Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004

методов рентгенологической диагностики и разработка новых антибактериальных препаратов позволили значительно ее снизить.

К сожалению, не существует патогномоничных симптомов паранефрита. Кроме классического псоас-симптома (приведение больным ноги к животу на стороне поражения), который может наблюдаться и при других инфекционновоспалительных заболеваниях почки, иных сколько-нибудь надежных симптомов не описано. Рентгенологические и ультразвуковые методы, помимо визуализации почки, могут выявить нарушения ее подвижности на стороне поражения. В норме почка здоровых субъектов смещается в акте дыхания на 3-6 см, тогда как при паранефрите у большинства больных отмечается значительное ограничение ее смещаемости. Разрежение контура поясничных мышц на обзорной урограмме также служит неспецифическим рентгенологическим симптомом заболевания. Ведущим методом установки правильного диагноза в настоящее время служит

спиральная компьютерная томография, с помощью которой можно детально исследовать состояние околопочечной клетчатки, что наряду с клиническими симптомами позволяет правильно и вовремя выявить заболевание.

Проводя дифференциальную диагностику паранефрита следует помнить, что инфекционный агент может распространиться на околопочечную клетчатку из брюшной полости (при деструктивном аппендиците, абсцессе печени) и забрюшинного пространства (например, при параколите). Равно и наоборот, паранефрит может быть источником инфицирования параколической клетчатки либо печени при ее абсцессе.

Лечение. В серозной стадии заболевания, когда возможно обратное развитие паранефрита, показана антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия до бактериологического анализа мочи с соответствующей коррекцией после определения чувствительности микрофлоры.

При остром первичном гнойном паранефрите показана люмботомия. При гнойном вторичном паранефрите объем оперативного вмешательства увеличивается в зависимости от характера поражения почки. Как правило,

выполняют пиело- или нефролитотомию, нефростомию или нефрэктомию. При тяжелых сопутствующих заболеваниях и тяжелом состоянии больного, не позволяющем выполнить операцию на почке, ограничиваются люмботомией, эвакуацией гнойного содержимого и дренированием паранефралъного пространства. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию на фоне длительного нахождения дренажей в ране.

Травмы почек встречаются чаще повреждений других органов мочевыделительной системы. В хирургической практике чаще всего встречаются сочетанные и комбинированные травмы, при которых следует проводить дифференциальный диагноз травматических повреждений различных органов.

Хирург обязан уметь своевременно выявить и оказать квалифицированную помощь пострадавшим с травматическим повреждением почки.

Травмы почек классифицируют на открытые и закрытые повреждения. При подозрении на тупую закрытую травму почки следует тщательно собрать анамнез, уделяя особое внимание силе удара травмирующим агентом. Тупая травма, обусловленная воздействием большой кинетической энергии (падение с высоты, удар тяжелым предметом), способна вызвать не только поражение почки, но и повреждение почечных сосудов (вплоть до отрыва сосудистой ножки). Проникающие или открытые повреждения почки не представляют большой трудности для диагностики, однако в случае огнестрельных ранений, малый диаметр входного отверстия пули может маскировать возможный колоссальный объем повреждения этого органа.

Гематурия наиболее характерный признак повреждения почки. При соответствующем анамнезе она с большой долей вероятности указывают на этот диагноз. К сожалению, выраженность гематурии не коррелирует с объемом травматического поражения почки. В условиях шока (систолическое АД <90 мм), микрогематурия прогностически эквивалентна макрогематурии. Мало того, свыше 30 % закрытых повреждений почек протекают вообще без изменений в анализах мочи.

В случаях открытых или огнестрельных ранений почки, необходимость оперативного вмешательства не вызывает сомнений. Закрытые повреждения почки требуют более детального обследования. УЗ-диагностика, как первая линия неинвазивных диагностических методов позволяет подтвердить наличие контрлатеральной почки, а также установить наличие забрюшинной гематомы. Вместе с тем определение мест разрыва паренхимы, повреждений сосудов или собирательной системы почки представляет определенные трудности. Наиболее информативным методом представляется компьютерная томография с контрастным усилением. Спиральная компьютерная томография в данном случае представляет меньшую информативность ввиду чрезвычайной быстроты исследования (2-3 мин), в течение которого затеки контрастного вещества или разрывы сосудов могут недостаточно визуализироваться. Основными диагностическими находками во время проведения компьютерной томографии с контрастным усилением являются: гематома, свидетельствующая о повреждении сосудов почки; экстравазация мочи - признак повреждения коллекторной системы почки; плохое контрастирование или отсутствие контрастирования почки - симптом возможного повреждения почечных артерий.

Ангиография столь же широко применяется как для определения объема поражения артерий, так и с целью возможной остановки кровотечения путем эмболизации соответствующего сосуда.

