Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ вены в подслизистом слое.

Кроме того, обычно выявляются рефлюкс-эзофагит, зияние привратника и заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

Эндоскопическое исследование высокоинформативно при установлении причины кровотечения из пищевода и (или) желудка.

R.Morsimaun (1982) производил пункцию варикозно расширенных вен пищевода и измерение давления

вних во время эндоскопического исследования.

Рентгенологическое исследование желудка ранее широко использовалось для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также для дифференциации источника кровотечения. В настоящее время в связи с развитием эндоскопии рентгенологическое исследование потеряло свое прежнее значение Обызвествление кольца в сосудах при артериовенозных свищах обнаруживают у 12% больных (Н. Bisler и

соавт., 1979).

Радионуклидное сканирование, ультразвуковая эхолокация показаны при циррозе печени.

Скорость исчезновения радионуклидов Кг и Хе после их ретроградного введения в печеночные вены определили Р. Lund-bergh и Т. Stroudell (1974). Поскольку ксенон более прочно связывается с жировой тканью, дифференцированное определение скорости выведения радионуклидов может быть использовано для определения содержания жира в печени.

В эксперименте на собаках показано, что определение крово-тока в печени путем сцинтисканирова ния воротной вены после вну-триселезеночного введения 1,0—1,5 мКи 'Хе тесно коррелирует с

показателями, устанавливаемыми при помощи прямой флуомет-рии (Р. И. М. Lorn и соавт., 1979). Печеночный кровоток можно определять также после ретроградного введения 'Хе в печеночные вены (Т.

Stroudell, 1978).

Н. J. W. Wlbbrube и Н. Stroug (1979) вводили 165 больным следовую дозу аминопирина, меченного ^С, и определяли содержание через 6 ч меченого углекислого газа ^СОг) в выдыхаемом воздухе для оценки функции гепатоцитов. В норме константа элиминации превышает 24% в 1 ч. У больных хроническим гепатитом она составила 21—12%, циррозом печени—менее 9%,при внутрипеченочном холестазе—28%. Проба указывала на нарушение функции при нормальных показателях исследования с бром-сульфалеином и индоциановым зеленым, что свидетельствует о высокой чувствительности радионуклидного метода.

Для характеристики функции печени предлагают использовать показатели относительного печеночного клиренса, секреции, постоянную экскреции и показатель кровенаполнения печени, определяемые математическим методом после внутривенного введения бенгальского розового, меченного 133! (Т. П. Сиваченко и соавт.,1980). В норме перечисленные показатели равны соответственно 2,1% (1,8% ± 3%); 33%

(20% ± 50%); 5,5% (2,5% ± 8,5%);6% (4% ±8%).

Радионуклидное сканирование позволяет диагностировать спленомегалию как осложнение синдрома портальной гипертензии.

Проведенные в клинике К.НИИК.ЭХ исследования показали, что при синдроме портальной гипертензии увеличивается время максимального поступления крови в селезенку при одновременном снижении амплитуды кривой накопления радионуклида (В. Н. Короткий и соавт., 1980).

Точность ультразвуковой эхолокации в диагностике алкогольного поражения печени составила 95,5% (К. J. Toylor и соавт.;1981).

Эндоскопическая ретроградная холангиография или чрескожная чреспеченочная холангиография

необходима при установлении природы желтухи.

Реогепатографию используют для оценки внутрипеченочного кровотока.

Пункционную биопсию печени выполняют так же, как при опухолях печени. Исследование необходимо для морфологического подтверждения диагноза гепатита или цирроза печени.

Поскольку дифференциация хронического активного и хронического персистирующего гепатита наиболее достоверна по результатам морфологического исследования гепатоцитов, пункционную биопсию целесообразно производить всем больным хроническим гепатитом.

Правильный гистологический диагноз хронического активного гепатита (Р. Schlichting и соавт., 1983) установили у 94% больных при длине столбика ткани более 5 мм.

При наличии асцита чрескожная пункция печени противопоказана ввиду высокого риска внутрибрюшного кровотечения и жел-чеистечения. В этих условиях рекомендуют выполнять чрезвенозную пункционную биопсию печени из доступа через внутреннюю яремную вену (D. Lebrec и соавт., 1982). Авторы выполнили подобное исследование у 932 больных. Произведено 1033 пункции печени; материал, достаточный для морфологического исследования, получен после 1000 пункций. Правильное

заключение цитологов получено у 64,2% больных циррозом и фиброзом печени и у 98,9% больных, у которых фиброзные изменения печени отсутствовали.

Лапароскопия — высокодостоверный метод диагностики цирроза печени, спленомегалии и асцита как осложнений заболевания. Малая травматичность позволяет применять этот метод во всех трудных для диагностики случаях.

Исследование желудочной секреции при циррозе печени и синдроме портальной гипертензии у детей показало, что снижение уровня секреции зависит не от сопутствующего повышения давления в системе воротной вены, а от поражения гепатоцитов (А. Ф. Леонтьев и соавт., 1980). При допеченочном блоке портальной системы желудочная секреция была нормальной или повышенной. Авторы установили, что

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

спленэктомия увеличивает стимулируемую секрецию желудка, а операция Таннера — резко угнетает ее на срок до 3 лет.

Классификация. Согласно международной классификации, выделяют персистирующий и активный (агрессивный) хронический гепатит.

