Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

иглой. Натягивая держалки, между ними вскрывают проток тонким (глазным) скальпелем (рис. 60). Вытекающую из протока желчь немедленно отсасывают электроаспиратором, конец которого помещают у разреза. После этого делают ревизию общего желчного протока, чтобы решить вопрос о том, каким способом завершить операцию—холедоходуоденостомией или папилло-сфинктеротомией. При необходимости разрез продлевают в нужном направлении при помощи тонких ножниц, изогнутых по ребру.

Дальнейшее исследование общего желчного протока лучше всего проводить при помощи изогнутых кровоостанавливающих зажимов с длинными браншами. Зажим вводят в проток, его бранши несколько раскрывают и в таком положении продвигают по протоку по направлению вначале к печени, а затем к большому сосочку двенадцатиперстной кишки. Применение зажима облегчает захват камней и сгустков желчного детрита и уменьшает опасность проталкивания их инструментом.

Исследование протоков проводят осторожно повторно и настолько глубоко, насколько возможно ввести зажим.'Если обнаруживаются камни, которые не удается захватить зажимом, то, поместив четыре пальца левой руки позади печеноч- но-дуоденальной связки и мобилизованной головки поджелудочной железы, а большой палец — впереди них, хирург осторожными движениями смещает пальпируемые камни к месту холедохотомии и удаляет. Перемещая камни, нельзя их сдавливать, так как мягкие камни под действием нажима могут раздробиться, что резко усложнит их удаление. Если камни самостоятельно не выходят через разрез стенки общего желчного протока, их извлекают пинцетом или мягким зажимом. Если в протоках имеются мелкие камни и нет уверенности в полном их удалении, то их можно извлечь путем аспирации и промывания с помощью шприца через катетер или хлорвиниловую трубочку, которые вводят в просвет протока кверху и книзу по несколько раз. Этот метод

Рис. 60. Супрадуоденальная холедохоли-тотомия с глухим швом (методика клиники) :

1 — холедохотомия; 2 — шов общего желчного протока; а—однорядный, б—двухрядный особенно ценен

для удаления камней из внутрипеченочных протоков.

Для более полного удаления камней во время холедохотомии Wels и соавторы (1981) вводили в общий желчный проток фибрин. Методика операции заключалась в следующем. Через два раздельных катетера в общий желчный проток вводили раствор тромбина с кальция хлоридом и фибриногеном. В результате коагуляции образовывался сгусток, который заполнял общий желчный, общий печеночный и долевые печеночные протоки. Все мелкие камни, замазкообразная желчь оказывались заключенными в этот сгусток. Через 7 мин, то есть после окончательного формирования сгустка, его удаляли через холедохотомическое отверстие. Авторы указывают на высокую эффективность удаления мелких камней и замазко-образной желчи таким способом.

Камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки обычно фиксированы за счет рубцового стеноза или располагаются в псевдодивертикуле и их трудно сместить кверху, чтобы удалить через холедохотомическое отверстие. Не следует ценой грубых и опасных манипуляций пытаться это сделать. Гораздо безопаснее удалить также камни и одновременно устранить стеноз терминального отдела общего желчного протока путем трансдуоденальной папилло-сфинктеротомии.

Ретродуоденальная и транспанкреатическая холедохотомия опаснее трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и мы применяем ее только в тех случаях, когда камень фиксирован настолько прочно, что его невозможно сместить ни в супрадуоденальный, ни в дистальный отдел общего желчного протока.

Л. В. Поташов и соавторы (1982) для слепковой холангиолит-эктомии использовали затвердевающие смеси фибриногена и тромбина. Успешно применив этот метод у 2 больных, авторы считают его достаточно надежным способом санации желчных протоков, особенно при наличии мелких, трудно удалимых камней, и профилактики «забытых» камней.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.c om/

После удаления камней и замазкообразной желчи из общего желчного протока обязательно проводят контрольное исследование протоков в дистальном направлении эластическими, а в прокси-мальном — металлическими зондами. Если же при небольшом нажиме зонд не проходит в двенадцатиперстную кишку, необходима трансдуоденальная ревизия большого сосочка и двенадцатиперстной кишки и соответствующая коррекция существующих нарушений.

Когда возникает вопрос об операционной ревизии желчных протоков или извлечении мелких камней, мы всегда стремимся вы полнить эти манипуляции через культю пузырного протока. Но диаметр пузырного протока редко позволяет извлечь даже небольшие камни. В этих сл учаях мы пользуемся методом цистикохоледо-хотомии — рассекаем переднюю стенку пузырного про тока с продолжением его на общий желчный проток у места впадения пузырного протока (рис. 61).

