Хирургическая пульмонология располагает значительным числом методов ушивания

культи бронха, предназначенных для надежного закрытия бронха при резекции легких. Постоянно продолжаются ПОИСКИ новых, более эффективных методов

закрытия культи бронха. Это указывает на неудовлетворенность от применения

существующих способов. Несостоятельность культи бронха и бронхиальные свищи

продолжают встречаться в послеоперационном периоде, отрицательно влияя на

исходы оперативного лечения и прогноз при хирургическом лечении заболеваний легких.

Несостоятельность культи бронха, предшествующая формированию

бронхиальных свищей, является осложнением заживления культи бронха, протекающего по общим законам заживления ран.

Гладкое течение послеоперационного периода имеет место при заживлении раны культи первичным натяжением. Оно возможно при определенных условиях в

организме больного и зависит как от общих условий: высоких регенеративных

возможностей организма, выраженной иммунобиологической сопротивляемости

инфекции, фазы патологического процесса, осложнений клинического течения, возраста, сопутствующих заболеваний; так и от местных условий: изменений в бронхе на уровне пересечения, кровоснабжения стенок раны, регидности ее краев, их сопоставления, инфицирования и т.д.

Благоприятные общие условия для заживления культи бронха зависят от

рациональной предоперационной подготовки. Благоприятные местные условия должны создаваться применяемыми методами ушивания культи бронха.

Рассмотрение способов закрытия культи бронха показывает, что при многих из

них не соблюдаются местные условия, необходимые для заживления ран первичным натяжением. Такими условиями являются:

1.Достаточное кровоснабжение стенок и краев раны бронха.

2.Устранение сильного натяжения краев раны бронха швами.

3.Отсутствие покровных тканей между соприкасающимися противоположными стенками раны.

4.Асептичностъ тканей раны.

При широко применяемых способах: механическом шве аппаратами УКЛ и др. и методах ручного шва, основанных на способе Суита, когда швы проводят через все слои бронха, включая слизистую, не соблюдаются условия, необходимые для

гладкого заживления.

Первое условие - сохранение кровоснабжения бронха.

При способе раздельной обработки, когда легочные сосуды и бронх выделяют из

рыхлой клетчатки корня, часто повреждаются бронхиальные артерии и нервы, расположенные в этой клетчатке. Гистотопографические исследования К.К.Есиповой

è СОАВТ. (I962) показали, что расположение бронхиальных артерий вариабельно. Они могут проходить не только рядом с бронхом, но и вблизи легочных сосудов. При

последнем варианте расположения бронхиальные артерии неминуемо повреждаются

при выделении элементов корня, как бы не старались сохранить их при операции. Это

2

существенный недостаток общепринятого способа раздельной обработки элементов

корня.

Второе условие - уменьшение натяжения краев раны бронха, имеющего

хрящевой остов, при сближении швами противоположных стенок обеспечивается

только пересечением хрящей бронха. Однако при наиболее часто применяемых

способах пересечения хрящей не производят.

Третье - противоположные стенка бронха соприкасаются эпителиальными поверхностями, что препятствует заживлению. В некоторых редко применяемых способах это условие соблюдают предварительным разрушением слизистой, а также

с помощью швов, не проходящих через слизистую оболочку.

Четвертое - нарушается асептичность тканей раны при использовании сквозных

швов, проходящих через инфицированный просвет бронха.

Нет ничего удивительного в том, что нити или скрепки при натяжении прорезывают

инфильтрированные ткани бронха и заживление происходит вторичным натяжением благодаря регенерации тканей вокруг ушитого бронха. Этим объясняется, почему при операции у больных Â фазе стойкой ремиссии при хорошем общем состоянии бронхоплевральные осложнения возникают редко. Но когда регенеративные

возможности организма ограничены, а это обычно бывает у больных в фазе обострения, при вынужденных операциях на фоне кровотечения или быстрого

прогрессирования, рутинный подход к выбору метода ушивания раны культи бронха оборачивается значительным увеличением частоты бронхиальных свищей и летальностью. Возврат к старому, но актуальному вопросу о закрытии культи бронха при резекции легких и пулъмоэктомиях обусловлен тем, что эффективность их разная в профилактике бронхиальных свищей. Каждый из методов имеет свои показания и противопоказания, но знакомство с ними торакальных хирургов затруднено, так как все эти методы рассеяны в обширной периодической литературе. Этим, по-видимому,

MOÆÍÎ объяснить почему в торакальных отделениях осваивают и применяют только

один-два метода ушивания культи бронха. Но этого слишком мало и поэтому трудно осуществить рациональный выбор метода с учетом фазы процесса, объема поражения, возраста, изменений в тканях бронха на уровне пересечения и других факторов, определяющих клинические особенности течения заболевания. Изучение литературы и анализ клинических наблюдений позволяли разработать таблицу для

индивидуального выбора методов ушивания культи бронха с учетом особенностей клинического течения у конкретного больного, а также преимуществ и недочетов

методов закрытия культи.