Единой общепринятой классификации цирроза печени, а также состояний, характеризующих синдром портальной гипертензии и асцит, нет. Мы считаем, что для выбора врачебной тактики необходимо учитывать следующие факторы.

I. Характер морфологических изменений печени — нормальная паренхима, хронический гепатит, цирроз печени.

II. Функциональное состояние печени: а) полная компенсация всех функций; б) нестойкая компенсация; в) печеночная недостаточность.

III. Причины возникновения синдрома портальной гипертензии:

а) увеличение порто-портальной циркуляции; б) допеченочный блок портальной системы; в) внутрипеченочный блок портальной системы; г) надпеченочный блок портальной системы; д) комбинированный внутри- и внепеченочный блок портальной системы.

IV. Степень увеличения селезенки и ее функциональное состояние: а) селезенка нормальных размеров или умеренно увеличена; б) селезенка огромных размеров, из-за чего двигательная активность больного резко ограничена; в) функция

селезенки нормальная; г) имеются признаки гиперспленизма.

V. Клиническое течение асцита: а) транзиторное; б) стойкое, то есть не меняющееся, несмотря на медикаментозную терапию в течение 4—6 нед; в) прогрессирующее.

Диагноз гепатита или цирроза печени устанавливают на основании клинической картины, результатов биохимических и специальных исследований. Полноценное обследование позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить степень поражения печени.

Дифференциальный диагноз гепатита и цирроза печени необходимо проводить с: 1) внутрипеченочной гематомой и фиброзом, развившимся после травмы печени; 2) опухолями печени и желчных протоков на уровне бифуркации долевых протоков.

Если больной обратился к врачу по поводу желудочно-кишеч-ного кровотечения, синдром портальной гипертензии необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, которые могут осложняться кровотечением — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолью желудка, ободочной кишки, хроническим панкреатитом и опухолью поджелудочной железы, а также с гемобилией, носовым и легочным кровотечением.

В тех случаях, когда поводом для обращения к врачу является асцит, необходимо дифференцировать гепатит и цирроз печени с опухолевым поражением органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства с диссеминацией ракового процесса по брюшине.

Спленомегалию на почве цирроза печени необходимо дифференцировать со спленомегалией, вызванной тромбозом селезеночной вены или перекручиванием ножки селезенки, а также с заболеваниями крови.

Асцит-перитонит вследствие спонтанного инфицирования асци-тической жидкости необходимо дифференцировать с перитонитом, развившимся на почве острой хирургической патологии органов брюшной полости. Обычно правильный диагноз ставят на основании эффективности антибактериальной терапии, однако иногда истинный характер заболевания трудно установить даже во время операции.

Консервативная терапия. Лечение гепатита и цирроза печени направлено на создание условий, благоприятных для функции и регенерации гепатоцитов В стадии обострения заболевания проводится интенсивная терапия печеночной недостаточности, описанная в главе «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии».

При отсутствии осложнений лечение заключается в соблюдении диеты и приеме желчегонных (см. главу «Желчнокаменная болезнь и заболевания желчного пузыря»), а также в периодически повторяющихся курсах витаминотерапии.

Назначение кортикостероидов при хроническом агрессивном гепатите в сочетании с азатиоприном или без него рекомендуют при отсутствии HBsAg M Moskinnon и соавторы (1981). При наличии HBsAg назначение кортикостероидов может сопровождаться активацией вируса. В связи с тем что при неблагоприятном течении хронического активного гепатита, вызванного вирусом В, отмечается низкая степень репликации ДНК, применение ингибиторов синтеза ДНК у таких больных нецелесообразно (S. Rocehia и со-авт., 1982). Стероидные препараты не показаны при гепатите «ни А, ни В» (R. Botey, 1982).

D-пеницилламин в дозе 900 мг/сут в сочетании с пиридоксина гидрохлоридом назначали в течение 3—6 мес при хроническом активном гепатите и первичном билиарном циррозе печени X. X. Мансуров и соавторы (1981). При этом наряду с улучшением клинико-функциональных показателей значительно уменьшалось содержание орсеинположительных гранул в цитоплазме гепатоцитов. Это связано со способностью препарата деполимеризо-вать патологические макроглобулины и образовывать хелаты с медью, что тормозит активность медьсодержащих оксидаз, участвующих в процессах внеклеточного синтеза коллагена.

Поскольку хронический активный гепатит и цирроз печени сопровождаются повышением уровня альдостерона в сыворотке крови, при асците целесообразно назначать антагонист альдостерона

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

спиронолактон.

Разрабатываются методы профилактики вирусного гепатита. Лицам с угрозой вирусного гепатита А вводят соответствующий иммуноглобулин. Подвергающимся риску возникновения гепатита В вводят специфическую вакцину. Поскольку возбудитель вирусного гепатита типа «ни А, ни В» не идентифицирован, профилактика заболевания заключается в возможно более раннем применении иммуноглобулина против вируса А (М. J. Alter, 1984).

Появление желудочно-кишечного кровотечения и (или) асцита требует направленной терапии. Своевременная и правильная коррекция кровопотери является наиболее эффективной мерой

профилактики прогрессирования печеночной недостаточности при синдроме портальной гипертензии. Переливание свежей крови показано до тех пор, пока не стабилизируется артериальное давление на

уровне не ниже 90/50 мм рт. ст. Добиваться более высокого подъема артериального давления нецелесообразно из-за угрозы рецидива кровотечения. При наблюдении в динамике необходимо поддерживать гемоглобин на уровне 81—89 г/л при гематокритном числе 0,35—0,4.

