Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004
.pdfРуководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.
Под редакцией B.C. Савельева.
М., Издательство «Триада-Х», 2004, — 640 с. ISBN 5-8249-0103-1
В Руководстве изложены принципы диагностики и лечения наиболее распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Включены разделы, касающиеся травмы пищевода, разрыва аневризм брюшной аорты, а также часто встречающейся в практике хирурга гинекологической и урологической патологии. Описаны основные подходы к предоперационной подготовке, обезболиванию хирургических вмешательств и послеоперационному ведению больных. Представлены современные взгляды на хирургическую инфекцию, способы и средства антибактериальной терапии.
Книга предназначена для хирургов, анестезиологов, специалистов по хирургической инфекции, других специалистов, оказывающих неотложную медицинскую помощь и студентов медицинских вузов.
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера, либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения авторов.
ISBN 5-8249-0103-1
©Коллектив авторов, 2004
©Ассоциация «Яр», 2004
©Литературное агентство «Лествица», 2004
©Оформление — «Триада-Х»,
«Издательский дом «Паллар», 2004 © Рисунки — Воскресенский П.К., 2004. Подписано в печать
20.02.2004.
Формат 70x100 1/16. Печать офсетная. Печ.л. 40. Тираж 2000 экз. Заказ № 9691
Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов в ППП «Типография «Наука» 121099, Москва, Шубинский пер., 6
Авторы руководства
1.Абакумов Михаил Михайлович - д.м.н., профессор, руководитель отделения неотложной торако-абдоминальной хирургии Института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
2.Андрияшкин Вячеслав Валентинович - к.м.н., доцент кафедры фа-
культетской хирургии РГМУ
3.Бреусенко Валентина Григорьевна - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ
4.Болдин Борис Валентинович - д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ
5.Бурневич Славомир Збигневич - к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии РГМУ
6.Воскресенский Петр Кириллович - к.м.н., доцент кафедры хирургии ФПКМР РУДН
7.Гельфанд Борис Романович - д.м.н., профессор, зав. курсом анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ
8.Гельфанд Елизавета Борисовна - к.м.н., ассистент курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ
9.Григорян Рафаэль Азатович - д.м.н., профессор, заведующий хирургическим отделением ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова
10.Гриненко Татьяна Филипповна - к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории анестезиологии и реаниматологии РГМУ
11.Даренков Сергей Петрович - д.м.н., профессор, заведующий отделением реконструктивной урологии НИИ урологии
12.Ермолов Александр Сергеевич - член-корр. РАМН, директор Института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского
13.Ерюхин Игорь Александрович - член-корр. РАМН, профессор кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии Министерства обороны РФ
14.Кириенко Александр Иванович - д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ
15.Кириенко Петр Александрович - к.м.н., ассистент курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ
16.Комаров Борис Дмитриевич - член-корр. РАМН, главный научный сотрудник ЦНИИ гастроэнтерологии
17.Кузнецов Максим Робертович - д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии РГМУ
18.Кузнецов Николай Алексеевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета РГМУ
19.Лопаткин Николай Алексеевич - академик РАМН, директор НИИ урологии
20.Мамонтова Ольга Алексеевна - к.м.н., доцент курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ
21.Матюшенко Алексей Адамович - д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ
22.Михалев Александр Иванович - к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета РГМУ
23.Панцырев Юрий Михайлович - д.м.н., член-корр. РАМН, профессор кафедры госпитальной хирургии №2, заведующий лабораторией клинической гастроэнтерологии РГМУ
24.Петухов Виталий Анатольевич - д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ
25.Савельев Виктор Сергеевич - д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии РГМУ
26.Савчук Борис Дмитриевич - д.м.н., профессор, хирург-консультант Медицинского Центра Президента РФ
27.Спиридонов Игорь Владимирович - д.м.н., профессор
28.Федоров Евгений Дмитриевич - д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории клинической гастроэнтерологии РГМУ
29.Филимонов Михаил Иванович - д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ
30.Шляпников Сергей Алексеевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических инфекций Санкт-Петербургской медицинской академии._________________
31.|Яблоков Евгений Георгиевич)- д.м.н., член-корр. РАМН, профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ
Предисловие
Уважаемые коллеги! С момента последнего издания «Руководства по неотложной хирургии органов брюшной полости» прошло 18 лет. За это время к активной практической деятельности приступили тысячи молодых хирургов. Не удивительно, что книга, изначально предназначенная для врачей, делающих первые шаги на хирургическом поприще, давно уже стала библиографической редкостью. Но не только это побудило нас вновь обратиться к проблеме острого живота. Прошедшие десятилетия характеризовались бурным развитием нашей специальности, что не могло не сказаться на экстренной абдоминальной хирургии. Новые диагностические методы, малоинвазивные лечебные технологии, современные фармакологические средства стали неотъемлемой частью повседневной клинической практики. Никогда не устаревают только традиции отечественной медицины, которые требуют от врача внимательного отношения к личности больного, тщательного сбора анамнестических и физикальных данных, бережного оперирования и выхаживания пациента после хирургического вмешательства. Именно от этого зависит исход жизнеугрожающих заболеваний органов брюшной полости.
