Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004
.pdfправильными». Сейчас даже заурядный врач не может позволить себе 70 % ошибочных диагнозов.
За последние два десятилетия в клиническую практику внедрены новые высокоинформативные методы исследования, значительно облегчившие диагностический процесс. В настоящее время врач располагает многими объективными методами исследования, позволяющими быстро поставить точный диагноз и определить тем самым оптимальную тактику лечения. Тем не менее, и сегодня врачи допускают много ошибок. В экстренной хирургии их частота достигает 25 %. Вот почему современный хирург должен хорошо представлять диагностические возможности лабораторных, эндоскопических и лучевых методов диагностики и целенаправленно их использовать.
Лабораторное обследование
Вне зависимости от предполагаемого диагноза, в первую очередь, при подозрении на острый живот делают общий анализ крови и мочи.
Общий анализ крови. Принято считать, что повышение количества лейкоцитов в периферической крови точно указывает на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Лейкоцитоз, конечно, характерен для воспаления, хотя существует много исключений из этого правила. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение относительного количества незрелых гранулоцитов) - более важный диагностический признак, нежели лейкоцитоз. Кроме того, зачастую значительный лейкоцитоз отмечается и при заболеваниях невоспалительной природы, (например в случае острого лейкоза). Наиболее высокий уровень лейкоцитов встречается при разрыве селезенки и нарушениях мезентериального кровообращения. При этих состояниях он превышает 20x109/л. В то же время, необходимо помнить, что нормальное число лейкоцитов бывает в начальных стадиях кишечной непроходимости, при ущемленной грыже, прободной язве и панкреатите. Таким образом, подсчет числа лейкоцитов может оказаться весьма полезным для распознавания острого процесса, но далеко не всегда помогает уточнить диагноз.
Известно, что при кровотечениях происходит снижение уровня гемоглобина и гематокрита, но следует подчеркнуть, что на ранних стадиях этого патологического состояния данные показатели, как правило, находятся в пределах нормы даже при значительной кровопотере (иногда может отмечаться их увеличение!), поскольку для наступления равновесия между объемами внутри - и внесосудистой жидкости и развития компенсаторной гемодилюции требуется несколько часов.
Неспецифические тесты, такие как определение СОЭ, как правило, совершенно бесполезны в диагностике острых заболеваний органов брюшной полости, но могут служить маркерами продолжающегося патологического процесса.
Общий анализ мочи. Для анализа берут среднюю порцию, причем у женщин это необходимо делать после подмывания. Так как при этом в мочу могут попасть вагинальные выделения или кровь, в случае неблагоприятного анализа его следует повторить, используя мочу, взятую катетером. Гематурия подтверждает диагноз почечной колики, хотя не является ее обязательным признаком. Лейкоцитурия и бактериурия указывают на инфекцию мочевых путей. При пиурии обязателен посев мочи и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Протеинурия - неспецифический признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс. Повышение удельного веса мочи может отражать обезвоживание или глюкозурию.
Всем женщинам с острыми болями в области таза и задержкой месячных следует проводить тесты на наличие беременности. Такие пробы обычно высокочувствительны при маточной беременности, но менее чувствительны при эктопическом ее характере. Внематочная беременность в 50 % случаев дает ложноотрицательные результаты подобных тестов, а при наличии в моче белка они могут быть ложноположительными. Радиоиммунологическое определение бета-субъединицы человеческого хориогонадотропина (ЧХГ) в плазме высокочувствительно при внематочной беременности и может обеспечить положительный результат уже в первый месяц беременности.
Активность амилазы крови определяют при подозрении на панкреатит. Значительное повышение уровня амилазы подтверждает диагноз. При остром панкреатите активность амилазы обычно достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3 суток. Вместе с тем даже при выраженном панкреатите концентрация амилазы может не повышаться; обычно это бывает при обширном панкреонекрозе. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и кишечная непроходимость, также вызывают умеренное повышение уровня сывороточной амилазы. Поскольку этот фермент выводится почками, при почечной недостаточности его активность в сыворотке крови тоже повышается. Таким образом, амилаземия, наблюдаемая при большом количестве заболеваний, несколько снижает диагностическую ценность этого показателя, но высокий уровень амилазы все же характерен только для острого панкреатита.
