Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004

Рентгенограмма грудной клетки в передней прямой проекции в положении стоя лучше всего подходит для обнаружения свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. Кроме того, с ее помощью можно выявить заболевания легких, обнаружить в грудной полости полые органы при ущемленной диафрагмальной грыже, пневмоторакс и жидкость в плевральной полости при повреждении диафрагмы и пищевода, абсцессах поддиафрагмального пространства и панкреонекрозе.

Контрастная рентгенография. Контрастные рентгенологические исследования остаются стандартной техникой для выявления патологии пищевода и тонкой кишки, поскольку почти все заболевания других отделов желудочно-кишечного тракта могут быть выявлены с помощью эндоскопии.

Срочное обследование верхних отделов с контрастированием применяют в основном при подозрении на перфорацию пищевода. Исследование пассажа бария по кишечнику проводят обычно для исключения острой тонкокишечной непроходимости, а также для выявления возможных источников кишечного кровотечения.

Ирригоскопию выполняют для определения уровня и причины толстокишечной механической непроходимости в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости дает сомнительные результаты. Метод позволяет исключить аппендицит, если контрастное вещество полностью заполняет аппендикс, но не позволяет подтвердить диагноз, если контрастное вещество не попадает в него. Бариевая клизма имеет не только диагностическое, но и терапевтическое значение, например, при инвагинации кишечника и завороте сигмовидной кишки. Следует помнить, что при перфорации ободочной кишки и перитоните ирригоскопия противопоказана. А при протезах клапанов сердца бариевая клизма представляет риск развития подострого бактериального эндокардита и требует антибактериальной профилактики. Кроме того, нужно иметь ввиду, что присутствие бария в кишечнике затрудняет выполнение последующих неотложных диагностических процедур, например, колоноскопии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии или ангиографии.

Внутривенная урография остается лучшим методом для выявления конкрементов в мочевыводящих путях и причины гематурии. Никакие другие методы диагностики не могут в такой же степени визуализировать чашечно-лоханочную систему и мочеточники.

Артериографию выполняют при подозрении на эмболию или тромбоз брыжеечных и почечных артерий, а также для выявления редких видов кишечных кровотечений возникающих, например, при разрыве аневризмы селезеночной артерии или аортодуоденальных свищах у пациентов ранее перенесших протезирование аорты. Мезентерикоартериографию следует выполнять в первые

часы нарушения мезентериального кровобращения, когда еще не успел развиться некроз кишечника и перитонит.

При подозрении на забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты аортография не всегда позволяет выявить это осложнение, поскольку место разрыва прикрывается тромбом, который препятствует экстравазации контрастного вещества. Лучшими способами диагностики в этом случае является ультразвуковое сканирование или компьютерная томография, позволяющая выявить дефект в стенке аорты и паравазальную гематому, а также неотложная лапароскопия.

Роль других специальных контрастных рентгенологических методов исследования в диагностике острого живота ограничена. Внутривенная холангиография в настоящее время не используется. Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют при механической желтухе с проксимальным уровнем поражения желчевыводящих путей. Она завершается обычно холангиостомией для наружного отведения желчи.

Компьютерная томография (КТ). Обычная КТ дает множественные плоские срезы органов и тканей. Спиральная КТ позволяет получать трехмерное объемное изображение органов, сосудов и патологических образований. КТ - один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. У пациентов с травмой живота и разрывом аневризмы аорты эти методы исследования наиболее информативны, но могут использоваться лишь при стабильной гемодинамике. При панкреонекрозе томография с внутривенным введением контрастного вещества позволяет оценить степень повреждения поджелудочной железы, выявить ограниченные скопления жидкости, инфильтративные и гнойные осложнения в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве.

Эти диагностические методы применяют также при подозрении на опухолевый характер механической желтухи, абсцесс селезенки, дивертикулит, инфаркт кишки, кишечную непроходимость, острый аппендицит, почечную колику, патологию малого таза, а также при таких послеоперационных осложнениях, как внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы. Развитие техники спиральной КТ ободочной кишки позволяет получать информацию о патологических образованиях, сопоставимую с данными ирригоскопии и колоноскопии.