Преимущество такого вида холедохотомии состоит в том, что длина разреза общего желчного протока обычно не превышает половины его диаметра, так как устье пузырного протока само по себе представляет значительное по р азмерам отверстие в стенке протока. В силу этого для зашивания холедохотомического отвер« стия достаточно наложить атравматической иглой несколько швов нитью 5/0, которые не приводят к сколько-нибудь значительной деформации протока.

Рис. 61. Цистикохоледохотомия:

а — рассечение пузырного протока с переходом на общий желчный проток; б — зондирование протоков; в — шов цистикохоледохотомического отверстия

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 62. Дренирование общего желчного протока:

а—препапиллярный Т-образный дренаж Кера; б — импровизированный Т-образный дренаж — расщепленная трубка; в — недостаточная герметичность при дренировании расщепленной трубкой — зияние углов; г — импровизированный Т-образный дренаж по В. М. Ситенко; д — дренаж по Saypol (вырезанная часть дренажа Кера); е — дренаж по Saport; ж—дренаж по А. В. Вишневскому; з—дренаж по Hoisted; и—дренаж через культю пузырного протока по Hoisted— Пнковскому

Этот метод позволяет выполнить все инструментальные исследования и удалить камни диаметром до 1 см.

Способы завершения холедохотомии. Продолжительное время абсолютным правилом считалось введение Т-образ-ного дренажа в общий желчный проток после каждой холедохотомии, так как после внутрипротоковых манипуляций всегда развивается «травматический холедохит» и отмечается выраженная желчная гипертензия (W. Hess, 1966, и др.).

Внастоящее время, когда достаточно широко внедрены дренирующие операции, полностью устраняющие желчную гипертензию после х&ледохотомии и удаления камней, необходимость в дренировании общего желчного протока абсолютно у всех больных отпала. Частота наружного дренирования в настоящее время составляет, по данным одних авторов, от 6,7 до 17,8 % (Л. А. Авдей, Г. П. Шорох, 1975; А. Ф. Греднев и соавт., 1976; Л. А. Збыковская, А. С. Гофман, 1977; В. В. Радионов и соавт., 1977, и др.), других — 29—90 % ( (В. М. Ситенко и соавт., 1975,—48%; Д. Л. Питковский и/ В. Е.

Ефет, 1977,—90%, Л. М. Шор и соавт., 1977,—73%; М. И. Лыткин и соавт., 1978,—50%; Д. Ф.

Благовидов и соавт., 1979,— 26,8 %; Mollet и Juy, 1977,—42,5 %).

Для дренирования используют дренажные трубки различных конструкций. Зарубежные и некоторые наши хирурги предпочитают Т-образный дренаж типа Кера с некоторыми изменениями (рис. 62). Этот дренаж изготовлен из тефлона, что значительно облегчает его удаление.

Техника операции дренирования состоит в том, что через холе-дохотомическое отверстие вводят поперечное колено Т-образного дренажа, концы которого обрезаны на расстоянии 1—2 см от стыка, и отверстие герметически зашивают вокруг трубки с помощью непрерывного или П-образного кетгутового шва. Через 3—4 нед дренаж удаляют.

С. П. Федоров (1930) после одного несчастного случая, при котором потребовалась повторная операция из-за отрыва поперечной части дренажа, стал обвязывать ее шелковой нитью, которую выводил наружу вместе с длинным концом, и таким образом получал возможность извлекать без повторной операции короткое колено Т-образного дренажа в случае его отрыва.

Внашей стране получил широкое применение дренаж Вишневского. Он представляет собой простую резиновую трубку с косым срезом и боковым отверстием, расположенным на расстоянии 3— 4 см от конца. Ниже этого отверстия трубку обвязывают кетгуто-вой нитью, после чего конец трубки вводят через холедохотомичес-кое отверстие по направлению к печени. Оба конца кетгутовой нити выкалывают изнутри кнаружи у верхнего края холедохотоми-ческого отверстия и завязывают.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Благодаря этому дренажную трубку укрепляют так, что боковое отверстие располагается внутри протока. Холедохотомическое отверстие зашивают герметически вокруг трубки, а ее другой конец выводят через отдельный прокол брюшной стенки наружу. Пришивать дренаж к брюшной стенке не рекомендуется, так как при дыхательных движениях трубка может случайно выйти из просвета общего желчного протока в свободную брюшную полость.