Биохимический анализ крови используют, в основном, для оценки степени сопутствующего нарушения функции печени и почек. Повышенные уровни креатинина, мочевины и калия характерны для почечной недостаточности. Высокий уровень ACT и АЛТ указывает на поражение гепатоци-тов при гепатите, а их умеренное повышение встречается при остром холецистите и механической желтухе. Гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы патогномоничны для механической желтухи.
Водно-электролитные нарушения наиболее выражены при кишечной непроходимости и панкреатите. Наряду с признаками гиповолемии при этих состояниях довольно быстро развивается дефицит жизненно важных ионов калия, требующий своевременной и адекватной коррекции. Гипокалиемия также патогномонична и для механической желтухи.
Лабораторное обследование пациентов с острой патологией органов брюшной полости помимо диагностики основного заболевания и выявления сопутствующих нарушений обязательно должно включать определение группы крови и резус-фактора, исследование системы гемостаза. Многие заболевания и повреждения органов брюшной полости осложняются кровотечением и требуют трансфузии компонентов крови. Значительной части ургентных хирургических больных проводится хирургическое вмешательство. Его риск существенно возрастает при нарушении свертывания крови.
Причины, приводящие к гипокоагуляции и увеличивающие риск кровотечений - тромбоцитопения, заболевания печени, механическая желтуха, длительное лечение антибиотиками и противоопухолевыми препаратами, прием антикоагулянтов и дезагрегантов, гемофилия. Всем пациентам, которым предстоит хирургическое вмешательство, как минимум необходимо проведение общих коагуляционных тестов, таких, как время кровотечения и протромбиновое время. Более точными и информативными показателями служат международное нормализованное отношение ( MHO) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Их определение должно быть обязательным при использовании антикоагулянтов. При наличии клинических данных о повышенной кровоточивости, особенно при нормальных коагуляционных тестах, в первую очередь необходимо исследование числа тромбоцитов крови и их функциональной активности. В связи с высокой распространенностью таких заболеваний, как гепатит В и С, сифилис, увеличением инфицированности вирусом иммунодефицита человека обязательными считаются лабораторные исследования маркеров этих заболеваний.
Лучевые методы диагностики
Ультразвуковое исследование (УЗИ) следует признать одним из самых значительных достижений в медицине за последние два десятилетия. Техника этого исследования усовершенствована до такой степени, что эта процедура стала самой распространенной при остром животе, помогая точно диагностировать многие заболевания органов брюшной полости, забрю-шинного пространства и малого таза. К несомненным достоинствам УЗИ относятся быстрота проведения, относительная экономичность, атравматичность и отсутствие опасности облучения. Возможности УЗИ в диагностике различных заболеваний приведены на (рис. 2.2-2.6).
Рис. 2.2. Ультразвуковая сканограмма при остром аппендиците (продольное и поперечное сканирование правой подвздошной области).
Рис. 2.3. Ультразвуковая сканограмма правого латерального канала. Видна свободная жидкость в брюшной полости.
Рис. 2.4. Ультразвуковая сканограмма при механической тонкокишечной непроходимости . Видны расширенные петли тонкой кишки и свободная жидкость между ними.
Рис. 2.5. Ультразвуковая сканограмма при деструктивном панкреатите . Определяется увеличенная уплотненная поджелудочная железа.
Рис. 2.6. Ультразвуковая сканограмма больного с тупой травмой живота.
При сканировании в косой проекции через межреберье визуализируется подкапсульный разрыв селезенки.