Для облегчения выбора методов закрытия культи бронха была изменена

классификация, методы распределены на 5 групп (С.Х.Биргин, 1984). Каждая группа имеет цифровое обозначение, в группах -буквенное.

3

1 группа. Механические скрепочные швы:

1à - ушивание аппаратами УКЛ-40, УО, УКБ, УУС;

1á - в модификации К.С.Колесникова и С.И.Горелова;

1â - А.И.Пирогова;

1ã - В.К.Кукоша;

1ä - А.К.Керопиана;

1å - Г.К.Ткаченко в Н.С.Волкова;

1æ- К.Т.Хаджиева и В.Г.Турского;

1ç - С.Х.Биргина;

1è - Ю.А.Пуромского.

2 группа . Ручные методы ушивания швами, проникающими через слизистую:

2à - метод Суита;

2á – В.И.Стручкова;

2â - Клинкенберга;

2ã - А.Н.Бакулвва и А.В.Герасимовой;

2ä- Оверхольта;

2å - Бревера.

3 группа. Ручные методы ушивания швами, не проникающими через слизистую:

Çà - метод Метра;

3á - Болье;

3â - Л.К.Богуша;

Çã – Ю.М.Герусова;

Çä - А.Г.Губанова;

Çå - Н.Ф.Митрякова;

Çæ -В.А.Иванова.

4 группа. Методы закрытия культи бронха сдавленней извне:

4à - метод Н.Х.Гайдук;

4á - Л.К.Богуша и Г.М.Кагаловского;

4â - Бусто и Бюхера;

4ã - А.Н.Кабанова.

5 группа. Методы закрытия культа бронха тампонадой мышечными лоскутами на

ножке:

5à - метод Т.А.Суворовой;

5á -П.П.Березовского; гомохрящом

5â - метод Н.А.Хлопова и Е.И.Нагибина,

При отсутствии факторов риска отдаем предпочтение методам наиболее простым и хорошо освоенным. При наличии факторов риска предлагаемая таблица помогает выбрать наиболее эффективный метод закрытия культи бронха.

4

К факторам риска относят гнойную интоксикацию и постгеморрагическую анемию, при

которых регенерация тканей подавлена, патологические изменения в бронхе на

уровне пересечения, возрастные изменения в бронхе, наступающие обычно после 45

ëåò.

Примечание:

1. Если указан номер группы без буквенных обозначений подразумевается, что

показаны все методы этой группа

2. При выборе методов по нескольким признакам следует пользоваться методами,

общими для этих признаков.

При тяжелом состоянии у больных с выраженной гнойной интоксикацией,

кровопотерей, гипопротеинемией, вызывающими снижение регенеративных способностей тканей, нужно отдавать предпочтение методам 3-й группы, ври которых условия для заживления раны бронха наиболее благоприятны, или усложненным методам 1-2 группы, обеспечивающим более длительную герметичность культи

бронха.

При патологических процессах в бронхе на уровне пересечения показаны методы 3-й

и 4-й групп, противопоказаны методы 1-й и 2-й групп.

Таблица

Выбор методов ушивания культи бронха в зависимости от особенностей

клинического течения гнойных заболеваний легких.

5

При склеротических изменениях в бронхе у ËÈÖ пожилого возраста, а такие при

пересечении бронха у бифуркации возможно прорезывание стенок бронха швами,

поэтому показаны методы 2-й и 3-й групп с устранением регидности бронха

пересечением хрящей или клапанные методы закрытия культи.

При оперативном лечении пострезекционных бронхиальных свищей показаны методы

2-й и 5-й групп.

С учетом факторов риска несостоятельности культи бронха приводим описание

способов закрытия культи бронха.

1 группа - механический скрепочный шов

1а - ушивание аппаратами УКЛ, У0, УКБ, УУС. УАП

Непосредственно перед применением аппарата хирург должен проверить наличие

всех скрепок в магазине и отсутствие их деформации. Для этого, раздвинув бранши и сместив предохранитель, нужно медленно сжать рукоятки аппарата пока ножки

скрепок не выйдут частично из пазов магазина. Убедившись в нормальном

расположении скрепок, надавливанием шпателя следует одновременно погружать

скрепки в лазы, предохранителем фиксировать ручки. Аппарат готов к работе.