Однако, как показали клинические наблюдения (П. А. Иванов, 1977), дренаж Вишневского имеет существенные недостатки. Вокруг него очень трудно или даже невозможно создать герметичность протока. Его трудно укрепить в общем желчном протоке, и часто при извлечении тампонов или даже самопроизвольно этот дренаж преждевременно выпадает и вызывает тяжелые осложнения из-за вытекания желчи в брюшную полость. Кроме того, при введении дренажа трудно проверить, как расположился его внутренний конец, а он может либо упереться в развилку и перегнуться, либо войти в один из печеночных протоков и перекрыть другой, вызывая тяжелые нарушения оттока желчи. И, наконец, дренаж Вишневского вызывает деформацию и перегиб протока и отдавливает внутрь нижнюю часть его стенки. Вследствие развития грануляционной и фиброзной ткани проток фиксируется в таком положении, и после удаления дренажа создается своего рода клапан, нарушающий отток желчи в кишку и создающий предпосылки для длительного желчеистечения и образования стойкого желчного свища

(рис. 63).

Некоторыми преимуществами обладает дренаж Hoisted, отличающийся от дренажа Вишневского тем, что его внутренний конец направлен вниз, в сторону большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Под контролем пальпации дренаж устанавливают таким образом, чтобы его кончик приблизительно на 1 см не доходил до большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Как подчеркивает П. А. Иванов (1972), при таком методе «обратного» дренирования общего желчного протока также образуется своеобразный клапан, но теперь он уже играет положительную роль, перекрывая ток желчи через свищ после удаления дренажной трубки.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 65. Специальные зонды для проведения дренажной трубки через печень: а—трубка надета на оливу зонда; б—трубка проведена через внутренний просвет зонда

R. Stith (1964) предложил своеобразный способ чреспеченочно-го дренирования печеночнопузырного протока (рис. 64). Этот способ в 1969 г. был применен в нашей стране В. В. Виноградовым. Для проведения дренажной трубки через печеночную ткань используют зонд Долиотти или специально созданные для этой цели зонды различной конструкции (рис. 65), позволяющие проникнуть из левого печеночного протока на верхнюю поверхность печени. Зонд вводят в общий желчный проток после супрадуоденальной холедо-хотомии, затем продвигают его в левый печеночный проток и выводят на поверхность печени. На конец зонда натягивают пластиковую трубку, которую при обратном движении зонда вводят в желчно-пузырный проток. Установив трубку на желаемом уровне, накладывают швы на разрез общего желчного протока. Трубку выводят на брюшную стенку через специальный разрез. Этот способ имеет большие преимущества перед другими.

Подобным чреспеченочным способом предлагают дренировать печеночно-желчный проток Soypol и Kurion (1969), но они применили еще и чресхоледохеальный наружный дренаж, получив возможность двойного дренирования. Однако, несмотря на утверждение авторов о безопасности проведения дренажа через паренхиму печени, подобные методы дренирования далеко не идеальны и не менее травматичны, чем описанные выше, в связи с чем применение их для уменьшения временной гипертензии в связи с холедохо-томией или другими манипуляциями на общем желчном протоке нецелесообразно. Такие дренажи-каркасы используют в реконструктивной хирургии при стриктурах желчных протоков.

Диаметр дренажа выбирают в зависимости от целей дренирования. Если во время холедохолитотомии удалены единичные крупные камни, внутренняя поверхность желчных протоков и желчь не изменены, то целью дренирования является временная декомпрессия в протоках на период до 10—40 сут, то есть до заживления хо-ледохотомического разреза. В этой ситуации показано применение

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

дренажа диаметром не более 3 мм. Так как сроки дренирования невелики, дренаж фиксируют кетгутовой нитью. На расстоянии 3— 4 мм от конца трубки в ней делают 1—2 боковых отверстия. Кетгутовой нитью обвязывают дренаж на уровне фиксации, то есть отступя 1—1,5 см от конца его. Концы кетгутовой нити проводят раздельно через культю пузырного протока на расстоянии 2—3 мм одна от другой. Дренаж направляют в общий желчный проток и, подтягивая кетгутовые нити, фиксируют, концы нитей завязывают. Затем зашивают холедохотомическое отверстие; шов переходит на культю пузырного протока, как описано выше.

К месту шва общего желчного протока подводят перчаточно-трубчатый дренаж, который выводят через отдельный разрез брюшной стенки в правом подреберье. Дренаж общего желчного протока укладывают непосредственно поверх дренажа брюшной полости и выводят наружу также через контрапертуру в правом подреберье. Оба дренажа фиксируют к коже отдельными швами.