Для проведения УЗИ используют линейные, секторные и конвексные датчики с частотой 3,5-7,5 МГц. Как правило, ультразвуковое исследование проводят в В-режиме. В случаях необходимости возможно применение режима цифрового увеличения изображения (ZOOM). При оценке состояния регионарного и органного кровотока широкое применение находят режимы цветового (ЦДК) и энергетического (ЦЭК) картирования, импульсная допплерография (ИД). В последнее десятилетие появились тонкие датчики, которые можно вводить через катетер в кровеносные сосуды и желчные пути, чтобы получить изображение стенки сосуда или протока, зонды, объединенные с волоконно-оптическими эндоскопами для визуализации стенки кишки, эндолюминарные датчики для чрезвлагалищного и трансректального исследования.
Несмотря на технологический прогресс, при проведении исследования в экстренном порядке качество получаемой диагностической информации все еще зависит от возможных акустических помех, вызываемых в основном газами в кишечнике, которые полностью отражают ультразвук. В связи с этим необходимым является применение всего спектра методик и доступов сканирования, которые позволяют повысить эффективность осмотра у
неподготовленных к исследованию больных (а таких в экстренной хирургии большинство!). Информативность исследования повышается, если осмотр проводится через 6-10 часов после последнего приема пищи. При отсутствии противопоказаний целесообразным является проведение очистительных клизм и медикаментозной коррекции метеоризма. УЗИ необходимо также проводить до выполнения контрастных рентгенографических исследований с бариевой взвесью, которая значительно затрудняет адекватную визуализацию.
Как правило, ультразвуковое исследование начинают с осмотра печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и почек. В последующем проводят оценку состояния желудочнокишечного тракта. Особое внимание обращают на наличие свободной жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости малого таза. Исследование необходимо проводить в различных положениях больного: на спине, латеропозициях, а в отдельных случаях стоя или сидя.
Заболевания печени. Для получения удовлетворительного изображения печени проводится сканирование
вэпигастрии и правом подреберье в косой, продольной и поперечной плоскостях. У тучных пациентов и при выраженном метеоризме целесообразно применение доступов из межреберий. Исследование выполняют в положении пациента лежа на спине или на левом боку, в различных фазах дыхания. При осмотре печени определяют размеры ее долей, состояние краев, регистрируют наличие очаговых и диффузных поражений паренхимы (крупно- и мелконодулярный цирроз). Обязательным условием исследования следует считать измерение диаметров печеночных сосудов и протоков: воротной, печеночной и нижней полой вен, печеночной артерии, левого и правого долевых протоков. Непременно нужно выявлять симптом «двустволок», который обусловлен дилатацией внутрипеченочных сегментарных протоков. При проведении исследования необходимо учитывать и особенности эхографической картины, которые могут возникать при наложении окружающих органов и структур на изображение печени.
УЗИ позволяет определить размеры печени, выявить наличие абсцесса, кисты, гемангиомы, метастазов и осуществить дифференциальную диагностику желтух. Основной особенностью, отличающей паренхиматозные желтухи от механической, является отсутствие расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Острый холецистит. В последние годы острый холецистит стал самым распространенным острым заболеванием органов брюшной полости. Использование УЗИ поставило диагностику острого холецистита на качественно новый уровень, позволяя не только определять характер патологических изменений в желчном пузыре, но и оценивать состояние желчных протоков, выявлять другие изменения
впанкреатобилиарной зоне. Эффективность УЗИ-диагностики острого холецистита достигает 99 %, что значительно превышает возможности лапароскопии. Используя этот метод, можно успешно решать все тактические вопросы ургентной желчной хирургии.
Для определения прогноза патологического процесса при остром холецистите и выбора метода его лечения целесообразно выделять четыре варианта ультразвуковой картины.
I вариант - острый холецистит без признаков деструкции стенки желчного пузыря. Данный вариант характеризуется увеличением размеров желчного пузыря, особенно его поперечного размера (более 35 мм). В просвете желчного пузыря определяется неоднородное содержимое, конкременты, «взвесь». Стенка желчного пузыря однородная, с ровным контуром, утолщена до 4 мм.
