Рудин Э.Е., Биргин С.Х. - Способы закрытия культи бронха при резекции лёгких

Удаление средней и нижней долей

В междолевой борозде рассекают висцеральную плевру, тупо отслаивают паренхиму

средней и нижней долей от верхней. На дне междолевой борозды вскрывают

фасциальное влагалище легочной артерии. Субфасциально выделяют легочную артерию тотчас выше отхождения переднезональной (А4,5) и заднезональной

артерии (A6); перевязывают тремя лигатурами (средняя прошивная) и пересекают.

Легочную связку пересекают до нижней легочной вены. Вену выделяют,

перевязывают, прошивают, пересекают.

На передней поверхности корня легкого пересекают плевру, вскрывают сосудистое

влагалище верхней легочной вены, субфасциально выделяют переднезональную

вену (В4,5). Ее перевязывают, прошивают, пересекают.

Удаление правого легкого

Для удаления правого легкого с сохранением на бронхе соединительнотканного

футляра на передней поверхности корня рассекают плевру и легочную связку вдоль

края перикарда. К периферии сдвигают подплевралъную клетчатку, затем рассекают фасцию корня, при этом вскрывается сосудистое влагалище верхней легочной вены и небольшое скопление рыхлой клетчатки краниальнее от вены, впереди правой легочной артерии, в котором расположены 1-3 лимфатических узла. После смещения клетчатка к периферии обнажают переднюю поверхность легочной артерии в фасциальном влагалище. Вдоль артерии рассекают фасциальную пластинку. Из фасциального ложа выделяют легочную артерию, ее триады перевязывают (средняя лигатура с прошиванием) и пересекают. Также субфасциально обрабатывают

верхнюю легочную вену. Нижнюю легочную вену обрабатывают обычно. Вдоль внутреннего края промежуточного бронха рассекают бронхоперикардиальную

перепонку. Главный бронх в оставленном на нем соединительнотканном футляре ушивают механическим или ручным швом.

Резекция левого легкого

Удаление верхней доли

Синтопически верхняя легочная вена занимает переднюю часть корня верхней доли

левого легкого. Кзади от нее расположен верхнедолевой бронх. Легочная артерия

огибает бронх по верхней и задней поверхностям.

Соединительнотканные образования в корне верхней доли представлены рыхлой клетчаткой и фасциальными влагалищами сосудов. Спереди верхняя легочная вена окружена хорошо выраженным сосудистым фасциальным влагалищем, которое

переходит на вену с перикарда. К периферии оно распространяется вдоль притоков вены, быстро истончаясь.

К верхней и задней стенке бронха прилежит фасциальное влагалище легочной

артерии. Оно в пределах корня верхней доли хорошо выражено, так как усилено фиброзными пучками перикарда. Вдоль сегментарных ветвей легочной артерии в верхнюю долю проникают их фасциальные сосудистые влагалища.

11

Под фасцией корня краниальнее верхней легочной вены имеется скопление рыхлой

клетчатки. Сзади оно прилежит к легочной артерии. В рыхлой клетчатке обычно

имеется 2-3 лимфатических узла. При их увеличении для подхода к легочной артерии

нужно лимфатические узлы предварительно удалить.

Бронх верхней доли окружен очень тонким слоем перибронхиальной клетчатки,

поэтому для его ушивания в соединительнотканном футляре на нем сохраняют фасциальные сосудистые влагалища легочной артерии и вены. В этом

соединительнотканном футляре проходят бронхиальные артерии.

Для сохранения на бронхе соединительнотканного футляра соблюдают следующую

последовательность при операции.

На дне междолевой борозды рассекают висцеральную плевру. Тупым путем отделяют

паренхиму верхней доли от нижней до обнажения междолевой части легочной

артерии. Вскрывают ее фасциальное сосудистое влагалище. Со стороны фасциального влагалища сегментарные ветви к верхней доле A2, А3а, A4,5 перевязывают, прошивают и пересекают. Переднюю стенку сосудистого влагалища оставляют на задней стенке бронха.

