Романов Э.И. - Амбулаторная хирургия. Словарь-справочник врача общей практики

и подшивают его к коже.

Действия при возможных осложнениях:

•кровотечение: ручное прижатие, повязка;

•инфекция: антибиотики, смена места пункции;

•тромбирование катетера: осторожное промывание его раствором фурацилина или физиологическим раствором.

ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ

Показания:

•обезболивание при вправлении вывихов и переломах;

•посттравматический гемартроз;

•гнойный артрит;

•внутрисуставные инъекции лекарственных средств. Противопоказания:

•гемофилия;

•нарушение свертываемости крови;

•воспаление мягких тканей над суставом. Техника:

1.Пункции суставов выполняют при строжайшем соблюдении всех правил асептики. Руки хирурга и операционное поле обрабатывают как для любой операции. Место пункции отгораживают стерильным материалом. Обезболивание осуществляется через тонкую иглу 0,5—1,0% раствором новокаина в количестве 10— 20 мл. Для эвакуации крови и гноя после обезболивания пользуются толстой иглой.

2.Доступы:

A.Плечевой сустав. Больной лежит на операционном столе на спине со слегка отведенной и ротированной наружу рукой, предплечье согнуто в локтевом суставе и обращено вперед. Иглу вкалывают спереди между малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки на1 см кнаружи от последнего. Создавая в шприце разрежение, осторожно продвигают иглу до получения крови или жидкости.

Б.Локтевой сустав. Больной лежит на спине, рука отведена и уложена на отдельном столике при слегка согнутом(150—160°) локтевом суставе. Иглу вкалывают сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка в хорошо прощупываемую щель плечелучевого сочленения. Иглу направляют на переднюю поверхность медиального мыщелка плеча. B.Лучезапястный (кистевой) сустав. Больной лежит на спине, предплечье и кисть укладывают на отдельном столике у изголовья больного. Иглу вкалывают с тыльной стороны сустава у дистального конца лучевой кости между сухожилиями длинного разгибателя большого и разгибателя указательного пальцев. На

линии лучезапястного сустава это место соответствует проекции локтевого края второй пястной кости.

Г.Тазобедренный сустав. Больной лежит на спине. Иглу вкалывают спереди под пупартовой связкой, отступя на 1 см кнаружи от пульсации бедренной артерии. Направление иглы спереди назад и медиально к легко прощупываемой головке бедренной кости. При пункции с наружной стороны бедра иглу вводят над вершиной большого вертела перпендикулярно к длинной оси бедра. Пройдя че-

21

рез мягкие ткани, игла встречает препятствие в виде шейки бедра. Игле придают слегка краниальное направление и попадают в сустав.

Д.Коленный сустав. Больной лежит на спине с вытянутыми ногами. Пункцию производят у верхнего или нижнего полюсов надколенника— с наружной или внутренней стороны, отступя на 1—2 см от края коленной чашечки. При проколе сустава у верхнего полюса надколенника игла проникает в верхний заворот сустава, при пункции у нижнего полюса — в полость сустава. Отсасывание экссудата облегчается, если помощник одновременно надавливает ладонями на области верхнего и нижнего заворотов.

Е.Голеностопный сустав. Больной лежит на столе, под голень подкладывают подушку, стопе придают легкое подошвенное сгибание. Иглу вкалывают между наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. При пункции голеностопного сустава сзади стопа лежит на своей внутренней стороне. Иглу вкалывают между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

3.С целью обезболивания в полость сустава через длинную тонкую иглу вводят 10—20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина).

4.Для эвакуации крови, гноя или экссудата после анестезии мягких тканей сустав пунктируют толстой иглой. Полученную жидкость отправляют на бактериологическое и цитологическое исследование.

5.Кроваво-красный пунктат с капельками жира свидетельствует о гемартрозе при внутрисуставном переломе, белые хлопья и розово-мутный налет— о нагноении, прозрачный пунктат розово-желтого цвета характерен для старого гемартроза.

