Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

при внутрипротоковых манипуляциях. В целях профилактики осложнений целесообразно уменьшить число диагностических холедохотомий, использовать прецизионную технику, лазерный и плазменный скальпели, а также сверхтонкий шовный материал с прогнозируемыми сроками рассасывания.

Ведущее значение в профилактике гнойно-септических ослож- . нений, обусловливающих ПХЭС, имеет раннее (за 38 ч до операции) введение антибиотиков, преимущественно цефалоспориново-го ряда, в оптимальных дозах, а также рациональная антибактериальная терапия во время операции и после нее, предусматривающая комбинацию оптимальных видов препаратов и путей их введения (эндолимфатическое, в общий желчный проток, внутри-тканевое, внутривенное).;

Особенно сложным оказалось изучение состояния моторно-эва-куаторной функции двенадцатиперстной кишки. В клинике обследованы 210 больных с ПХЭС без органической патологии желчных протоков. Для выявления нарушений моторики двенадцатиперстной кишки использовали дуоденокинезиографию, поэтажную мано-метрию, гастродуоденоскопию, релаксационную дуоденографию, которую иногда сочетали с мезентерикографией.

Нарушения моторики двенадцатиперстной кишки у большинства больных были функциональными и не сопровождались значительным изменением ее эвакуаторной функции. Патогенетически значимыми нарушениями являлись дуоденальная гипертензия, приводящая к желчной и панкреатической гипертензии, хроническому панкреатиту и холангиту, гипокинезия двенадцатиперстной кишки, гипер- и гипотония большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Функциональная дискинезия двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка хирургической коррекции не требует. Показаниями к операции являются декомпенсированный функциональный дуоденостаз, тяжелая форма восходящего холангита и рефлюкс-гастрита, не поддающиеся консервативной терапии. Способ хирургической коррекции выбирают с учетом причин и степени выраженности нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, характера и тяжести обусловленных ими осложнений. Методом выбора при лечении указанных тяжелых форм нарушений является дуоденоеюностомия по Робинсону, резекция желудка по Ру, подпривратниковая дуоденоеюностомия. При де-компенсированном дуоденостазе производим резекцию дилатиро-ванной нефункционирующей нисходящей части двенадцатиперстной кишки с последующим анастомозированием ее с тощей кишкой для восстановления естественного пассажа пищи.

Таким образом, уменьшению числа больных с ПХЭС способствуют своевременное, до развития осложнений, выполнение операции по поводу желчнокаменной болезни, унификация показаний к применению различных методов до- и интраоперационного исследования желчевыводящих путей, а также рациональная тактика холецистэктомии с коррекцией выявленной патологии органов панкреатодуоденальной soHbiJ

Холецистостомия. Впервые эту операцию выполнил Petit в 1743 г. Вначале операция получила широкое применение, но после того как Langenbuch (1884) доказал преимущества холецистэктомии, была почти полностью оставлена. В конце 20-х годов наступило возрождение холецистостомии, а в настоящее время показания к этой операции вновь ограничены, однако почти все хирурги в определенной ситуации ее применяют. По данным различных авторов, холецистостомия составляет от 0,4 до 25 % всех операций, выполняемых на желчном пузыре. В основном холеци-стостомию производят у больных пожилого и старческого возраста с высоким риском операции, по жизненным показаниям и в особо критических ситуациях.

Основной операцией при остром холецистите является холецистэктомия с полноценной коррекцией сопутствующих изменений в желчевыводящих путях. И лишь у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями операцию в первые 3 сут целесообразно заменить менее травматич-ным вмешательством — декомпрессией желчного пузыря, которая может быть выполнена под контролем лапароскопии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, а при отсутствии необходимой аппаратуры и инструментария—наложением холе-цистостомы. Еще более сдержанное отношение к холецистостомии при хроническом калькулезном холецистите.

Мы выполнили холецистостомию у 2 больных старческого возраста с острым холециститом и крайне высоким риском операции в связи с тяжелым общим состоянием, быстрым увеличением инфильтрата в области желчного пузыря и нарастанием интоксикации. Жизнь больных была спасена, но у обоих остался полный наружный желчный свищ. От повторной операции больные отказались. Через год у 1 больного свищ закрылся и он умер без операции от печеночно-почечной недостаточности на фоне механической желтухи, судьба второго больного неизвестна.

Еще 3 больным мы выполнили чреспеченочную холецистостомию в целях декомпрессии желчных

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

путей при атипичном ушива-нии культи двенадцатиперстной кишки. Ближайшие и отдаленные результаты операции хорошие.

Повторные вмешательства для ликвидации стойкого свища, возникшего вследствие холецистостомии, выполненной по поводу острого холецистита в других лечебных учреждениях, мы произвели у 19 больных. Причинами возникновения свища были холецис-то- и холедохолитиаз, индуративный панкреатит.

Таким образом, на основании данных литературы и своего опыта операций на желчном пузыре и желчных протоках, мы пришли к выводу, что холецистостомия в подавляющем большинстве случаев является лишь симптоматической мерой, и для излечения больных, как правило, требуется повторная операция—удаление желчного пузыря.

Более оправдана холецистостомия при остром воспалении желчного пузыря, у пожилых людей, ослабленных тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Если желчный пузырь окружен деревянистым инфильтратом или наступила перфорация его с образованием местного абсцесса, то выполнение холецистэктомии опасно для жизни. При таких условиях лучше ограничиться холецистостомией.

Патофизиологические и терапевтические последствия холецистостомии зависят от состояния желчевыводящих путей.