II вариант - острый холецистит с признаками деструкции стенки желчного пузыря. При этом варианте толщина стенки желчного пузыря превышает 4 мм, становится неоднородной и «слоистой». Внутри нее отмечаются анэхогенные зоны, размытый или неровный внутренний контур.
III вариант - острый деструктивный холецистит с признаками местных перивези-кальных изменений. Последние визуализируются в виде гиперэхогенных зон с нечеткими неровными контурами вокруг желчного пузыря при развитии воспалительного инфильтрата и анэхогенных участков различной формы
вслучаях появления скоплений жидкости или формирования перивезикального абсцесса.
IV вариант - острый деструктивный холецистит с местным или распространенным перитонитом. У этих больных при ультразвуковом исследовании свободная жидкость визуализируется в подпеченочном пространстве и других отделах брюшной полости.
Желчная колика. При желчной колике желчный пузырь нормальных размеров, толщина его стенки не превышает 2-3 мм и имеет ровные контуры, однородная. В просвете пузыря, особенно в его шейке, обычно определяются конкременты.
Обтурация желчных протоков. Для оптимальной визуализации желчевыводящей системы сканирование осуществляют в нескольких плоскостях: продольной, поперечной и косых. Наиболее распространенными доступами являются: косой доступ из-под края правой реберной дуги, доступы через межреберные промежутки по передней подмышечной и срединно-ключичной линиям справа. В большинстве случаев необходимой является задержка дыхания на фоне глубокого вдоха для минимизации дыхательных артефактов.
При проведении оценки состояния внепеченочных желчных протоков оценивают состояние гепатикохоледоха, протяженность его визуализации. В норме его диаметр не превышает 7-8 мм. При увеличении диаметра выявляют причину его дилатации: наличие конкрементов в просвете, поражение головки поджелудочной железы и перихоледохеальных лимфатических узлов, наличие опухолевого процесса в подпеченочном пространстве.
У 10-15 % пациентов острый холецистит сопровождается патологией внепеченочных желчных протоков и механической желтухой. В этой ситуации УЗИ выявляет расширение как внепеченочных, так внутрипеченочных протоков. Точность определения внепеченочного холестаза по наличию расширенных внутри- и внепеченочных протоков при УЗИ высока и составляет 96 %. К редким причинам расширения протоков при отсутствии препятствия относятся болезнь Кароли (врожденная эктазия внутрипеченочных протоков) и врожденная киста общего желчного протока. Определить уровень обтурации при механической желтухе, используя эхографию, возможно в 90 % случаев, а установить ее причину - только в 50-75 %.
Острый панкреатит. В связи с особенностями анатомического строения и расположения исследование поджелудочной железы сопряжено с большими трудностями. Нередко ультразвуковой визуализации поджелудочной железы мешают газы в желудке и двенадцатиперстной кишке. Для ее улучшения используют следующие приемы: задержка глубокого вдоха и продолжительная компрессия датчиком, при которой происходит постепенное смещение воздуха из предлежащих отделов желудочно-кишечного тракта. При патологических процессах, сопровождающихся гастростазом, желудок, наоборот, является акустическим окном, поскольку переполнен жидким содержимым и позволяет более четко визуализировать поджелудочную железу. В отдельных случаях, для повышения диагностических возможностей УЗИ, возможно заполнение желудка жидкостью.
Исследование поджелудочной железы проводится в продольной, поперечной и косой плоскостях. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Кроме этого сканирование поджелудочной железы возможно через межреберные промежутки и паренхиму селезенки. Обычно этот доступ используется для выявления объемных образований хвоста поджелудочной железы и характера их анатомотопографического расположения.
