Романов Э.И. - Амбулаторная хирургия. Словарь-справочник врача общей практики

Футлярная новокаиновая блокада конечностей Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому

Ретромаммарная новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому Ретростернальная новокаиновая блокада Паранефральная новокаиновая блокада Забрюшинная новокаиновая блокада Сакроспинальная новокаиновая блокада

Внутритазовая блокада по Школьникову—Селиванову Блокада семенного канатика по Лорину—Эпштейну Перианальная новокаиновая блокада Пресакральная новокаиновая блокада Короткая новокаиновая блокада с антибиотиками Паравертебральная хлорэтиловая блокада

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО-МОЗГОВАЯ РЕАНИМАЦИЯ Искусственная вентиляция легких Закрытый массаж сердца Открытый массаж сердца

Электрическая дефибрилляция сердца НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ Асфиксия Гемоторакс

Замерзание и отморожения Кровотечения Ожоги термические Ожоги химические Переломы костей Пневмоторакс

Проктологическая неотложная помощь Раны Синдром длительного сдавления

Тромбозы и эмболии сосудов Укусы ядовитых змей и членистоногих Урологическая неотложная помощь Шок травматический ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ Определение группы крови Определение резус-фактора

Определение пригодности крови к переливанию Подготовка системы для гемотрансфузии Проведение пробы на индивидуальную совместимость Проведение проб на резус-совместимость Биологическая проба на совместимость Действия при возможных осложнениях АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ Лечение ссадин, порезов, поверхностных ран Лечение ограниченных ожогов

2

Лечение отморожений легкой степени Лечение гнойных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки Удаление подногтевой гематомы Удаление вросшего ногтя

Удаление доброкачественных опухолей кожи и подкожной жировой клетчатки Аспирационная биопсия тонкой иглой Кровопускание

Пальцевое исследование поверхностных паховых колец по И.С.Линденбауму Пальцевое исследование прямой кишки Ректоскопия Влагалищное исследование

Катетеризация мочевого пузыря Промывание желудка Постановка клизм

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

ПРЕДИСЛОВИЕ

Одним из главных профессиональных требований к медицинским работникам является обязательное владение ими широким арсеналом лечебных манипуляций, в том числе и хирургических. За время учебы им не всегда удается быстро и эффективно овладеть практическими навыками. Между тем от своевременности и качества оказания доврачебной и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе зависят жизнь и здоровье пострадавших. Удержать медицинского работника от принятия спасительных для больного мер могут незнание показаний или деталей техники манипуляций и боязнь осложнений.

Мы считаем, что при оказании экстренной помощи в трудных, нередко экстремальных условиях догоспитального этапа «знать—значит уметь, уметь—значит делать». Любая описанная ниже манипуляция может внезапно оказаться востребованной к немедленному исполнению. При этом и исполнитель, и его помощники должны четко представлять себе все этапы и детали вмешательства, возможные осложнения и пути их профилактики. Если данный справочник поможет медицинским работникам в трудную минуту оказать помощь пострадавшим на высоком профессиональном уровне, мы будем считать нашу задачу выполненной.

I.АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

ХИМИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТОВ

1.Тщательное мытье проточной водой щетками в течение5 мин, замачивание в моющем растворе, подогретом до 50°С, на 15—20 мин (состав раствора: пергидроля — 20 г, стирального порошка — 5 г, воды — 975 мл или перекиси водорода 2,5% — 200 мл, стирального порошка — 5 г, воды — 795 мл).

2.Мытье щетками в том же растворе, ополаскивание теплой водой в течение5 мин и в дистиллированной воде — в течение 1 мин.

3.Высушивание в суховоздушном стерилизаторе при температуре 85°С.

3

4.При отсутствии автоклава шприцы и иглы стерилизуют кипячением в дважды дистиллированной воде в разобранном виде в течение45 мин, перчатки, дренажи и катетеры— в течение 15 мин. После стерилизации шприцы и иглы(с мандренами) можно хранить в 96% спирте в течение 2—3 суток.