Для прошивания подводят под бронх на нужном уровне крюк упорного корпуса аппарата. Устанавливают его под прямым углом к бронху и прочно фиксируют (чтобы он не качался). Вращением гайки сближают скрепочный и упорный корпус до оптимального зазора, что контролируется по совпадению рисок на скобочном и упорном корпусах. Риска на скобочном корпусе должна находиться между двумя

рисками упорного корпуса. Поворотом предохранителя освобождают рукоятки

аппарата. Прошивают ткани сведением рукояток два-три раза до упора. Дистальнее

аппарата бронх пережимают прочным зажимом. Подводят под бронх марлевую салфетку и пересекают, скользя скальпелем по наружному краю аппарата.

Вращением гайки разводят бранши и снимают аппарат. Контроль за прошиванием должен осуществляться тут же. Культя должна быть герметична - не должен просачиваться воздух. Края ушитого бронха не должны кровить. Все скрепки в шве должны быть недеформированными, правильно загнутыми (Н.Д.Гарин и соавт., 1959).

Метод показан к применению в фазе ремиссии при удовлетворительном состоянии больных для ушивания непораженного бронха на оптимальном уровне.

1б - метод И.С.Колесникова и Ф.И.Горелова

На главный бронх у бифуркации накладывают аппарат УКБ-25 и прошивают. Бронх

пересекают по наружному краю и аппарат снимают. Дополнительно культю ушивают через край восьмиобразными швами с захватом в швы линии танталового шва. Культю бронха присыпают антибиотиками: и покрывают окружающими мягкими

тканями средостения и медиастинальной плеврой.

1Â - метод А.И.Пирогова

В МНИОИ им. П.А.Герцена применяют комбинированный метод: механический танталовый шов накладывают аппаратом УКЛ, дистальнее накладывают краевые

6

восьмиобразные швы капроновой нитью. Метод показан при ушивании у бифуркации

невоспаленного бронха.

1г - метод В.И.Кукоша

Шов бронха выполняют бронхосшивателем УКБ-25 у бифуркации. Пересечение бронха осуществляют так, чтобы оставалась более длинная задняя стенка, учитывая

при этом ее большую сократимость. Для создания максимальной герметичности шва

смыкание стенок бронха обеспечивают наложением дополнительных танталовых

швов с помощью односкрепочного аппарата.

Автор также сконструировал и изготовил бронхосшивающий аппарат, который

позволяет одновременно накладывать два ряда скрепочных швов. Первый ряд

центральный, в виде частокола, - второй - дистальный строчный, перпендикулярный первому.

Метод показан для ушивания бронха на здоровом участке при достаточной длине бронха для наложения двухрядного шва.

1д - метод А.К.Керопиана

Этот метод предусматривает двукратное прошивание бронха аппаратом УКЛ-40. При первом прошивании сближение браншей аппарата доводят до первой риски, а при повторном дистальном прошивании - до середины между рисками. Культю бронха осушивают, припудривают антибиотиками и укрывают плевральной "шапочкой" из костальной плевры на ножке, укрепляемой к культе двумя-тремя капроновыми швами. Для предупреждения повреждения стенки бронха острыми краями браншей УКЛ-40 их закругляют.

Метод показан для двойного ушивания "спокойного" бронха при его достаточной длине.

Не показан при эндобронхите. Не. выполним при пересечении у бифуркации.

1е - метод Г.К.Ткаченко и Н.С.Волкова

Авторы предложили скрепочный шов культи бронха подкреплять капроновой нитью. Для наложения такого шва матричный упор и магазин аппарата УКЛ окутывают тонкой капроновой тканью, которая крепится на браншах аппарата с помощью двух П-

обраэных металлических шпилек. Вместе с тканью производят прошивание бронха.

В эксперименте авторы установили, что с капроновой прокладкой создается больший

герметизм, чем при обычном прошивании УКЛ. Метод показан при ушивании культи

бронха у бифуркации.