- левая почечная артерия, 3 - правая почечная артерия, 4 - аорта, 5 - правая почечная вена, 6 - нижняя полая вена.

Обследовав поврежденную почку, хирург определяет объем и характер вмешательства. Показания к ранней нефрэктомии: размозжение почки повреждение ее сосудистой ножки. Показания к органосохраняющим операциям: разрывы или отрывы одного из полюсов почки, одиночные трещины и разрывы тела

Рис . 19.4. Этапы оперативного вмешательства при травме почки: А — иссечение нежизнеспособных тканей ; Б — лигирование кровоточащих сосудов и ушивание раны чашечно-лоханочной системы непрерывным швом; В — закрытие раневой поверхности прядью сальника на ножке.

почки, повреждение одной из почек при патологически измененной другой, одновременное повреждение обеих почек.

Чаще всего применяют следующие органосохраняющие операции: тампонаду и ушивание ран почки, резекцию верхнего или нижнего полюса (рис. 19.4) с наложением пиелоили нефростомы. В последние годы хирурги чаще тампонируют рану почки аутотканыо (мышца, жировая клетчатка, сальник) или препаратами из крови (гемостатическая губка, фибринная пленка, тахо-комб). Для

наложения швов на паренхиму почки используют атравматический рассасывающийся шовный материал. При неглубоких ранах почки, не проникающих в лоханку или чашечки, после ушивания раны от наложения пиело- и нефростомы можно воздержаться.

Выявленные в процессе операции разрывы лоханки ушивают узловыми рассасывающимися швами, поврежденный мочеточник после экономного иссечения краев интубируют и сшивают на дренажной трубке.

По окончании операции на почке или мочеточнике рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства тщательно дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на поврежденной почке выполняли через брюшную полость, в поясничной области делают контрапертуру, задний листок брюшины над оперированной почкой сшивают, а разрез передней брюшной стенки ушивают наглухо. В послеоперационном периоде продолжают весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.

Прогноз при повреждениях почки легкой и средней степени без развившихся осложнений благоприятный. Тяжелые повреждения и серьезные осложнения могут привести к необходимости нефрэктомии и последующей инвалидности.

Инфаркт почки - острый некроз участка почки в результате ишемии. В зависимости от механизма возникновения различают артериальный (ишемический) и венозный (геморрагический), а также комбинированный инфаркты почки. Инфаркт почки может возникнуть также в результате ятрогенного повреждения сосудов во время операции.

Геморрагические инфаркты формируются при нарушениях оттока крови от почки по почечной вене. Артериальные инфаркты развиваются за счет острого нарушения притока крови в системе почечных артерий. Артериальный и венозный инфаркты почки отличаются по клиническим проявлениям.

Венозный инфаркт развивается медленнее, но протекает значительно тяжелее артериального, ему свойственно наличие продромального периода. Последний характеризуется появлением тахикардии, болей в области почки, озноба, повышением температуры тела, а затем и возникновением гематурии. Она бывает настолько интенсивной, что нередко приводит к тампонаде мочевого пузыря. Отмечается олигурия (до 120-150 мл/сут) из пораженной почки. При осмотре больного обращает на себя внимание беспокойное его поведение. Пальпация поясничной области резко болезненна, почка увеличена и полнокровна. Изменения в крови напоминают таковые при инфаркте миокарда: отмечается гиперкоагуляция, нарастает титр протеолитических ферментов, вызванный канальцевым некрозом.

Артериальный (ишемический) инфаркт протекает несколько более благоприятно. Заболевание начинается внезапно. Часто наблюдаются боль, озноб, повышение

температуры тела, гематурия меньшей степени выраженности, альбуминурия. Температура, как правило, субфебрильная и редко превышает 38°С. Макрогематурия отмечается на высоте боли и прекращается к 3-5 дню заболевания, сменяясь микрогематурией. Отмечается олигурия до 500 мл/сут. Пальпаторно почка почти никогда не определяется, ввиду уменьшения ее в размерах.

Клинические проявления инфаркта почки любой локализации и характера могут напоминать симптом острого живота: боли нередко иррадиируют в эпигастральную область, температура тела повышается, появляется рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки, иногда возникают симптомы раздражения брюшины.

В диагностике инфаркта почки следует тщательно собрать анамнез, обращая внимание на возможные источники тромбоза или тромбоэмболии. Рентгенография легких выявляет плевральный выпот и снижение экскурсии диафрагмы на стороне поражения. Экскреторная урография выявляет полную или частичную потерю функции почки, сглаживание контура поясничной мышцы на этой же стороне. Применявшаяся ранее ангиография в качестве ведущего метода диагностики сосудистых катастроф почки постепенно уступает место

компьютерной томографии с контрастным усилением.

