлетворе-

ния материальных и культурных потребностей у больных туберкулезом ни-

же, чем в целом у населения страны. Рацион питания больных туберкулезом

360