6.После эвакуации экссудата с признаками нагноения в полость сустава вводят раствор антибиотиков.

7.Иглу извлекают, место пункции обрабатывают раствором антисептика и -за крывают стерильной повязкой на 4—5 дней.

8.Конечность шинируют в функционально выгодном положении. Действия при возможных осложнениях:

• кровотечение: давящая повязка, при нарушениях свертываемости крови — соответствующее лечение;

•инфекция в зоне пункции: антибиотики, антисептическая мазь, хирургическое лечение.

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Показания:

•получение спинномозговой жидкости для исследования;

•выведение спинномозговой жидкости;

•измерение ликворного давления;

•проведение спинномозговой анестезии;

•введение лекарственных или контрастных средств. Противопоказания:

•несообщающаяся гидроцефалия;

•внутричерепной объемный процесс (опухоль, абсцесс, гематома);

•нарушение свертываемости крови;

•воспалительный процесс в области пункции;

22

•полный спинальный блок;

•отек дисков зрительных нервов. Техника:

1.Положение больного; в большинстве случаев — лежа на боку с наклоненной вперед головой и приведенными к грудной клетке коленями. Находящийся в удовлетворительном состоянии больной может сидеть, согнувшись вперед.

2.Кожу поясничной области дважды обрабатывают спиртом 5%и раствором йода, йод в месте пункции тщательно удаляют стерильным шариком со спиртом во избежание раздражения йодом оболочек мозга.

3.Линия, соединяющая верхние края гребней подвздошных костей(гребешковая), проходит соответственно вершинеIV поясничного позвонка. Пункцию чаще всего проводят между IV и V поясничными позвонками. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне верхнего краяII поясничного позвонка, прокол в промежутках междуIII и IV или IV и V позвонками не влечет за собой опасности повреждения спинного мозга.

4.Ниже остистого отростка IV поясничного позвонка вводят поверхностно 1 мл 0,5% раствора новокаина, затем новокаин (лидокаин) вводят в количестве 5 мл в межостистую связку в слегка проксимальном направлении.

5.Длинную тонкую иглу с мандреном (типа Паше) вводят срезом вверх строго в сагиттальной плоскости и слегка(10—15°) краниальном направлении соответственно наклону остистых отростков посередине расстояния между ними.

6.На глубине 4—7 см у взрослых и 3 см у детей конец иглы преодолевает легкое сопротивление желтой связки, твердой и паутинной оболочек спинного мозга и попадает в спинальное субарахноидальное пространство. Об этом свидетельствуют специфическое ощущение проваливания, иногда характерный звук прокола, а также выделение из иглы спинномозговой жидкости.

7.Если игла упирается в кость, это результат отклонения ее от сагиттальной плоскости или неправильно взятого краниально-каудального направления. Иглу извлекают на 1—2 см назад и ей придают правильное направление.

8.Когда игла попадает в спинномозговой канал, мандрен извлекают и наблюдают за истечением ликвора. Примесь крови к нему может быть обусловлена повреждением сосудов при проколе или же ранее возникшим подоболочным кровоизлиянием.

9.Для измерения давления спинномозговой жидкости к игле присоединяют краник манометра, больной медленно выводит голову и ноги из положения сгибания, тело его должно быть максимально расслаблено.

10.Для определения клеточного состава ликвора, содержания белка и глюкозы, микрофлоры и ее чувствительности в четыре пробирки забирают 6—10 мл ликвора.

11.По окончании исследования в иглу вставляют мандрен, иглу извлекают, место пункции закрывают стерильной салфеткой.

12.В палату больного отправляют на каталке, в течение суток он соблюдает постельный режим под тщательным наблюдением за состоянием сознания, пульса, АД дыхания, за величиной и реакцией зрачков на свет.