Далее операцию продолжают с передней поверхности корня легкого. Над корнем

рассекают плевру и фасцию, вскрывают сосудистое влагалище верхней легочной

вены. Субфасциально выделяют верхнюю легочную вену, перевязывают тремя лигатурами (одна с прошиванием) и пересекают. Сосудистое фасциальное влагалище вены оставляют на передней стенке верхнедолевого бронха, затем вскрывают фасциальное влагалище легочной артерии, субфасциально выделяют и перевязываю т с е гм е н т а р н ы е в е тв и А 1 и А 3 . Б р о н х, о круженный соединительнотканным футляром, прошивают и пересекают. Долю удаляют. Культю бронха плевризируют.

Удаление нижней доли

Корень нижней доли включает нижнедолевой бронх, нижнюю легочную вену и междолевую часть легочной артерии.

Центральную часть корня нижней доли занимает бронх. Кзади и кнаружи от него расположена междолевая часть легочной артерии. Нижняя легочная вена расположена медиально от бронха.

Соединительнотканные образования корня нижней доли представлены перибронхиальной рыхлой клетчаткой и фасциальным сосудистым влагалищем

легочной артерия.

Для сохранения на нижнедолевом бронхе соединительнотканного футляра корня

соблюдают следующую последовательность при операции. На дне косой междолевой

борозды рассекают висцеральную плевру, тупо отделяют паренхиму верхней доли от нижней до обнажения междолевой части легочной артерии. Вскрывают фасциальное влагалище легочной артерии и отдаляют его от артерии до обнажения

заднезональной ветви A6 и переднезональной А4,5. Субфасциально ветвь A6 перевязывают, прошивают и пересекают. Книзу от места отхождения

переднезональной ветви выделяют субфасциально артерию базальных сегментов А8-

10. Ее перевязывают тремя лигатурами (средняя с прошиванием) и пересекают. Легочную связку рассекают до нижней легочной вены, которую перевязывают, прошивают, пересекают. Бронх в оставленном соединительнотканном футляре корня

12

прошивают аппаратом УКЛ-40 и пересекают. Долю удаляют. Культю бронха

плевризируют.

Удаление левого легкого

На передней поверхности корня легкого рассекают плевру и легочную связку вдоль края перикарда. К периферии сдвигают подплевральную рыхлую клетчатку.

Рассекают фасцию на передней поверхностью корня, при этом вскрывается

сосудистое влагалище верхней легочной вены и краниальнее вены - скопление

рыхлой клетчатки с лимфоузлами, прикрывающими левую легочную артерию. После

смещения клетчатки к периферии обнажают фасциальное влагалище легочной

артерии, вскрывают его и рассекают вдоль длины сосуда. Легочную артерию

выделяют из фасциального ложа, перевязывают и пересекают. Субфасциально обрабатывают верхнюю легочную вену. Нижнюю легочную вену выделяют из клетчатки корня и обрабатывают. Вдоль внутреннего края нижнедолевого бронха рассекают бронхоперикардиальную перепонку до левого главного бронха. Главный

бронх в соединительнотканном футляре корня прошивают аппаратом УКЛ и

пересекают. Культю плевризируют.

1и - метод Ю.А.Муромского

Для укрепления задней стенки культи бронха, авторы применяют тефлоновую ткань сосудистого протеза. Отрезок трубки длиной 5-6 см предварительно разглаживают утюгом до получения плоской ПОЛОСКИ. Ее стерилизуют автоклавированием. Во время операции тефлоновый протез натягивают на упорную нижнюю браншу сшивающего аппарата УБ-40, У0-40 или У0-60. Сшивающий аппарат подводят под бронх, который

прошивают имеете с тефлоновой прокладкой только к задней поверхности культи бронха. Избыток тефлоновой ткани удаляют на расстоянии 2 мм от линии скрепочного

øâà.

2 группа. Ручные методы швами, проникающими через слизистую оболочку

бронха

2а - метод Суита

Бронх выделяют дистальнее места предполагаемого пересечения, пережимают

изогнутым почечным зажимом. Надсекают бронх проксимальнее зажима на 5 мм с

правой стороны. На расстоянии 4-5 мм от края бронха прошивают через все слои

шелком ¹ 4 на кишечной игле. В настоящее время пользуются синтетическими нитями на атравматичных иглах. Шов завязывают через край пересеченной части бронха. Затем делают новую насечку на 5 мм, прошивают и завязывают второй шов и

так далее, до полного ушивания культи бронха.