5.Стерилизация инструментов в антисептических растворах:

•в 0,5% спиртовом растворе хлоргексидина биглюконата (гибитана) в течение 2 мин;

•в 0,5% растворе хлорамина Б в течение 30 мин;

•в 3% растворе перекиси водорода в течение 80 мин;

•в роккале 1:1000 ( с добавлением натрия карбоната — 2 г на 1 л рабочего раствора);

•кипячение в течение 5 мин с последующей выдержкой в спирте в течение30 мин или тройном растворе в течение3 мин (состав: формалин — 20 г, фенол или карболовая кислота — 10 г, натрия гидрокарбонат — 30 г, вода дистиллированная — 1000 мл).

ХИМИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЧАТОК

1.Мытье проточной водой, высушивание полотенцем.

2.Замачивание в моющем растворе или в0,5% растворе нашатырного спирта в течение 30 мин, мытье проточной водой и высушивание.

3.Стерилизация в растворах антисептиков:

•в тройном растворе в течение 3 ч;

•в роккале 1:4000 в течение 24 ч;

•в дезоксоне-1 (спиртовой раствор 1% по надуксусной кислоте) в течение 45 мин при температуре не ниже 18°С.

ПОДГОТОВКА РУК К ОПЕРАЦИИ

1.Руки и предплечья моют проточной водой с мылом в течение3—5 мин, осушают стерильными салфетками или полотенцем.

2.Дезинфицируют руки и предплечья в течение 2— 3 мин одним из следующих средств:

•0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (гибитан); •70% этиловый спирт (60% пропанол, 70% изопропанол);

•первомур (препарат С-4 — смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты)

— мытье в тазу в течение 1 мин;

•дезоксон-1; •1% раствор дегмина или дегмицина;

•3% водный раствор новосепта;

•йодонат, йодопирон.

УСКОРЕННАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ РУК (военно-полевые условия, амбулаторная практика)

•этиловый спирт 70% — в течение 1 мин;

•этиловый спирт 96% — в течение 10 мин (метод Бруна, основанный на дублении); •0,5% спиртовой раствор хлоргексидина ;

•церигель — пленкообразующая смесь поливинилбутироля и96% этилового спирта с антимикробным средством цетилпиридиния хлоридом;

•первомур (препарат С-4);

4

•йодопирон, бетадин, гексахлорофен (в виде шампуня);

•спиртовой раствор йода 2% — в течение 3 мин (систематически не применяют).

КЛАССИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ОБРАБОТКИ РУК ХИРУРГА

Способ Спасокукоцкого—Кочергина: руки моют салфетками в двух тазах свежеприготовленным 0,5% раствором нашатырного спирта по3 мин, осушают стерильными салфетками или полотенцем и дважды обрабатывают по2,5 мин 96% этиловым спиртом, а кончики пальцев, ногти и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода.

Способ Фюрбрингера: после мытья стерильной щеткой и мылом в проточной воде руки ополаскивают, осушают стерильным полотенцем, протирают раствором сулемы 1:1000 в течение 1 мин, 96% спиртом в течение 3 мин и смазывают ногтевые ложа 5% настойкой йода.

Способ Альфельда: после мытья стерильной щеткой и мылом руки осушают стерильными салфетками и протирают 96% этиловым спиртом в течение 5 мин.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ КОЖИ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЯМИ, ИНЪЕКЦИЯМИ И ПУНКЦИЯМИ

1.Гигиеническая ванна накануне операции, смена белья, сбривание волос в месте операционного доступа сухим способом (лучше электрической бритвой), после чего кожу протирают спиртом.

2.Обезжиривание сильно загрязненной кожи эфиром, бензином или 0,5% раствором нашатырного спирта.

3.Дезинфекция кожи путем обработки ее1—2 раза йодопироном, йодонатом, бетадином, бетаизодоном, 0,5% раствором хлоргексидина, 2—5% спиртовым раствором йода (может дать аллергическую реакцию), 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (у детей и лиц с повышенной чувствительностью кожи).

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА

1.Мытье в горячей воде с мылом в течение10 мин «до скрипа», прополаскивание и высушивание стерильным полотенцем, наматывание на стеклянные катушки.

2.Обезжиривание в эфире в течение 24 ч в банке с притертой пробкой. 3.Стерилизация в 70% спирте в течение 24 ч.

4.Кипячение в растворе сулемы 1:1000 в течение 10—20 мин.

5.Выдерживание в герметически закрытых банках с96% спиртом в течение 2 суток.

