Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Дозировку препарата определяют из расчета 1,5 терапевтической дозы действующего начала. После этого операцию заканчивают обычным способом.

Этот прием значительно снижает число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В послеоперационный период 1—2 раза в сутки вводят через дренажи гидрогель метилсилоксана, содержащий противомикробный или противоопухолевый препарат с последующим удалением его путем отмывания через дренаж.

Профилактика гнойной инфекции желчных путей. Основными факторами, ухудшающими результаты лечения больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей, являются:

1)продолжительное консервативное лечение в амбулаторных условиях, запоздалые и неадекватные по объему оперативные вмешательства;

2)неполноценная (без учета характера возбудителя и чувствительности его к антибактериальным препаратам) антибиотикотера-пия;

3)консервативная тактика при отдельных формах острых воспалительных заболеваний желчевыводящих путей.

Профилактика гнойно-септических осложнений заключается в следующем:

1)унификация показаний к различным видам операций с учетом характера патологии и исходного состояния больного;

2)наименее травматичное оперирование, тщательный гемостаз;

3)более широкое применение наружного дренирования желчных протоков. Использование интрахоледохеального дренажа для регионарной терапии в послеоперационный период;

4)технически правильное выполнение билиодигестивных анастомозов (выключение 80 см петли тонкой кишки по Ру при гепа-тикоеюностомии; отказ от холедоходуоденостомии и трансдуоденальных папиллосфинктеротомий при дуоденостазе, использование микрохирургической техники при наложении соустий);

5)более широкое использование щадящих методов декомпрессии желчевыводящих путей (чрескожная чреспеченочная холецисто- и холангиостомия, эндоскопическая сфинктеротомия) и методов комбинированного наружно-внутреннего дренирования;

6)промывание подкожной основы операционной раны растворами антисептиков и антибиотиков, аппликация в рану антибактериальных препаратов, введение в рану магнитотвердых гранул с последующим воздействием переменного магнитного поля;

7)предупреждение вторичного инфицирования желчевыводящих путей через наружные дренажи (создание изолированных замкнутых стерильных систем, содержание свободного конца дренажа в растворе антисептика).

Антибактериальная профилактика показана:

1)при операциях по поводу деструктивного холецистита;

2)больным с механической желтухой;

3)при повторных операциях по поводу резидуального холедохолитиаза, Рубцовых стриктур общих желчных протоков;

4)больным старческого и пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний.

Наиболее целесообразным является комбинированный метод антибактериальной профилактики, при котором один из антибиотиков (цефалоспоринового ряда или аминогликозиды) вводят внутривен-но в суточной дозе за 2 ч до операции. Через 6 и 12 ч вводят максимальную разовую дозу.

При подозрении на анаэробный характер возбудителей в комплекс профилактических мероприятий целесообразно включить клион, метроджил внутривенно 1 раз до операции в суточной дозе или метронидазол в суппозиториях по 1 г 3 раза в сутки в течение 3 дней.

Манометрия и измерение сопротивления току жидкости в общем желчном протоке после холедохолитотомии показали, что показатели нормализуются на 6—8-е сутки после операции (S. Jablonka, E. Dacka, 1967). Поэтому в указанный период нужно обеспечить беспрепятственный отток желчи через дренаж. В более поздние сроки временное пережатие дренажа желчного протока не только безвредно, но и играет важную роль в подготовке к его удалению.

Контрольную дебито- и манометрию у больных с гнойным хо-лангитом производим только тогда, когда через дренаж начинает рттекать чистая желчь, без примеси гноя, но не раньше чем через 9 сут после операции. Результаты дебито- и монометрии не являются решающими при определении показаний и сроков удаления дренажа общего желчного протока. Окончательно тактика лечения больных с нарушенным дренажем желчных путей определяется после контрольной фистулохолангиографии.

Для выполнения контрольной холангиографии контрастное вещество подогревают до 25—30 °С и

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

вводят через дренаж медленно, контролируя прохождение его под рентгенотелевизионным экраном. Если рентгенотелевизионной установки нет, то медленно вводят не более 2 мл контрастного вещества и производят снимок. Если дренаж сместился, то контрастное вещество попадает в подпеченочное пространство, что вызывает резкую воспалительную реакцию, вплоть до образования подпеченочного абсцесса. Подобное осложнение мы отметили у 1 больного. Убедившись в правильном положении дренажа, вводят остальную порцию контрастного вещества и выполняют снимки, как при интраоперационной холангиографии.

Дренаж из общего желчного протока удаляют на следующий день после контрольной холангиографии. Так как дренаж фиксирован к общему желчному протоку только кетгутовой нитью, а к моменту его удаления (не менее 7 сут) прочность фиксации значительно ослабевает, удаление дренажа обычно происходит нетравматично и безболезненно.