Когда все швы завязаны, проверяют герметичность культи, в случае необходимости

накладывают добавочные швы. Зашитую культю покрывают лоскутом

медиастинальной плевры, для этого ее отсепаровывают и под плевру подводят культю бронха, к которой фиксируют ее 3-4 швами.

13

Метод показан при необходимости пересечения и ушивания бронха у бифуркации. Не

показан при эндобронхите.

2б - метод В.И.Стручкова

Бронх выделяют из окружающих тканей и ниже предполагаемого пересечения пережимают зажимом Федорова. Проксимальнее зажима бронх прошивают

шелковыми швами по одному сверху и снизу поперечно к его оси, захватывая с

каждой стороны по 1/3 просвета бронха. ШвÛ завязывают, суживая просвет на 2/3,

оставляя при этом неповрежденной бронхиальную артерию, что сохраняет хорошее

питание культи. На 3/4 см периферичнее наложенных швов бронх пересекают. Далее

на весь просвет культи бронха накладывают отдельные шелковые швы, которые

завязывают после засыпания смесью пенициллина и стрептомицина. Шелковые швы, применяемые для ушивания культи, предварительно импрегнируют антибиотиками. На культю перед плевризацией засыпают антибиотики.

Метод показан для ушивания культи при достаточной длине бронха и при отсутствии

воспаления.

2в - метод А.Н.Бакулева и А.В.Герасимовой

Конец пересеченного бронха ушивают узловыми шелковыми швами через край. Центральнее этих швов накладывают матрацные швы, приближающие заднюю стенку к передней. Их кладут в косом направлении к оси бронха, создавая в просвете бронха складку, идущую сзади наперед. Эта складка рассекает струю воздуха при кашле на две части, ослабляя внутрибронхиальный толчок на концевые швы. Матрацных швов должно быть не более четырех. Плевризация медиастинальной плеврой с перикарда

или заднего средостения.

2г - метод Клинкенберга

Бронх пересекают дистальнее зажима. Через край культи бронха вокруг зажима накладывают два непрерывных обвивных шва слева направо и обратно так, чтобы петли швов перекрещивались ( башмачный шов). Зажим снимают, швы затягивают и связывают между собой с обеих краев культи бронха. При необходимости линию шва можно подкреплять отдельными узловыми швами.

Метод не показан при эндобронхите.

2д - метод Оверхольта

Пересекают два последних хрящевых кольца бронха в средней части, не повреждая слизистой оболочки. Бронх складывают в поперечном направлении, причем

перепончатую часть инвагинируют в просвет и фиксируют в этом положении матрацными и узловыми швами, проникающими в просвет бронха, которыми

одновременно ушивают культю бронха. Культю бронха плевризируют.

Метод Оверхольта сложнее описанных выше, но в нем предусмотрено снижение регидности хрящевого каркаса бронха, что важно при лечении больных пожилого возраста и при выраженном склерозе стенок бронха.

14

Показан при операциях у пожилых людей, при склерозе бронха.

2е - метод Бревера

Из задней перепончатой части главного бронха выкраивают полуовальный лоскут,

который загибают кпереди и подшивают к регидной хрящевой части бронха открытым способом. При выделении бронха и выкраивании лоскута необходимо сохранить

бронхиальные сосуды. Швы накладывают танталовой нитью, проводя ее через все

слои стенок бронха, включая слизистую.

Культю бронха плевризируют лоскутом плевры и перикардиальной жировой клетчатки

на ножке.

Преимущество метода в том, что устраняется натяжение на края раны культи бронха.

Отрицательные особенности в сквозном проведении швов через все слои бронха. Метод показан при операциях у пожилых людей.

3 группа . Ручные методы швами, не проникающими через слизистую оболочку

бронха

За - метод Метра

При закрытии культи бронха сшивают однородные ткани так, чтобы нить не проникала через слизистую оболочку, препятствующую заживлению. Для ушивания культи используют тонкий сосудистый шелк на атравматичных иглах (0000 - для главного

бронха, 00000 - для сегментарных). Накладывают узловые швы за

перибронхиальную ткань, слизистую оболочку в шов не захватывают, поэтому ее края обращены в просвет бронха.