При эмпиеме и остром холецистите холецистостомия немедленно устраняет гнойный очаг. Однако полного излечения не наступает. К тому же, самостоятельно стома закрывается не всегда. При закупорке пузырного протока образуется слизистый свищ, а иногда отделяемое содержит примесь желчи вследствие наличия аномальных печеночно-пузырных протоков. Кроме того, холецистостомия при непроходимости пузырного протока не позволяет добиться декомпрессии магистральных желчных путей, в просвете которых при эмпиеме желчного пузыря у 40 % больных содержатся камни.

Наиболее частыми показаниями к холецистостомии в прошлые годы были механическая желтуха и холангит. Но если ее производят при полной непроходимости на уровне терминального отдела общего протока (камень, опухоль), то больной теряет всю желчь, а нередко и весь панкреатический сок. Желтуха проходит, но вследствие большой потери воды и электролитов состояние больного не улучшается и он не в состоянии перенести повторную операцию. Поэтому надо по возможности избегать холецистостомии при полной закупорке желчных протоков: при закупорке камнем почти всегда возможна холедохолитотомия, при карциноме лучше произвести одномоментную радикальную операцию или наложить внутренний холецистоэнтероанастомоз.

При отсутствии закупорки пузырного протока холецистостомия устраняет механическую желтуху, но холангит мало поддается лечению. Дренаж в большинстве случаев недостаточен, так как холангиту сопутствует воспалительное сужение пузырного протока. Кроме того, после закрытия холецистостомы может наступить обострение холангита, так как существует низко расположенное препятствие оттоку желчи.

В прошлые годы холецистостомию применяли при дискинезиях желчного пузыря. Последующие наблюдения показали, что наружный дренаж желчного пузыря при дискинезиях дает положительных эффект, но как только удаляют дренаж и холецистостома закрывается, снова появляются жалобы. Однако в ряде случаев, когда диагноз во время операции остается неясным, вполне оправдана «диагностическая холецистостомия». Послеоперационные рентгеноманометрические исследования позволяют уточнить диагноз и выбрать правильное лечение. Холецистостомия с тонким дренажем при анатомически здоровом желчном пузыре безвредна и не вызывает впоследствии развития свищей. Опыт отдельных хирургов показал, что при наличии гепатита без сопутствующего холецистита временный наружный дренаж желчного пузыря благоприятно действует на дальнейшее течение болезни.

Таким образом, холецистостомия является простой, непродолжительной, хорошо переносимой операцией, которую применяют даже при плохом общем состоянии больного, и в этом ее преимущество. Холецистостомия является также методом симптоматической терапии и потому почти всегда представляет собой первый этап хирургического лечения. В этом состоит ее недостаток.

Показаниями к холецистостомии являются: значительные вос-палительно-инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки у ослабленных больных с вы соким риском операции, когда хирург не уверен, что сможет быстро идентифицировать общий желчный

ипузырный протоки, пузырную артерию для выполнения холецистэктомии и наружного дренирования общего желчного протока; необходимость временной декомпрессии желчных протоков (при атипичном, недостаточно надежном ушивании двенадцатиперстной кишки, при гепатите и др.) у больных без признаков холецистита

ипатологии желчных протоков; как критерий целесообразности холецистэктомии у больных с

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

хроническим «бескаменным» холециститом.

Техника операции. Операцию приходится производить из такого же разреза, что и холецистэктомию. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что решение выполнить холецистостомию чаще всего принимают в ходе самой операции на желчевыводящих путях; с другой стороны, даже если с самого начала думают о наложении свища, все же необходимо хорошо исследовать желче-выводящие пути, поджелудочную железу и соседние органы, а иногда опорожнить гнойные скопления вокруг пузыря. Лишь в редких случаях у тяжелобольных ограничиваются минимальным вмешательством — опорожнением и наружным дренированием желчного пузыря. Операцию производят под местной анестезией из короткого продольного разреза над пальпируемым дном желчного пузыря. Примерно 2/3 разреза должно проходить выше и 1/3—ниже дна пузыря, так как после опорожнения пузырь уменьшается в размерах и его дно смещается кверху.

Типичная холецистостомия. После обнажения желчного пузыря так же, как и при холецистэктомии, отделяют припаянные к нему органы и разделяют сращение так, чтобы обнажить пузырь, его шейку и печеночно-дуоденальную связку. Брюшину, покрывающую пузырный и общий печеночный протоки, не рассекают, но протоки тщательно исследуют путем их ощупывания. Для пузырного протока такого исследования вполне достаточно, но мелкие камни в общем желчном протоке обнаружить трудно. Все же отсутствие в анамнезе указаний на желтуху позволяет у большинства больных исключить камни желчного протока. Далее обращают внимание на инфильтраты и увеличенные лимфатические узлы в области шейки пузыря и желчного протока. Как и при любой другой операции на желчевыводящих путях, обязательно прощупывают поджелудочную железу. Затем, прежде чем вскрыть желчный пузырь, тщательно отграничивают салфеткой его дно, чтобы предупредить возможное инфицирование брюшной полости содержимым желчного пузыря. Салфетки закладывают в определенном порядке: снизу они должны покрывать поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, слева — желудок и двенадцатиперстную кишку, сверху и справа—отграничивать поддиафрагмальное пространство и правый боковой канал. Кроме того, при незаросшем сальниковом отверстии закладывают марлевый тампон, чтобы закрыть доступ в сальниковую сумку.