Снижения уровня портального давления достигают назначением питуитрина (М. Д. Пациора и соавт., 1971). Препарат вводят в дозе 20 ЕД внутривенно капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы. При необходимости введение повторяют через 24 ч. По данным авторов, метод позволяет снизить портальное давление на 20— 35% от исходного, что уменьшает кровопотерю из разорвавшихся вен пищевода. Однако необходимо учитывать, что одновременное снижение артериального кровотока в печени усиливает угрозу печеночной недостаточности. Кроме того, во время введения питуитрина может появляться боль в области сердца.

Учитывая нарушения свертывания крови у больных циррозом печени, в комплекс лечения включают викасол, аминокапроновую кислоту.

Во время кровотечения и в первые 1—2 сут после его остановки прием жидкости и пищи категорически запрещается.

С гемостатической целью назначают смесь аминокапроновой кислоты и тромбина (М. А. Уманский и соавт., 1971). В 100 мл воды растворяют 10 г сухого тромбина и 200 мг аминокапроновой кислоты и дают больному по 1 столовой ложке каждые 10 мин в течение первых 2 ч, а затем по 1 столовой ложке каждые 2 ч на протяжении суток.

При неэффективности консервативной терапии и наличии противопоказаний к экстренному хирургическому вмешательству для остановки кровотечения применяют тампонаду пищеводным зондом Blakemore (рис. 30). Зонд состоит из трехпросветной трубки с двумя баллонами. Два канала трубки служат для раздельного раздувания баллонов, третий — для эвакуации содержимого из желудка и контроля эффективности гемостаза.

Методика применения зонда. Носоглотку анестезируют путем смазывания слизистой оболочки 1% раствором дикаина. Зонд смазывают вазелином и через носовой ход вводят в пищевод до отметки, указывающей, что нижний баллон находится в желудке. Желудочный баллон раздувают воздухом (около 200 см3) и несколько подтягивают. Это обеспечивает правильную установку пищеводного баллона и сдавливание кардиального отдела желудка.

Затем отдельными порциями по 10—15 см3 с интервалом 3—5 мин раздувают пищеводный баллон до объема 80—150 см3. Аспириру-ют содержимое желудка, повторным введением охлажденных растворов отмывают желудок до чистых промывных вод и в дальнейшем по характеру содержимого оценивают эффективность тампонады. После остановки кровотечения через зонд можно кормить больного жидкой легкоусвояемой пищей. Через каждые 5—6 ч воздух из пищеводного баллона выпускают и контролируют содержимое желудка: если кровь не поступает, значит, кровотечение остановлено. Зонд извлекают через 24—72 ч, предварительно освободив баллоны от воздуха.

неэффективным у всех больных (R. J. Adamson и соавт., 1977).

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Обнаружение в гепатоцитах телец Маллори сопровождалось повышением послеоперационной летальности и сокращением продолжительности жизни после операции (F. Е. Eckhouser и соавт., 1980). Авторы считают обнаружение множественных телец Маллори противопоказанием к ургентной операции изза высокой послеоперационной летальности.

Множественные мелкие узлы регенерации печени при циррозе ее являются более благоприятным прогностическим признаком портокавального сосудистого шунтирования, чем крупные узлы (М. И. Лыткин и соавт., 1976).

Для лечения печеночной энцефалопатии внутривенно вводят аминокислоты с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин), что уменьшает поступление в центральную нервную систему ароматических аминокислот (L. Capocaccio и соавт., 1982).

Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению можно разделить на экстренные и плановые. К первым относятся:

1) профузное желудочно-кишечное кровотечение у больных циррозом печени, угрожающее развитием тяжелой печеночно-почечной недостаточности; 2) желудочно-кишечное кровотечение, которое не удается остановить консервативными методами в течение 24—36 ч.

Плановыми показаниями к хирургическому лечению хронического гепатита, цирроза печени и портальной гипертензии являются: 1) хронический гепатит, сопровождающийся стойкой желтухой в течение 6 мес; 2) синдром портальной гипертензии, осложненный повышением давления в воротной вене до 250 мм вод. ст. и (или) желудочно-кишечным кровотечением при поступлении или в анамнезе; 3) спленомегалия с признаками гиперспленизма; 4) цирроз печени, осложненный стабильным или медленно прогрессирующим асцитом, не поддающимся медикаментозной терапии.

По своей направленности все методы хирургических вмешательств можно разделить на следующие группы: 1) воздействующие непосредственно на печень; 2) предназначенные для влияния на портальное кровообращение; 3) направленные на устранение асцита.

У больных хроническим гепатитом, особенно при циррозе печени и синдроме портальной гипертензии, резко повышена кровоточивость всех тканей, что связано как с нарушением свертывания крови, так и с изменением проницаемости сосудистых стенок. В то же время большая кровопотеря, даже вовремя компенсированная, значительно повышает риск возникновения печеночной недостаточности в послеоперационный период. Поэтому во время оперативных вмешательств необходимо особенно тщательно следить за гемо-стазом, добиваясь поэтапной остановки кровотечения даже мельчайших сосудов. Наиболее эффективно комбинированное применение диатермокоагуляции и лигирования сосудов. Временная тампонада кровоточащих участков марлевыми салфетками в надежде на спонтанное прекращение кровотечения, по нашему мнению, мало эффективна.