Действия при возможных осложнениях:

• вклинение (дислокация) мозга: проявляется односторонним расширением

23

зрачка, потерей сознания, брадикардией, гипертензией, урежением дыхания. Немедленно удаляют иглу и поднимают головной конец кровати, назначают диуретики, при необходимости — ИВЛ, срочная консультация нейрохирурга; повреждение нервного корешка(острая боль, иррадиирующая вниз по ноге): немедленно удаляют иглу, назначают 4-дневный курс кортикостероидов; головная боль: постельный режим в течение нескольких дней; прокол артерии: постельный режим при тщательном контроле гемодинамики.

V.МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Показания:

•амбулаторные операции;

•операции у ослабленных и истощенных больных, у лиц пожилого и старческого возраста;

•наличие противопоказаний к наркозу;

•высокий риск проведения общего обезболивания;

•профилактика и лечение шока на этапах медицинской эвакуации;

•операции в военно-полевых условиях при недостатке анестезиологов и -нар козной аппаратуры, Противопоказания:

•продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки;

•повышенная чувствительность к местным анестетикам;

•возраст моложе 10 лет;

•повышенная нервно-психическая возбудимость больного;

•пиодермия, мацерация или выраженный фиброз тканей в месте вмешательства;

•некоторые виды проводниковой анестезии(спинномозговая, эпидуральная) требуют специальной подготовки персонала.

Общие правила применения местного обезболивания: 1.Знать анатомию и владеть техникой местной анестезии.

2.Знать свойства, концентрацию и допустимое количество анестезирующих растворов, учитывать противопоказания и возможные осложнения.

3.Подготовка больного: психопрофилактика, клизма и гигиеническая ванна накануне операции, бритье волос и дезинфекция кожи операционного поля, смена белья, снотворное на ночь.

4.Премедикация: за 45 минут до операции внутримышечно вводят промедол 2%

— 1,0, дроперидол — 0,4 мг/кг, атропин 0,1 % — 0,5. Положение больного — лежа на столе.

5.Использовать готовые (заводские) и приготовленные в аптеках смеси для анестезии, предпочтительно менее концентрированные растворы и в меньшем количестве. Не превышать высшие разовые дозы для инфильтрационной анестезии: 0,25% раствора новокаина не более 1000 мл на 1 час операции, 0,5% — 400 мл; лидокаина и тримекаина — 2 г, мепивакаина — 0,5 г, бупивакаина — 0,15 г. 6.Вазоконстрикторы (2—3 капли адреналина 1:1000 на 100 мл 0,25% раствора новокаина) продлевают анестезию. Сильнодействующие анестетики (лидокаин, мепивакаин) не требуют добавления препаратов адреналина. С осторожностью применяют их у больных с гипертонией, нарушениями ритма сердца, диабетом и гипертиреозом, при операциях на пальцах рук и ног, носе и ушной

24

раковине (особенности кровоснабжения).

7.На случай появления интоксикации анестетиком необходимо быть готовым к интубации трахеи, проведению массажа сердца, иметь аппарат искусственной вентиляции легких, дефибриллятор, кислород, инфу-зионные растворы.

Действия при возможных, осложнениях;

•анафилактический шок; адреналин 0,1% — 1,0, дексаметазон 4—20 мг или преднизолон 75— 150 мг внутривенно, супрастин 2% — 2—4 мл или димедрол 1% — 5,0 мл, кислород, сердечно-сосудистые средства. При необходимости проводят реанимационные мероприятия, инфу-зионную терапию;

•интоксикация анестетиком (попадание его в вену или артерию, повышенная чувствительность больного, передозировка) проявляется тошнотой, рвотой, возбуждением, бледностью, тахикардией, одышкой, слабостью, в тяжелых случаях — падением АД, потерей сознания, судорогами, остановкой дыхания, цианозом. Всасывание введенных растворов уменьшают путем наложения жгута на оперируемую конечность. Для снятия судорог внутривенно вводят барбитураты или сукцинилхолин 0,5—1,0 мг на 1 кг веса, диазепам 10 мг (седуксен, валиум). При гипотонии вводят хлористый кальций, эфедрин или мезатон. Возвышенное положение нижней части туловища улучшает кровоснабжение головного мозга. При необходимости проводят ИВЛ, массаж сердца, переливание крови, в тяжелых случаях — с предварительным кровопусканием.

ПОВЕРХНОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

1.При травмах, попадании инородных тел, ожогах глаза в конъюнктивальный мешок закапывают один из следующих растворов анестетиков: 2% раствор лидокаина, 0,5—1% раствор пиромекаина, 5% раствор новокаина, 0,25—2% раствор дикаина, 1—3% раствор кокаина.

2.Для обезболивания слизистых оболочек носа, рта, глотки, трахеи, бронхов, пищевода и мочевыводящих путей их смазывают или на них распыляют один из следующих растворов; 5—10% раствор новокаина, 1—2% раствор пиромекаина, 4—10% раствор лидокаина, 0,5—1% раствор дикаина (в 10 раз токсичнее новокаина, в 15 раз выше анестезирующий эффект).

3.Гиперемированные и воспаленные слизистые оболочки быстрее и активнее всасывают анестезирующие препараты, при передозировке возможно общетоксическое действие.

4.Слизистые оболочки с явлениями хронического длительного воспаления, уплотненные труднее поддаются обезболиванию из-за ухудшения всасываемости анестетиков.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПО А.В.ВИШНЕВСКОМУ

1.Операционное поле обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

2.По линии разреза кожи тонкой иглой из2,5—5,0-миллилитрового шприца вводят внутрикожно 0,25% раствор новокаина, создавая кожный желвак в виде «лимонной корочки».

3.Через инфильтрированную кожу иглой более крупного калибра раствор новокаина вводят в подкожную клетчатку, причем вся область разреза приподнимается в виде валика.

4.Кожу операционного поля повторно обрабатывают спиртом или1% раство-

25

ром йодоната и рассекают вместе с подкожной клетчаткой.

5.В анатомические футляры и фасциальные щели человеческого организма послойно по ходу хирургического доступа под давлением вводят0,25% раствор новокаина, туго инфильтрируя их, прежде чем рассечь скальпелем(тугой ползучий инфильтрат по А.В.Вишневскому).

6.После рассечения инфильтрированных слоев анестезируют глубже лежащие футляры и, пользуясь попеременно шприцом и скальпелем, сначала инфильтрируют, потом рассекают ткани.

7.Инфильтрационная анестезия большими количествами слабого раствора новокаина способствует «гидравлической препаровке» тканей, облегчает гемостаз и несовместима с грубой техникой оперирования.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПАЛЬЦЕВ ПО ЛУКАШЕВИЧУ— ОБЕРСТУ

1.На основание пальца накладывают резиновый жгут, кисть обрабатывают антисептическим раствором, операционное поле отгораживают стерильным материалом. При наличии в анестезирующем растворе адреналина и при тугой инфильтрации пальца жгут для обескровливания не применяют.

2.У основания пальца с его тыльной стороны вводят короткую тонкую иглу, надетую на 5-миллилитровый шприц с 0,5—1,0% раствором новокаина, и обезболивают кожу и подкожную клетчатку.

3.Поочередно иглу проводят по латеральным сторонам фаланги до кости, анестезируя проходящие там пальцевые нервы. Для обеих сторон используют обычно 5—8 мл раствора новокаина.

4. При панарициях средней и проксимальной фаланг, при осложненных формах и повторных вмешательствах применяют модификацию метода: в межпальцевые промежутки с обеих сторон от пораженного пальца вводят по3 мл 1—2% раствора новокаина. Выжидают, когда наступит потеря чувствительности пальца, и производят вмешательство.

МЕЖРЕБЕРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

1.Больной сидит, облокотясь на столик, или лежит на здоровом боку. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором.

2.Анестезируют кожу и подкожную клетчатку у нижнего края наружнойпо верхности ребра на середине расстояния от остистых отростков грудныхпо звонков до внутреннего края лопатки.