Для создания благоприятных условий к заживлению раны рекомендуется не нарушать питания тканей бронха, исключить применение зажимов, ушивать бронх глубоко в

средостении, чтобы иметь окружающую ткань для его укрытия. Шов бронха накладывают на уровне его начала, чтобы избежать септического тупика. Используют шовный материал, вызывающий минимальную реакцию тканей.

Заживление при описанном методе осуществляется за счет перибронхиальных элементов.

Для выполнения метода необходима раздельная интубация бронхов, чтобы работать на открытой культе. Герметичность при ушивании главных бронхов обеспечивается

наложением трех швов, при ушивании долевых бронхов - двух.

Метод показан при необходимости оперировать, несмотря на эндобронхит и тяжелое

состояние больного. Противопоказаний не имеет.

3б - метод Болье

Для устранения регидности стенок бронха линию разреза делают закругленной, пересекая 1-2 хрящевых кольца с противоположных краев. Ушивание культи бронха

производят узловыми швами через край (без захвата) и швы слизистой оболочки.

Метод показан при эндобронхите, ригидности стенок бронха, а также пожилым пациентам.

15

3в - метод Л.К.Богуша

Бронх дистальнее места пересечения сдавливают зажимом, рассекают его переднюю

стенку центральнее зажима и из просвета удаляют СЛИЗЬ. На центральный конец

культи перибронхиально атравматичными иглами с капроновой нитью накладывают две провизорные лигатуры. Два хрящевых кольца надсекают без повреждения

слизистой оболочки для устранения натяжения швов. Слизистую оболочку смазывают

80% раствором трихлоруксусной кислоты на расстоянии 2-3 мм от края культи. Края

бронха инвагинируют внутрь просвета культи швами, наложенными перибронхиально.

Швы накладывают на расстоянии 3-4 мм друг от друга. Для герметичного ушивания

культи главного бронха требуется 3-5 швов. Противопоказаний нет.

Метод показан при эндобронхите и ригидном бронхе.

3г - метод Ю.М.Герусова

Бронх выделяют ближе к бифуркации. Круглой иглой на его верхний и нижний края

накладывают швы-держалки, не проникающие в просвет бронха. Нейтральнее

предполагаемого пересечения бронха накладывают два-три перибронхиальных шва, петли которых смещают в стороны и оставляют временно не затянутыми. Бронх пересекают, из его просвета аспирируют слизь, гной. Слизистую смазывают спиртом, йодом. В направлении наложенных ранее швов-держалок бронх надсекают на глубину 0,5-1 см в зависимости от диаметра бронха. Надсеченные края культи инвагинируют поочередно в просвет бронха. Ранее наложенные перибронхиальные швы затягивают и завязывают. Иногда дополнительно накладывают 1-2 перибронхиальных шва. У пожилых больных для более свободного погружения стенок бронха после

продольного надсечения уголки их можно иссечь. Метод показан при эндобронхите и ригидном бронхе.

Противопоказаний нет. Не выполним при пересечении бронха у бифуркации.

Зд - метод А.Г.Губанова

Недостатком предыдущих методов автор считает сшивание неоднородных тканей стенок бронха: хрящевой и мышечно-перепончатой. Это уменьшает прочность шва.

Для устранения указанного недостатка рекомендуется инвагинировать перепончатую

часть в просвет бронха. Для уменьшения пружинящего свойства бронха и натяжения

швов середину и концы хряща пересекают закругляя. После этого бронх легко

перегибают. Верхняя и нижняя его половина складывается так, что между ними остается инвагинированная перепончатая часть бронха. Накладывают концевые швы, не проникающие через слизистую, и два промежуточных вворачивающих шва.

Наложение швов только на хрящевые части бронха гарантирует большую прочность швов.

Метод показан больным с эндобронхитом, склеротическими изменениями бронха, а

также пожилым.

Не выполним при пересечении бронха у бифуркации.