После того как желчный пузырь обложен со всех сторон, на дно его на достаточном расстоянии от поверхности печени накладывают серозный кисетный кетгутовый шов. Как можно более толстой иглой, соединенной посредством резиновой трубки с отсасывающим аппаратом, прокалывают желчный пузырь в центре кисетного шва и опорожняют его. Затем иглу извлекают, но кисетный шов еще не затягивают. Отверстие в месте протока расширяют скальпелем или ножницами. Наконечником отсасывающего аппарата удаляют остатки жидкости. Все камни и детрит удаляют с помощью корнцанга и ложечек. При наличии множественных мелких камней в полость пузыря вводят полоску марли и при извлечении ее удаляют все камни, которые остались незамеченными. Когда все содержимое из полости пузыря эвакуировано, его слизистую оболочку смазывают спиртовым раствором йода. Затем в желчный пузырь вводят указательный палец левой руки и тщательно исследуют его просвет до шейки и начала пузырного протока, чтобы убедиться в отсутствии камней, которые могут препятствовать оттоку желчи. Особое внимание надо уделить поискам и удалению камней из шейки и пузырного протока. Если камни не удается извлечь пальцем, корнцангом или ложечкой, то пальцами правой руки, введенными в брюшную полость, стараются вытолкнуть их обратно в пузырь и удалить. Если и эта манипуляция не удается, то накладывать холецистостому не следует, а нужно выполнить холецистэктомию.

Мочеточниковым катетером или катетером Фогарта, введенным в просвет желчного пузыря, проверяют проходимость пузырного протока.

После этого начинают создавать стому. Через отверстие в дне пузыря достаточно глубоко (на 5—7 см) вводят в его просвет катетер Петцера крупных размеров с дополнительными боковыми отверстиями или обычную резиновую трубку диаметром 1 см с 2— 3 боковыми отверстиями. Дренажную трубку укрепляют в пузыре кисетным швом, стараясь ввернуть края разреза внутрь. Затем этим же швом обвязывают дренаж вблизи желчного пузыря, что-. бы удержать катетер на желаемом уровне и облегчить вворачива-ние внутрь стенки желчного пузыря при наложении следующего кисетного шва.

Второй кисетный шов накладывают вокруг первого и завязывают, надавливая на дренажную трубку, чтобы ввернуть внутрь серозную оболочку желчного пузыря.

Если стенка желчного пузыря резко утолщена или частично не-кротизирована, то ввернуть внутрь дно желчного пузыря кисетными швами оказывается невозможным. Поэтому желчный пузырь следует перитонизировать вокруг трубки отдельными швами, укрепляя катетер одним или двумя швами. Перед закрытием брюшной полости надо убедиться в том, что дренажная трубка находится в просвете

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

пузыря, то есть, что поступает его содержимое, так как трубка может проскользнуть между слизистой и мышечной оболочками. От стенки желчного пузыря до брюшной стенки катетер окутывают сальником и укрепляют его швами с таким расчетом, чтобы после извлечения дренажа канал был сформирован из сальника.

При зашивании париетальной брюшины желчный пузырь цир-кулярно у места вхождения дренажной трубки подшивают отдельными кетгутовыми швами к ее краям, чтобы уменьшить опасность просачивания содержимого пузыря в брюшную полость. Для прочности желчный пузырь несколькими швами прикрепляют к апоневрозу задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Эти швы не должны проникать в просвет пузыря. Надо следить также за тем, чтобы не было перекрута шейки и натяжения желчного пузыря. Нельзя подшивать желчный пузырь к мышцам и коже, так как впоследствии может образоваться незаживающий губовидный свищ. Затем послойно зашивают разрез брюшной стенки до дренажа. Дренаж прикрепляют к коже одним или двумя шелковыми швами, чтобы он не сместился. Как правило, дренажная трубка должна оставаться в желчном пузыре 2—3 нед.

Если вокруг желчного пузыря имеется выраженный воспалительный процесс или существует опасность загрязнения брюшной полости, то в подпеченочное пространство перед закрытием брюшной полости через отдельный прокол брюшной стенки вводят дренаж из трубки, окутанной перчаточной резиной.

Холецистостомия при перфорации желчного пузыря. Если обнаруживается перфорационное отверстие в области дна желчного пузыря, то его можно использовать для наложения холецистостомы. В этом случае тщательно очищают гнойную полость в области пузыря, удаляют выпавшие в нее камни. Затем перфорационное отверстие расширяют путем иссечения его некротических краев и опорожняют желчный пузырь. Наложить кисетный шов в таких случаях бывает нелегко из-за хрупкости стенки пузыря, поэтому нужно соблюдать особую осторожность. Далее операцию осуществляют обычным способом.

Мы считаем, что при перфорации желчного пузыря во всех случаях необходимо выполнять холецистэктомию.

Идеальная холецистостомия (холецистостомия, холецистендиз). Операция заключается во вскрытии желчного пузыря, удалении камней и зашивании его с погружением в брюшную полость. Операцию предложил Wells в 1874 г. McBurney назвал ее идеальной холецистостомией, так как она восстанавливает нормальные физиологические отношения. Однако впоследствии оказалось, что после этой операции часто возникают рецидивы. С. П. Федоров (1933) писал, что для выполнения идеальной холецистостомии должно быть стечение особо благоприятных обстоятельств: воспалительные изменения стенок пузыря должны быть ничтожны, пузырный проток не изменен и свободно проходим, а

впузыре—одиночные или в малом количестве большие камни.

Внастоящее время идеальную холецистостомию применяют крайне редко. Пожалуй, единственным заболеванием, при котором достаточно удалить камни и наложить шов на желчный пузырь, является врожденная гемолитическая желтуха. При этом заболевании камни образуются в здоровом пузыре. После их удаления желчный пузырь нормально функционирует, но рецидивы все же вероятны, если не будет устранено нарушение обмена веществ. После спленэктомии новые камни не образуются.