КТ обычно используют после более простых методов исследования, но в некоторых клинических центрах - особенно в США - рекомендуют данный метод как первую линию обследования при брюшной травме, тяжелом панкреатите и разрыве аневризмы аорты. Это позволяет отказаться от менее информативных исследований, быстрее поставить точный диагноз и начать лечение.

При всех достоинствах КТ сопровождается достаточно большой дозой облучения, эквивалентной 400-м обычным обзорным рентгеноскопиям грудной клетки.

методы исследования имеют приоритет в диагностике кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта и воспалительных заболеваний. Гастроскопия. Основным показанием к проведению срочной гастроскопии служат кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта или подозрения на них. У подавляющего большинства пациентов данный метод позволяет не только определить причину кровотечения, интенсивность или риск рецидива, но и произвести его остановку путем клипирования, коагуляции или склерозирования кровоточащего сосуда. Гастроскопию также используют при подозрении на прикрытую перфорацию и у пациентов с прободной язвой для выявления сопутствующих язв, способных осложниться кровотечением в ближайшем послеоперационном периоде. Широко ее применяют для удаления инородных тел.

Медикаментозная подготовка заключается в подкожном введении 1 мл 1 % раствора промедола, 1 мл 0,1 % раствора атропина за 15-20 мин до исследования. При выраженной тахикардии и анемии от медикаментозной подготовки следует отказаться и воспользоваться только местной анестезией ротоглотки раствором дикаина.

Редким, но крайне тяжелым, осложнением гастроскопии служит перфорация пищевода, которая происходит при наличии в нем дивертикулов и стриктур. Наличие подобной патологии пищевода делает небезопасным проведение гастроскопии и требует предварительной контрастной рентгенографии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Срочную ЭРХПГ выполняют главным образом пациентам с механической желтухой для выявления ее причины. Этот метод является основным методом диагностики повреждений желчных путей, обтурации внепеченочных желчных протоков, устранения желчной гипертензии и лечения гнойного холангита с использованием назобилиарного дренирования. Специфическим осложнение данного исследования служит развитие острого панкреатита, который возникает у 7-10 % пациентов. Существенно реже эндоскопическое рассечение суженной дистальной части протока осложняется кровотечением или повреждением задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Колоноскопия. Срочную колоноскопию обычно выполняют при подозрении на кишечную непроходимость, вызванную опухолью ободочной или прямой кишки, а также при кишечных кровотечениях с целью выявления его причины. Перед исследованием делают две высокие очистительные клизмы. Информативность срочной колоноскопии снижена вследствие трудности быстрой качественной подготовки толстого кишечника к исследованию и недостаточно хорошей визуализации кишечной стенки.

Диагностическая лапароскопия. Показания к срочной лапароскопии после внедрения в широкую клиническую практику ультразвуковых методов диагностики и компьютерной томографии значительно сократились. К ней прибегают при сомнительных результатах физикального и неивазивных инструментальных исследований.

Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании молодых женщин с болями в правой подвздошной области. У них в 30 % случаев удаляется неизмененный червеобразный отросток. В подавляющем большинстве случаев во время лапароскопии его удается осмотреть и оценить степень воспалительных изменений. Ригидность червеобразного отростка при перемещении его лапароскопом («симптом карандаша»), указывает на острый аппендицит. Это наиболее ранний и достоверный признак, который предшествует явным макроскопическим проявлениям острого аппендицита, таким как гиперемия серозного покрова отростка и наложения фибрина (они могут быть и вторичными).

Кроме этих ситуаций лапароскопию используют при панкреатите для уточнения формы заболевания и удаления ферментативного выпота из брюшной полости, при подозрении на нарушение мезентериального кровообращения, прободную язву или повреждение органов брюшной полости при травме живота.

Лапароскопия позволяет снизить число неоправданных хирургических вмешательств и получить более полную картину состояния органов брюшной полости.