Руководство, которое лежит перед Вами, по сути дела, новая книга, поскольку оно подверглось коренной переработке. Изменился и авторский коллектив. Ушли из жизни прекрасные клиницисты и замечательные люди - члены Российской академии медицинских наук В. А. Гологорский и Е. Г. Яблоков, профессора Л. П. Бакулева, В. М. Буянов, В. С. Рябинский. Для написания Руководства привлечены специалисты, имеющие большой опыт оказания экстренной помощи больным с абдоминальной хирургической патологией. Изменения коснулись и структуры книги. Нам представилось целесообразным ввести главы, касающиеся дифференциальной диагностики причин острого живота и травмы пищевода. От
того, насколько врач-клиницист ориентируется в этих сложных вопросах, во многом зависит адекватный выбор тактики лечения и, в конечном счете, жизнь больного. В разделах, посвященных особенностям диагностики и лечения гинекологических и урологических заболеваний (с ними часто сталкиваются врачи во время дежурств по экстренной хирургии), описаны те меры, которые должен предпринять хирург во время операции, если нет возможности привлечь специалиста нужного профиля. В книге увеличено количество иллюстраций, что на наш взгляд, улучшает восприятие ряда ее положений. Рисунки выполнены нашим коллегой хирургом П.К.Воскресенским.
Неизменным осталась лишь цель издания Руководства - помочь хирургу правильно ориентироваться в неотложных клинических ситуациях, в кратчайшие сроки провести необходимые диагностические манипуляции, выбрать оптимальный способ лечения, предпринять все необходимое для выздоровления больного.
Книга, в первую очередь, предназначена для молодых начинающих хирургов и студентов медицинских вузов, решивших связать свою судьбу с нашей специальностью. Надеемся, что она окажется полезной и для наших опытных коллег, пополнив багаж их знаний, иногда заставив пересмотреть сложившиеся стереотипы.
Содержание
Авторы руководства Предисловие - В.С.Савельев
Глава I. Острый живот. Догоспитальная диагностика - И.А.Ерюхин Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии - В.С.Савельев,
Н.А.Кузнецов
Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия -Б.Р.Гелъфанд, Т.Ф.Триненко, П.А.Кириенко
Глава IV. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная профилактика и терапия - Б.Р.Гельфанд, О.А.Мамонтова, Е.Б.Гельфанд Глава V. Острый аппендицит - В.С.Савельев, В.А.Петухов, Б.Д.Савчук
Глава VI. Ущемленная грыжа - В.С.Савельев, А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко
Глава VII. Острая кишечная непроходимость - А.И.Кириенко,
В.В.Андрияшкин, М.Р.Кузнецов
Глава VIII. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника - В.С.Савельев, И.В.Спиридонов, Б.В.Болдин
Глава IX. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки -
Б.Д.Комаров, А.А.Матюшенко, А.И.Кириенко
Глава X. Острый холецистит - В.С.Савельев, М.И.Филимонов
Глава XI. Острый панкреатит - В.С.Савельев, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич
Глава XII. Абдоминальная травма - А.С.Ермолов, М.М.Абакумов
Глава XIII. Перитонит - И.А.Ерюхин, С.А.Шляпников
Глава. XIV. Релапаротомия - М.И.Филимонов, Б. Р. Гельфанд, П.В. Подачин
Глава XV. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта -
Ю.М.Панцырев, Е.Д.Федоров, А.И.Михалев
Глава XVI. Повреждения пищевода - М.М.Абакумов
Глава XVII. Разрыв аневризмы брюшной аорты - Е.Г.Яблоков, Р.А.Григорян Глава XVIII. Острые гинекологические заболевания в практике хирурга -
В.Г.Бреусенко
Глава XIX. Что должен знать хирург об острых урологических заболеваниях
- Н.А.Лопаткин, С.П. Даренков
Глава I
ОСТРЫЙ ЖИВОТ. ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Выделение синдрома острого живота на современном этапе развития неотложной хирургии нуждается в обосновании.