В тех случаях, когда из желчного протока удалено несколько мелких камней и слизистая оболочка его воспалена, а желчь содержит примесь гноя, то есть, если во время операции диагностирован гнойный холангит и (или) существует угроза оставления камней в желчном протоке, то для дренирования применяют трубки диаметром 5—6 мм. Сроки дренирования при этом достигают 16—20 сут и более, поэтому для фиксации дренажа используют нить из хромированного кетгута. Холедохотомическое отверстие и культю пузырного протока зашивают, вводят и фиксируют дренажи, как это описано ранее.

В настоящее время, когда диагностика и способы хирургической коррекции вполне надежно обеспечивают выяснение и устранение причин желчной гипертензии, необходимость в дренировании общего желчного протока после каждой холедохотомии отпадает. К тому же известны и недостатки самого дренирования, не говоря уже о тех деформациях желчных протоков, которые возникают в результате механического воздействия самого дренажа. Во-первых, этот дренаж нефизиологичен, так как сопровождается потерей желчи и намного задерживает выздоровление больного. Во-вторых, дренаж, хотя и устраняет непосредственную угрозу желчной гипертензии и инфекции, все же не способствует окончательному излечению существующей патологии. Он устраняет застой желчи только до тех пор, пока не будет удален. Поэтому если желчные пути свободны, то дренаж не нужен, а если же на пути оттока желчи имеется какое-то препятствие, то дренаж не устраняет его. Описаны также случаи гемобилий в результате аррозии сосудистой стенки при применении дренажей большого диаметра (В. М. Данилов, Н. А. То-гонидзе, 1977; С. А. Шалимов и соавт., 1985).

Исходя из этих соображений, многие хирурги (В. В. Виноградов и соавт., 1972; Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976; О. Б. Милонов и соавт., 1977; А. А. Волков и соавт., 1978) отказались от слепого применения дренажа протока и применяют либо глухой шов, если отток желчи свободный, либо внутреннее дренирование с помощью билиодигестивных анастомозов, если на пути оттока желчи остаются какие-либо препятствия, устранить которые не представилось возможным. Дренирование общего желчного протока они производят по определенным показаниям: для временного снятия желчной гипертензии при остром панкреатите, при неуверенности в радикальности билиодигестивного анастомоза или полного удаления всех камней, несмотря на свободный отток желчи и контроль с помощью операционной холангиографии, для лечебных целей при гнойном холангите, а также как временная мера при высоком риске радикального оперативного лечения, в ряде случаев в целях проведения исследования в послеоперационный период.

Еще в 1963 г. И. М. Тальман совершенно справедливо подчеркивал ошибочность мнения, что наружное дренирование общего желчного протока уменьшает, воспалительный процесс в желчевыводящих путях и улучшает отток в двенадцатиперстную кишку. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что желтуха не может быть вызвана одним набуханием слизистой оболочки в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которое может окончательно пройти после временного наружного отведения желчи. В подобных случаях всегда обнаруживаются необратимые изменения, требующие радикальной операции. Кроме того, изолированное наружное дренирование желчевыводящих путей, которое проводят обычно на протяжении 2—3 нед, как правило, не ликвидирует хронический холангит ' при наличии препятствия магистральному желчеоттоку — для излечения необходимо создание свободного и постоянного оттока желчи в кишечник. Дренирование общего желчного протока не всегда обеспечивает отхождение камней и замазко-образного детрита, оставшихся после холедохотомии, так же как и сама холедохотомия не гарантирует полного удаления камней.

Учитывая изложенное, мы считаем, что показания к наружному дренированию общего желчного протока, как и вообще к любым другим паллиативным операциям на желчевыводящих путях, должны быть максимально ограничены.

Если после холедохотомии и извлечения единичных крупных камней обнаруживаются чистая желчь

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

исвободная проходимость терминального отдела общего желчного протока, мы, как правило, накладываем глухой шов. Такая операция была выполнена у 288 больных. Кроме того, еще у 372 (42 %) больных ушито наглухо холедохотомическое отверстие после того, как были удалены камни и устранена непроходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Умерли 13 (2 %) больных.

