Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004

Научно-технический прогресс оснастил клиническую медицину и особенно хирургию новыми диагностическими и лечебными технологиями и соответствующей этим технологиям аппаратурой. Однако со временем проявилась и негативная сторона научно-технического прогресса. Она выразилась в том, что из обихода профессиональной деятельности врачей стали утрачиваться навыки использования физикальных методов первичной диагностики. В условиях крупных академических и университетских клиник,

крупных городских и областных больниц они успешно заменяются новыми технологиями. Поэтому даже в учебном процессе им сейчас уделяется меньше внимания. Дело пришло к тому, что и педагогический состав отдельных медицинских вузов стал формироваться из людей, имеющих ущербное представление о существе диагностического процесса, не обеспеченного новой аппаратурой и компьютерной обработкой диагностической информации.

Как показывают материалы, представленные во вводной части главы,

создавшееся положение особо болезненно сказывается на догоспитальной диагностике острых хирургических заболеваний и их осложнений. Может быть, в статистическом выражении это выглядит и не столь явственно, но конкретные факты демонстративно свидетельствуют о недопустимости сохранения сложившейся ситуации в массовом масштабе.

Положение осложняется ещё и тем, что классические руководства по первичной диагностике острых хирургических заболеваний органов живота перестали издаваться, видимо, по причине невостребованности в век научно-технического прогресса, а если и публикуются, то чрезвычайно малыми тиражами. Так, тираж переиздания переводной монографии Г. Мондора издательством МЕДБУК совместно с «Гомеопатическим центром» СПб в 1997 году составил всего 1000 (!) экземпляров. Это означает, что поступление монографий не обеспечивает потребности даже наиболее крупных публичных библиотек страны. Учитывая указанные обстоятельства, при изложении вопросов диагностики острого живота на догоспитальном этапе нелишне вновь обратиться к классическим руководствам Г. Мондора и Н.Н. Самарина, разумеется, дополняя их современной интерпретацией предлагаемых рекомендаций.

Не вызывает сомнений, что ключевой момент догоспитальной диагностики

острого живота заключается в умении сопоставить клинические признаки синдрома с умозрительным представлением врача о существе патологических преобразований в брюшной полости. Обобщенно можно сказать, что, применительно к острому животу, эти преобразования выражаются ограниченным числом патологических феноменов, которые могут иметь свои объективные физикальные параллели. Это, прежде всего, местное или распространенное воспаление брюшины, вызванное её раздражением. Раздражение брюшины как высокочувствительного рецепторного поля, может быть обусловлено воздействием агрессивного содержимого полых органов при их перфорации, воздействием агрессивных факторов инфицированного экссудата, соседством внутрибрюшного или забрюшинного воспалительно-деструктивного очага, растяжением висцерального листка брюшины при отеке паренхиматозного органа либо при воспалительном или ишемическом отеке стенки полого органа. В

зависимости от характера и распространенности раздражающего воздействия, а также от индивидуальной реактивности больного организма и его тканевых структур возможность распознавания раздражения брюшины с помощью физикальных методов имеет существенные отличия. Влияние этих отличий на диагностику острого живота определяется наличием у врача навыков классического воспроизведения симптомов раздражения брюшины, его клиническим опытом и «тактильным талантом».

Обследование больного, как известно, начинается с опроса жалоб. Первой жалобой при синдроме острого живота является боль. И уже на этой стадии имеется возможность выявить некоторые отличия боли, вызванной раздражением брюшины, от боли, обусловленной иными причинами. Так, внезапное возникновение боли в случае перфорации или разрыва полого органа, имеющего химически-агрессивное содержимое (так называемая «кинжальная боль»), обычно существенно отличается от боли, вызванной спазмом полого органа («спастическая боль»). В первом случае возникшая боль продолжается непрерывно и усиливается при попытке изменить положение тела. При спазме полого органа больные проявляют двигательное беспокойство, стремясь найти положение, в котором интенсивность боли ослабевает. Однако следует помнить, что при синдроме острого живота боль не имеет специфической характеристики. У разных больных она обретает различную силу и индивидуальные качественные оттенки. Поэтому в большинстве случаев начинать выстраивать диагностическое заключение по факту болей в животе, основываясь на субъективной характеристике этой боли, не следует.