А. А. Шалимов (1969) предложил выполнять идеальную холецистостомию у больных с ожирением одновременно с выключением из пищеварения 1/3 тонкой кишки в расчете, что с потерей массы тела исчезнут условия для образования камней. После операции у всех 3 больных спустя 3—4 года рецидива камней не обнаружено, состояние хорошее.

Техника холецистостомии по С. П. Федорову состоит в следующем.

Так как пузырь обычно свободен от сращений и хорошо подвижен, его без труда выводят за пределы раны брюшной стенки, делают разрез на дне, опорожняют, удаляют камни и обследуют полость пальцем. Надо быть абсолютно уверенным в отсутствии камней общего желчного протока и в хорошей проходимости пузырного протока. Разрез пузыря ушивают двумя рядами швов тонкой кишечной иглой. Первый ряд швов накладывают тонким кетгутом, второй (серо-серозный) — тончайшим капроном или шелком. Манипуляции на желчном пузыре должны быть предельно щадящими, на стенку его ни в коем случае нельзя накладывать зажимы, при наложении швов избегать повреждения слизистой оболочки. После зашивания его полностью погружают вместе с печенью в брюшную полость и наглухо зашивают разрез брюшной стенки.

Холестероз. Впервые особую форму поражения желчного пузыря, при которой слизистая оболочка по виду напоминает землянику, описал Aschoff в 1905 г., а затем McCarty в 1910 г.

В дальнейшем было установлено, что пятнышки светло-желтого цвета, которые возвышаются над поверхностью слизистой оболочки величиной с булавочную головку, а реже и несколько больше,

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

являются отложением эфиров холестерина и нейтральных жиров. Не всегда эти изменения видимы на глаз, в ряде случаев жировые образования определяются только при микроскопическом исследовании в эпителии и в подслизистом слое. Такой желчный, пузырь описывают под разными названиями: «рыбьечешуйчатый желчный пузырь», «крапчатый желчный пузырь», «липоидоз желчного пузыря», «холестеатоз», «земляничный желчный пузырь», «холестероз желчного пузыря».

Считают, что в основе развития холестероза лежит нарушение жирового обмена. Больные с холестерозом желчного пузыря обычно страдают ожирением, а содержание холестерина в крови у них находится у верхних границ нормы. Из местных факторов играют роль дискинезии желчного пузыря с тенденцией к застою желчи, дисхолия, а также нарушение лимфообращения в стенке желчного пузыря (Н. Н. Малиновский, О. Д. Федорова, 1975). Способствующими факторами являются также воспаление и наличие камней. Таким образом, холестероз может быть самостоятельным заболеванием и сочетаться с желчнокаменной болезнью. Последняя форма заболевания встречается в 3—4 раза чаще. Холестерозом желчного пузыря болеют преимущественно женщины в возрасте 30—65 лет.

Среди оперированных по поводу хронического «бескаменного» холецистита холестероз обнаружен у 12,2 %. По данным сборных статистики, при патологоан атомических исследованиях 13686 трупов холестероз обнаружен в 10 %.

Практически поставить диагноз холестероза до операции невозможно. Клиническое течение холестероза напоминает течение желчнокаменной болезни. Имеет некоторое значение повышенное содержание холестерина в крови, наличие кристаллов холестерина в порции В и нарушение эвакуаторной функции пузыря. Показанием к операции являются клинические данные, характерные для хронического холецистита. Холецистэктомия является пока единственным эффективным способом лечения больных с холестерозом.

Циститит, или болезнь шейки желчного пузыря. У места соединения шейки желчного пузыря и пузырного протока расположены клапан и сфинктер Люткенса, которые подвержены влиянию функциональных и морфологических изменений, происходящих в желче-выводящих путях. Эта область является регулятором наполнения и опорожнения желчного пузыря, что имеет огромное значение в патологии всех желчевыводящих путей, на говоря о самом желчном пузыре. А. Нана и соавторы (1960), Roux и соавторы (1961) установили, что нарушения в этой области имеют всегда органический характер и обычно сочетаются с наличием камней.

По данным О. Б. Милонова и соавторов (1980), В. В. Вахидова и соавторов (1987), циститит составляет от 14 до 30 % всех хронических холециститов.

По данным В. В. Вахидова и соавторов (1989), при этом заболевании выявляются аденоматоз, гипертрофия клапана Генстера, воспалительный отек и склероз слизистой оболочки. Нередко им сопутствует удлиненный и извитой пузырный проток, а также разрастание фиброзной ткани вокруг вклинившихся мелких камней.

Важное значение имеет дифференциальная диагностика дискинезии желчного пузыря и «шеечного» холецистита. Основой диагностики являются данные инфузионной капельной холеграфии, при которой определяются кардинальные признаки циститита —удлиненный пузырный проток, запаздывание опорожнения желчного пузыря (более 24 ч), а также «отключенный» желчный пузырь в сочетании с ультразвуковым исследованием, которое выявляет утолщение стенок желчного пузыря и уплотнение шейки. При данной патологии мы выполняем холецистэктомию с тщательным иссечением шейки желчного пузыря. Результаты операции обычно благоприятные.

Заворот желчного пузыря может произойти только в том случае, если он охвачен по всей окружности брюшиной и имеет подобие брыжейки (аномалия наблюдается примерно в 4—5 % наблюдений). Способствует завороту свисание пузыря, наличие в нем камней, переполнение его желчью и снижение эластичности тканей. Заворот происходит на 360°, а иногда на несколько оборотов вокруг продольной оси и вокруг шейки. В этих случаях нарушается кровообращение в пузыре и происходит полное или частичное омертвение его. Чаще заворот желчного пузыря бывает у женщин в возрасте 60— 80 лет.