16

Зе - метод Н.Ф.Митрякова

Из задней перепончатой части главного бронха выкраивает полуовальный лоскут,

который подшивают к ригидной хрящевой части стенки бронха узловыми швами, не

проникающими через слизистую оболочку. При сведении лоскута и ригидной части

бронха края слизистых хорошо адаптируются. Прилегают друг к другу и остальные слои стенки бронха, а также перибронхиальная ткань, что создает благоприятные

условия для заживления культи.

Метод показан при эндобронхите.

Не выполним при отсечении бронха у бифуркации.

3ж - метод В.А.Иванова

После выделения главного или долевого бронха до его устья переднюю полуокружность бронха рассекают в поперечном направлении, отступя от линии устья бронха или трахеи 0,3-0,5 см. Из передней стенки бронха иссекают лоскут, при этом

большую часть задней и боковых частей бронха оставляют в виде клапана. С

образованного клапана скальпелем снимают слизистую оболочку по линии

рассечения слизистой оболочки передней стенки бронха. Отдельными швами из тонкого капрона или непрерывным швом соединяют края слизистой оболочки за подслизистую. Вначале швы накладывают на образуемые стенками бронха углы, где особенно важно точное сопоставление краев слизистой оболочки. Потом сшивают края средней части просвета бронха. Эти ØÂÛ адаптируют и соединяют края слизистой, но через нее не проходят. По окончании первого ряда швов клапан из задней стенки бронха перегибают на переднюю стенку бронха или трахеи и сшивают вторым рядом швов. В заключение пришивают края клапана, которым полностью

закрывают первые два ряда швов, изолируя их от контакта с плевральной полостью. До наложения первого ряда швов отсекать препарат не следует, так как культя

погрузится и дальнейшие манипуляции будут затруднены. Метод показан при эндобронхите.

Не выполним при коротком пересечении у бифуркации.

4 группа Методы закрытия культи бронха сдавлением извне

4а - метод П.X.Гайдук

При этом методе закрытие культи бронха осуществляют расщепкой из реберного

хряща. Во время операции резецируют хрящ пятого ребра на ПРОТЯЖЕНИИ 4-5 ñì.

Трансплантат освобождают от остатков мышц, частично рассекают по длине в виде У-образной расщепки. Приготовленный хрящ помещают в физиологический раствор. На бронх после пересечения сосудов корня легкого насаживают расщепку хряща у

самой бифуркации и по обеим сторонам от бронха связывают расщепку крепкими лигатурами. На периферический отдел бронха накладывают прочный зажим. Бронх

пересекают на расстоянии 2-3 мм от трансплантата. Слизистую обрабатывают йодом

и культю плевризируют медиастинальной плеврой.

Метод показан при эндобронхите. Не выполним при отсечении у бифуркации.

17

4б - метод Л.К.Богуша и Г.М.Кагаловского

Закрытие культи бронха производят клеммой из рассасывающегося материала -

вываренной кости рогатого скота. Клеммы готовят кустарным способом. Они состоят

из двух губок, шарнирно соединенных на одном конце. Свободные их концы имеют

бороздки для фиксации лигатурой сомкнутой клеммы на бронхе. Клемма по одному остро скошенному краю имеет пирамидальные насечки, расположенные так, чтобы

зубцы одной губки входили в углубления другой. Накалывающе-гофрирующее

действие пирамидальной насечки исключает соскальзывание клеммы с культи

бронха. Многоточечная фиксация при наложении клеммы обеспечивает длительную

герметичность культи бронха.

Принцип действия клеммы выгодно отличает ее от шва, так как шовный материал

обычно проходит через все слои стенки бронха, в том числе и через слизистую, частое поражение которой ведет к инфицированию мест проколов и шовного материала. Прорезывание шовного материала в просвет бронхов нередко является причиной образования бронхиальных свищей.

После выделения бронха клемму накладывают перпендикулярно к продольной оси

бронха, центральнее предполагаемого места пересечения, зубчатым краем к

периферии. После сведения губок клеммы до полного закрытия просвета бронха свободные концы ее стягивают и завязывают шелковыми лигатурами. На удаляемую часть бронха накладывают зажим, и бронх рассекают на 2 мм к периферии от клеммы параллельно ей. Слизистую на месте разреза бронха прижигают 80% раствором трихлоруксусной кислоты и культю бронха плевризируют, прикрывая тканью легкого, или оставляют свободной, выступающей в плевральную полость.