Ещё менее специфический характер носят две другие жалобы, обычно сопровождающие симптомокомплекс, обозначаемый как острый живот. Характеристика этих жалоб зависит от этиологии процесса, стадии его развития и реактивности организма. Внезапное мощное раздражение брюшины может вызвать рефлекторную рвоту, механизм которой сводится к сочетанию спазма или, напротив, расслабления сфинктерного аппарата органов пищеварительного тракта, быстрого заполнения содержимым желудка и верхних отделов тощей кишки и как следствие - возникновения антиперистальтики. Если рвота развивается уже на стадии развития перитонита, главной её причиной становится прогрессирующий парез кишечника. Наконец, на поздних стадиях перитонита рвота приобретает токсический характер, связанный с поражением продуктами нарушенного метаболизма подкорковых нервных центров.

Неспецифический характер свойственен и нарушениям стула. Несмотря на неизбежное, казалось бы, естественное развитие пареза кишечника вследствие токсического и ишемического поражения интрамуральных нервных структур, при возникновении внутриили забрюшинного очага (к примеру - деструктивного

аппендицита) и даже при высокой острой кишечной непроходимости у больных могут наблюдаться учащенные позывы на стул с опорожнением нижних отделов кишечника.

Видимо, с учетом означенных обстоятельств, Мондор, ссылаясь на свой сорокалетний опыт в неотложной хирургии, предлагает предпослать подробному опросу жалоб, относящихся к характеристике боли, рвоты, расстройства стула, и имеющему конечной целью дифференциальную диагностику конкретной нозологической формы, воспроизведение нескольких физикальных симптомов, кардинально важных для распознавания раздражения брюшины, свойственного любой клинической форме острого живота. Ведь именно участие брюшины, париетальной и висцеральной, служит главным критерием для собирательного понятия «острый живот». Оно выделяется с целью решения принципиального вопроса о необходимости незамедлительной госпитализации больного в хирургический стационар для уточнения показаний к неотложной операции. В

этом смысле затянувшийся подробный опрос больного, испытывающего

мучительную боль, способен исказить результаты последующего физикального исследования за счет интенсификации субъективных, произвольных факторов реактивности. Напротив, создание благоприятной психологической обстановки, дополняемой адаптацией больного к теплой руке врача, спокойно располагающейся на поверхности его живота, способствует получению важной тактильной информации для выявления главного, по мнению Мондора, симптома острого живота ещё до каких-либо манипуляций.

В качестве главного симптома острого живота выделяется защитное сокращение мышц передней брюшной стенки. Обсуждая патофизиологическую подоплеку данного физикального эффекта, автор обращается к аналогии с сокращением поперечнополосатой мускулатуры в ответ на раздражение патологическим процессом синовиальной оболочки сустава. Непроизвольное сокращение мышц, фиксирующих сустав в функционально выгодном положении, обеспечивает покой воспаленному сегменту конечности.

О правомерности избранной аналогии в случае воспалительно-деструктивных процессов верхнего этажа брюшной полости свидетельствует содружественное сокращение мышц диафрагмы, ограничивающее её подвижность. Этот содружественный эффект убедительно демонстрируется во время рентгеноскопического исследования у больных с перфорацией гастродуоденальных язв или при формировании поддиафрагмальных абсцессов иной этиологии. Он получает также достоверное подтверждение в двух простых и доступных в ходе первичного осмотра на догоспитальном этапе симптомах. Для воспроизведения первого из них достаточно, обнажив живот больного, попросить его глубоко подышать. При распространенном перитоните живот вообще не принимает участия в дыхании, а при локальном воспалении в верхнем этаже

заметно ограничение подвижности живота в области эпигастрия. Другой симптом воспроизводится при просьбе к больному покашлять. Обычно при кашле происходит резкое сокращение мышц брюшного пресса, которое опосредованно оттесняет диафрагму кверху. Поэтому больной с перитонитом не способен интенсивно кашлянуть. В отличие от резко болезненного кашля, характерного для диафрагмального плеврита, при распространенном перитоните или перитоните, ограниченном верхним этажом брюшной полости, наблюдается, по определению Мондора, «абортивный», «нефорсированный» кашель.