Поскольку при выборе метода оперативного вмешательства важное значение имеет величина давления в воротной вене, необходимо систематическое определение этого показателя. Для этого мы применяем мерную пипетку, соединенную с иглой. Установивиглу и пипетку строго вертикально, пунктируем сосуд. По высоте столба крови в пипетке судим о величине давления.

Операции, воздействующие непосредственно на печень. Пери-артериальная симпатэктомия общей и собственной печеночных артерий. После верхней срединной лапаротомии рассекают желудочнопеченочную связку, а затем брюшину по медиальному краю печеночно-дуоденальной связки. Раздвигая клетчатку, выделяют собственную печеночную артерию (или ее правую ветвь). Используя сосудистый хирургический инструментарий, рассекают наружную оболочку артерии, в которой находится периартериальное нервное сплетение. Нередко удается проследить крупные нервные стволы, переплетающиеся между собой и сдавливающие артерию. Перемещаясь вдоль артерии в направлении как к печени, так и к чревному стволу, поэтапно рассекают брюшину, расслаивают жировую клетчатку и иссекают наружную оболочку по всему периметру общей и собственной печеночных артерий, а при низком д^фении последней— и на начальных участках долевых печеночных артерий. Во время выделения сосудов возможно кровотечение из мелких ветвей, особенно вблизи чревного ствола, где приходится отделять многочисленные крупные лимфатические узлы. Гемостаз устанавливают прижиганием кровоточащих участков диатермокоагуляцией. Во время операции необходимо строго придерживаться послойности отделения наружной оболочки артерий. Если этот принцип нарушен и иссечена мышечная оболочка, возможно образование аневризмы на пораженном месте. Операцию завершают перемещением большого сальника поверх поперечной кишки и желудка в подпеченоч-ное пространство и ушиванием брюшной полости наглухо.

Периартериальная симпатэктомия печеночных артерий сопровождается увеличением числа митозов в гепатоцитах (Н. С. Ефи-мишнн, 1969). В эксперименте установлено, что денервация печени приводит к расширению синусоидных капилляров и пространств Диссе, десквамации эндотелиальных клеток, расширению отводящих вен через 1—2 нед после операции (И. К. Капиносов, 1979). Автор считает, что сосудистые и дистрофические изменения после денервации печени вызывают ответные компенсаторные и восстановительные реакции, следствием которых является усиление процессов регенерации.

Периартериальная симпатэктомия печеночных артерий произведена нами у 49 больных. После операции

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

умерли от нарастающей печеночной недостаточности 3 больных с признаками хронического активного гепатита (повышение активности аланиновой трансаминазы на 300% и более) при нестойкой компенсации функции печени—вялость психомоторных реакций, снижение свертывания крови, потребовавшее медикаментозной коррекции в предоперационный период.

Учитывая полученные результаты, считаем противопоказанным выполнение денервации печеночной артерии при хроническом активном гепатите и нестойкой компенсации функции печени.

Хороший отдаленный результат отметили у 85,6% больных, оперированных на фоне клинически выраженной желтухи, и только у 34% больных хроническим гепатитом, у которых к моменту вмешательства желтухи не было.

Для улучшения оттока желчи считаем целесообразным сочетать денервацию печеночной артерии с перихоледохеальной невр-эктомией.

Перихоледохеальная неврэктомия. После верхней срединной лапаротомии рассекают брюшину печеночно-дуоде-нальной связки непосредственно ниже места слияния пузырного и общего печеночного протоков. По латеральному краю общего желчного протока несколько кзади от него отыскивают нерв, проходящий в виде 1—2 крупных стволов. Нерв иссекают на протяжении 1—1,5 см. Мобилизуют общий желчный проток на протяжении около 1,5 см на этом же уровне, берут его на турникет и отодвигают в латеральную сторону. Между общим желчным протоком и воротной веной с медиальной стороны отыскивают второй нерв, также проходящий в виде 1—2 стволов. Нерв иссекают на протяжении 1—1,5 см. Турникет удаляют. В подпеченочное пространство перемещают большой сальник, брюшную полость ушивают наглухо.

Атипичную резекцию печени выполняют для усиления регенераторных процессов в органе. В зонах, в которых допустимо выполнение атипичных резекций (см. главу «Опухоли печени»), иссекают участок ткани массой 100—200 г. После обработки раневой поверхности к ней подводят перчаточно-трубчатый дренаж.

Исходя из того что каждый сегмент печени имеет автономное кровоснабжение, для стимуляции регенерации гепатоцитов предложили иссекать небольшие участки паренхимы в различных сегментах печени (Ю. И. Малышев и соавт., 1978). Авторы в эксперименте доказали, что при такой методике удаление 0,6% массы печени для стимуляции регенераторных процессов эквивалентно краевой резекции 7% массы печени.

Оментогепатопексия заключается в том, что после верхней срединной лапаротомии скальпелем скарифицируют или диатермокоагулятором коагулируют серозную оболочку печени на всей диафрагмальной поверхности ее. Большой сальник заворачивают и фиксируют отдельными кетгутовыми швами к печени.