6.Кипячение в растворе сулемы1:1000 в течение 2 мин перед употреблением. Синтетические нити в герметических упаковках стерилизуются в заводских условиях гамма-излучением или могут кипятиться в течение 30 мин.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА

В плановом порядке проводится военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл столбнячного анатоксина вводят дважды с интервалом 1 месяц, через год проводят ревакцинацию 0,5 мл анатоксина. Повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. При экстренной профилактике привитым вводят однократно 0,5 мл анатоксина.

Экстренная профилактика непривитых: 1 мл столбнячного анатоксина и3000

5

АЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке: 0,1 мл разведенной сыворотки внутрикожно, при отсутствии аллергической реакции— через 20 мин 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно, через 30 мин — профилактическую дозу 3000 АЕ. Через месяц и через год повторяется введение0,5 мл столбнячного анатоксина для создания прочного иммунитета. Анатоксин не вводят лицам с повышенной чувствительностью к нему и беременным в первой половине -бе ременности.

II.ИНЪЕКЦИИ, ПУНКЦИИ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СОСУДОВ, ПОДКОЖНЫЕ ИНЪЕКЦИИ.

Показания:

•парентеральное введение стерильных лекарственных средств, растворенных в воде или масле и хорошо всасывающихся из подкожной клетчатки. Противопоказания:

•шоковое состояние пострадавшего, при котором всасываемость препаратов из подкожной клетчатки резко нарушается;

•аллергия на вводимый лекарственный препарат;

•пиодермия в месте предполагаемой инъекции. Техника:

1. После дезинфекции рук и ампулы с лекарственным веществом ампулу надпиливают, еще раз протирают спиртом, отламывают надпиленную часть, набирают лекарство в стерильный (лучше одноразовый) шприц.

2.Очищают и дезинфицируют кожу в месте инъекции(наружная поверхность плеча, кожа живота или спины в области угла лопаток или в межлопаточном пространстве, передняя и наружная поверхности бедра).

3.Обработанную кожу захватывают в складку тремя пальцами левой руки и приподнимают, под основание складки под углом45° вводят иглу на глубину 1,5— 2 см, после чего вводят лекарственное вещество.

4.После извлечения иглы обрабатывают место инъекции этиловым спиртом или другим дезинфицирующим веществом и слегка массируют.

При капельных инфузиях нельзя вводить в один участок более 500 мл раствора. Действия при возможных осложнениях:

•перенос инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, СПИД, сифилис, малярия и др.): тщательное соблюдение техники мытья и стерилизации шприцов и игл многократного применения, использование одноразовых шприцов и игл;

•ошибочное введение не того лекарственного средства, которое нужно: перед набором лекарства в шприц обязательно читать вслух его название;

•инъекционные гранулемы: согревающий компресс, смена места инъекции;

•воспалительный инфильтрат: тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, согревающий компресс, при необходимости — антибиотики, хирургическое лечение.

ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

Показания:

•парентеральное введение стерильных лекарственных средств, хорошо всасывающихся из мышечной ткани.

6

Противопоказания:

•аллергия на вводимый лекарственный препарат;

•наличие уплотнений, инфильтратов, гнойников в месте предполагаемой инъекции (выбрать другое место).

Техник :

1.Очищают и обрабатывают спиртом или спиртовыми растворами йодофоров кожу в месте инъекции (верхненаружный квадрант ягодичных мышц, передние и верхненаружные участки бедер, большие грудные и дельтовидные мышцы, подлопаточная область).

2.Шприц с лекарственным веществом, снабженный иглой 8—10 см, берут правой рукой за нижнюю часть около иглы, большим и указательным пальцами левой руки прижимают и натягивают кожу в месте инъекции, иглу вкалывают на глубину 5—7 см.

3.Поршень шприца оттягивают назад, чтобы убедиться, что конец иглы не попал в просвет сосуда, и после этого вводят лекарственное вещество, 4.После извлечения иглы заклеивают место инъекции стерильной салфеткой и

слегка массируют. Недопустимо введение препаратов под надкостницу, под фасции и в надфасциальные участки мышц. Не следует вводить в одно место большое количество препарата. При шоковом состоянии больного внутримышечные инъекции лекарств неэффективны.