Определение понятия и его практическая значимость
Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем оно впервые было использовано - утверждать трудно. В отечественной медицинской литературе это выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги Генри (франц. - Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к книге известный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый живот» и «брюшная катастрофа», заключив их в кавычки. Видимо, такое обозначение призвано характеризовать эксквизитность ситуации, оправдывающую образность изложения существа проблемы. Приводится и обоснование отступления от традиционного научного стиля.
По мнению Мондора, согласующемуся по принципиальным позициям с другими публикациями первой половины XX столетия, в случае задержки на 20 часов операции у 9 из 10 больных с внематочной беременностью, также у 9 из 10 больных с прободным аппендицитом и у всех больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв не удается избежать смертельного исхода, который при раннем адекватном вмешательстве у большинства подобных больных может быть предотвращен.
Вслед за книгой Мондора вышло в свет руководство по диагностике «острого живота» под редакцией известного отечественного хирурга Н.Н.Самарина, выдержавшее два издания (последнее в 1952 году). В нем требования к срокам операции ужесточаются: 6 часов, и не со времени госпитализации, а от появления первых признаков болезни, заставивших больного осознать опасность своего положения и обратиться к врачу.
Все это относится к достаточно отдаленным временам, когда объективные методы диагностики были весьма скудными. Тогда умение врача проникать в существо патологического процесса посредством тщательного сбора анамнеза и использования собственного «тактильного таланта» (выражение Мондора) оказывалось жизненно необходимым. Но необходимо ли оно теперь, после внедрения современных объективных методов диагностики, новых технологий хирургического лечения и анестезиологического обеспечения операций? И если необходимо, то для каких целей?
Отвечая на эти вопросы, следует, прежде всего, констатировать, что не-
удовлетворенность результатами хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости сохраняется и поныне, но главное -
она поддерживается теми же причинами, что и прежде.
Об этом свидетельствуют, в частности, результаты анализа оказания неотложной помощи больным с острой хирургической патологией в Санкт-Петербурге за период с 1991 по 2002 годы, проведенного службой главного хирурга комитета по здравоохранению Администрации города профессора А.Е.Борисова при активном участии Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Анализ убедительно показал, что прямая зависимость послеоперационной летальности от увеличения сроков
госпитализации больных и выполнения необходимого для них оперативного вмешательства,
подтверждается объективными данными. Так, при ущемленных грыжах, кишечной непроходимости и перфоративных язвах, где временной фактор имеет особую значимость, госпитализация больных в первые 6 часов обеспечила среднюю летальность соответственно 2,8 %, 5,8 %, и 2,5 % (что в целом соответствует неплохим показателям в стране и в мире), а в случае поздней госпитализации и выполнения операции более, чем через сутки от начала заболевания, показатели летальности возрастали до 15,2 %, 14,8 %, и 21,6 %, соответственно. Правда, задержка госпитализации на длительный срок наблюдается не столь часто, но главное - она встречается и служит основанием для разборов на лечебноконтрольных комиссиях. Важно отметить и тот факт, что необоснованная задержка хирургического лечения после госпитализации наблюдается достоверно реже в крупных многопрофильных стационарах, ориентированных преимущественно на оказание неотложной помощи, по сравнению с небольшими городскими больницами, где настороженность относительно основных форм острого живота выражена в меньшей степени. При этом наибольшее количество врачебных ошибок связано с неэффективностью первичной диагностики. Такой вывод подтверждается материалами разборов 92 историй болезни пациентов, поступивших в хирургические стационары города за 2000-2002 гг. и имевших смертельно опасные осложнения. Из 5 историй болезни со смертельным исходом, разбиравшихся в связи с неадекватным лечением, у троих больных основной причиной смерти явилась поздняя (более трех суток!) диагностика острой кишечной непроходимости. Запоздалое выявление ущемленной грыжи стало причиной смерти пожилого больного с ожирением, которого 26 часов лечили в хирургическом стационаре по поводу «спаечной болезни». У 6 больных летальный исход наступил в результате неэффективной диагностики деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений. Среди больных, умерших после операции по поводу острого деструктивного холецистита, развившегося на фоне тяжелой возрастной общесоматической патологии, более 45 % поступили в хирургические отделения на вторые-четвертые сутки от начала заболевания.