Операции, влияющие на портальное кровообращение. Сосудистые портокавальные анастомозы являются наиболее эффективными в снижении давления в воротной вене. Различают: 1) прямые портокавальные и мезентерикокавальные анастомозы; 2) спленоренальные анастомозы; 3) другие сосудистые анастомозы.

Сосудистые портокавальные анастомозы накладывают при уровне давления в воротной вене не менее 250 мм вод. ст. и градиенте давления между воротной и нижней полой венами не менее 10 мм вод. ст.

Портокавальный анастомоз может быть наложен по типу «бок в бок», «конец в бок» или «два конца в бок».

Методика операции. Положение больного на спине с приподнятым правым боком на 30° над уровнем стола. Операционный доступ — верхняя срединная лапаротомия или клюшко-образный разрез брюшной стенки.

Широко мобилизуют двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы. Рассекают забрюшинную фасцию и выделяют переднюю поверхность и боковые стенки нижней полой вены на протяжении от почечных вен до нижней поверхности печени. Затем рассекают брюшину по латеральному краю печеночно-дуо-денальной связки. Пересекают нерв, идущий по латеральному краю общего желчного протока. Последний выделяют, берут на турникет и смещают влево. После этого становится доступной манипуляциям воротная вена. Можно также выделять воротную вену со стороны задней поверхности ее, предварительно приподняв и сместив медиально двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы.

Создание соустья по типу «бок в бок» начинают с бокового отжатия стенок сосудов, не прерывая полностью кровоток в них (рис. 31). Зажимы сближают, в отжатом участке полой вены иссекают овальное окно длиной до 2 см, шириной 0,3—0,5 см. В отжатом участке воротной вены иссекают узкую полоску длиной до 2 см и шириной 1—2 мм. Образованные в сосудах отверстия сшивают непрерывным выворачивающим матрацным швов по Blalock или циркулярным непрерывным швом. Зажимы снимают. После окончательного гемостаза в зоне анастомоза укладывают на прежнее место головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку; последнюю фиксируют отдельными швами к париетальной брюшине.

Однако иногда не удается сблизить воротную и нижнюю полую вены настолько, чтобы можно было наложить анастомоз между ними.

В нашей клинике разработана и применяется методика порто-кавального шунтирования протезом.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Принцип метода заключается в том, что при значительном диастазе между воротной и нижней полой венами для соустья используют аортальный протез, который одним концом вшивают в бок воротной, а вторым — в бок нижней полой вен.

Портокавальный анастомоз по типу «конец в бок» выполняют следующим образом (рис. 32).

После выделения нижней полой и воротной вен последнюю пересекают на уровне бифуркации ее. Проксимальный (печеночный) конец перевязывают. Выполняют -боковое отжатие передней стенки нижней полой вены, иссекают участок ее и формируют соустье между образованным отверстием и дистальным концом воротной вены.

Создание анастомоза по типу «два конца в бок» отличается от предыдущего тем, что печеночный конец воротной вены не перевязывают, а используют для наложения отдельного соустья. Вначале накладывают анастомоз нижней полой вены с печеночным концом воротной вены, а затем — анастомоз нижней полой вены с дистальным концом воротной. Расстояние между анастомозами обычно составляет 5—10 мм.

Рис. 31. Портокавальный анастомоз по типу «бок в бок»; а—обнажение воротной и полой вен; б—выделение вен; в—наложение анастомоза; г — окончательный вид операции

Рис.32 Портокавальный анастомоз по типу «конец в бок» А – выделение и пересечение воротной вены

Портокавальные анастомозы по типу «конец в бок» и «два кон

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 32. Портокавальный анастом оз по типу «конец в бок»: б—наложение анастомоза

ца в бок» менее подвержены тромбированию, нежели анастомоз по типу «бок в бок».

Анастомоз по типу «конец в бок» можно выполнять при выраженном ретроградном токе крови из печени, устанавливаемом после пересечения воротной вены. При отсутствии или незначительном ретроградном кровотоке необходимо накладывать анастомоз по типу «два конца в бок» .

Порторенальный анастомоз на кладывают следующим образом. После лапаротомии и выделения воротной вены мобилизуют нижнюю полую вену до места впадения в нее почечной вены. Выполняют нефрэктомию, после чего культю почечной вены вшивают в воротную вену по типу «конец в бок». Операцию можно технически выполнять с использованием как правой, так н левой почечных вен. Однако необходимость удаления почки резко ограничивает применение этого метода.

Мезентерикокавальные анастомозы. Впервые такую операцию выполнил Н. А. Богораз в 1912 Г. Методика операции. После сред инной или правосто--ронней трансректальной лапа ротомии поперечную

ободочную кишку поднимают вверх, а брюшину у корня брыжейки ее рассекают поперечно на протяжении 8—10 см таким образом, чтобы ^з разреза находились справа от верхних брыжеечных сосудов. Находят верхнюю брыжеечную вену на уровне прохождения ее над двенадцатиперстной кишкой и выделяют на протяжении 4—6 см. Вена расположена справа от одноименной артерии. Смещают нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки вверх и выделяют нижнюю полую вену на протяжении 4—6 см. Этот уровень соответствует месту впадения в полую вену почечных вен.

Затем приступают к наложению мезентерикокавального анастомоза по одной из методик.

Н. А. Богораз пересекал верхнюю брыжеечн ую вену ниже места впадения в нее правой ободочной вены и анасто-мозировал дистальный конец с нижней полой веной по типу «конец в бок».