Клинические признаки—резкая боль в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки, больше справа, рвота, задержка стула, газов. Иногда пальпируется напряженный желчный пузырь.

Диагноз ставят во время холецистэктомии. Сначала раскручивают желчный пузырь, чтобы не повредить втянутой в ножку завороченной части общего печеночного и общего желчного протоков, затем производят холецистэктомию. При своевременной операции исход благоприятный.

Туберкулез желчного пузыря представляет довольно редкую патологию. Впервые описан Simmonds в 1908 г. Поражение легких и других органов отмечается не всегда. Протекает под маской

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

желчнокаменной болезни, часто с ней сочетается, иногда трактуется как «отключенный» желчный пузырь при рентгенологическом исследовании. Мы наблюдали лишь 1 (0,8 %) больного с подобной патологией, которая протекала на фоне «бескаменного» холецистита. При подозрении на туберкулез желчного пузыря или бациллоносительство показана холецистэктомия.

Сифилис желчного пузыря чаще встречается в сочетании с сифилитическим поражением печени. У большинства больных лечение специфическое.

Бруцеллез желчного пузыря — заболевание редкое, протекает как хроническое воспаление желчного пузыря.

Паразитарные заболевания желчевыводящих путей. Аскаридоз. В настоящее время описано около 93 случаев аскаридоза печени и желчевыводящих путей. Это заболевание является, как правило, осложнением аскаридоза кишечника.

Опыт операций на желчевыводящих путях показал, что аскариды попадают из кишечника через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток, а оттуда проникают в желчный пузырь и печеночные протоки. Количество их может быть различным. Чаще они локализуются в общем печеночном протоке и реже — в желчном пузыре и внутрипеченочных желчных ходах. В ряде наблюдений в ядрах желчных камней обнаруживались яйца аскарид. Проникновение паразитов чаще наблюдается при недостаточности сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

Клинически аскаридоз желчевыводящих путей проявляется приступами печеночной колики с явлениями выраженного холангита и желтухой. Диагноз устанавливают на основании обнаружения яиц аскарид в желчи при дуоденальном зондировании, а также в пунктате во время операции. Оперативное лечение заключается в холецистэктомии и ревизии общего желчного протока. Некоторые авторы рекомендуют производить наружное дренирование общего желчного протока, которое способствует отхождению найденных во время операции аскарид. Во избежание рецидива заболевания проводят курс противоглистного лечения.

Лямблиоз. Наиболее частым местом обитания лямблий является двенадцатиперстная кишка, но встречаются лямблий и в ободочной кишке, где они инцистируются и в таком виде могут быть обнаружены в кале. Обнаружить же сами лямблий можно только при поносе.

Возможность проникновения лямблий в желчевыводящие пути в настоящее время окончательно установлена. В желчном пузыре наблюдается их обитание даже в тех случаях, когда их не находят в желчных протоках, что подтверждается обнаружением лямблий в удаленном желчном пузыре. Пребывание лямблий в желчевыводящих путях вызывает упорные холангиты и холециститы.

В диагностике лямблиозного холецистита ведущее место занимает дуоденальное зондирование и обнаружение лямблий в порции В. Иногда для этого требуется неоднократное зондирование. Обнаружение лямблий лишь в дуоденальном содержимом не может служить основанием для установления диагноза лямблиозного холецистита. В ряде случаев лямблиоз сочетается с желчнокаменной болезнью, часто лямблий в желчном пузыре обитают вместе с бактериями.

Установление диагноза лямблиозного холецистита не является показанием к холецистэктомии, так как лямблий остаются в желчных протоках и болезнь продолжается.

Лечение должно быть в первую очередь консервативным. Наиболее распространенным средством является акрихин, который назначают по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем делают перерыв на 5 дней и снова применяют препарат в течение 5 дней. Такой курс лечения повторяют 1—2

раза. При обнаружении лямблий через 2—3 мес курс лечения повторяют. После повторного лечения лямблий обычно исчезают. Лечение сочетают с одновременным многократным промыванием двенадцатиперстной кишки раствором магния сульфата. Применяют также осарсол по 0,25 г 4 раза в сутки.

При явлениях острого холецистита показана операция. Под нашим наблюдением находились 3 больных с лямблиозным холециститом, оперированных в связи с выраженной картиной острого холецистита.

Актиномикоз желчевыводящих путей — редкое заболевание, связанное с проникновением грибов в желчные протоки из кишечника через большой сосочек двенадцатиперстной кишки у лиц с ослабленным иммунитетом (Д. A. Hadley и соавт., 1981). Скопление друз может симулировать злокачественную опухоль. Диагноз устанавливают после микроскопического исследования друз. Лечение заключается в холецистэктомии, наружном дренировании общего желчного протока и проведении специфической терапии.

Описторхоз, или заражение двуусткой. Печеночная двуустка и ее разновидности — сибирская и кошачья двуустки являются паразитами, которые вызывают хронический ангиохолит, гепатит, цирроз печени. Печеночная двуустка относится к плоским червям-сосальщикам. Промежуточным хозяином

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

является речная рыба. В пищеварительный канал человека цисты паразита попадают с водой, а зародыш из кишечника проникает в печень и желчевыводящие пути. Пребывание паразита проявляется приступами печеночной колики, нередко сопровождающимися желтухой. В большинстве случаев паразит является операционной находкой. Пребывание паразита часто сочетается с обнаружением в желчном пузыре камней и гноя, сам же паразит может находиться в расширенном желчном пузыре. Длительное пребывание его в желчных протоках ведет к их хроническому склеротическому поражению, особенно в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, и закупорке описторхозным «детритом» (спущенным эпителием, живыми и мертвыми паразитами, продуктами их жизнедеятельности). Все это вызывает холестаз, желчную гипертензию, острый холецистит, холангит и при отсутствии эффекта от обычной консервативной терапии заставляет прибегать к оперативному лечению.