3.Медленно вводя новокаин, продвигают иглу до упора в ребро, оттягивают ее на 2—3 мм назад, ее конец направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани. Соскальзывая с нижнего края ребра, конец иглы попадает в область сосудистонервного пучка, куда и вводят 3—5 мл 1—2% раствора новокаина.

4.Не вынимая иглы, продвигают ее по наружной поверхности ребра к его верхнему краю и вводят 2—3 мл 1—2% раствора новокаина. При переломе нескольких ребер процедуру повторяют в соседних межреберьях. Для более длительного обезболивания показана алкоголизация нервов(в новокаин добавляют 1 мл этилового спирта).

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

1.Больной лежит ничком с валиком под животом или сидит с наклоненным вперед туловищем. Операционное поле обрабатывают антисептическим раство-

26

ром.

2.На расстоянии 3—4 см вправо или влево от средней линии производят вкол иглы через кожный желвак. Иглу проводят без шприца строго в сагиттальном направлении до упора в поперечный отросток или ребро на глубине около 5 см.

3.После этого иглу частично извлекают, направляют несколько ниже и медиально под углом 20—30° к сагиттальной плоскости и осторожно продвигают под поперечным отростком к межпозвоночному отверстию на 0,5 см. 4.Насаживают на иглу шприц с новокаином , иубедившись путем аспирации, что конец иглы не находится в сосуде, вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина.

5.Таким же образом осуществляют паравертебральную анестезию и на других уровнях.

Действия при возможных осложнениях:

•прокол иглой плевры с развитием пневмоторакса: пункция или дренирование плевральной полости при пневмотораксе более 15%;

•повреждение органов брюшной полости: лапаротомия при развитии кровотечения или перитонита;

•прокол твердой мозговой оболочки и введение анестетика в спинномозговой канал: меры по детоксикации вплоть до проведения ИВЛ и реанимационных мероприятий.

АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПО КУЛЕНКАМПФУ

1.Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола.

2.Над серединой ключицы пальпаторно определяют пульсацию подключичной артерии. Плечевое сплетение располагается кнаружи и кзади от нее.

3.После инфильтрации кожи раствором новокаина длинную иглу без шприца вводят кнаружи от пульсирующей артерии на1 см выше ключицы перпендикулярно коже в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков.

4.Иглу продвигают до упора вI ребро, затем, скользя по его верхнему краю, достигают ветвей плечевого сплетения, о чем свидетельствуют неприятные ощущения, онемение или стреляющие боли по ходу руки.

5.Убедившись, что из иглы не вытекает кровь, вводят З0—35 мл 1 % лидокаина или 20—25 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10— 15 мин и длится в течение 2—6 часов.

Действия при возможных осложнениях:

•попадание конца иглы в сосуц: при выделении крови из иглы ее несколько оттягивают назад и изменяют направление ее хода;

•интравазальное введение анестетиков: лечение интоксикации анестетиком (см. выше);

•травма нерва: прозерин, дибазол, электропроцедуры;

•пневмоторакс: рентгенологический контроль в динамике, при значительном пневмотораксе (более 15%) — дренирование плевральной полости;

•воспалительные явления в месте пункции: покой, антибиотики, тщательное соблюдение правил асептики.

БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА ПО ВОЙНО—ЯСЕНЕЦКОМУ

1.Больной лежит на животе. Через вершину большого вертела бедренной кости

27

проводят горизонтальную линию, по наружному краю седалищного бугра— вертикальную. Место пересечения этих линий расположено над седалищным нервом.

2.Операционное поле обрабатывают 2% настойкой йода и спиртом, отгораживают стерильным материалом. Кожу несколько ниже и кнаружи от седалищного бугра инфильтрируют 0,25% раствором новокаина.

3.Через анестезированную кожу вертикально вводят в подкожную клетчатку длинную иглу и инфильтрируют подлежащие ткани вплоть до кости20—40 мл 0,5% раствора новокаина.