При интерпретации ультразвуковой картины поджелудочной железы проводят ее измерение в направлении, перпендикулярном плоскости, вдоль передней поверхности каждого из ее отделов, оценку контура, эхоплотности и однородности поджелудочной железы, однородности окружающей клетчатки.
При остром панкреатите ультразвуковой метод исследования позволяет выявить как прямые, так и косвенные признаки патологического процесса. К прямым признакам относят: увеличение размеров головки, тела или хвоста поджелудочной железы свыше 27-29 мм, смазанность и нечеткость ее контура, отсутствие четкой границы между тканью железы и селезеночной веной, неоднородность паренхимы, ослабление передаточной пульсации аорты, расширение диаметра вирсунгова протока более 2 мм. Косвенными признаками являются: паретическое расширение поперечно-ободочной и петель тонкой кишки, наличие инфильтративных изменений в проекции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатке, наличие свободной и ограниченной жидкости в брюшной полости.
Патология селезенки. Исследование селезенки также сопряжено с определенными трудностями. Они обусловлены особенностями анатомического расположения органа (возникающие за ребрами акустические тени усложняют визуализацию большей части селезенки). Кроме того, кпереди от селезенки расположен газовый пузырь желудка, а сверху прилегает левое легкое.
Осмотр селезенки проводят как из левого подреберья и из межреберий, так и со стороны спины. Сканирование осуществляют путем срезов, выполняемых в различных плоскостях, положениях пациента. Сканирование начинают в положении пациента на спине, при котором редко добиваются хороших результатов. Наиболее информативно сканирование из межреберий в положении пациента на правом боку с заведенной за голову левой рукой. При этом уточняются топографические взаимоотношения с левым легким и левой почкой.
В результате правильно выполненного исследования получают изображения селезенки по длинной оси органа, включая ворота с четкой визуализацией сосудов. В этой плоскости сканирования измеряют длинник органа, максимальный сагиттальный размер на уровне ворот селезенки (ее ширину), оценивают контур и состояние паренхимы.
Наиболее часто выявляемой хирургической патологией селезенки является деструкция ее ткани, субкапсулярная гематома, гематома в глубине паренхимы, возникающие в результате травмы, или воспалительные изменения с формированием абсцесса.
Острая кишечная непроходимость. В норме петли кишечника не визуализируются. При развитии клинической картины механической или динамической кишечной непроходимости визуализация петель кишечника становится возможной, что связано с расширением просвета кишки, обусловленном секвестрацией жидкости в ее просвете. Только наличие симптома внутрипросветного депонирования жидкости дает возможность при ультразвуковом исследовании увидеть кишку и оценить ее состояние: измерить диаметр, толщину стенки, визуализировать складки слизистой, судить о характере перистальтических движений.
При продольном сканировании петля кишки имеет вид цилиндра с четкими контурами стенок и неоднородным жидким содержимым в просвете. Складки слизистой определяются в виде линейных эхопозитивных структур, расположенных перпендикулярно к стенке на расстоянии 3-4 мм друг от друга. При поперечном сканировании петли кишечника представляют собой округлые образования с четкими контурами стенок и жидким содержимым в пространстве, при этом складки слизистой обычно не определяются.
У больных с кишечной непроходимостью, визуализация петель кишечника со стороны передних отделов брюшной стенки малоинформативна. Это связано с тем, что у больного в горизонтальном положении на спине, воздух скапливается над уровнем жидкости и затрудняет сканирование. В связи с этим, осмотр петель кишечника у больных с кишечной непроходимостью необходимо проводить сбоку и из межреберий, используя в качестве акустического окна печень и селезенку.
Петли кишечника с жидким содержимым в просвете могут определяться как в отдельных областях живота, так и занимать всю брюшную полость. Визуализацию петель кишечника, расположенных в малом тазу, лучше проводить при заполненном мочевом пузыре. При обследовании петель кишечника целесообразно увеличение масштаба изображения в 1,5-2 раза. Этот прием позволяет довольно четко определить наружный и внутренний контуры стенки, оценить ее структуру, характер жидкого содержимого в просвете кишки и визуализировать складки слизистой.