У больных с сомнительно выраженным синдромом острого живота при условии сохранения подвижности нижней половины брюшной стенки Мондор советует прибегнуть к ещё одному симптому, указывающему на сокращение диафрагмальной мышцы. Симптом основан на своеобразной провокации. Для его воспроизведения, предварительно объяснив больному суть исследования, следует положить руку ладонью на живот в поперечном направлении сразу ниже пупка и путем мягкого, периодически усиливающегося давления оттеснять кишечник в сторону диафрагмы, вызывая этим её сокращение. При положительном симптоме каждый из таких мягких толчков сопровождается более или менее болезненной икотой, соответствующей периодичности сокращения диафрагмы.

Методика распознавания главных признаков острого живота

Обращаясь к практической методике распознавания локального или распространенного защитного напряжения мышц брюшной стенки, главного симптома острого живота, необходимо вновь вернуться к рекомендациям, широко известным опытным клиницистам с начала прошлого столетия и дошедшим до нас благодаря классическим руководствам Мондора, Самарина, работам их предшественников и современников. Это повод для того, чтобы выделить сохранившие ценность положения и прокомментировать эти работы с позиций сегодняшней клинической медицины.

Как уже отмечалось, исследование начинается в ходе предварительного, предельно краткого, без детализации, опроса жалоб больного. На обнаженной плоскости живота пациента легко и непринужденно, обязательно в стороне от

предполагаемого источника боли располагается рука врача.

Обращается внимание даже на необходимость согревания руки врача в зимнее время. Все эти детали нужны для того, чтобы по возможности снять страх и напряжение больного, обеспечив этим оптимальные условия для восприятия диагностической информации. Затем производится поверхностная пальпация. Она осуществляется всей кистью, а не отдельными пальцами и преследует всего

лишь одну цель: распознать локальное или распространенное защитное сокращение мышц живота. У пациентов с выраженным ожирением, утолщенным жировым слоем и жировым перерождением мышц брюшной стенки, а также при мышечной атрофии вследствие алиментарных нарушений, защитное

напряжение может проявляться настолько слабо, что распознавание его возможно лишь при большом опыте и высоких тактильных способностях врача.

Во время поверхностной пальпации рекомендуется периодически слегка усиливать давление ладонной поверхностью кисти и сомкнутыми пальцами, сопоставляя ощущения в симметричных областях правой и левой половины тела. Пальпацию следует производить не только по передней поверхности живота, но также - по боковым и задне-боковым поверхностям с каждой стороны. При соблюдении этих рекомендаций вероятность распознавания защитного сокращения мышц, этого действительно наиболее достоверного из физикальных методов идентификации области вероятного расположения внутрибрюшинного или забрюшинного деструктивно-воспалительного очага, значительно возрастает. Дополнительно следует использовать ещё два исследования, позволяющих, избегая грубых манипуляций, выявить глубокую «внутреннюю» боль при распространенном вовлечении брюшины в воспалительный процесс. Первое из них - осторожное исследование через прямую кишку при расслабленном сфинктере с легким надавливанием концом пальца на её стенки на уровне нижнеампулярного отдела. Это дает возможность выявить реакцию раздраженной брюшины, не покрытой мышечным массивом брюшной стенки. О распространенном воспалении можно говорить, если больной ощущает разлитую болезненность в животе, а не только в точке давления. Особую значимость такой прием обретает при обследовании детей первых лет жизни с подозрением на аппендицит, когда вследствие естественного (физиологического) висцероптоза кишечник, а с ним - и червеобразный отросток опускаются в малый таз, и реакция на пальпацию живота может полностью отсутствовать. У детей ректальное исследование выполняют с особой осторожностью, мизинцем с использованием вазелинового или другого масла. Поскольку опрос жалоб в этом случае невозможен, важно сопоставить реакцию ребенка не с проведением пальца через сфинктер, с надавливанием на глубокие отделы стенки кишки.