Существует метод, согласно которому нижнюю полую вену пересекают ниже уровня впадения в нее почечных вен. Периферическую культю лигируют, а центральную вшивают в верхн юю брыжеечную вену по типу «конец в бок».

Для предупреждения сдавления анастомоза нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки предложено формировать соустье по типу «бок в бок» после предварительного пересечения кишки и восстановления ее проходимости (Maillard и со-а вт., 1971). С этой же целью формируют анастомоз при помощи протеза (рис. 33), проводя

кишки, предварительно сместив ее в лево.

Вместе с тем, опыт реконструктивной хирургии брюшной части аорты свидетельствует о высокой вероятности пролежня протеза в кишку, если между ними нет прослойки брюшины. Это необходимо учитывать при выполнении мезентерикокавальных анастомозов с использованием протеза.

Предложение накладывать мезентерикоренальный анастомоз по типу «конец в конец» с левой почечной веной мало пригодно для практики, поскольку связано с необходимостью удаления поч ки.

Спленоренальные анастомозы могут быть выполнены по типу ««конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок».

Методика операции. Операционный доступ—клюшко-образный разрез с пересе чением левой прямой мышцы живота. Выделяют и перевязывают селезеночную артерию в воротах селезенки. Производят

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

спленэктомию с максимальным щажением селезеночной вены. Далее по методике Wipple удаляют левую почку и селезеночную вену анастомозируют с почечной по типу «конец в конец». Отрицательным моментом операции является необходимость удаления почки. Избежать ее можно при пересечении почечной вены между левыми яичковой (яичниковой) и надпочечной венами. Центральную культю вены используют для наложения спленоренального анастомоза, а периферическую перевязывают. Функция левой почки при этом нарушается незначительно.

Спленоренальный анастомоз по типу «конец в бок» также начинают с перевязки селезеночной артерии, удаления селезенки и выделения селезеночной вены. Далее рассекают околопочечную фасцию и выделяют левую почечную вену на протяжении 3—5 см. На этом участке производят боковое отжатие стенки вены, часть ее иссекают и формируют соустье между центральной культей селезеночной вены и образованным отверстием в левой почечной вене.

При наложении анастомоза по типу «бок в бок» селезеночную вену выделяют на задне-нижней поверхности поджелудочной железы. Для этого поднимают поперечную ободочную кишку на уровне хвоста поджелудочной железы, параллельно ему производят разрез брюшины длиной 8—10 см. Тупо отслаивают хвост поджелудочной железы вверх и приподнимают его. Селезеночную вену выделяют вплоть до ворот селезенки. Рассекают капсулу левой почки и выделяют левую почечную вену. Производят боковое отжатие стенок обеих вен, иссекают участки их на протяжении 1,5—2 см шириной около 2 мм, отверстия сближают

инакладывают анастомоз. Диаметр соустья должен быть не менее 1 см во избежание тромбирования его.

Втех ситуациях, когда сближение селезеночной и левой почечной вен затруднено, используют артериальный протез для создания анастомоза.

Использование почечной вены для спленоренального анастомоза иногда оказывается невозможным из-за рассыпного типа строения ее. В этой ситуации можно соединять селезеночную вену непосредственно с нижней полой.

Дистальный спленоренальный анастомоз по типу «конец в бок» предложен W. D. Warreu и соавторами (1967). Методика операции заключается в перевязке левой желудочной вены у места впадения ее в воротную (или селезеночную) вену, выделении и пересечении селезеночной вены возможно ближе к месту слияния ее с верхней брыжеечной веной. После этого центральный конец селезеночной вены перевязывают, а периферический анастомозируют с левой почечной веной по типу «конец в бок».

Эффективность портокавальных сосудистых анастомозов иллюстрируется следующими цифрами. Непосредственно после их выполнения давление в воротной вене снижается в среднем на (9,7± ±5,8) мм вод. ст. (L. Leger и соавт., 1970). Операции сопровождались снижением печеночного кровотока с 1261 до 671 мл/мин, при этом 37% крови подвергалось внутрипеченочному шунтированию (A. Meheon и соавт., 1979). Спадение варикозно расширенных вен пищевода после наложения портокавальных анастомозов наступило у 73% больных, спленоренальных — у 22% (Р. Palmer, 1966). Рецидивы кровотечения по сводной статистике отмечены после 131 мезентерикокавального анастомоза у 17,6% больных, после 744 спленоренальных анастомозов — у 25,8% (К. Hoffman и соавт., 1971).

Образование портокавальных сосудистых анастомозов сопровождается значительным снижением печеночного кровотока, что оказывает отрицательное действие на ее функциональные возможности. Этим объясняется высокая частота развития психических расстройств в послеоперационный период, достигающая, по данным R. H. Bell и соавторов (1981), 31,5%.

Учитывая наличие хронической гипоксии печени при циррозе и ухудшение кровообращения в ней после сосудистых портокавальных анастомозов, патогенетически обосновано сочетание их с артериализацией печени. В то же время, в связи с недостаточной изученностью последних, считаем допустимым подобное сочетание по строгим показаниям, а именно — при циррозе печени с высоким давлением в воротной вене с частым кровотечением из вен пищевода и желудка, когда узкая селезеночная вена или ее тромбоз исключают наложение спленоренального анастомоза, а функции печени находятся в состоянии нестойкой компенсации. По описанным показаниям мы выполнили портокавальный анастомоз по типу «конец в бок» в сочетании со спленоумбиликальным артериальным анастомозом по типу «конец в конец» 2 больным. Одна больная умерла на 3-й сутки после операции; на вскрытии выявлен тромбоз артериального анастомоза. У другой больной отдаленный результат операции хороший.