Не удалось извлечь дренаж при первой попытке только у 7 больных.

Наружное дренирование общего желчного протока после холе-дохолитотомии трубкой диаметром 2—3 мм имеет следующие преимущества: 1) вследствие свободного оттока желчи через дренаж нет условий для гипертензии в общем желчном протоке и поэтому нет угрозы недостаточности швов желчного протока. Дренаж диаметром 3 мм создает возможность беспрепятственного заживления по месту разреза, даже если стенка протока очень тонкая, а шов наложен только в один ряд и через всю толщу стенки; 2) наличие дренажа позволяет провести через 6—7 сут после операции контрольную дебито- и манометрию желчных протоков, холангиогра-фию и тем самым подтвердить адекватность операции и полноту удаления камней; 3) к моменту удаления дренажа из желчного протока вокруг него формируется канал, отграниченный от свободной брюшной полости. Кроме того, оставшаяся культя пузырного протока способствует быстрому закрытию отверстия. Восстановившаяся моторика сфинктера ампулы двенадцатиперстной кишки способствует выделению желчи естественным путем. Перечисленные факторы обусловливают безопасность и легкую переносимость удаления дренажа. Незначительное промокание повязки желчью мы наблюдали у 8,2 % больных только в первые 1—2 сут после удаления дренажа, при этом общее состояние их не нарушалось.

Вместе с тем выписывали больных из стационара на 11—14-е сутки, то есть в те же сроки, что и после холедохолитотомии с глухим швом протока.

Следовательно, дренирование общего желчного протока после холедохолитотомии трубкой диаметром 2—3 мм по примененной нами методике способствует неосложненному течению послеоперационного периода, не удлиняет сроков стационарного лечения больных.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что холедохолитотомия является окончательным вмешательством на желчных протоках только у тех больных, у которых после удаления камней установилась свободная проходимость дистального отдела общего желчного протока. В противной ситуации в дополнение к холедохолитотомии выполняют так называемое внутреннее дренирование желчных протоков.

Возможные осложнения после холедохотомии связаны с наружным дренированием общего желчного протока.

Подтекание желчи в свободную брюшную полость проявляется как нарастание симптомов перитонита и (или) выделения желчи через дренаж, установленный в подпеченочном пространстве. Причинами такого осложнения может быть недостаточность швов желчного протока или неправильная установка и фиксация дренажа, когда одно из боковых отверстий его открывается в подпеченочное пространство или он выпал из общего желчного протока и др. Клиническая картина этого осложнения, а также тактика и методы его лечения описаны выше.

Отсутствие выделения желчи через дренаж обнаруживается сразу после операции. Если дренаж установлен правильно, он без промедления заполняется желчью, что проверяется во время вмешательства и перед зашиванием брюшной полости. Отсутствие желчи в дренаже может наблюдаться при выпадении дренажа из общего желчного протока, пережатии его лигатурой во время фиксации к коже или перегибе его в брюшной полости. Для уточнения причины отсутствия поступления желчи через дренаж снимают лигатуру, фиксирующую дренаж общего желчного протока к коже, и слегка подтягивают дренаж до ощущения сопротивления. Это способствует расправлению трубки, если она перегнулась в брюшной полости. Затем шприцем медленно вводят через дренаж 4—5 мл изотонического раствора натрия хлорида. В том случае, если раствор не проходит через дренаж, следует полагать, что последний деформирован в брюшной полости (при условии, что во время операции он заполнялся желчью). Однако чрезмерно сильное потягивание за дренаж может привести к извлечению его, а это вызовет более тяжелое осложнение— желчеисте-чение в свободную брюшную полость. Поэтому в данной ситуации целесообразно вновь фиксировать дренаж отдельным швом к коже и оставить его на 7—9 сут, а затем удалить.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Если изотонический раствор натрия хлорида свободно поступает через дренаж, то отсутствие в нем желчи связано с тем, что дренаж выпал из общего желчного протока. В этой ситуации необходимо проверить проходимость подпеченочного дренажа и контрапертуры вокруг него. При непроходимости дренажа или недостаточности контрапертуры под внутривенным наркозом расширяют разрез и под контролем пальца проводят в подпеченочное пространство дополнительный трубчатый дренаж.

Таким образом, основным методом хирургического лечения хо-ледохолитиаза является холедохотомия с последующим ушиванием холедохотомического отверстия и декомпрессионным дренированием общего желчного протока тонкой полихлорвиниловой трубкой, желательно через культю пузырного протока. При значительном расширении общего желчного протока — до 2 см и более

— лишь у 23 (14 %) из 160 больных не обнаружено патологии со стороны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, у остальных 85,6 % больных наблюдался частичный или полный его стеноз, который корригировали с помощью трансдуоденальной папиллосфинктеро-томии либо с одновременным созданием холедоходуоденостомии (у 27 больных, или 16,9%). В редких случаях при наличии выраженного дуоденостаза создавали холедохоеюностомию (у 10 больных, или 6,3 %), у большинства же больных (123, или 76,9%) накладывали широкий холедохо-дуоденоанастомоз.

Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Основной причиной непроходимости дистального отдела желчных протоков является стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

первичных стенозов без желчных камней и 90 % вторичных, сочетающихся с хо-лелитиазом. По данным П. Н. Напалкова (1979), первичный стеноз встречается лишь у 1 % больных. На рис. 66 представлены наиболее часто встречающиеся типы стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез. Несмотря на многочисленные исследования, этиология стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки остается невыясненной. По-видимому, наиболее частой причиной стеноза служит воспаление, возникающее вследствие прохождения желчных камней. Немаловажное значение имеют склерози-рующие воспалительные процессы в результате ущемления камней в сосочке, хронический холангит, дуоденит, операционная травма при удалении камней и особенно бужирование. Не удается установить причину рубцовых изменений сосочка только у 10 % больных. Некоторые авторы считают, что у лиц пожилого и старческого возраста закономерно наступает склероз мышц сфинктера печеноч-но-поджелудочной ампулы (W. Hess, 1961).

Патологическая анатомия. Патологические изменения в области сосочка обычно заключаются в сужении его просвета и ограничении подвижности мускулатуры сфинктера печеночно-поджелудоч- ной ампулы. Для обозначения этих изменений предложено несколько терминов: «папиллосклероз», «папиллостеноз», «стенозирующий папиллит», «фибротический оддит», «склерозирующий оддит», «стенозирующий оддит», «терминальный холедохит» и др.

Мы различаем патологические состояния, связанные с поражением только слизистой оболочки (стенозирующий папиллит) и мускулатуры сфинктера (стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы). Однако чаще всего патологическим изменениям подвергается одновременно и слизистая оболочка, и мускулатура сфинктера. В связи с этим мы называем патологию, связанную с воспалительными и Рубцовыми сужениями в области сосочка, стенозирующим оддитом, а протяженное сужение дистального отдела общего желчного протока, возникающее па почве хронического панкреатита,— стреловидным или тубулярным стенозом. Эти стенозирующие процессы могут протекать самостоятельно (первичный стеноз) или сочетаться с холелитиазом.

Несмотря на то что клинически наличие стенозирующего одди-та обычно не вызывает сомнений, патологическая картина его является неоднородной и трудной для диагностики, так как отсутствуют характерные признаки. Изменения могут быть различными — от преходящего воспалительного отека до плотного рубцового кольца.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что при гистологическом исследовании кусочков большого сосочка двенадцатиперстной кишки не всегда определяются патологические изменения.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Чаще определяются аденоматозные разрастания и кистозное перерождение папиллярных желез, рубцы, фиброз (склероз) сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ангиоматозные расширения сосудов со значительным преобладанием аденоматозной мышечной ткани. При фиброзе толстые коллагеновые пучки разделяют и замещают мышцу сфинктера.

Наличие в каждом препарате острого или хронического воспаления с преобладанием одного из патологических признаков позволило Acosto и соавторам (1970) классифицировать оддит следующим образом: язвенный, гранулематозный, аденоматозный и фиброзный, или склерозирующий. Авторы пришли к заключению, что оддит является хроническим заболеванием, возникающим на почве повторных острых приступов воспалительных заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

По клиническим и патоморфологическим признакам Megyeri (1970) выделяют 3 вида доброкачественных стенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки: хроническое воспаление при сравнительно нормальной анатомической структуре, гиперплазия желез в области сфинктера, гипертрофия мускулатуры сфинктера (с хронической воспалительной инфильтрацией или без нее). Чаще всего встречается гиперплазия желез (44,9 %), иногда она сочетается с гипертрофией мышц сфинктера.

Стенозирующий процесс может локализоваться только в слизистой оболочке у устья сосочка. В таких случаях определяются точечное отверстие в самой слизистой оболочке на верхушке сосочка, расширение ампулы и образование «общего канала». Однако сте-нозирующий процесс поражает и мускулатуру сфинктера, причем бывают следующие формы стеноза: стеноз сфинктера печеночноподжелудочной ампулы с застоем в обеих протоковых системах и образованием «общего канала», стеноз всех 3 отделов сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы с изолированным застоем в обеих протоковых системах; стеноз сфинктера общего желчного протока, вызывающий застой желчи, без застоя в протоковой системе поджелудочной железы; изолированный стеноз сфинктера протока поджелудочной железы с развитием хронического панкреатита, без застоя в желчевыводящих путях, стеноз сфинктера общего желчного протока и печеночно-поджелудочной ампулы при изолированном впадении общего желчного и главного протока поджелудочной железы (в таких случаях возникает застой желчи без хронического панкреатита).