1ж - метод К.Т.Таджиева и В.Г.Турского

Бронх обнажают на значительном ПРОТЯЖЕНИЕ. По месту предполагаемого отсечения

прошивают танталовым швом. Отсекают бронх дистальнее места прошивания на 3-4

ñì. Из оставленной бронхиальной трубки дистальнее шва выкраивают передний и задний лоскут. Слизистую оболочку лоскута дважды смазывают йодом и затем удаляют салфеткой. Лоскут заворачивают на культю так, чтобы он закрыл культю и

7

ряд танталовых швов, наложенных ранее. Фиксируют лоскут проксимальнее первого

танталового шва повторным прошиванием через все слои танталовым швом.

Метод показан для ушивания "здорового" бронха при достаточной его протяженности.

Не выполним при пересечении вблизи бифуркации.

1з - метод С.Х.Биргина

Метод основан на профилактике нарушений кровоснабжения тканей бронха путем

сохранения на бронхе соединительнотканного футляра корня легкого, содержащего

бронхиальные артерии и нервы. Для этого автор применяет вскрытие фасциальных

влагалищ, перевязку, прошивание È пересечение. При этом клетчатка корня легкого с

бронхиальными артериями и сосудистые фасциальные влагалища остаются на

бронхе. В сохраненном на бронхе соединительнотканном футляре производится

ушивание бронха аппаратом УКЛ-40 и его пересечение. Можно пользоваться и другими способами ушивания культи, показанными у данного больного.

Важен принцип - сохранение на бронхе соединительнотканного футляра и ушивание в

Резекция правого легкого

Удаление верхней доли

Соединительнотканные образования в корне верхней доли легкого представлены рыхлой соединительнотканной клетчаткой, общей фасцией корня и фасциальными влагалищами легочных сосудов. Рыхлая соединительнотканная клетчатка

расположена в корне доли подплеврально, окружая элементы корня тонким слоем. Под фасцией корня выше верхней легочной вены и кпереди от легочной артерии

имеется скопление рыхлой клетчатки, содержащее 2-3 лимфатических узла. Сосудистое фасциальное влагалище верхнедолевой легочной вены - тонкостенное. Оно является продолжением сосудистого влагалища верхней легочной вены. Сзади и кверху от него расположено сосудистое влагалище легочной артерии. К периферии оно распространяется на верхушечносе гмен тарную артерию (A1) и переднесегментарную артерию (А3). Заднесегментарная артерия (A2) отходит от междолевой части легочной артерии ниже верхнедолевого бронха и прилежит к его

нижней поверхности. Фасциальное сосудистое влагалище заднесегментарной

артерии является продолжением сосудистого влагалища междолевой части легочной

артерии. Задняя поверхность бронха покрыта тонким слоем рыхлой

соединительнотканной клетчатки.

Для сохранения на бронхе соединительнотканных образований необходимо соблюдать следующую последовательность при операции. На передней поверхности

корня легкого рассечь плевру и фасцию, обнажить верхнюю легочную вену, над верхней легочной веной вскрыть ее сосудистое влагалище и вена обнажается на

достаточном протяжении для обработки. Ее широкий верхний приток дренирует

верхнюю долю легкого. Его выделяют субфасциально, перевязывают и пересекают.

1 С.Х.Биргин. Авт.свидет. на изобретение ¹ 1329772 A6I В 17/00 "Способ удаления легкого при нагноительннх

заболеваниях". Билл. ¹ 30, 1987.

8

Центральную культю верхнезональной вены перевязывают двумя лигатурами, одну из

них накладывают прошивной. При слиянии верхней легочной вены с

межсегментарной (В3/4), переднеэональную часть вены сохраняют и обрабатывают

отдельно от сегментов верхней доли.

После обработки верхнезональной вены рассечением фасции обнажают

сегментарные ветви легочной артерии или верхнедолевую артерию. На передней поверхности легочной артерии вскрывают ее сосудистое фасциальное влагалище. Со

стороны просвета сосудистого влагалища обрабатывает ветви A1 и А3 к

верхушечному и переднему сегментам, при этом стенку сосудистого влагалища

сохраняют на передней поверхности бронха. Далее oneрацию продолжают со стороны

косой междолевой борозды. На дне борозды рассекают плевру, отделяют паренхиму

верхней доли от нижней и обнажают междолевую часть легочной артерии. В

проксимальном отделе ее сосудистое влагалище вскрывают. Из просвета сосудистого влагалища заднесегментарную артерию (A2) перевязывают, прошивают и пересекают. Верхнедолевой бронх в оставленных на нем соединительнотканных структурах прошивают и пересекают. Долю удаляют.

В некоторых случаях имеется выраженный паренхиматозный мост между задним

сегментом верхней доли и верхушечным сегментом нижней доли. Поэтому обработку

(А2) производят после пересечения верхнедолевого бронха.