Специфическое лечение описторхоза заключается в применении эметина или хлоксила, но оно не всегда эффективно в связи с возникающими осложнениями холестатического характера, особенно если описторхоз сочетается с желчнокаменной болезнью (40,5 %, по данным А. М. Третьякова и соавт., 1979, 1985), и особенно с холелитиазом (18 %, по данным тех же авторов).

Применяющиеся оперативные вмешательства в основном направлены на устранение желчной гипертензии (холецистостомия, билиодигестивные анастомозы, дренирование общего желчного пузыря, холецистэктомия).

Эхинококкоз жвлчевыводящих путей. Чаще всего встречается эхинококкоз желчного пузыря. Наружные желчные протоки вовлекаются в процесс вторично. Встречается подобное поражение в 0,5— 3,3 % случаев заболевания желчевыводящих путей.

Прорыв эхинококковой кисты в желчные протоки сопровождается приступом печеночной колики, тошнотой, рвотой, желтухой, ахоличным стулом, обострением холангита с высокой лихорадкой и ознобом. Нередко наблюдается закупорка желчных протоков, протекающая с явлениями холангита и холецистита.

Диагностика иногда облегчается указанием на наличие у больного эхинококкоза печени или операции по этому поводу, обнаружению в испражнениях обрывков хитиновой оболочки и дочерних пузырей. В большинстве же случаев устанавливают диагноз холецистита или холедохолитиаза.

Наличие септического холангита, гепатита, часто множественного поражения печени делают прогноз очень серьезным. Летальность при этой патологии высокая.

Лечение оперативное, направлено на восстановление свободного оттока желчи, ликвидацию паразита и хорошее дренирование гнойной полости. Для этого необходимо вскрыть общий желчный проток, удалить дочерние кисты, обрывки тканей эхинококка и затем дренировать его. Нередко производят и холецистэктомию, а при поражении желчного пузыря удаление его становится неотъемлемой частью оперативного вмешательства. Если позволяет общее состояние больного, одномоментно производят и дренирование кисты печени или ее удаляют. Некоторые хирурги ограничиваются дренированием кисты и через нее налаживают отток желчи, считая, что этого достаточно для полного выздоровления.

Глава 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Проблема хирургического лечения патологии магистральных желчных протоков до настоящего времени остается нерешенной. По данным В. В. Виноградова и соавторов (1977), операции по поводу

.непроходимости желчных протоков составляют 32,4 % всех операций на желчевыводящих путях. Холедохотомия, как наиболее простая операция на магистральных желчных протоках, выполняемая при их непроходимости, составляет 14—41,3 % всех первичных операций на желчевыводящих путях (В. М. Ситенко и соавт., 1975; В. В. Родионов и соавт., 1976; Д. Л. Пиковский, В. И. Ефеб, 1977; А. А. Русанов и соавт., 1977; А. А. Волков и соавт., 1978; М. В. Данилов и соавт., 1989; А. А. Шалимов и соавт.,1989; R. Sehmidt и соавт., 1977). Поэтому неудивительно, что вопрос хирургического лечения патологии магистральных желчных протоков в настоящее время находится в центре внимания многих ученых и практических хирургов. В последнее 10-летие решен ряд частных вопросов, касающихся хирургического лечения непроходимости желчных протоков, но остаются спорными вопросы о том, в каких случаях необходимо выполнять холедохотомию, как лучше ее заканчивать—наложением глухого шва или наружным дренированием общего желчного протока, что предпочтительнее — хо- ледоходуодено-, холедохоеюностомия, прямые трансдуоденальные вмешательства на терминальном отделе желчного протока или эндоскопическая папиллотомия.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Далеко не решенной остается и проблема хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков, несмотря на то что в последние годы достигнут определенный успех в этом разделе хирургии.

В связи с существованием общих принципов лечения разнообразных форм непроходимости внепеченочных желчевыводящих путей на различном уровне и в соответствии с оперативнотехническими и оперативно-тактическими задачами мы различаем 3 вида непроходимости в зависимости от уровня препятствия желчеоттоку:

1)непроходимость дистальных отделов общего желчного протока;

2)непроходимость супрадуоденальной части общего желчного и общего печеночного протоков;

3)непроходимость начального отдела общего печеночного протока и развилки печеночных протоков.

Необходимо отметить, что уровень непроходимости определяется по проксимальной границе, и, кроме того, непроходимость может быть одновременно на различных уровнях, поэтому лечение каждого больного должно быть индивидуализированным и проводиться с учетом причин поражения, локализации и протяженности . вовлеченных в патологический процесс желчных протоков.

В зависимости от этиологии мы различаем следующие виды непроходимости: 1) обтурационную, обусловленную желчными камнями, инородными телами (нити, иглы, фрагменты дренажей), перевязкой протоков во время операции, сгустками крови при гемо-билии, паразитами;

2)непроходимость при заболеваниях стенки желчных протоков—врожденных аномалиях (гипоплазия и кисты желчных протоков, атрезия желчных путей), воспалительных заболеваниях (стенозирующие папиллит и холангит), рубцовых стриктурах (посттравматические и воспалительные), доброкачественных опухолях желчных путей;

3)непроходимость вследствие внепротоковых заболеваний, вовлекающих в процесс желчные протоки: тубулярный стеноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, парахоледохеальный лимфаденит, спаечная болезнь брюшной полости с деформацией общего желчного протока.