Применение первичного глухого шва общего желчного протока («идеальная холедохотомия») у подавляющего большинства больных ведет к более быстрому заживлению послеоперационной раны

изначительному сокращению сроков пребывания больного в стационаре. Следует, однако, подчеркнуть, что первичный шов общего желчного протока таже не совсем безопасен. Риск небольшой, если оперировать с учетом всех дооперационных данных, включая результаты ретроградной холангиографии, под контролем операционной холангиографии, дебитометрии, зондирования калиброванными эластическими зондами, но если это требование нарушается, возможны летальные исходы. Мы у одной больной после холецистэк-томии и холедохотомии проверили проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки лишь только с помощью металлического зонда и зашили наглухо общий желчный проток. Через 11 дней после операции больная умерла вследствие несостоятельности шва общего желчного протока и желчного перитонита, 5 больных умерли от причин, не связанных с ушиванием общего желчного протока.

Впоследние годы мы стали чаще применять декомпрессивный дренаж тонкой хлорвиниловой трубочкой, проведенной через культю пузырного протока. Этот способ предохраняет шов общего желчного протока от желчной гипертензии, не деформирует проток, позволяет вести тщательное рентгеноманометрическое наблюдение после операции и не влияет на сроки пребывания больного в стационаре, так как дренаж удаляют на 6—8-е сутки после операции.

Холедохотомическое отверстие ушивают двумя рядами швов тонкой непрерывной хромированной кетгутовой нитью на атравма-тической игле и отдельными П-образными капроновыми швами. Однако при достаточной уверенности в устранении всех причин желчной гипертензии желательно накладывать однорядный шов хромированным тонким кетгутом или капроном с расстоянием между стежками 1—1,5 мм, не захватывая слизистую оболочку протока. Учитывая возможность прорезывания капроновой нити

ивыпадения ее конца в просвет общего желчного протока с последующим образованием камня, в последние годы применяют узловой шов стенки общего желчного протока тонкой капроновой нитью в расчете на то, что если какой-либо из узелков и прорежется, то он унесется током желчи в кишечник. Дополнительная перитонизация линии швов за счет брюшины печеночно-дуоденальной связки не обязательна, так как при отсутствии гипертензии подтекание желчи практически исключается.

Раньше мы чаще пользовались наружным дренированием общего желчного протока. Дренирование

по Вишневскому произведено у 72 больных, по Халстеду—Пиковскому —у 41 по следующим показаниям: острый гнойный холангит и холангитические абсцессы печени, острый панкреатит при наличии в общем желчном протоке камней, мутной желчи, мелких камней и замазкоподобной желчи, неустраненное препятствие в дистальном отделе общего желчного протока, тяжелое состояние больного, когда необходимо ограничиться кратковременным и минимальным оперативным вмешательством.

Умерли 15 (13,3 %) тяжелобольных; смерть не была связана с дренированием.

Результаты применения глухого шва общего желчного протока у 304 больных анализируют В. В. Родионов и соавторы (1980). Послеоперационные осложнения отмечались у 71 (23,4 %) больного. Значительное число осложнений (33,8 %) оказалось специфичным для данной техники оперативного вмешательства: несостоятельность швов желчного протока, холангит и печеночно-почечная недостаточность.

Сказанное позволяет прийти к заключению, что наружный дренаж общего желчного протока следует считать оптимальным методом завершения холедохолитотомии. При отсутствии признаков гнойного холангита специального ухода за дренажем общего желчного протока в послеоперационный период не требуется. Свободный конец дренажа помещаем в стерильную емкость, что дает возможность следить за количеством отделяемой желчи и ее свойствами.

В случаях осложнения холедохолитиаза гнойным холангитом необходимо обеспечить свободный отток желчи, а также санацию желчных протоков раствором антисептиков.

Изучение тяжести и динамики течения холангита с использованием прогностических критериев (по В. С. Савельеву и соавт., 1981) показало, что статистической достоверностью обладают пять клинических синдромов — клинико-анатомический (возраст более 70 лет, предшествующие оперативные вмешательства на желчных протоках, проявление острого процесса или атака холангита в анамнезе, потеря массы тела), гемодинамический (тахикардия, аритмия, артериальная гипотензия), интоксикационно-септический (гипертермия, пентрада Рейнольдса, септицемия), перитонеальный

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

(перитонеальные признаки, пальпируемый инфильтрат, выпот в брюшной полости при лапароскопии), а также семь лабораторно-биохимических критериев: 1) лейкоцитоз выше 15-109/л; 2) гемато-критное число менее 30; 3) гипопротеинемия; 4) протромбиновый индекс менее 70; 5) гипербилирубинемия от 40 до 100 ммоль/л; 6) повышение уровня трансаминаз и 7) гиперкреатинемия.

На основании оценки приведенных прогностических клинических и лабораторно-биохимических критериев тяжести течения заболевания мы выделили 4 группы больных.