4.После извлечения иглы место пункции обрабатывают раствором антисептика и заклеивают стерильной салфеткой.

БЛОКАДА СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА НА СЕРЕДИНЕ БЕДРА ИЗ ПЕРЕДНЕГО ДОСТУПА (Нечаев Э.А. и соавт., 1992)

1.Больной лежит на спине, нижняя конечность выпрямлена, наружная ротация ее должна быть полностью устранена.

2.Переднюю поверхность бедра обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом. Анестезию кожи проводят на середине линии, соединяющей центр паховой складки и верхний полюс надколенника. 3.Через инфильтрированную кожу длинную иглу проводят до кости прине большом отклонении шприца кнутри от фронтальной плоскости (на 5—10°). 4.Соскальзывая иглой по медиальному краю бедренной кости, ее продвигают на 2,5 см (средняя толщина кости) и, посылая вперед раствор анестетика, осторожно проводят на глубину 2,0 см до получения парестезии и вводят 20—40 мл 0,5— 1 % раствора новокаина.

5.При блокаде нерва на границе верхней и средней трети бедра точка вкола располагается на границе верхней и средней трети описанной выше линии. Методика проведения иглы принципиально та же. Средняя толщина бедренной кости в данном случае составляет 3,0 см.

6.Относительная простота и атравматичность методики, отсутствие необходимости перекладывания больного на живот позволяют авторам рекомендовать ее для применения с целью профилактики и лечения шока и обезболивания во время операции у раненых с минно-разрывной травмой.

БЛОКАДА НЕРВОВ В ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКЕ

1.Больной лежит на животе. Голень укладывают на небольшой валик, чтобы надколенник и пяточный бугор находились в одной сагиттальной плоскости. 2.На середине расстояния между сухожилиями мышц, ограничивающих верхний угол, подколенного ромба, на уровне проксимального края надколенника отвесно вводят иглу на 1—1,5 см до подколенной фасции.

3.Для получения парестезии в пятке или подошве иглу можно перемещать веерообразно в направлении, поперечном ходу нерва. Вводят около 10 мл 1 % раствора новокаина.

4.После блокады большеберцового нерва иглу подтягивают и вкалывают под углом 30—40° к фронтальной плоскости в направлении внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра.

5.При касании концом иглы общего малоберцового нерва наступает парестезия в области тыла стопы или пальцев. Вводят 5—10 мл раствора анестетика.

28

6.Для блокады подкожного нерва голени инфильтрируют10 мл раствора анестетика подкожно-подфасциальнос пространство от заднего края мыщелка бедра до бугристости большеберцовой кости.

ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

1.Конечность приподнимают и освобождают от венозной крови бинтованием эластическим бинтом, накладывая затем артериальный жгут у верхней границы операционного поля. Эластический бинт снимают и накладывают второй жгут у нижней границы операционного поля. Обескровленный сегмент конечности оказывается заключенным между двумя жгутами.

2.Производят венесекцию или пункцию одной из подкожных вен в пределах операционного поля и нагнетают раствор анестетика. Для операций на верхней конечности требуется 50—80 мл 0,5% раствора новокаина, на нижней конечности — 80—100 мл. Каждый раз после введения новокаина вводят половинное количество физиологического раствора хлорида натрия.

3.Через 10—15 мин обычно наступает анестезия операционного поля, а затем и периферической части конечности.

4.После окончания операции сначала снимают периферический жгут, а затем медленно распускают жгут в центральной части конечности во избежание быстрого поступления новокаина в общий кровоток и интоксикации анестетиком.

ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (ОппельВ.А., 1909)

1.Конечность обескровливают приподниманием и наложением артериального жгута.

2.Тонкой иглой прокалывают артерию и вводят50—100 мл 0,5% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 1—2 мин.