Лечение, как правило, оперативное: чаще всего выполняют экстренную нефрэктомию. Медикаментозная терапия при инфаркте почки заключается в ликвидации сосудистого спазма, адекватном насыщении организма жидкостью для предупреждения дегидратации и сгущения крови, борьбе с инфекцией, ацидозом, кровопотерей, гипотонией.

Прогноз в отношении жизни, чаще всего, благоприятный при условии своевременной диагностики и операции, но выздоровление обычно достигается ценой потери почки.

Повреждения мочевого пузыря - подразделяются на закрытые и открытые.

Открытые повреждения мочевого пузыря требуют оперативного лечения,

носящего как лечебный, так и эксплоративно-диагностический характер.

Закрытые повреждения мочевого пузыря по локализации разрыва делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают за счет повреждения экстраперитонеальной стенки мочевого пузыря с затеканием мочи в околопузырную клетчатку. Они сопровождаются резкой болью в надлобковой области, частыми позывами на мочеиспускание, выделением небольшого количества мочи, окрашенной кровью. Дыхательная экскурсия живота снижена. При позднем обращении больного (по прошествии 2-3 дней) после травмы в области лобкового симфиза, в паховых областях и на внутренней поверхности бедер определяется красноватая припухлость - результат имбибиции подкожной жировой клетчатки мочевым затеком.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается клинической картиной, характерной для разрыва любого полого органа брюшной полости. Тяжесть симптоматики обусловлена агрессивным воздействием мочи на брюшину. Позывы на мочеиспускание обычно отсутствуют или слабо выражены. Больной выделяет небольшое количество мочи, окрашенной кровью. Иногда акт мочеиспускания может быть сохранен вследствие тампонады разрыва петлей кишки или сальником.

Наличие ссадин, ушибов и других признаков травмы в области живота и таза, оценка состояния больного и степени наполнения мочевого пузыря помогают заподозрить его повреждение. Пальпацией через прямую кишку определяют наличие или отсутствие ее повреждения, наличие гематомы и мочевого затека, переломов костей, нависание пузырно-прямокишечной складки.

Наиболее ценным диагностическим методом является контрастная ретроградная цистография, позволяющая выявить нарушение целостности мочевого пузыря, провести дифференциальную диагностику между внутри- и внебрюшинным разрывами, установить формирование и локализацию затеков.

Проведение ретроградной цистографии следует совместить с приемом Зельдовича, состоящим в учете количества вводимой и выводимой катетером жидкости. По катетеру в мочевой пузырь вводят не менее 250-300 мл 10-15 % рентгеноконтрастного вещества на 1-2 % растворе новокаина с антибиотиком широкого спектра действия. Рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях. Обязателен снимок после опорожнения мочевого пузыря для уточнения локализации и характера распространения затеков в околопузырной и забрюшинной клетчатке.

Для выявления крови и мочи в брюшной полости в последние годы широко

используют ультразвуковое исследование, лапароцентез и лапароскопию.

При клинических признаках повреждения органов брюшной полости нередко окончательная диагностика повреждения мочевого пузыря осуществляется в ходе операции. После ревизии всех органов брюшной полости проверяют целостность мочевого пузыря.

Лечение. Хирургическая тактика диктуется характером повреждения мочевого пузыря и сочетанными травмами других органов. Изолированные ушибы и неполные разрывы пузырной стенки лечат консервативно: назначают постельный режим, гемостатические, обезболивающие и противовоспалительные средства. Для предупреждения двухэтапного разрыва в мочевой пузырь на 7-10 дней устанавливают постоянный катетер. Лечение полных закрытых повреждений мочевого пузыря должно быть всегда оперативным.

Клиническая практика свидетельствует: чем раньше выполняется оперативное вмешательство при внутри- и внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря, тем лучше исходы. Операция состоит в восстановлении целостности мочевого пузыря, отведении из него мочи и дренировании мочевых затеков. При

внутрибрюшинном повреждении производят срединную лапаротомию. Брюшную полость тщательно осушают. Рану мочевого пузыря ушивают одноили двухрядным швом. Операцию завершают наложением эпицистостомы и дренированием брюшной полости.

* * *

Описанным выше, конечно, не исчерпываются клинические ситуации, при которых хирурги вместе с урологами должны быстро разобраться в существе происходящего патологического процесса. Грамотность, а главное готовность врача к дифференциальной диагностике и оказанию неотложной помощи больным не только в пределах своей медицинской специальности имеют огромное значение для судьбы наших пациентов.

Рекомендуемая литература

1.Лопаткин Н.А. (редактор), /Руководство по урологии в 3-х томах/.-М.: Медицина, 1998. т.1-304 с,

т.2-768 с, т. 3-672 с.

2.Манагадзе Л.Г., Лопаткин Н. А., Лоран О.Б. и др./Оперативная урология. Классика и новации: Руководство для врачей/ - М.: Медицина, 2003, 740 с.