Первая группа — больные с благоприятным течением холангита. Прогностические клинические и лабораторные критерии отсутствуют либо обнаруживается лишь один из них. В эту группу входят лица с умеренными клиническими проявлениями холангита, эпизодами его или даже без явных клинических симптомов, но о наличием бактериологических и морфологических подтверждений диагноза.

Вторая группа — больные с холангитом средней степени тяжести. Отмечается один клинический и 1—2 лабораторных критерия. Наблюдается клиника острого холангита; в результате консервативной терапии острые явления купируются, состояние больных стабильно улучшается.

Третья группа — больные с тяжелым течением холангита. Отмечается 2—3 клинических и до 3—4 лабораторных критериев. Наблюдается септическое течение холангита. В результате интенсивной консервативной терапии состояние больных несколько улучшается, однако это улучшение не является стабильным.

Четвертая группа — больные с крайне тяжелым течением заболевания. Ее составляют лица с 3—4 клиническими и 5—7 лабораторными критериями. Наблюдается клиника септического холангита. Интенсивная реанимационно-консервативная терапия неэффективна и, несмотря на проведение ее в полном объеме, состояние больных не улучшается.

Разделение больных на группы по тяжести течения заболевания позволяет обосновывать сроки проведения оперативных или инструментальных вмешательств. Так, больным 1-й группы показано хирургическое лечение после полноценного дообследования, выяснения факторов, способствовавших развитию холангита (холедохоли-тиаз, стенозирующий папиллит и др.), коррекция соматической патологии. Сроки операции определяются полноценностью подготовки больного, так как воспалительный процесс в желчевыводя-щих путях не требует неотложных хирургических действий. Больным 2-й группы показано оперативное вмешательство в течение 3—4 сут. Стойкая стабилизация воспалительного процесса позволяет использовать этот промежуток времени для комплексного дообследования и предоперационной подготовки. Больным 3-й группы показано неотложное оперативное вмешательство в течение 24— 72 ч. Некоторое стабильное улучшение состояния больных в результате консервативных мероприятий позволяет провести кратковременную предоперационную подготовку. Если не удается достичь даже нестабильного улучшения состояния, то больным показано вмешательство в течение 1 сут. Больным 4-й группы показано экстренное оперативное вмешательство или инструментальная декомпрессия желчных протоков в течение нескольких часов с момента поступления на фоне продолжающейся интенсивной реанимационно-консервативной терапии.

Общая интенсивная терапия гнойной инфекции желчных протоков, продолжительность и интенсивность которой определяется тяжестью заболевания, включает внутривенное введение растворов, улучшающих реологические свойства крови, микроциркуляцию и обеспечивающих детоксикацию организма (гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин и др.). По показаниям назначают гемотрансфузии, причем кровь подбирают индивидуально для каждого больного.

В процессе интенсивной терапии больным внутривенно переливают растворы альбумина, плазму крови, в том числе антистафилококковую и гипериммунную. Общий объем переливаемых растворов, крови и ее компонентов должен превышать суточный диурез на 10 %.

Для ускорения детоксикации организма применяют форсированный диурез, который проводят при обязательном контроле электролитного состава плазмы крови, содержания общего белка и фракций, центрального венозного давления. В случае проведения форсированного диуреза общий объем введенной жидкости в течение суток достигает 3—3,5 л, а суточный диурез — 2,5—3 л. Его поддерживают в течение 3—5 сут, после чего делают перерыв на несколько дней. форсированный диурез проводят после предварительной подготовки больного. Вводят кристаллоиды и низкомолекулярные декстраны, а на фоне достигнутой гемодинамики осуществляют водную нагрузку путем внутривенного введения солевых растворов, 3 % раствора натрия гидрокарбоната (всего 1,5—2 л) и мочегонных средств.

Трансфузионную терапию проводят индивидуально с учетом тяжести процесса, его распространенности и состояния больного. Выбор средств зависит от степени интоксикации, основных показателей крови, состояния электролитного, белкового и водного обмена, гемодинамики.В систему общих мероприятий входит и медикаментозная терапия, включающая парентеральное введение

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

антибиотиков (в соответствии с чувствительностью микрофлоры гнойного очага), как правило, цефалоспоринов III и IV поколений, устойчивых к инакти-вирующему действию микробных ферментов и аминогликозидов, а также средств активной и пассивной иммуностимуляции, анатоксинов, иммунной плазмы, бактериофагов, продигиозана, метилурацила и т. д.

Учитывая, что большинство применяемых при антибактериальной терапии препаратов расщепляется в печени, целесообразно вводить их непосредственно в очаг воспаления.