При острых расстройствах мезентериального кровообращения существует возможность определения распространенности некроза и при тотальном поражении кишечника воздержаться от напрасной диагностической лапаротомии. Следует отметить, что в ранние сроки заболевания (стадия ишемии), до развития некроза кишечника лапароскопическое исследование малоэффективно и лишь бледность и отсутствие видимой перистальтики кишки позволяют его заподозрить. В такой ситуации незаменима экстренная мезентерикоартериография.

Ограничивают возможность использования лапароскопии ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, приводящие к образованию спаек и тем самым увеличивающие вероятность повреждения кишечника при наложении пневмоперитонеума. Напряженный пневмоперитонеум небезопасен у пациентов с сердечно-легочной недостаточностью, часто наблюдаемой у пациентов пожилого и старческого возраста.

Диагностический перитонеальный лаваж используют в основном при тупой травме живота. Показания к перитонеальному лаважу, кроме травм, включают: неоднозначные результаты физикального исследования, нарушения сознания и нестабильную гемодинамику особенно в тех случаях, когда невозможно использовать лапароскопию. О характере патологии в брюшной полости судят по изменению цвета и вида введенного раствора. Аспирация крови, мочи, кишечного содержимого или желчи однозначно указывает на повреждение внутренних органов. Широкая доступность ультразвуковых исследований постепенно вытесняет перитонеальный лаваж.

Эксплоративная лапаротомия. Состояние, обозначаемое термином острый живот, у части больных служит показанием к хирургическому вмешательству до постановки окончательного диагноза. При обоснованном подозрении на угрожающее жизни заболевание органов брюшной полости, пациенту следует произвести экстренную эксплоративную лапаротомию без опасных отсрочек, неизбежных при выполнении дополнительных исследований.

При остром животе нет, и не может быть стандартного подхода к использованию различных диагностических методов, но все же необходимо соблюдать определенную последовательность. Сначала следует предпринять самое простое и наименее дорогостоящее исследование, если оно может обеспечить правильный диагноз (например, УЗИ при остром холецистите). Вместе с тем при более сложной клинической ситуации целесообразнее сразу использовать максимально информативный, но и более затратный метод. Очень важно, чтобы более сложные исследования не наслаивались на большое количество стандартных диагностических процедур, увеличивающих время обследования и материальные затраты.

Несмотря на срочность обследования больного с острым животом, хирург должен найти время для беседы с больным и его родственниками. По современному законодательству каждый пациент имеет право в доступной для него форме получить информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе заболевания и его прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах. Следует отметить, что под медицинским вмешательством подразумевается не только хирургическая операция, но и любые инвазивные диагностические и лечебные процедуры.

Каждое вмешательство в организм пациента - диагностическое или лечебное - сопряжено с нанесением телесных повреждений и сопровождается определенным риском. На враче лежит ответственность оценить эту опасность и в доступной форме информировать больного о преимуществах и недостатках того или иного метода, его риске, возможных осложнениях и последствиях. Никакая

медицинская процедура не может быть проведена без информированного добровольного согласия пациента. Излагаемые врачом сведения и по сути, и по форме должны быть объективны, не вводить пациента в заблуждение, и тем более пугать его. При опасных для жизни ситуациях от хирурга требуется особая чуткость, деликатность и индивидуальный психологический подход для того, чтобы больной принял правильное решение.

При отказе от медицинского вмешательства пациенту в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Подобный отказ с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается как пациентом, так и врачом.

Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления при отказе пациента от медицинского вмешательства не имеют юридического права действовать вопреки его решению. Врачам следует привыкнуть к тому, что правильных мнений и взглядов может быть несколько, что моральные убеждения могут различаться, но закон

един для всех, и при расхождении взглядов действует только закон.

Вежливое и внимательное поведение хирурга помогает установить контакт с пациентом и его родственниками. Отсутствие взаимопонимания может повлечь за собой тяжелые последствия вплоть до судебных исков, которые становятся «нормой» в новых экономических условиях.