Метод показан при эндобронхите. Не выполним при пересечении бронха у бифуркации.

4в - метод Бусто и Бюхера

Авторы предлагают закрывать культю бронха скрепками или клипсами из серебра и стали, которые накладывают через край культи. Преимущество этого метода в том, что скрепки не перфорируют слизистую. Этим исключается одно из важных условий вторичного инфицирования стенок культи бронха и окружающих тканей.

Метод показан при эндобронхите. Не выполним при пересечении бронха у бифуркации.

4г - метод А.Н.Кабанова

Культю бронха, пережатую прочным зажимом, покрывают костноциакриновой массой; воздействуя ультразвуком, костноциакриновую массу полимеризируют вокруг тканей культи. Масса прочно фиксирует стенки бронха в сближенном состоянии. Заживление

наступает за счет пролиферации тканей, окружающих бронх.

18

5 группа. Методы закрытия просвета культи бронха тампонадой

5а - метод Т.А.Суворовой

Из диафрагмы выкраивают лоскут на сосудисто-нервной ножке во всю толщу

диафрагмы. Дистальный конец лоскута прошивают двумя кетгутовыми швамидержалками. После обработки сосудов корня легкого и выделения бронха на стенке

последнего у края будущего разреза перибронхиально закладывают четыре

провизорные шелковые лигатуры, которые берут на зажимы. Бронх пересекают. В

просвет культи бронха протягивают мышечный лоскут на глубину до 2,5-3,3 см. Конец

лоскута фиксируют к стенке бронха прошиванием изнутри наружу двумя кетгутовыми

нитями-держалками, имеющимися на лоскуте. Лоскут должен туго тампонировать

просвет бронха. Края культи бронха подшивают к диафрагмальному лоскуту четырьмя оставленными провизорными лигатурами. Рекомендуется не оставлять длительное время культю открытой. Для этого надо вначале рассечь одну из стенок бронха, через полученное отверстие протянуть лоскут, затем пересечь бронх

полностью. Чтобы сохранить кровоснабжение лоскута, необходимо следить за

целостностью основного кровеносного сосуда и захватывать в швы только серозный

покров и часть мышечного слоя лоскута.

Метод показан для лечения бронхиальных свищей при длинной культе, несущей свищ.

Метод противопоказан при короткой культе бронха, так как имеется опасность окклюзии расположенного выше бронха.

5б - метод П.П.Березовского

Лоскут мышцы берут из нижележащего межреберья после резекции ребра при заднебоковом доступе. Пересекают межреберную мышцу на уровне заднеаксилярной

линии. Заготовленный лоскут на ножке у позвоночника должен быть 12-15 см длиной, чтобы подшить его без натяжения. Конец лоскута прошивают длинной ниткой на 0,5 см выше лигатуры. После выделения бронха удаляемой части легкого надсекают в поперечном направлении заднюю его половину. Оба конца длинной нити на лоскуте поочередно проводят иглой со стороны просвета бронха через заднюю стенку культи на расстоянии 0,5 см от края разреза бронха и на. 0,5 см друг от друга. Подтягивая за эти нити и помогая пинцетом, мышечный лоскут легко вводят в просвет культи. Для

фиксации мышечного лоскута в просвете культи нити завязывают вокруг бронха.

Метод показан для лечения бронхиальных свищей на длинной культе. При короткой

культе, несущей ÑÂÈÙ, он противопоказан.

5в - метод Н.А.Хлопова и В.И.Нагибина

Авторы закрывают культю бронха или бронхиальные свищи в культе бронха трансплантатом из аутоили консервированного гомохряща. В трансплантате в виде

цилиндра длиной 15-20 мм выпиливают по окружности циркулярные канавки на

расстоянии 1,5-2 мм друг от друга. Всего их от 3 до 5. В канавки вводят кольца из коллаген-антибиотиковой губки так, чтобы они выступали над поверхностью

19

трансплантата на 1-2 мм. Трансплантат вводят в просвет культи бронха и фиксируют

сквозным швом из нерассасывающего шовного материала.

20