Действия при возможных осложнениях:

•перенос инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, СПИД, сифилис, малярия и др.): использование одноразовых шприцов и игл, соблюдение техники мытья и стерилизации шприцов и игл многократного применения;

•гнойная и анаэробная инфекция, включая столбняк: антибиотики, хирургическое и серологическое лечение, строгое соблюдение правил асептики и антисептики;

•повреждение кровеносных сосудов: удалить иглу, осуществить ручное прижатие в течение 5—10 мин, инъекцию провести в другое место;

•медикаментозная эмболия сосудов: перед введением лекарства контролировать положение иглы оттягиванием поршня шприца;

•оставление (перелом) иглы в тканях: хирургическое извлечение, не вводить иглу до самой муфты, не пользоваться изношенными иглами;

•выраженная болезненность при тупой игле: использование одноразовых игл и шприцов.

ПУНКЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН

Показания:

•введение лекарственных средств непосредственно в кровеносное русло больного;

•взятие проб крови для анализов;

•забор крови или кровопускание. Противопоказания:

•тромбофлебит, облитерация, недостаточный калибр периферических вен;

•воспалительные заболевания мягких тканей в месте предполагаемой пункции. Техника:

1.Выбирают поверхностно расположенную вену локтевого сгиба, кистей или

7

стоп, реже пунктируют наружную яремную вену, у маленьких детей — вены волосистой части головы.

2.На конечность выше места пункции накладывают венозный жгут(пульсация артерий сохраняется). Больной несколько раз сжимает пальцы в кулак.

3.Кожу в месте инъекции очищают, широко обрабатывают этиловым спиртом, отгораживают стерильным материалом.

4.Хорошо контурирующуюся или пальпирующуюся вену фиксируют вместе с кожей пальцем левой руки, после чего делают прокол кожи рядом с веной.

5.Иглу устанавливают над веной и осторожным движением под острым углом прокалывают ее переднюю стенку. Иглу по вене продвигают на 1—1,5 см, пока из иглы не покажется кровь. Иногда для этого требуется оттянуть назад поршень шприца.

6.При введении лекарственных средств жгут снимают, при длительных инфузиях иглу фиксируют к коже при помощи полосок липкого пластыря.

7.По окончании вливания иглу быстрым движением извлекают, место пункции обрабатывают этиловым спиртом, накладывают стерильную салфетку, руку на несколько минут сгибают в локтевом суставе.

Действия при возможных осложнениях:

•выход иглы из вены(в месте введения появляется припухлость): иглу извлекают, накладывают давящую повязку, венепункцию производят в другом месте;

•паравенозная гематома: накладывают полуспиртовой компресс до рассасывания ее в течение 5— 6 дней;

•паравазальное введение лекарственных веществ: движением поршня назад отсасывают, насколько возможно, введенный в ткани раствор, другим шприцом через ту же иглу вводят20—30 мл 0,5% раствора новокаина или физиологического раствора. Накладывают согревающий компресс;

•тромбирование иглы: извлечь иглу из вены, пунктировать другую вену новой иглой;

•тромбофлебит: прекращают инъекции в пораженную вену, накладывают повязку с гепариновой мазью, в тяжелых случаях назначают антибиотики, аспирин, десенсибилизирующие средства, конечность иммобилизуют;

•озноб, повышение температуры тела больного: переливание прекращают, вливаемую жидкость отправляют на исследование(инфицированность, присутствие пирогенных веществ).

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН

Показания:

•необходимость инфузии при транспортировке больного или раненого;

•длительное введение лекарственных растворов;

•парентеральное питание. Противопоказания:

•тромбофлебит, облитерация, недостаточный калибр периферических вен;

•воспалительные заболевания мягких тканей в месте предполагаемой катетеризации.

Техника:

1.Накладывают венозный жгут, проводят очистку и дезинфекцию кожи, место пункции отгораживают стерильным материалом.

8

2.Кожу над веной инфильтрируют 1% раствором новокаина или лидокаина. 3.Вену пунктируют катетером-проводником по методике пункции периферической вены. Получив обратный ток крови, извлекают иглу из катетера и слегка продвигают вперед его пластиковую часть.

4.Через пластиковый катетер-проводник вводят в вену длинный тонкий катетер типа Silastik с направляющим проводником, жгут снимают.

5.Катетер продвигают до уровня подключичной вены, извлекают направляющий проводник и пластиковый катетер-проводник, прикрепляют канюлю и закрывают ее заглушкой.

6.К катетеру прикрепляют «крылья бабочки» и фиксируют его к коже.