Всего нами выполнено 129 сосудистых портокавальных анастомозов. Непосредственная послеоперационная летальность составила 14%.

Изучение непосредственных результатов различных видов сосудистых анастомозов при синдроме портальной гипертензии показало, что после прямых портокавальных анастомозов из 14 больных умерли 5, а после спленоренальных анастомозов из 53 больных умерли 8, причем у всех умерших последней группы анастомоз был сформирован по типу «конец в бок» с удалением селезенки. Учитывая полученные результаты, мы с 1974 г. предпочитаем выполнять спленоренальный анастомоз по типу «бок в бок» или дистальный спленоренальный анастомоз по Warren.

Ангиографическое исследование после наложения сосудистых портокавальных анастомозов произвели L. Possati и соавторы (1981). У 20 из 27 больных установлено увеличение диаметра печеночной артерии и внутрипеченочных артериальных ветвей.

В отдаленные сроки после операции при функционирующем анастомозе наблюдали аневризмоподобное расширение нижней полой вены.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Наложение дистального спленоренального анастомоза в эксперименте приводило к увеличению активности митохондрий гепато-цитов на 150%, чего не наблюдалось после спленокавального анастомоза

(Y. Yamaoka и соавт., 1978).

Операции при артериовенозных свищах заключаются в резекции участков сосудов, несущих свищ, с последующим восстановлением их проходимости (H. Bisler и соавт., 1979). Авторы подчеркивают, что все варикозно расширенные вены должны быть иссечены, ибо после операции в результате резкого снижения венозного давления они послужат местом образования множественных тромбов. При локализации артериовенозного свища в толще печени или селезенки авторы рекомендуют производить резекцию этого участка органа.

Операции при надпечено чном блоке портальной системы, (синдроме Budd—Chiari). В тех случаях,

когда возможна полноценная хирургическая коррекция первичного процесса, обусловившего возникновение этого заболевания, специального лечения синдрома портальной гипертензии не требуется. Хирургическая коррекция первичного патологического процесса может заключаться в иссечении забрюшинных кист или опухолей, резекции печени с удалением кист или опухолей, рассечении мембраны нижней полой вены. Однако, если такое вмешательство невозможно, необходимо наложение сосудистого анастомоза для устранения гипертензии в системе воротной вены.

Портокавальный анастомоз по типу «бок в бок» показан в тех случаях, когда синдром Budd—Chiari вызван нарушением проходимости на уровне печеночных вен. Проходимость нижней полой вены подтверждается венограммой. Техника наложения анастомоза не отличается от описанной выше.

О 6 операциях портокавального шунтирования при синдроме Budd—Chiari сообщили М. J. Orloff и К. H. Johansen (1978). Умер 1 больной, которому вмешательство выполнили на фоне частичного тромбоза нижней полой вены. У остальных больных наступила полная ремиссия, исчезли желтуха и асцит, размеры печени и селезенки уменьшились до нормальных, при повторном гистологическом исследовании признаков некроза печени не обнаружено.

Экспериментальные исследования на собаках показали, что портокавальный анастомоз по типу «конец в бок» не приводит к излечению, в то время как наложение анастомоза по типу «бок в бок» дает выраженный лечебный эффект.

Мезентерикопредсердное шунтирование показано в тех случаях, когда синдром Budd—Chiari

обусловлен тромбозом нижней полой вены (J. L. Camoron, W. С. Moodrey, 1978).

Методика операции. Операционный доступ—верхняя срединная лапаротомия. Поднимают поперечную ободочную кишку и рассекают брюшину над верхнебрыжеечными сосудами. Выделяют верхнюю брыжеечную вену непосредственно над двенадцатиперстной кишкой и на этом участке после бокового отжатия стенки вены накладывают анастомоз с аортальным протезом диаметром 16 мм. Через окно в бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связки протез проводят позади ободочной кишки и впереди желудка к мечевидному отростку. Тупым путем создают канал в переднее средостение. Производят правостороннюю торакотомию, вскрывают полость перикарда. Протез проводят в полость перикарда и после бокового отжатия стенки правого предсердия накладывают анастомоз шунта с предсердием. Путем пункции шунта и снятия зажима с верхней брыжеечной артерии заполняют протез кровью и устраняют из него воздух. После этого снимают зажим с правого предсердия.

Анастомоз левой общей подвздошной вены с правым предсердием протезом диаметром 16 мм с дополнительным вшиванием протеза диаметром 10 мм между верхней брыжеечной веной и наложенным ранее шунтом выполнили J. Е. Chopman и J. L. Ochs-ner (1978). Ближайший и отдаленный результаты операции хорошие.

В тех случаях, когда синдром Budd—Chiari сопровождается диссеминированным тромбозом вен воротной системы, объем оперативного вмешательства ограничивают, создавая органные анастомозы. Одна из подобных методик — спленопневмопексия (H.Akita, К. Sakoda, 1980).