Представленная статистика отнюдь не уникальна. При объективном целенаправленном подходе подобные данные могут быть получены в любом из регионов. В целом такое положение подтверждает целесообразность и актуальность сохранения синдрома острого живота в качестве первичной ориентировочной диагностической категории. Она позволяет разрабатывать и совершенствовать принципы ранней дифференциальной диагностики и на их основе формировать суждения по дифференцированному подходу к лечебной тактике, начиная с догоспитального этапа.
Острый живот - не нозологический диагноз, а предварительная диагностическая категория, однако она может быть использована в направлении на госпитализацию в качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач.
Цели и задачи дифференциальной диагностики острого живота на догоспитальном этапе
Когда врач, осуществляющий первичное обследование больного, определяет показания к госпитализации при болях в животе, рвоте и других диспептических расстройствах, он в своем заключении предусматривает выделение четырех групп пациентов:
•больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительнодеструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов брюшной полости;
•больные, у которых без использования дополнительных, лабораторных или
аппаратных, диагностических методов (но не вследствие клинической
несостоятельности врача!) не удается надежно исключить острые воспалительнодеструктивные заболевания или закрытые повреждения живота, требующие неотложного хирургического лечения;
•больные, имеющие объективные клинические признаки, присущие острым или хроническим заболеваниям, способным имитировать синдром острого живота;
•больные острыми инфекционными заболеваниями, у которых имеются признаки осложнений, требующих хирургического лечения.
На догоспитальном этапе решения поставленных задач полезную оперативную ориентацию привносит знание реальной структуры неотложной хирургической патологии в регионе. Обобщенные данные по России, Москве, Санкт-Петербургу показывают, что, начиная со второй половины XX столетия, радикальных изменений эта структура не претерпела. Тем не менее, временами прослеживаются объективные и субъективные тенденции по изменению соотношения некоторых нозологических форм, связанных с синдромом острого живота. В Санкт-Петербурге, начиная с 1999 года, наметился отчетливый рост заболеваемости деструктивными формами панкреатита. В последние два года острый панкреатит выдвинулся на первое место среди официально выделенных шести ведущих нозологических форм острого живота (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи передней брюшной стенки). Он впервые потеснил на второе место абсолютного в прошлые годы «лидера» - острый аппендицит. Такое перемещение акцентов имеет объективные причины. Прежде всего - использование эндовидеотехники и малоинвазивных технологий диагностики позволило исключить наличие острого аппендицита у многих пациентов, оперировавшихся ранее с диагнозом «простой» или «катаральный» аппендицит. С другой стороны, частота тяжелых, деструктивных и осложненных форм острого панкреатита объективно возросла. Это связано с существенным социальным расслоением населения крупных городов и изменением пищевого рациона. Произошло выделение двух статистически значимых социальных групп, в которых по разным причинам увеличивается риск развития деструктивных форм острого панкреатита. Представители одной из групп, люди с ограниченным материальным достатком, систематически нерационально питаются и нередко употребляют суррогаты алкоголя. В социальной группе, отличающейся, напротив высоким материальным достатком, нерациональность питания обусловлена чрезмерным употреблением белковых продуктов, переваривание которых требует повышенного напряжения ферментов пищеварительной системы.
Проявляются и другие, субъективные тенденции статистических изменений, носящие временный характер и связанные с нерациональным расширением понятия о синдроме острого живота, причислением к нему других неотложных состояний, к примеру, - острых желудочно-кишечных кровотечений или тяжелой политравмы (шокогенной сочетанной травмы), одним из компонентов которой является повреждение органов живота. В том и другом случаях речь, хотя и идет о неотложных состояниях, часто требующих хирургического лечения, но на основе совершенно иного лечебно-диагностического алгоритма, воспроизводимого в процессе эвакуации и после экстренной госпитализации в хирургический стационар по принципу ведущего проявления (кровотечения, геморрагического или травматического шока).
Следует помнить, что использование диагностической категории «острый живот» здесь попросту не имеет смысла, поскольку не добавляет никакой информации к стандартному алгоритму лечебно-диагностического процесса, ориентированному
на иные клинико-патогенетические параллели. При гастродуоденальных кровотечениях ключевым моментом становится диагностическая эндоскопия с высокой вероятностью перевода ее в лечебную, позволяющую добиться временного или устойчивого гемостаза. При тяжелой сочетанной травме осуществляется активная комплексная диагностика всего спектра повреждений, сопряженная с экстренными лечебными мероприятиями, направленными на устранение непосредственной жизненной угрозы. Только на основе комплексной диагностики определяется необходимость и очередность оперативных вмешательств на органах живота.