Как уже упоминалось, стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы развивается чаще всего как осложнение желчнокамен-ной болезни. Но, с другой стороны, и сам стеноз способствует образованию камней. Так образуется своеобразный порочный круг, отягощающий течение заболевания. Стеноз и спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы приводят к нарушениям анатомического и функционального соотношения между системами желчных и панкреатических протоков, вызывают развитие холангиогепатита и хронического или острого панкреатита. Развитию панкреатита способствуют, кроме застоя панкреатического сока, также рефлюкс концентрированной и инфицированной желчи, который обусловлен существованием «общего канала» при наличии стойкого препятствия в области сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

Клиника и диагностика. Клинически стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки проявляется явлениями частичной непроходимости желчных протоков и только полная обтурация ампулы сосочка камнем проявляется полной непроходимостью его.

Наиболее характерным признаком стеноза является желтуха, стойкая при полной непроходимости сосочка и перемежающаяся при частичной, появляющаяся после болевого приступа и сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Так, по нашим данным, из 667 больных, которым были выполнены операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, у 77 % к моменту поступления в клинику была желтуха или указания на нее в анамнезе. У 11 % больных была субклиническая желтуха, то есть отмечалось повышение уровня сывороточного билирубина без видимой желтушной окраски кожи и конъюнктивы, у 12 % больных при поступлении и в анамнезе ее не было. У 89 % больных были отмечены явления холангита, сопровождающиеся желтухой.

Если же эти явления имеются у больных наряду с острым и хроническим холециститом, они трактуются обычно как холели-тиаз, если больные уже перенесли холецистэктомию, указанные явления являются ведущими.

Для решения вопроса о вмешательстве на большом сосочке двенадцатиперстной кишки одних клинических данных недостаточно, необходимы специальные методы диагностики как в дооперационный период, так и во время операции.

В дооперационный период наиболее достоверные данные можно получить путем эндоскопической ретроградной холангиографии (рис. 67).

На рис. 68 представлена ретроградная эндоскопическая холан-гиограмма у больных со стенозирующим папиллитом и фиксированным камнем в большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Кроме того, при эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки производят осмотр

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

самого сосочка, что помогает установить или исключить его опухолевое поражение. Следует иметь в виду тот факт, что стенозирующий папиллит рентгенологически определяется по косвенным признакам (расширение общего желчного протока, плавающие камни, фиксированные или ущемленные камни). До операции установить диагноз трудно. Так, нами отмечено, что канюляция сосочка при оддите технически более легко осуществима, чем при отсутствии изменений со стороны сосочка, а введенное под давлением контрастное вещество часто изливается обратно в двенадцатиперстную кишку без особой задержки. То же можно сказать и об определении стеноза устья протока поджелудочной железы. Поэтому неудивительно, что частота расхождения клинического диагноза, подтвержденного операционными методами, и рентгенологического достигает, по нашим данным, около 30 %.

Чрескожную чреспеченочную холангиографию для диагностики стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки практически не применяют. Ультразвуковое сканирование в диагностике стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки неинформативно. Релаксационная дуоденография позволяет обнаружить лишь сосочек диаметром 1,5 см.

Несколько более информативной является выделительная хо-лангиография. Однако она не дает четкой информации о состоянии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и о стенозе его судят в этих случаях по наличию расширения печеночно-желчного протока.

Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с так называемым тубулярным стенозом ди-стального, а точнее, интрапанкреатического отдела общего желчного протока. Эта патология возникает в результате сдавления общего желчного протока фибротической тканью поджелудочной железы при хроническом псевдотуморозном панкреатите. По нашим данным, тубулярный стеноз встречается реже. Соотношение частоты тубулярных стенозов и стенозов сфинктера печеночно-под-желудочной ампулы составляет 1 : 10. Тубулярный стеноз, как и стеноз сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, практически никогда не приводит к полной облитерации протока, если одновременно нет закупоривающего камня. В этом состоит главное отличие его от опухолей большого сосочка двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, при которых быстро возникает тотальная и стойкая непроходимость общего желчного протока.

Кроме тубулярного стеноза стенозирующий папиллит необходимо дифференцировать с обтурациями общего желчного протока, фиксированными в различных его отделах (ретродуоденальном, интрапанкреатическом, устье сосочка).

Диагностика. Сходность клинических симптомов стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки и таких заболеваний, как калькулезный холецистит, холедохолитиаз, подострый и хронический гепатит, рубцовый стеноз желчных протоков, склерози-рующий холангит, опухоли желчных протоков, не позволяют поставить точный диагноз без применения методов прямого контрастирования желчных путей (ретроградная эндоскопическая и чрескожная чреспеченочная холангиография, а также фистулохолангиография при наличии наружного желчного свища или наружного дренажа желчного протока). Только прямая контрастная холангиография позволяет решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства и о его характере.