Другое исследование, направленное на распознавание симптома «внутренней боли», свойственного распространенному перитониту уже на ранних стадиях его развития, может применяться при наличии хотя бы небольшой пупочной или иной вправимой грыжи, в том числе - и у детей. Оно основано также на определении пальпаторной реакции брюшины, не покрытой мышечным массивом. Если при умеренном пальцевом давлении отмечается разлитая болезненность за пределами грыжевого дефекта симптом «внутренней боли» считается положительным.

Попутно следует заметить: исследование пальцем через прямую кишку и

целенаправленное пальпаторное исследование всех мест типичного расположения грыж брюшной стенки должно быть правилом при первичном осмотре больных, предъявляющих жалобы на боль в животе. Опыт

показывает, что соблюдение этого правила позволяет избежать опасных диагностических ошибок, к примеру, поздней диагностики ущемления грыж у больных с ожирением, которые нередко сами не знали ранее, что являются грыженосителями.

Завершая рекомендации по распознаванию раздражения брюшины как главной дефиниции синдрома острого живота, и сегодня представляется возможным согласиться с мнением Мондора. Описанных им симптомов раздражения брюшины вполне достаточно для использования результатов пальпаторного исследования живота в итоговом решении диагностических и тактических задач догоспитального этапа.

Необходимо лишь правильно воспроизводить, казалось бы, простые, но, по сути, достаточно тонкие, манипуляции, скрупулезно выполняя все детали исследования. Для подтверждения такого заключения достаточно напомнить ситуацию, хорошо знакомую многим начинающим клиницистам, когда утром после суточного дежурства старший, более опытный хирург, проводит осмотр поступившего больного, вызвавшего диагностические затруднения у дежурной бригады. Присутствующие помощники его, которые в режиме динамического наблюдения неоднократно обследовали этого больного и не смогли выработать согласованного суждения, в процессе наблюдения за действиями более опытного коллеги, к концу осмотра получают ответы на свои вопросы, не дожидаясь устного заключения.

Хорошо известны и многие другие симптомы раздражения брюшины. Они имеют свои названия, именную принадлежность авторам и старательно переписываются из одного практического руководства в другое. Эти симптомы безусловно важны для дифференциальной диагностики частных нозологических форм острого живота, прежде всего - острого аппендицита, однако нередко используются и в общедиагностическом плане. Неудачные результаты такого использования можно наблюдать в той же ситуации утреннего обхода после дежурства: у неясных в диагностическом плане больных на коже правой подвздошной области иногда остаются кровоизлияния от пальцев дежурных хирургов. Это следствие неграмотного использования полюбившегося симптома Щеткина-Блюмберга. Поэтому при физикальной диагностике острого живота важны не количество использованных симптомов и даже не частота повторных осмотров, а точная отработка навыков их воспроизведения.

Перкуссия как прием диагностики острого живота дает дополнительные сведения, позволяющие более полно воспроизвести умозрительный «образ» внутрибрюшинных патологических изменений. Правда, результаты её у одного и того же больного могут быть весьма непостоянны. Следует обращать внимание на локализацию и оттенки тимпанического звука при перкуссии. Наиболее высокий тимпанит соответствует местам скопления газа в изолированных петлях тонкой

кишки, которое может быть вызвано странгуляцией. Тимпанит в проекции паренхиматозных органов (исчезновение печеночной тупости) свидетельствует о пневмоперитонеуме вследствие перфорации или повреждения полого органа. Ограниченный тимпанит может соответствовать также петле тонкой кишки, располагающейся рядом с очагом воспалительной деструкции. В отличие от поперечнополосатой или диафрагмальной мышечной ткани, которая рефлекторно, создавая покой воспаленному органу, сокращается (о чем говорилось выше), гладкомышечная ткань кишечной стенки, ответственная за перистальтику кишки, напротив, рефлекторно растягивается, расслабляется. Затем кишечная стенка вовлекается в локальный воспалительный процесс, развивается её отек, усугубляющий явления устойчивого пареза. Это также способствует созданию покоя соседним висцеральным структурам, в которых находится основной деструктивно-воспалительный очаг.