Ультразвуковыми признаками острой механической кишечной непроходимости служат: увеличение диаметра тонкой кишки свыше 30 мм, депонирование жидкости в просвете кишечника, маятникообразные перистальтические движения, появление и расширение складок слизистой, свободная жидкость в брюшной полости.
При непроходимости тощей кишки расширенные ее петли с четко выраженными складками слизистой визуализирутся преимущественно в левой половине живота, занимая 3-4 анатомические области. При непроходимости подвздошной кишки эти петли определяются во всех отделах брюшной полости. Визуализация опухоли ободочной кишки или кишечного инвагината также позволяет определить уровень кишечной непроходимости, а выявление метастазов в печени указывает на генерализацию ракового процесса и возможность только паллиативного хирургического лечения.
Острый аппендицит. При подозрении на острый аппендицит ультразвуковое исследование проводят в горизонтальном положении больного и на левом боку. Желательным условием является наполненный мочевой пузырь. Оценивая состояние правой подвздошной области и соседствующих с ней анатомических областей, выполняют сагиттальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку. При визуализации отростка обращают внимание на его размер и толщину его стенки. Невоспаленный червеобразный отросток обычно не виден.
К прямым ультразвуковым признакам аппендицита относят непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом червеобразного отростка. На сагиттальном срезе воспаленный червеобразный отросток выглядит как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, наружный диаметр которого обычно составляет 8-15 мм. На поперечном срезе воспаленный аппендикс имеет характерный вид с концентрическими линиями - симптом «мишени».
Достоверными признаками острого аппендицита считают: повышение контрастности структур отростка, отсутствие его перистальтической активности, увеличение диаметра, утолщение стенки и ригидность при дозированной компрессии.
Косвенными ультразвуковыми признаками служат: визуализация в правой подвздошной области воспалительного инфильтрата, паретичных петель тонкой кишки, изолированная пневматизация восходящего отдела толстой кишки и свободная жидкость в брюшной полости.
Прямые и косвенные признаки острого аппендицита при УЗИ выявляются далеко не у всех больных, но во всех случаях визуализации измененного червеобразного отростка имеются деструктивные формы острого аппендицита.
Инфильтрат и абсцесс брюшной полости. При визуализации инфильтрата оценивают его однородность, наличие эхонегативных жидкостных участков. УЗИ позволяет отличить плотный воспалительный инфильтрат от рыхлого, увидеть его как бы изнутри, определить начальные признаки его абсцедирования и выполнить пункционное дренирование.
Аневризма брюшной аорты. Практически во всех случаях УЗИ дает возможность выявить аневризму брюшной аорты. В то же время пальпаторно пульсирующее образование при острых симптомных аневризмах брюшной аорты, характеризующихся острыми болями в животе и быстрым ростом, определяется лишь у половины больных. У ряда пациентов при разрыве аневризмы удается обнаружить кровь в брюшной полости или гематому в ретроперитонеальном пространстве. Более точно разрыв аневризмы брюшной аорты определяется при компьютерной томографии.
Абсцесс забрюшинного пространства. Эхография позволяет выявить паранефральный абсцесс и абсцессы забрюшинного пространства. Обычно абсцесс определяется как различных размеров овальной формы эхонегативное образование, содержащее очень небольшое количество внутренних структур. Его контур в основном четкий, внутренняя поверхность может быть как гладкой, так и неровной. В некоторых случаях в полости могут наблюдаться отдельные тонкие перегородки.
Определенные трудности иногда возникают при дифференциации паранефрального абсцесса и околопочечной гематомы. Выявление жидкостного образования, особенно больших размеров с неровными контурами, возникшего после травмы при одновременном нарушении целостности почки или ее капсулы, с большей долей вероятности указывает на наличие гематомы.