Методы, лечения. В зависимости от механизма нарушения проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки и ди-стального отдела общего желчного протока различаем 3 группы патологических состояний, объединенных общностью клинико-рент-генологической семиотики и сходностью принципов хирургического лечения.

I группа — воспалительно-фиброзные изменения стенки большого сосочка двенадцатиперстной кишки (стенозирующий папиллит или папиллооддит). Нарушается сократительная способность мышц дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки с последующим развитием воспалительно-склеротических изменений сосочка.

II группа—сдавление дистального отдела общего желчного протока увеличенной и фиброзно измененной поджелудочной железой при хроническом панкреатите. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки, как правило, сохраняет проходимость, однако из-за воспалительно-склеротического поражения стенок общего желчного протока в сосочке наступают вторичные функциональные нарушения.

IIIгруппа—обтурационные нарушения проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки

идистального отдела общего желчного протока. Наиболее частая причина — фиксированные в нем камни.

В настоящее время стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки лечат только оперативным путем. Оперативные вмешательства можно разделить на радикальные, направленные на прямое вмешательство на сосочке, и паллиативные, при которых стеноз не устраняется, но создается отток желчи в двенадцатиперстную или в тонкую кишку.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Радикальные методы оперативного лечения включают: 1) эндоскопическую ретроградную папиллосфинктеротомию; 2) чрескож-ную чреспеченочную папиллосфинктеротомию и 3) трансдуоденальную папиллосфинктеротомию.

Эндоскопическая ретгоградная папиллосфинктеротомия. Впервые ее применили Classen и Demlin (1974), Canoi и соавторы (1974). С этого времени операцию стали быстро внедрять в практику и уже в 1977 г. Reiter и соавторы сообщили о 955 подобных вмешательствах.

Эндоскопической папиллосфинктеротомии подлежат все больные со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки как в сочетании с холелитиазом, так и без него. Выполняют ее сразу после эндоскопической ретроградной холангиографии, то есть после установления окончательного диагноза. Противопоказанием к этому вмешательству является только коматозное состояние, исключающее контакт с больным. По данным М. Д. Семина и соавторов (1989, 1992), П. В. Огородника (1992), успешная катетеризация сосочка возможна у 93—95 % больных. Неудачи с каню-лированием сосочка объясняются либо анатомическими особенностями его, либо расположением его устья в полости парапапилляр-ного дивертикула, либо недостаточным опытом эндоскопиета.

Чрескожная чрезпеченочная папиллосфинктеротомия относится к рентгенохирургическим методам лечения. Она представляет собой новый и оригинальный вид вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и применяется в тех случаях, когда эндоскопическая папиллосфинктеротомия не может быть выполнена по техническим причинам (резекция желудка по Бильрот-П и др.) Мы располагаем пока 3 наблюдениями. В основу метода положено электрорассечение стриктур желчных протоков с помощью эндоскопического папиллотома, введенного в общий желчный проток из чрескожного чреспеченочного доступа. Методика операции заключалась в следующем. У больного во время чрескожной холангиографии диагностирован стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который не был устранен во время ранее выполненной холецистэктомии. Учитывая, что ранее больному произведена резекция желудка по Бильрот-2, выполнение эндоскопической папиллотомии не представлялось возможным. Третье оперативное вмешательство в возрасте 71 года при наличии тяжелого сопутствующего заболевания было нежелательным. Чрескожная чреспеченочная дилатация эффекта не дала, что послужило показанием к чрескожной чреспеченочной папиллотомии. Для ее осуществления контрастировали желчевыводящие пути, транспеченочно по проводнику ввели тонкостенный катетер диаметром 4 мм без боковых отверстий, через который провели эндоскопический папиллотом в двенадцатиперстную кишку, расправленную воздухом. Больного перевели в левую косую позицию для того, чтобы проекция большого сосочка двенадцатиперстной кишки совпала с изображением дистального отдела общего желчного протока. Катетер подтягивали в общий желчный проток, а папиллотом приводили в рабочее положение до плотного соприкосновения режущей струны с тканями большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Полноту папиллотомии определяли по -характеру поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, а также с помощью катетера Gruntrig с баллоном диаметром 5 мм. В двенадцатиперстной кишке раздували баллон, который при подтягивании свободно проходил в общий желчный проток. Если баллон удерживается большим сосочком двенадцатиперстной кишки, папиллотомию повторяют. В профилактических целях в правом печеночном протоке оставлен тонкий наружный дренаж на 24 ч. Через 8 мес состояние больного хорошее.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. Несмотря на огромный успех эндоскопической папиллосфинктеротомии, которая стала операцией выбора при холедохолитиазе и стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию применяют и до настоящего времени, хотя более 90 % больных со стенозом сосочка в специализированных клиниках уже не оперируют, а подвергают эндоскопической папиллосфинктеротомии. В тех же клиниках и хирургических отделениях, где выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию невозможно, применяют трансдуоденальный метод коррекции стеноза сосочка. Следует также отметить, что не всем больным по техническим причинам можно выполнить каню-ляцию большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а поэтому хирург, обнаруживший во время операции стеноз сосочка, не может быть абсолютно уверенным в успешной эндоскопической папиллосфинктеротомии и ограничиться лишь наружным дренированием общего желчного протока.