Методы регионарной терапии дополняют адекватное оперативное вмешательство, повышают эффективность лечения и сокращают сроки купирования острого гнойного холангита.

Применяют две группы методов: активную санацию желчевыво-дящих путей на уровне внутри- и внепеченочных желчных протоков и внутритканевую (лимфотропную) и эндолимфатическую медикаментозную терапию. Первая группа включает следующие методы.

1. Инстилляционно-санационная декомпрессия желчевыводящих путей. Через просвет наружного дренажа в правый и левый внутри-печеночные протоки максимально вверх продвигают тонкие эластические катетеры с боковыми отверстиями на конце. Противоположные концы дренажей выводят на переднюю брюшную стенку. С первых часов послеоперационного периода осуществляют постоянную инфузионно-капельную инстилляцию по внутренним дренажам антисептических средств. Через наружный дренаж при этом выделяется желчь и вымываются хлопья фибрина, гной. При скоплении гнойных пробок в просвете наружного дренажа выполняют фракционное струйное промывание дренажной системы.

2. Инстилляционно-санационная декомпрессия. Используется в тех случаях, когда гнойный процесс развивается в незначительно расширенных желчных протоках. Использование указанного метода приводит к значительному сужению внутреннего просвета дренажа и затрудняет вымывание и эвакуацию детрита, фибрина и гноя из желчевыводящих путей. В подобных случаях конструкцию дренажной системы изменяют таким образом, чтобы дополнительные катетеры для печеночных протоков располагались пристеночно снаружи вдоль боковых стенок основной трубки и не вызывали сужения ее внутреннего просвета.

3. Внутрипротоковая сорбционная детоксикация. Через внутренний катетер двухпросветного наружного дренажа общего желчного протока желчевыводящие пути с помощью шприца заполняют сорбентом (3 % взвесью аэросила на фурацилине), который затем полностью вымывается после сеанса сорбции через внешнюю трубку в результате введения по внутривенному катетеру раствора антисептика. Сеансы внутрипротоковой сорбции проводят 2—3 раза в сутки по 20—25 мин.

Вторая группа методов включает внутритканевую (лимфотропную) и эндолимфатическую регионарную терапию. Под брюшинный покров круглой связки печени в направлении к воротам ее, а также между брюшинными листками треугольных связок устанавливают тонкие силиконовые катетеры (диаметром 1,5—2 мм) и фиксируют их атравматическим швом. Противоположные концы выводят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку. Аналогично канюлируют увеличенные регионарные лимфатические узлы (перихоледохеальные, печеночные) катетерами (0,7—0,8 мм) с жесткими наконечниками. В послеоперационный период через катетеры вводят 10 % раствор маннита, гемодез или реополиглюкин (по 100—150 мл), 5000—10000 ЕД гепарина, стимулирующих регионарный лимфоотток, а также антибактериальные средства (10 % раствор диоксидина, ампициллина тригидрат, гентамицина сульфат). Способ введения инъекционный (несколько раз в сутки) или инфузионно-капельный с частотой 8—10 капель в 1 мин.

У больных холангитом, вызванным анаэробными микроорганизмами, санацию желчевыводящих путей проводят I % водной взвесью адсорбента «Аэросил», обогащенного кислородом. При этом от 20 до 50 мл 1 % водной взвеси «Аэросила», обогащенного кислородом в концентрации не менее 20—30 мг/л, вводят через наружный дренаж в просвет желчевыводящих путей, предварительно обтури-ровав его резиновым баллоном для создания заданной экспозиции (2—3 мин). Внутрипротоковое давление, регулируемое аппаратом Вальдмана, не должно превышать 140 мм вод. ст. во избежание холангиовенозного рефлюкса инфицированной желчи. Обогащение 1 % водной взвеси кислородом производят путем пропускания через нее газообразного кислорода. Степень насыщения кислородом контролируется термооксиметром ИД-8404.

У больных с гнойным холангитом и механической желтухой особое значение имеет вопрос о целесообразности применения щадящих декомпрессионных вмешательств из чрескожного чреспеченочного доступа.

Если препятствие оттоку желчи располагается в дистальном отделе общего желчного протока, а проходимость пузырного протока сохранена, то целесообразна декомпрессия желчевыводящих путей путем пункционной (под контролем ультразвукового исследования или лапароскопии)

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

холецистостомии.

В клинике КНИИКЭХ разработана довольно простая, надежная, а главное, минимально травматичная методика чрескожной чреспеченочной холецистостомии под контролем двухмерных ультразвуковых аппаратов.