Проведение перкуссии живота с изменением положения тела на основании перемещения при этом границ тупости позволяет установить наличие свободной жидкости в брюшной полости. Этот феномен может создаваться экссудатом, излившейся кровью или скоплением транссудата. Считается, что опытный клиницист способен установить таким образом скопление жидкости в животе в количестве от 400-500 мл и более. Перкуторное определение несмещаемых участков перкуторной тупости может означать наличие инфильтратов или ограниченных скоплений экссудата.

Полезную информацию для диагностики острого живота привносит и аускулътация. С её помощью можно установить локализацию усиленно перистальтирующих кишечных петель при непроходимости, распознать развитие глубокого пареза кишечника, свойственного тяжелому распространенному перитониту, уловить пальпаторно спровоцированный шум плеска над сегментом кишки, прикрывающим очаг воспалительной деструкции. В

последнем случае над соответствующим участком определяется тимпанит и может отмечаться перкуторная болезненность.

Начальный этап дифференциальной диагностики завершается решением альтернативы: имеются достаточные основания для подтверждения синдрома острого живота со всеми вытекающими из такого решения тактическими последствиями или таких оснований нет. Предпосылкой решения служит совокупная оценка анамнеза и физикальных данных. Вновь обращаясь к классическим руководствам, следует согласиться с известным постулатом:

выявленные симптомы нужно «не складывать, а взвешивать». Но это не означает, что для каждого из симптомов устанавливается определенный оценочный вес, как это принимается при разработке математических методов вычисления интегральных показателей вероятности развития опасных осложнений и неблагоприятных исходов при сложных патологических процессах.

Там в качестве исходных критериев выбираются показатели, имеющие определенное математическое выражение. Здесь же речь идет о симптомах, выявление которых неизбежно сопряжено с множеством субъективных факторов. Они зависят, с одной стороны, от индивидуальных особенностей организма больного, с другой - от индивидуальной способности врача, во-первых, выявить физикальные симптомы, а во-вторых, распознать за ними объективную основу и выразить её в умозрительном представлении о реалиях внутренних патоморфологических изменений. Отсюда ясно, что исходная информация при

диагностике синдрома острого живота не подлежит математической обработке. Она субъективна по сути и обретает рациональную значимость лишь при наличии у врача профессиональных навыков и клинического опыта. Поэтому расчетные методы диагностики даже с привлечением компьютерной техники вряд ли окажутся тут полезными. Столь же малую перспективу применительно к синдрому острого живота имеют проекты создания программ дистанционной теледиагностики с привлечением опытных консультантов. Слишком велика в данном случае роль субъективно зависимой исходной информации. Поэтому единственно возможный путь совершенствования

догоспитальной диагностики острых хирургических заболеваний органов живота - обучение практических врачей тем рациональным методам физикального обследования, которые в клинических условиях постепенно уступают место новым технологиям.

При сохранении официального статуса синдрома острого живота уместен вопрос о значимости первичной нозологической диагностики на догоспитальном этапе. Думается, здесь нет противоречий. Если у врача создается однозначное представление о наличии конкретного заболевания, которое служит основанием для неотложной госпитализации в хирургический стационар, это заболевание и следует обозначить в направлении. Если же на основе изучения анамнеза и физикальных данных возникает суждение о возможности нескольких альтернативных заболеваний, имеющих прямое отношение к синдрому острого живота, ведущим диагнозом становится «острый живот», независимо от того, обозначается он в официальном направлении или складывается в сознании врача. При этом в направлении допустимо обозначить под вопросительными знаками два предполагаемых нозологических диагноза.