* *

Точный клинический диагноз при остром животе основан, прежде всего, на тщательно собранном анамнезе и данных физикального обследования, дополненных несколькими простыми лабораторными и инструментальными методами исследования. Путь к достоверному диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные инструментальные методики.

Объем обследования его должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий врача с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики. В неотложной хирургии, как и в шахматах, выигрывает не тот, кто быстро передвигает фигуры, а тот - кто правильно просчитывает свои ходы.

Глава III ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ,

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Острые заболевания органов брюшной полости представляют серьезную проблему для хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Это связано с рядом обстоятельств. Во-первых, основное заболевание, приведшее больного в хирургический стационар, редко ограничивается местными проявлениями процесса, а сказывается на деятельности основных систем органов. Во многих случаях деструктивных воспалительных поражений органов брюшной полости (деструктивные формы аппендицита, холецистита, панкреатита и т.д.) развивается синдром системной воспалительной реакции. В хирургической практике нередко встречается и массивная кровопотеря.

Возникновение такого рода осложнений достаточно быстро может привести к полиорганной дисфункции с тяжелыми расстройствами гемодинамики, дыхания, кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, функции надпочечников, печени, почек и других органов.

Во-вторых, острота заболевания и неотложная срочность помощи не оставляют или оставляют мало времени для обследования и подготовки больного к операции. В-третьих, на фоне функциональных и метаболических сдвигов часто существенно меняется эффект средств для анестезии, что обусловливает возможность ряда осложнений. Наконец, весьма нередкое сочетание острого хирургического заболевания с сопутствующей патологией, в особенности у больных пожилого возраста, усугубляет сложность задачи, стоящей перед хирургом и анестезиологом.

Успех лечения в подобных случаях зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности вмешательства. Во многом он определяется

правильной предоперационной оценкой состояния больного и пусть кратковременной, но, по возможности, эффективной его подготовкой. Некоторые особенности имеет и само анестезиологическое пособие. Важную роль играет интенсивная терапия в послеоперационном периоде, приобретающая часто решающее значение у больных с гнойным перитонитом, кишечной непроходимостью, панкреонекрозом и другими тяжёлыми хирургическими заболеваниями.

Предоперационный период

Несмотря на довольно жесткий цейтнот, хирург обязан детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранение наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Необходимо оценить симптомы имеющегося хирургического заболевания, данные лабораторных анализов, начальное лечение и ответ на него.

При сборе анамнеза важными являются указания на сопутствующие заболевания, лекарственную терапию, время последнего приёма пищи, аллергические реакции, проблемы и осложнения при предшествующих операциях и анестезиях, алкоголизм и наркотическую зависимость.

Физикальное обследование должно быть особенно тщательным. Специальное внимание должно быть уделено обследованию дыхательных путей, сердца, лёгких и нервной системы. Если планируется использовать регионарную анестезию, то необходимо детальное обследование конечностей и спины.

Кроме того, следует внимательно осмотреть ротовую полость больного (шатающиеся зубы, зубные протезы), венозные сосуды конечностей (следует наметить вены для инфузии во время операции). Нужно также оценить анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым к трудностям при интубации трахеи.

Лабораторные исследования. Помимо недостатка времени проведение лабораторных исследований может быть затруднено в связи с отсутствием дежурного лаборанта или необходимой аппаратуры. В связи с этим мы укажем лишь минимум желательных исследований: регистрация показателей кислотноосновного состояния, общий анализ крови, содержание сахара и мочевины в крови.

При наличии жалоб на боли в области сердца, хронической ишемической болезни сердца в анамнезе и у лиц старше 60 лет желательна электрокардиография. Необходимо также определить групповую принадлежность крови и резус-фактор. Операционный риск. Это понятие введено для суждения о степени опасности операции. Результаты предоперационного обследования определяют дальнейшую тактику анестезиолога, дают возможность в общем виде оценить состояние больного и решить вопрос об операционном риске.