Врожденные аномалии, гемобилия, паразитарные и опухолевые поражения желчных протоков освещены

вотдельных главах книги.

Нарушения проходимости желчных протоков за счет сдавления спайками и увеличенными лимфатическими узлами встречаются очень редко, поэтому всегда следует исключить другие причины заболевания.

Обобщая опыт 2994 операций у больных с полной или частичной непроходимостью желчных протоков доброкачественного характера, мы выявили следующие причины ее возникновения.

Холедохолитиаз. Наиболее частой причиной непроходимости желчных протоков (67,4 %, по нашим данным) являются желчные камни. Они встречаются чаще у женщин (В. В. Родионов и со-авт., 1980; В. К. Гостищев и соавт., 1982; С. А. Шалимов и соавт., 1989, 1991, 1992).

Под нашим наблюдением находились 1477 больных с холедохолитиазом,, которым выполнена 1481 операция. Летальность составила 2,3 %.

Этиология и патогенез. У большинства больных холедохолитиаз бывает вторичным — мелкие холестериновые камни мигрируют в общий желчный проток из желчного пузыря и там увеличиваются за счет отложения желчного пигмента. Крупные камни иногда попадают в общий желчный проток при образовании пузырно-хо-ледохеального свища. После холецистэктомии камни очень редко образуются в общем желчном протоке, и если их впоследствии все же обнаруживают, то в большинстве случаев потому, что они не были выявлены при первой операции.

Первичный холедохолитиаз отмечается только у 2—5 % больных и возникает обычно при гнойном холангите и нарушении оттока желчи вследствие Рубцовых сужений протока. После холецистэктомии,

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

если не создаются условия для свободного оттока желчи, могут снова образоваться камни. Они обычно очень мягкие и встречаются в сочетании с желчным песком и замазкоподобной желчью. В некоторых случаях во время операции обнаруживают обычно единичный камень при отсутствии камней в желчном пузыре, но и в этих случаях нельзя диагностировать «бескаменный» холецистит и первичный холедохолитиаз. Как показывают опыт и исследование подобных камней, они имеют пузырное происхождение.

Иногда причиной образования желчных камней непосредственно в желчных протоках являются комочки пищи и инородные тела, проникающие из двенадцатиперстной кишки (И. Р. Рустамов и соавт., 1982; А. М. Тегдоев, В. Д. Подгайный, 1982; J. L. Ban и соавт., 1972). Как сообщают А. И. Нечай и соавторы (1989), L. Sava и соавторы (1978), с 1887 г. до настоящего времени описано более 100 случаев инородных тел общего желчного протока.

Причинами образования камней могут быть узелки нейлоновых и капроновых нитей (А. И. Нечай, 1975; В. В. Родионов и соавт., 1977, и др.), металлическая бранша зажима, марлевый тампон (С. Д.

Попов, 1979).

Причиной внутрипеченочного образования камней является повышенная функциональная активность слизистых желез желчных протоков (К. Yamamoto, 1982). Слизь, выделяемая железами, препятствует свободному оттоку желчи и вокруг нее скапливаются кристаллы билирубина, других компонентов желчи, клеточный детрит. Наш опыт свидетельствует о том, что в подобных случаях развивается стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который препятствует свободному оттоку желчи и способствует образованию камней. Холедохолитиаз не только создает механическое препятствие оттоку желчи, но и нарушает работу сфинктера ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки, создавая предпосылки к появлению дуоденобилиарного рефлюкса.

Патологическая анатомия. Холедохолитиаз во всех случаях ведет к нарушению оттока желчи, вплоть до полной непроходимости желчных протоков, развитию холангита, тяжелым изменениям стенок желчных протоков с образованием перфорации, пролежней, внутренних свищей.

Перфорация желчных протоков сама по себе встречается редко. 'Следствием перфорации является желчный перитонит.

Иногда желчный перитонит возникает и без видимого перфорационного отверстия, однако неизменно диагностируют холедохолитиаз и нарушение оттока желчи естественным путем (R. Bozzocchi и соавт., 1978; G. Moscia, R. Seaglione, 1980).

Нарушение проходимости желчных протоков, как правило, связано с воспалительным процессом. Стенки протоков уплотняются, соединительнотканная пластинка становится толще. Количество бокаловидных клеток в слизистой оболочке резко увеличивается, она становится отечной, рыхлой, гиперемированной, в тяжелых стадиях происходит изъязвление, развивается холангит.

По степени изменения слизистой оболочки желчных протоков выделяют несколько форм холангита (В. В. Виноградова, В. Л. Занделов, 1981). Катаральный холангит проявляется гиперемией, отечностью слизистой оболочки, мелкоточечными кровоизлияниями в подслизистом слое. Фибринозный холангит характеризуется отложением фибрина на стенках и скоплением фибрино-вых пленок в просвете протоков, гиперемией и кровоизлияниями на стенках протоков. Фибринозно-язвенный холангит отличается резкой гиперемией и кровоизлияниями на стенках желчных протоков, истончением, образованием эрозий и изъязвлений слизистой оболочки, массивными отложениями фибрина. При гнойном хо-лангите в просвете желчных протоков обнаруживают зеленоватого цвета экссудат, гной на стенках протоков с участками расплавле-ния — сплошной налет фибрина, истончение стенок протоков. Морфологическими признаками хронического холангита являются атрофия и рубцовая деформация стенок желчных протоков.