Заболевания и повреждения, способные симулировать синдром острого живота

Дифференциальную диагностику острого живота на догоспитальном этапе можно считать завершенной после исключения патологических состояний, способных симулировать отдельные его симптомы. Поскольку синдром острого живота не включает патогномоничных признаков, перечень таких состояний достаточно обширен. Он включает заболевания и повреждения головного и спинного мозга,

позвоночника и пограничных нервных стволов; заболевания и повреждения грудной стенки, диафрагмы и органов пищеварения; последствия подкожных повреждений брюшной стенки; почечные, печеночные и другие колики органного происхождения; свинцовые колики и тяжелые пищевые интоксикации; кризы при ряде инфекционных, эндокринных, гематологических и других системных заболеваний.

Дифференциальная диагностика с этими состояниями важна, поскольку результаты её могут решающим образом сказаться на лечебно-эвакуационной тактике. Госпитализация больных с некоторыми из перечисленных заболеваний в хирургический стационар может оказаться не только бесполезной, но и вредной. Помимо упущенного времени для оказания терапевтической помощи больным, не нуждающимся в неотложном хирургическом лечении, выполнение напрасной лапаротомии, допустим, при травмах груди или позвоночника, при тяжелых системных заболеваниях, способно нанести дополнительный вред их здоровью, усугубить развитие основного патологического процесса.

Для того, чтобы данный этап догоспитальной дифференциальной диагностики привести к определенной системе, нужен рациональный алгоритм получения и оценки информации. Прежде всего, следует собрать дополнительные анамнестические сведения о существующих хронических или перенесенных заболеваниях и травмах. Затем, исходя из этих данных, уточнить характер некоторых жалоб и провести дополнительные физикальные или

общие неврологические исследования, не требующие специальной аппаратуры и участия специалистов. В пределах дифференциальной диагностики повреждений и заболеваний органо-структурных образований груди и живота можно пользоваться удачной таблицей сопоставления синдромов, предложенной Н.Н. Самариным (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Дифференциальная диагностика псевдоабдоминального синдрома

Объективное исследование

Дифференциальная диагностика колик органного происхождения не вызывает затруднений. Для свинцовой колики характерны: «свинцовая кайма» на свободном крае десен, боли и вздутие живота без резкой ригидности, олигурия, замедление пульса.

Частой причиной кровоизлияний и гематом передней брюшной стенки, которые имитируют защитное напряжение мышц, являются разрывы атеросклеротически измененной нижней надчревной артерии у пожилых людей. Разрывы наблюдаются при небольшом напряжении - чихании, кашле, резком повороте корпуса. Излившаяся кровь скапливается в фасциальном футляре одной из прямых мышц живота, обычно расслаивая мышцу и образуя хорошо определяемое пальпаторно болезненное уплотнение, а иногда - видимую глазом припухлость. Отличительная особенность таких гематом - их ограниченное (из-за боли), но вполне заметное, смещение вместе с брюшной стенкой при дыхании, а также - прослушивание обычных кишечных шумов в других отделах живота.

Наиболее сложно отличить псевдоабдоминальный синдром при кризах, обусловленных диффузными (системными) заболеваниями терапевтического профиля. В случае сомнений на догоспитальном этапе могут помочь лишь данные анамнеза. Если же сомнения сохраняются, показана госпитализация в отделение желательно многопрофильного стационара, где есть возможность воспользоваться консультацией специалиста.

Во всех случаях, решая дифференциально-диагностическую задачу разграничения истинного синдрома острого живота и псевдоабдоминального синдрома, необходимо помнить, что при любом из перечисленных заболеваний или повреждений не исключено развитие осложнений, лечение которых потребует хирургического вмешательства. Поэтому следует продолжать наблюдение и проводить консервативное этиопатогенетическое лечение вплоть до полной ликвидации тревожных симптомов.

Синдром острого живота при острых инфекционных заболеваниях

Распознавание синдрома острого живота при острых инфекционных заболеваниях - недавно определившийся раздел неотложной диагностики. Как известно, острые инфекционные заболевания, в отличие от нозологических форм, объединяемых синдромом острого живота, представляют собой специфические моноинфекции