Идея применения трансдуоденальных вмешательств при патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки принадлежит Longenbuch (1884). Впервые операцию выполнил McBurney (1891, 1898). Таким же способом Kocher в 1894 г. удалял камни из ди-стального отдела общего желчного протока, назвав эту операцию ампулодуоденостомией. С. П. Федоров (1934), отмечая преимущества этого вмешательства при поражении дистального отдела общего желчного протока, назвал его трансдуоденальной холедо-хотомией. Перспективность таких операций при хроническом реци-

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

дивирующем панкреатите признана В. А. Жмур и В. М. Работни-ковым (1960). Большой вклад в изучение проблемы сфинктерото-мии внесли Н. А. Захаров (1962, 1964, 1967), Я. Р. Бялык (1964, 1968), К. Т. Овнатанян и В. В. Минин (1969). В настоящее время эту операцию применяют практически все хирурги.

Показаниями к трансдуоденальной папиллосфинктерото-мии, являются: 1) стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (стенозирующий оддит); 2) ущемление или фиксация камня в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 3) холе-дохолитиаз; 4) хронический панкреатит, обусловленный стенозом устья протока, при невозможности корригировать указанную патологию методом эндоскопической папиллотомии.

Как правило, у одного и того же больного имеется сочетание нескольких факторов, указывающих на необходимость вмешательства, но основным всегда является стенозирующий оддит, который может сочетаться с холелитиазом, холангитом, панкреатитом. Так, обнаружение мелких камней в общем желчном протоке, замазко. образной желчи, холангита является прямым указанием на наличие стенозирующего оддита. Однако и сам стенозирующий процесс в большинстве случаев является результатом травмы, возникающей при прохождении через него мелких камней, попавших в общий желчный проток из желчного пузыря. Такие камни часто задерживаются в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, вызывая спазм его сфинктера. Вспышки холангита даже после отхождения камня в кишечник способствуют прогрессирова-нию воспалительного процесса, и патологический круг замыкается. Первичный стенозирующий оддит, вызванный переходом воспалительного процесса двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, также впоследствии ведет к повышению давления в желчных протоках, застою желчи, вспышкам холангита и образованию камней. Как и при вторичном оддите, возникает тот же замкнутый круг, разорвать который как в первом, так и во втором случае можно, лишь устранив стеноз в области сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

Стенозирующий оддит является абсолютным показанием к па-пиллосфинктеротомии эндоскопической либо операционной.

Наличие камней в желчных протоках может являться как абсолютным, так и относительным показанием к папиллосфинктеротомии. Абсолютные показания возникают при наличии ущемленного или фиксированного камня в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Эта патология является вторым наиболее частым показанием к операции (В. С. Савельев, М. И. Филимонов, 1978; С. А. Шалимов и соавт., 1988, 1991). Относительные показания возникают в тех случаях, когда в общем желчном протоке имеются плавающие камни, легко удалимые через культю пузырного протока при помощи цистикохоледохотомии или ограниченной супрадуоденальной холедохотомии. В этих случаях после удаления камней вопрос о необходимости папиллосфинктеротомии решается в зависимости от того, имеется стенозирующий оддит или его нет, а холедохолитиаз является самостоятельным проявлением патологии. Обычно обнаружение мелких камней, диаметром до 0,5 см, всегда свидетельствует о наличии стенозирующего оддита, более крупные камни могут находиться в общем желчном протоке и без стенозирующего оддита. В этих случаях обычно нет значительного расширения протоков, и операция заканчивается удалением камня. Следует отметить, что если в общем желчном протоке имеется камень пузырного происхождения, то стенозирующего оддита может и не быть, но если камень мягкий, состоит из комочков замазкообразной желчи или имеет вид слепка из желчи, что свидетельствует о наличии выраженного желчестаза и холангита, всегда имеется стеноз в дистальном отделе общего желчного протока.