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

1.Конечность поднимают для обескровливания и выше места предполагаемой операции накладывают жгут или лучше манжету тонометра, в которой создают давление на 40—50 мм рт. ст. выше артериального.

2.При операциях на стопе жгут накладывают на нижнюю треть голени, при операциях на голени — на нижнюю треть бедра. Новокаин при этом вводят в

пяточную кость или лодыжку. При операциях на бедре жгут или манжету тонометра накладывают на верхнюю треть бедра, а новокаин вводится в мыщелки бедра. При операциях на верхних конечностях обезболивающий раствор вводят в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти.

3.Место пункции широко обрабатывают антисептическим раствором; кожу, подкожную клетчатку и надкостницу анестезируют через тонкую иглу2—3 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина.

4.Толстой короткой иглой с мандреном прокалывают кожу, клетчатку и компактную пластинку кости, что сопровождается ощущением «провала».

5.Когда конец иглы располагается в губчатом веществе кости на глубине1,0— 1,5 см, мандрен извлекают и убеждаются, что по игле аспирируется красный костный мозг.

6.В губчатое вещество кости медленно вводят с некоторым давлением40—80 мл 0,5% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10—15 мин и держится до снятия манжеты.

7.По окончании операции, чтобы избежать интоксикации анестетиком, под-

29

кожно вводят 2 мл 10% раствора кофеина и давление в манжете снижают медленно.

БЛОКАДА МЕСТА ПЕРЕЛОМА КОСТИ

1.При закрытых переломах длинных трубчатых костей, ребер, пальцев кисти и костей стопы область перелома обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

2.Над местом перелома тонкой иглой вводят в кожу и подкожную клетчатку 0,25% раствор новокаина. На 10-миллилитровый шприц с 2% раствором новокаина надевают длинную иглу и проводят ее, посылая вперед новокаин, до кости в месте перелома.

3.Иглу оттягивают назад на несколько миллиметров и, аспирируя кровь, убеждаются, что конец иглы располагается в окружающей перелом гематоме. После этого в гематому вводят от 5 до 20 мл 2% раствора новокаина в зависимости от возраста больного. У детей и престарелых применяют1% раствор новокаина. Обезболивание наступает через 5—10 мин.

VI.ЛЕЧЕБНЫЕ БЛОКАДЫ

Показания:

•профилактика и лечение травматического и ожогового шока, синдрома длительного сдавления;

•улучшение нарушенного кровотока и трофики тканей;

•обезболивание при травмах и их последствиях, при хирургических вмешательствах;

•профилактика и лечение инфекционных осложнений(в сочетании с антибиотиками).

Противопоказания:

•непереносимость анестезирующих средств;

•местные гнойные процессы, мацерация и загрязнение кожи.

ФУТЛЯРНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА КОНЕЧНОСТЕЙ

1.Футлярная блокада плеча: при согнутом в локтевом суставе предплечье в средней трети плеча на передней его поверхности делают кожный желвак в виде «лимонной корочки». Длинную иглу проводят через него и двуглавую мышцу плеча до кости и вводят в мышечный футляр50—60 мл 0,25% раствора новокаина, образуя тугой инфильтрат. В задний мышечный футляр вводят такое

же количество раствора новокаина через трехглавую мышцу плеча привы прямленной конечности.

2..Футлярная блокада предплечья: в средней трети предплечья по волярной и дорзальной поверхностям, соответственно, в передние и задние футляры мышц из двух точек вводят по 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.

3.Футлярная блокада бедра: осуществляется из одной точки. Через кожный желвак, образованный на наружной поверхности бедра, вводят длинную иглу до кости, посылая вперед струю новокаина. Оттянув иглу на несколько миллиметров назад, вводят 150—180 мл 0,25% раствора новокаина.

4. Футлярная блокада голени: в средней трети голени с наружной и внутренней сторон большеберцовой кости вводят80—100 мл 0,25% раствора новокаина в мышечные футляры сгибателей и разгибателей стопы.

ШЕЙНАЯ ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДА ПО

30