Одностороннюю портализацию надпочечниковой и почечной крови для лечения хронического гепатита предложили А. П. Тор-гунаков и соавторы (1984). Сущность операции заключается в наложении анастомоза между левой почечной и воротной венами по типу «конец в бок». При этом почечную вену пересекают вблизи нижней полой вены таким образом, чтобы левая надпочечниковая вена оказалась дистальнее места пересечения, то есть чтобы кровь из левого надпочечника оттекала в воротную вену.

Авторы выполнили подобную операцию у 6 больных и отметили положительный эффект. По мнению авторов, эффект операции зависит от поступления в печень надпочечниковой крови, насыщенной противовоспалительными гормонами, увеличением содержания кислорода в портальной крови. Для усиления кровотока в печени перевязывают селезеночную артерию в средней трети ее. При угрозе развития асцита или транзиторном асците авторы рекомендуют дополнять операцию удалением правого надпочечника, что усиливает выведение натрия из организма (А. П. Торгунаков, 1982).

Артериализация печени предложена для усиления кровотока в печени после сосудистых портокавальных анастомозов. Существует несколько методик артериализации печени. Шунтирование синтетическим протезом между аортой и центральным концом воротной вены выполнили Maillard и соавторы (1970). Трансплантат из большой подкожной вены вшивали между общей подвздошной или подвздошно-толстокишечной артерией и центральной культей воротной вены (Motzanden и Consigio, 1971). Burlui и соавторы (1968) накладывали анастомоз между пупочной веной и селезеночной артерий.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ Имплантацию селезеночной артерии в паренхиму печени предложил Fujishiro (1964).

Однако вопрос о целесообразности артериализации печени до настоящего времени не решен. Известно, что повышение давления в воротной вене сопровождается повреждением гепатоцитов. Кроме того, установлено, что основные факторы, оказывающие стимулирующее влияние на реге нерацию гепатоцитов, поступают именно с кровью воротной вены. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

Ограничение притока крови в портальную систему. Для уменьшения притока крови и снижения давления в воротной вене было предложено перевязывать селезеночную, желудочные и желудоч-но- сальниковые артерии, производить деваскуляризацию кардиаль-ного отдела желудка, нижнего отдела пищевода, вен нижней поверхности диафрагмы и др. Однако эффект операции в большинстве наблюдений незначителен и нестоек.

Не получила применения и перевязка печеночной артерии. Предполагало сь, что уменьшение наполнения синусов печени артериальной кровью вызовет усиление портального кровотока. Однако существенного понижения давления в воротной вене после перевязки печеночной артерии не происходит. Так, после перевязки собственной печеночной артерии давление в воротной вене снижается на 15% (Р. D. J. Richardoson, P. I. Withrington, 1981). Кроме того, у больных циррозом печени такое вмешательство связано с высоким риском печеночной недостаточности; летальность достигает 40,5% (Г. Г. Караванов, М. П. Павловский, 1968).

Органные анастомозы предложены для создания оттока крови из системы воротной вены путем образования искусственных сраще ний между органами. Было разработано боль шое количество вмешательств подобного рода, но большинство из них не нашло широкого прим енения из-за малой эффективности. Наиболее извест ными являются оменторенопексия, оментогеп атодиафрагмопексия, перемещение селезенки в плевральную полость или в забрюшин-ное пространство.

Оменторенопексия впервые выпо лнена П. А. Герценом в 1913 г.

Рис. 34. Операция Оппеля в модификации Шалимова: а — схема иссечения брюшины; 6 — окончательный вид операции

Сущность операции заключается в том, что после' лапаротомии производят декапсуляцию почки, окутывают ее большим сальником и фиксируют в таком положении.

Оментогепатодиафрагмопексия отличается от оментогепатопек-сии тем, что дополнительно повреждают брюшину на нижней поверхности диафрагмы металлической щеткой или химическими агентами, а затем фиксируют к ней сальник редкими швами.

Операция Оппеля в модификации Шалимова (рис. 34) заключается в иссечении боковых отделов париетальной брюшины шириной 12—18 см на протяжении от диафрагмы до таза, широком двустороннем вскрытии забрюшинного пространства с обнажением нижней полой вены и ее ветвей. Одну половину большого сальника подводят к крупным венам забрюшинного пространства, а другой окутывают нисходящую и сигмовидную ободоч ные кишки, которые перемещают в забрюшинное пространство слева.

Перемещение селезенки в плевральную полость может быть выполнено как из трансторакального доступа, так и после лапаротомии. Рассекают брюшину по нижней и задней поверхностям селезенки, рассекают в мышечной части левы й купол диафрагмы и перемещают селезенку в п левральную полость. Последнюю дренируют. Диафрагму ушивают таким образом, чтобы не сдавливались селезеночные сосуды.

Перемещение селезенки в забрюшинное пространство выполняют через лапаротомный доступ.

Рассекают и отслаивают брюшину позади селезенки, образуя карман. Снимают или повреждают на значительной поверхности капсу лу селезенки, после чего перемещают ее в сформированный внебрюшинный карман. Брюшину поверх селезенки ушивают, избегая сдавления селезеночных сосудов.

Операцию перемещения селезенки можно сочетать с перевязкой селезеночной артерии, что дает непосредственный декомпрессион-н ый эффект.

Оригинальной по замыслу является операция спленогепатоплас-тики, при которой верхний полюс селезенки вводят в канал, образо ванный в левой доле печени. При этом созда ется дополнительный артериальный и венозный приток к п ечени.