Одной из трудных задач является хирургическое лечение вну-трипеченочного холелитиаза (болезнь Кароли). Папиллосфинкте-ротомия в этих случаях является единственной эффективной лечебной мерой, так как позволяет максимально полно удалить через папиллотомическое отверстие, используя промывание, катетер Фо-гарти, петлю Дормиа, камни из всех отделов желчных протоков. В то же время эта операция является и профилактической, обеспечивающей свободное прохождение мелких камней вместе с желчью из внутрипеченочных желчных протоков в полость двенадцатиперстной кишки. Папиллосфинктеротомию при наличии внутрипеченочного холелитиаза мы выполнили у 3 (0,4 %) больных, получив хорошие результаты. К этой же операции в подобных случаях прибегали и другие хирурги (О. Б. Милонов и соавт., 1982).

Наибольшее значение в этиологии и патогенезе острого и хронического панкреатита имеет затруднение оттока панкреатического сока. Провоцирующим фактором является рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы.

Поэтому как стойкий спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, так и его рубцовый стеноз играют немаловажную роль в развитии панкреатита. Воспалительный процесс, распространяющийся на устье протока поджелудочной железы и его сфинктер, еще больше усугубляет

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

течение заболевания. Таким образом, может наблюдаться 2 типа поражения, требующего выполнения папиллосфинктеротомии. Первый тип — стеноз общего сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и собственного сфинктера общего желчного протока. В таких случаях после папиллосфинктеротомии устье протока поджелудочной железы становится свободным и широко зияет, так как оно было лишь сдавлено в рубцовом кольце общего сфинктера, но само по себе не стенози-ровано. Это означает, что панкреатит был вызван билиопанкреа-тическим рефлюксом и гипертензией в протоках поджелудочной железы, возникающих во время приступов желчной гипертензии. Второй тип—истинный стеноз отверстия протока поджелудочной железы. Чаще всего он сочетается со стенозом сфинктера печеночноподжелудочной ампулы, но бывает и изолированным.

Подозрение на доброкачественную или злокачественную опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки возникает при рентгенологическом, эндоскопическом или пальпаторном исследовании. Только с помощью трансдуоденальной папиллосфинктеротомии с иссечением участка сосочка для срочной биопсии можно обнаружить раннюю стадию опухоли. Шаблонное наложение желчно-кишечных анастомозов в подобных случаях может быть оправдано лишь как выполнение первого этапа лечения при наличии тяжелого состояния в связи с желтухой, холангитом, печеночнопочечной недостаточностью; во всех остальных случаях такой подход таит в себе опасность нераспознавания либо операбельной опухоли, либо доброкачественного поражения, легко устранимого трансдуоденальным путем.

Осложненная гидатидная киста печени у отдельных больных также может быть показанием к трансдуоденальной сфинктеро-пластике. Эта операция показана также при прорыве кисты в крупные желчные ходы и наличии стойкого послеоперационного желчного свища.

Мы с успехом применили трансдуоденальную сфинктероплас-тику у 1 больного с желчнобронхиальным свищом, сформировавшимся на почве холедохолитиаза и панкреонекроза.

Противопоказания к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии встречаются крайне редко. К ним относятся резко выраженные явления дуоденостаза. Во всех остальных случаях можно лишь говорить о состояниях, при которых операция не рекомендуется или не может быть выполнена.

Весьма осторожно следует выполнять папиллосфинктеротомию как первичную операцию, когда в общем желчном протоке имеется один или несколько крупных камней, но желчь чистая, проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки нарушена, отсутствует вторичный панкреатит. В этих случаях можно рекомендовать лишь холедохолитотомию.

При фиброзе головки поджелудочной железы с тубулярным стенозом дистального отдела общего желчного протока трансдуоденальная папиллосфинктеротомия не обеспечивает надежного дренирования желчи, если стеноз распространяется более чем на 2,5 см от отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так как рассечение всего суженного участка оказывается невозможным. В таких случаях мы накладываем обходной холедохо-дуоденальный анастомоз. Обходное анастомозирование показано и при атонии общего желчного протока с его резким расширением (более

2,5 см).

Не оправдана папиллосфинктеротомия и при множественных стриктурах протока поджелудочной железы.

Относительными противопоказаниями к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии являются тяжелые случаи дискинезии, грубые воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, создающие опасность возникновения дуоденального свища после дуоденотомии, преклонный возраст и тяжелое состояние больного.

Разрез брюшной стенки. Производят верхне-средин-ную лапаротомию при первичном вмешательстве и используют старый разрез, если он был в области правого подреберья.

Исследования во время операции. В первую очередь необходимо оценить ширину общего желчного протока, поэтому его надо освободить от спаек и сращений. Нами установлено, что при функционирующем желчном пузыре диаметр общего желчного протока не должен превышать 8 мм, увеличение же диаметра до 10 мм указывает на вероятность наличия стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а более 10 мм — на явный стеноз сосочка при отсутствии в общем желчном протоке камней. При нефункционирующем желчном пузыре или при его отсутствии диаметр общего желчного протока может доходить до 10 мм и без наличия патологии в дистальном отделе протока; при диаметре более 10 мм следует искать причину гипертензии.