Кроме перечисленных ранее нозологических форм, вошедших в официальные формуляры, клиническая картина острого живота со всеми свойственными этой диагностической категории выводами относительно лечебно-диагностической тактики может наблюдаться и при других, более редких клинических формах.
Такими заболеваниями могут быть неспецифические язвы тонкой или толстой кишок, осложнившиеся перфорацией стенки органа. Описаны неспецифические сегментарные флегмоны желудка или кишечника, явившиеся причиной перитонита. Иногда за этим диагнозом скрывается заболевание, представленное в литературе как самостоятельная нозологическая форма - болезнь Крона. Имеются указания на простые (чаще) или гнойные (значительно реже) формы острого мезаденита в качестве причины синдрома острого живота. Причиной перитонита и соответственно - синдрома острого живота могут служить также перфорации дивертикулов кишечника, врожденных (дивертикул Меккеля) или приобретенных (дивертикулез ободочной кишки). Такие перфорации имеют разную первопричину, но общий патогенез: они возникают обычно на фоне дивертикулита, вызывающего перифокальное воспаление. Воспаление стенки любого полого органа может и без перфорации обусловить клиническую картину острого живота, а перфорация усугубляет остроту синдрома.
В известной мере обособленный раздел диагностики острого живота составляют
внутрибрюшинные осложнения заболеваний женских половых органов - матки и ее придатков. Поскольку полостные структуры этих органов имеют сообщение с внешней средой, развивающееся воспаление распространяется на брюшину малого таза даже без перфорации в свободную брюшную полость (гонококковые перитониты), вызывая симптомы острого живота. При перфорациях (разрывы кист яичников вследствие перекрута сосудистой ножки, прободение пиосалъпинкса или абсцессов яичников) острота синдрома возрастает.
Несколько отличается клиническая картина острого живота при «спонтанных»
(нетравматических) внутрибрюшных кровотечениях - при нарушенной внематочной беременности, разрывах патологически измененных мезентериальных сосудов или перенхиматозных органов. Отличия обусловлены сочетанием двух ключевых патогенетических факторов -раздражения брюшины
излившейся кровью и последствий нарастающей кровопотери. Поэтому совокупная клиническая оценка неотложной ситуации усложняется. Существенные особенности имеет диагностика еще одной клинической формы острого живота, обусловленной острым нарушением мезентериалъного кровотока. Здесь различие клинических проявлений во многом определяется этиологическими факторами и патоморфологией, а также - стадией развития патологического процесса (степень ищемических расстройств в кишечной стенке, распространенность и выраженность вторичного вовлечения в процесс висцерального и париетального брюшинного покрова). Данной клинической форме отведена специальная глава Руководства.
В связи с синдромом острого живота нельзя обойти вниманием так называемые первичные перитониты. Они встречаются не столь часто, преимущественно - в детской практике и развиваются как самостоятельное первичное проявление или локальный компонент моноинфекции. Отсутствие источника перитонита, обязательного для вторичного перитонита любой этиологии, значительно снижает выраженность клинических проявлений, что затрудняет их распознавание при первичных перитонитах. В книгах и статьях, посвященных данной клинической форме, она обсуждается обычно в связи с пневмококковыми перитонитами, которым приписывается гематогенное происхождение при посредстве портального кровотока матери, туберкулезным перитонитом (если он развивается без деструктивных изменений во внутренних органах), либо - с так называемым «эссенциальным, криптогенным, идиопатическим» стрептококковым перитонитом. Последнему также приписывается гематогенное происхождение. По клиническому течению, несмотря на нечеткую выраженность местных клинических признаков, он отличается высокой летальностью, достигающей 79 % (Мондор). Столь же нечеткими признаками синдрома острого живота отличается третичный перитонит, представляющий собой один из возможных исходов вторичного перитонита. В отличие от первичного перитонита, развивающегося как специфическая моноинфекция, третичный перитонит представляет собой своеобразную клиническую форму из разряда так называемых «оппортунистических» инфекций. Они вызываются поливалентной эндогенной либо нозокомиальной микрофлорой, индуцирующей, несмотря на значительную вирулентность, относительно слабо выраженную местную воспалительную реакцию. Более подробно особенности третичного перитонита представлены в XIII главе.
Краткая характеристика особенностей различных клинических (нозологических) форм, сопряженных с синдромом острого живота, была необходима для того, чтобы сформулировать ключевой подход к его диагностике.
Диагностика острого живота как клиническая проблема догоспитального этапа