При бактериологическом исследовании желчи у больных хо-лапгитом наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, клеб-сиеллы, протей, синегнойную палочку, реже — стафилококк. Иногда при посеве желчи на питательные среды роста микроорганизмов не происходит, однако имеет место рост неспорообразующей анаэробной микрофлоры, для выявления которой необходимы специальные условия (Э. И. Гальперин и соавт., 1982; Б. В. Петровский, 1985; J. Е. Thompson и соавт., 1982; N. J. Lygidokis, 1982). Несмотря на достижения современной интенсивной терапии и хирургии, летальность при гнойном холангите достигает 50 % (Kinos-hita и соавт., 1984).

Гнойное воспаление внутрипеченочных желчных протоков может приводить к возникновению абсцессов печени. Это еще более осложняет лечение.

Обтурационная желтуха возникает в результате полной закупорки желчных протоков. При неполной обтурации желчных протоков развитию желтухи способствует нарушение функции гепато-цитов, провоцируемое холангитом, цирротическими изменениями печени.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Своеобразным видом нарушения проходимости желчных протоков являются свищи между двенадцатиперстной кишкой и дис-тальным отделом общего желчного протока. Причиной возникновения таких свищей может быть как холедохолитиаз с пролежнем стенок полых органов, так и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (А. А. Гринберг, П. В. Наумов, 1981; I. Juvara, С. Drago-miresch, 1981).

Нарушение проходимости желчных протоков в первую очередь отражается на их диаметре.

Принципиальное значение имеет установление диаметра общего желчного протока.

По данным Manenti и соавторов (1985), расширение желчных протоков до 12 мм и более у 60 % было связано с наличием холели-тиаза, а у 40%—со стенозом сфинктера печеночно-поджелудоч-ной ампулы. Аналогичные данные представлены и другими хирургами.

Наш опыт свидетельствует о том, что нормальной шириной общего желчного протока следует считать при функционирующем желчном пузыре ширину до 9 мм, при нефункционирующем или удаленном—до 10 мм. Ширина общего желчного протока от 10 до 12 мм у 50 % больных обусловлена нарушением проходимости желчных протоков, ширина общего желчного протока 12 мм и более всегда свидетельствует о наличии патологии. Застой желчи при непроходимости желчных протоков ведет к ее специфическим изменениям. Желчь становится мутной, с примесью хлопьев, состоящих из слизи, детрита бокаловидных клеток, солей кальция билируби-ната, лейкоцитов, микроорганизмов. При прогрессировании заболевания количество слизи, лейкоцитов в желчи настолько увеличивается, что по сути желчь представляет собой гной. Белая желчь в общем желчном протоке — редкое осложнение непроходимости. Мы отмечали его только у 8 больных. Причины образования белой желчи в протоках до настоящего времени не выяснены.

Следствием задержки оттока желчи являются воспалительные изменения печени по типу гепатита. Однако, если желтуха существует длительное время, то развивается билиарный цирроз печени.

Клиника и диагностика. Во всех случаях наличия желчного пузыря холедохолитиаз является осложнением острого или хронического холецистита. Поэтому клиническая картина складывается из проявлений холецистита и частичной или полной непроходимости желчных протоков. Клинические признаки непроходимости желчных протоков у больных с удаленным желчным пузырем являются ведущими.

Желтушность кожи и склер носит обтурационный характер. Из-за нарушения выведения в двенадцатиперстную кишку желчь в большом количестве всасывается в кровеносное русло. Типично развитие желтухи через 1—2 сут после появления сильной боли в правом подреберье.

Иногда больные не обращают внимания на изменение цвета кожи, особенно если интенсивность и длительность желтухи небольшая. Правильной оценке состояния помогает выявление других признаков обтурации желчных протоков. Характерно темное окрашивание мочи («цвета пива»), а также белоглинистое окрашивание каловых масс.

Желтуха при поступлении или в анамнезе установлена нами у 85 % больных с нарушением проходимости желчных протоков.

Однако желтуха при нарушенной проходимости желчных протоков носит не только механический характер. Определенное значение имеет повреждение гепатоцитов вследствие застоя желчи и холангита.

Озноб, повышение температуры тела до 38 °С и более являются признаками холангита. Их мы отметили у 34 % больных. Появлялись они как в сочетании с болевыми приступами, так и вне их. Длительность температурной реакции колебалась от 1 до 14 сут.

Вспомогательные исследования. Биохимические исследования крови выявляют признаки обтурационной желтухи и нарушения функции печени.

Уровень билирубина в крови более 20 мкмоль/л свидетельствует о затруднении оттока желчи. Для обтурационной желтухи характерно увеличение содержания в крови прямого билирубина, связанного с глюкуроновой кислотой,— билирубиндиглюкуронида. Несмотря на то что концентрация непрямого билирубина и били-рубинмоноглюкуронида повышается также вследствие нарушения функции гепатоцитов, соотношение форм билирубина сдвигается в сторону билирубиндиглюкуронида, который составляет 50—80 % и более.

Щелочная фосфатаза — фермент, содержащийся в печени и костях человека, выделяется с желчью. Нарушение проходимости желчных протоков сопровождается повышением уровня щелочной фосфатазы более 10 ед. Повышение активности трансаминаз крови (аланиновой и ас-парагиновой) более 30 ед. указывает на нарушение проницаемости мембран гепатоцитов. В большей мере повышается активность аланиновой трансаминазы.

Если в норме коэффициент АсАТ/АлАт равен 1,3—1,4, то при желтухе он снижается.