После визуализации на эхосканере увеличенного желчного пузыря выбирают точку для пунктирования. Пункционная игла должна проходить через край печени и находиться в проекции дна желчного пузыря. Место предполагаемой пункции обезболивают 0,21 % раствором новокаина с обязательной инъекцией всех слоев передней брюшной стенки. С помощью троакара прокалывают дерму. Затем готовят катетер. К катетеру предъявляются особые требования: 1) при небольшом наружном диаметре внутренний диаметр должен быть максимальным (то есть трубка должна быть тонкостенной) ; 2) катетер должен быть надежно фиксирован в желчном пузыре в течение заданных сроков.

Наиболее простым способом фиксации дренажа в полости желчного пузыря является создание «свиного хвостика». Для этого полиэтиленовый катетер с наружным диаметром 3—4 мм надевают на медную проволоку соответствующего диаметра. Дистальный конец катетера вместе с проволокой наматывают на круглый предмет диаметром 6—8 мм, делая 3—4 витка. Для фиксации катетера в таком положении его вместе с проволокой подогревают на пару или кипятят 10—15 мин, после чего охлаждают, извлекают проволоку и с помощью специального пробойника делают 2—3 отверстия в боковых стенках диаметром 1—2 мм. Катетер впоследствии сохраняет форму «свиного хвостика» даже после расправления. Катетер надевают на иглу Chiba таким образом, чтобы острие иглы выглядывало на 2—3 мм, и под контролем ультразвукового аппарата проводят в просвет желчного пузыря через край печени, убирают стилет иглы, отсасывают содержимое, затем извлекают иглу, оставляя в просвете пузыря катетер. Дренаж укрепляют на коже с помощью лигатуры и отдельных полосок лейкопластыря. При высоких блоках желчевыводящих путей

декомпрессия последних осуществляется путем чрескожной чреспеченочной холангиостомии. При этом под контролем ультразвукового исследования визуализируют внутрипеченочные желчные протоки. Под проекцией аппарата пунктируют желчный проток. Не извлекая иглы, вводим через нее в просвет желчных путей проводник и по нему — дилататор для более быстрой и удобной установки катетера, и лишь потом — дренажный катетер. Для лучшего отхождения желчи в боковых стенках дренажной трубки делают 3—4 отверстия.

Высокоэффективным методом профилактики и лечения гнойной инфекции желчевыводящих путей является местное применение иммобилизованных противомикробных лекарственных средств и ферментных препаратов. Известно, что при парентеральном введении указанных лекарств добиться поддержания их терапевтической концентрации в очаге нагноения в течение достаточно длительного периода времени практически невозможно. Из-за быстрой биодеградации под воздействием тканевых, микробных ферментных систем и клеточных факторов воспаления они теряют свою активность в течение 2—4 ч после введения. Противоопухолевые препараты утрачивают активность еще раньше.

Поэтому более перспективным является местное применение противомикробных и ферментных препаратов, иммобилизованных на различных природных или синтетических носителях. Наиболее приемлемой матрицей для иммобилизации лекарственных препаратов служит кремнийорганический полимер полиметилсилоксан (ПМС). Он представляет собой гидрогель, который после высуши-вания на воздухе при комнатной температуре превращается в легкосыпучий белый гидрофобный порошок без вкуса и запаха. ПМС обладает высокой адсорбционной активностью по отношению к гидрофобным кислым метаболитам, билирубину, липопротеидам, жидким молекулам и другим биологически активным веществам со свойствами токсинов. При контакте с микроорганизмами ПМС повреждает липопротеидный комплекс их оболочек, благодаря чему повышается эффективность антимикробных средств, а в ряде случаев удается преодолеть и барьер антибиотикорезистентности.

Таким образом, действие иммобилизирующей матрицы ПМС складывается из трех процессов: замедления биодеградации иммобилизованного лекарства, угнетения роста и размножения микроорганизмов и повышения их чувствительности к лекарству, местного детоксицирующего действия благодаря поглощению токсических веществ из раневого содержимого.

Иммобилизацию лекарственного вещества осуществляют следующим образом: гидрогель ПМС смешивают с соответствующим лекарственным препаратом из расчета 1 терапевтическая доза на 2 г гидрогеля и высушивают в течение 12—14 ч. После этого иммобилизованная форма готова к употреблению.

Полученный порошок после окончания основного этапа операции наносят на ткани общего желчного протока, ложе желчного пузыря, внутреннюю стенку полости абсцесса.