7.Катетер промывают, присоединяют систему для переливания и накладывают стерильную повязку на место пункции.

Действия при возможных осложнениях:

•кровотечение: пальцевое прижатие в течение 5 мин;

•нарушения ритма сердца при смещении катетера в правое предсердие или желудочек: установить конец катетера на уровне подключичной вены;

•тромбофлебит: удаление катетера, согревающий компресс;

•тромбоз катетера: удаление катетера, замена его другим.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

Показания:

•необходимость внутривенных инфузий во время транспортировки больного или раненого;

•длительная инфузия лекарственных средств;

•измерение и мониторирование ЦВД;

•затруднения при пункции периферических вен. Противопоказания:

•тромбоз подключичной вены;

•повышенная кровоточивость (протромбиновый индекс ниже50%, тромбоцитов менее 20х109/л;

•нелеченый сепсис;

•гнойная инфекция в подключичной области. Техника:

1.Больной лежит на спине в положении Тренделенбурга, между лопатками подкладывают валик. Плечи больного развернуты назад, голова повернута в сторону, противоположную пункции, и несколько запрокинута. Рука на стороне катетеризации лежит вдоль туловища и слегка оттянута книзу.

2.Кожу подключичной области обрабатывают антисептическим раствором и отграничивают стерильным материалом.

3.На границе внутренней и средней трети ключицы, ниже ее на0,5—1,0 см проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы ключицы.

4.На шприц (5 мл) с 1% раствором новокаина (лидокаина) надевают иглу длиной 5—7 см с наружным диаметром 1—2 мм и коротким срезом, который должен быть направлен книзу.

5.Пунктируют кожу на границе внутренней и средней трети ключицы, ниже последней на 0,5—1,0 см, и, удерживая иглу горизонтально (во избежание пневмоторакса), направляют се под ключицей к верхнему краю грудинн-

9

ключичного сочленения.

6.Перед каждым введением новокаина создается разрежение в шприце для исключения внутрисосудистого попадания лекарства.

7.Постоянно подтягивая поршень шприца на себя, медленно продвигают иглу по направлению к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения на глубину до 5 см, пока в шприце не покажется венозная кровь.

8.Если венозная кровь в шприце не появляется, иглу слегка извлекают, создавая разрежение в шприце (могли быть проколоты обе стенки вены). Если кровь не аспирируется, иглу извлекают полностью и вводят повторно, направляя на 1 см выше яремной вырезки.

9.При отрицательном результате проводят анестезию кожи на1 см латеральнее первой пункции и повторяют попытку из новой точки или же переходят на другую сторону.

10.При появлении в шприце венозной крови его отсоединяют, закрыв пальцем канюлю иглы для предупреждения воздушной эмболии.

11.Удерживая иглу в том же положении, через нее вводят проводник(леску), который свободно должен проходить по направлению к сердцу.

12.После введения проводника извлекают иглу, постоянно удерживая проводник, расширяют пункционное отверстие скальпелем, а подкожные ткани на глубину 3—4 см — расширителем,, введенным по проводнику.

13.Расширитель извлекают, а по проводнику вводят центральный венозный катетер на длину 15 см справа и 18 см слева.

14.Извлекают проводник, аспирируют кровь из катетера, струйно вводят через него стерильный физиологический раствор и присоединяют систему дляпе реливания. Фиксируют катетер к коже узловыми швами, на место пункции накладывают стерильную повязку.

15.Для исключения пневмо- и гемоторакса проводят перкуссию и аускультацию грудной клетки, а в условиях стационара — рентгенографию грудной клетки. Действия при возможных осложнениях:

•прокол артерии: пальцевое прижатие в течение 5 мин, контроль гемоторакса;

•пневмоторакс: при напряженном пневмотораксе — пункция плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии, при среднем и большом — дренирование плевральной полости;

•нарушения ритма сердца: возникают чаще всего при расположении катетера в правых отделах сердца и исчезают после перемещения его в верхнюю полую вену;

•воздушная эмболия: аспирация воздуха через катетер, поворот больного на левый бок и в положение Тренделенбурга(воздух «запирается» в правом желудочке и постепенно рассасывается), рентгенологический контроль в приданном больному положении.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ

Показания:

•невозможность катетеризации периферических или подключичных вен;

•гемодиализ. Противопоказания:

•воспалительные изменения или рубцы в паховой области;

10