Для дальнейшего уточнения диагноза во всех случаях необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Пальпа-торно патологию большого сосочка двенадцатиперстной кишки можно установить лишь в том случае, если в нем находится фиксированный камень, обычный стеноз пальпаторно не определяется.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

рефлюкс на холангиограммах не выявлялся; он наблюдался лишь у больных с легким или умеренным расширением общего желчного протока, то есть в ранних стадиях стеноза сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. На этом основании можно сделать вывод, что рефлюкс в проток поджелудочной железы является ранним признаком нарушения проходимости сфинктера, когда стенозирую-щий процесс локализован вблизи отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Зондирование желчных протоков. Подробно этот вопрос уже рассматривался выше. Следует отметить, что метод зондирования эластическими зондами является наиболее ценным в определении стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Сначала применяют зонд диаметром 3 мм, учитывая, что зонд большего диаметра не пройдет и через нормальный сосочек, а меньшего— может пройти и через стенозированный сосочек. В основу такого подхода положено представление о том, что если большой сосочек двенадцатиперстной кишки пропускает зонд диаметром 3 мм, то гипертензия в желчных протоках отсутствует. Очень важно пальпаторно определить положение кончика зонда. Если зонд прошел в двенадцатиперстную кишку, его легко определить скользящим движением пальцев от кончика к центральной части; легко определяются также большой сосочек двенадцатиперстной кишки, его эластичность и величина. Если зонд диаметром 3 мм не прошел через сосочек, то дистальнее кончика четко определяется причина непроходимости — камень, опухоль или рубцовое утолщение. В этих случаях показаны дуоденотомия на уровне сосочка и визуальное его исследование. В случае обнаружения опухоли выполняют биопсию, а затем радикальную операцию; если определяется стенозирующий папиллит, простой или осложненный фиксированным в ампуле камнем, производят сфинктеропластику. Однако для выполнения последней необходима четкая идентификация устьев желчного протока и протока поджелудочной железы, чтобы не начать сфинктеротомию с рассечения протока поджелудочной железы. Поэтому если зонд диаметром 3 мм не проходит через сосочек и последний не поражен опухолью, мы проводим через общий желчный проток более тонкий зонд, диаметром 2 или 1,5 мм, который может более легко пройти суженную часть сосочка. Следуя теперь ретроградно по ходу зонда, вышедшего из общего желчного протока, выполняем сфинктеротомию.

Зондирование необходимо еще и для того, чтобы четко определить сосочек даже после вскрытия двенадцатиперстной кишки. Возникает такая ситуация чаще всего при полной непроходимости сосочка (ущемленный камень, резкий стеноз). Если же самый тонкий эластический зонд не может проникнуть в двенадцатиперстную кишку, то, чтобы не рассекать сосочек вслепую, надо выпятить его в просвет кишки, найти на зонде супрапапиллярную часть общего желчного протока, продольно рассечь ее либо рассечь сосочек вдоль над препятствием, и только затем вскрыть сосочек до его устья и устранить препятствие. Такая папиллотомия менее опасна, чем рассечение со стороны устья сосочка вслепую, когда легко можно травмировать проток поджелудочной железы. Для подобных манипуляций более пригодны металлические зонды.

Холедохоскопия. При осмотре терминального отдела общего желчного протока удается оценить состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В норме устье его имеет вид звездчатой щели и отмечаются ритмические его сокращения. При наличии стенозирующего папиллита видно конусовидное сужение в виде воронки; сокращения либо замедлены, либо отсутствуют вовсе.

Техника трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Со времени внедрения в практику папиллосфинктеро-томии было разработано 4 основных способа ее выполнения: транс-холедохеальный, ретродуоденальный, изолированный трансдуоденальный и комбинированный—трансхоледохеальный в сочетании с трансдуоденальным.

Впоследствии, в связи с частыми осложнениями, первые два способа перестали использовать. В настоящее время применяют открытое трансдуоденальное рассечение сфинктера печеночно-под- желудочной ампулы, иногда с треугольной его резекцией, с последующим шовным соединением слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока или без него.

Операция заключается в выполнении следующих технических приемов: 1) локализация сосочка в полости двенадцатиперстной кишки; 2) вскрытие двенадцатиперстной кишки; 3) выведение большого сосочка двенадцатиперстной кишки в рану; 4) папиллосфинк-теротомия; 5) шовное соединение слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки; 6) дренирование протока поджелудочной железы; 7) вирзунготомия; 8) трансназальное дренирование двенадцатиперстной кишки; 9) шов раны двенадцатиперстной кишки; 10) дренирование общего желчного протока; 11) дренирование