Заболевания почек. Специальной подготовки к исследованию почек не требуется. Исследование обычно полипозиционно: проводится в фазе вдоха, при максимальном смещении почки вниз из-под реберной дуги. Традиционно используют: продольные и поперечные, косые срезы в сагиттальной плоскости со стороны живота и спины, срезы во фронтальной плоскости в положении пациента на боку.
Для проведения измерений размеров почек и оценки эхографических характеристик, как правило, используют транслюмбальное сканирование. При проведении исследования почек выполняют последовательный анализ расположения, формы, контуров и анатомического строения почек. В последующем оценивают паренхиму и элементы почечного синуса, паранефральную клетчатку, проводится дифференциальная диагностика выявленных изменений с учетом данных анамнеза и результатов имеющегося обследования.
Почечная колика. Обнаружение конкрементов в почке размером более 2 мм не представляет сложностей. Значительно более сложную задачу представляет выявление конкрементов в мочеточниках. Если камень
располагается в нижнем его отделе на расстоянии 4-5 см от устья, то при наполненном мочевом пузыре он может быть обнаружен практически во всех наблюдениях. При более высоком расположении конкремент определяется, если имеется существенное расширение мочеточника (до 1 см и более). К косвенным признакам наличия камня в мочеточнике следует отнести расширение лоханки и чашечек, особенно если оно отмечается при динамическом наблюдении.
Пиелонефрит. При выраженном остром пиелонефрите отмечается значительное увеличение почки, что наиболее четко выявляется при преимущественном одностороннем ее поражении. Наблюдается также существенное увеличение паренхимы почки при нормальной величине чашечных структур. Иногда при остром пиелонефрите отмечается возникновение как бы «ореола разряжения» вокруг пораженной почки, появление которого обусловлено значительным отеком околопочечной клетчатки. Применение эхографии позволяет судить также о выраженности фиксации почки в отечной клетчатке. Резкое ограничение или полное отсутствие ее подвижности даже при форсированном дыхании является одним из дополнительных признаков острого воспалительного процесса.
Гинекологические заболевания. Трансвагинальное ультразвуковое исследование с наполненным мочевым пузырем позволяет визуализировать практически все внутренние женские половые органы и выявлять их острую патологию, наличие которой является веским аргументом для исключения у большинства больных хирургической патологии. При сомнениях диагноз уточняют с помощью лапароскопии.
Особенностью ультразвукового исследования у хирургических больных является обязательный осмотр всех отделов брюшной полости с целью выявления патологического экссудата. Для этого проводят прицельный осмотр поддиафрагмальных и подпеченочных пространств, эпигастральной области и сальниковой сумки, латеральных каналов, нижних отделов брюшной полости и полости малого таза. В настоящее время имеющаяся современная диагностическая ультразвуковая аппаратура позволяет определять даже незначительное количество (10-15 мл) жидкости. Вместе с тем следует помнить, что достоверность полученных результатов всецело зависит от диагностического класса используемой аппаратуры, квалификации врача ультразвуковой диагностики и качества подготовки пациента к исследованию.
Рентгенологические исследования
Обзорная рентгенография брюшной полости показана не всем пациентам с болями в животе и выполняется при подозрении на перфорацию полого органа, кишечную непроходимость и почечную колику. Исследование обычно проводят в вертикальном положении больного, чтобы можно было определить границу между газом и жидкостью. Горизонтальные уровни газа и жидкости свидетельствуют о механической кишечной непроходимости, но могут наблюдаться и при паралитической кишечной непроходимости для которой характерна диффузная пневматизация кишечника и значительное преобладание газового содержимого над жидкостным.
Наличие газа в желчных путях - признак пузырно-кишечного свища, указывает на возможность желчнокаменной непроходимости кишечника. У значительной части пациентов с почечной коликой на обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть видны тени конкрементов в мочевыводящих путях, поскольку они содержат достаточное количество кальция.