Удаление средней доли

Корень средней доли включает переднезональную вену, среднедолевой (переднезональный) бронх и переднезональную артерию (А4,5). Перечисленные элементы корня расположены спереди назад. В 3 случаях из 15 имелось раздельное отхождение А4 и А5 от междолевÎÉ части легочной артерии.

Соединительнотканные образования в корне средней доли представлены перибронхиальной рыхлой клетчаткой, сосудистыми влагалищами переднезональной

вены спереди от бронха и переднезональной артерии сзади от бронха. Сосудистое влагалище вены - тонкостенное. Оно является продолжением фасциального влагалища верхней легочной вены. Сосудистое фасциальное влагалище среднедолевой артерии сформировано лучше. Оно является продолжением сосудистого влагалища междолевой части легочной артерии.

В косой междолевой борозде между средней и нижней долями рассекают висцеральную плевру. Отделяют паренхиму средней доли от нижней до обнажения

междолевой части легочной артерии. Фасциальное влагалище легочной артерии

вскрывают, ветви к средней доле субфасциально перевязывают, пересекают.

Центральную культю сосудов дополнительно перевязывают прошивной лигатурой.

Далее операцию продолжают с передней поверхности корня легкого. На передней поверхности корня рассекают плевру и фасцию. Нижний приток верхней легочной вены - переднезональную вену субфасциально перевязывают, пересекают.

Среднедолевой бронх в оставленных соединительнотканных образованиях прошивают, пересекают. Долю удаляют. Культю бронха плевризируют.

Удаление нижней доли

9

Корень нижней доли правого легкого включает нижнедолевой бронх, занимающий

центральное положение; нижнюю легочную вену, расположенную медиальнее бронха;

и легочную артерию, прилегающую к задненаружной поверхности бронха.

Соединительнотканные образования корня нижней доли представлены рыхлой

перибронхиальной клетчаткой и фасциальным сосудистым влагалищем междолевой

части легочной артерии. Нижняя легочная вена окружена тонкой соединительнотканной оболочкой.

Для сохранения на бронхе соединительнотканных образований соблюдают

следующую последовательность при операции.

В междолевой борозде рассекают висцеральную плевру, тупо отделяют паренхиму

нижней доли от средней до обнажения сосудистого влагалища междолевой части

легочной артерии. Стенку фасциального влагалища вскрывают, отслаивают от

легочной артерии. Выделяют заднезональную артерию (A6) и артерию базальных сегментов (A7-10). Выделенные легочные артерии перевязывают, прошивают и пересекают. В 8 случаях из 18 имеется низкое отхождение A6, поэтому дистальнее среднедолевой артерии междолевая является артерией нижней доли, что позволяет

перевязывать ее общий ствол.

Нижнюю долю смещают латерально от средостения. При этом напрягается легочная

связка. Ее пересекают до нижней поверхности нижней легочной вены. От вены отслаивают плевру, выделяют вену из рыхлой клетчатки и перевязывают тремя лигатурами. Пересечение производят так, что на центральной культе остаются две лигатуры, одна из которых прошивная.

Нижнедолевой бронх в соединительнотканном футляре прошивают, пересекают. Долю удаляют. Культю бронха плевризируют.

Удаление верхней и средней долей

На дне косой междолевой борозды рассекают висцеральную плевру. Раздвигая

паренхиму верхней и средней долей от нижней, обнажают фасциальное влагалище междолевой части легочной артерии. Вдоль артерии вскрывают фасциальное сосудистое влагалище. Отслаивают фасцию от стенок артерии, обнажают заднесегментарную ветвь (A2) и переднезональную артерию (А4,5). Их выделяют, перевязывают, прошивают и пересекают. При обнаружении во время операции в междолевой борозде добавочной артерии переднего сегмента (A3а), ее также обрабатывают.

Со стороны передней поверхности корня легкого, вдоль края перикарда пересекают

плевру и фасцию корня. При этом обнажают верхнюю легочную вену и легочную

артерию. Вену субфасциально выделяют, перевязывают тремя лигатурами и

пересекают. Далее вскрывают фасциальное влагалище легочной артерии, субфасциально выделяют верхушечно-сегментарную артерию (А1), перевязывают, пересекают. Также выделяют переднесегментарную артерию (А3), перевязывают,

пересекают.

Бронхи верхней и средней долей с оставленными на них фасциальными влагалищами

пересекают и ушивают. Верхнюю и среднюю доли удаляют.

10