Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

желчном протоке камней, хотя чаще всего папиллосфинк-теротомию выполняли именно у больных с холелитиазом.

Желудочный стаз. Это состояние развивается у всех больных в первые дни после операции вследствие частичной непроходимости двенадцатиперстной кишки. Аспирация желудочного содержимого через зонд устраняет стаз в течение 3—4 сут. Продолжительность желудочного стаза в большой степени зависит от техники ушивания дуоденотомического разреза. Стеноз, вызванный неадекватным ушиванием двенадцатиперстной кишки, наблюдается очень редко, ему способствуют слишком длинная вертикальная дуо-денотомия и грубое ушивание.

Среди других осложнений, не связанных непосредственно с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, наблюдаются разлитой и ограниченный перитонит (подпеченочный абсцесс); нагноение раны, образование послеоперационных инфильтратов; расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.

Осложнения преходящего характера, не связанные непосредственно с операцией, мы наблюдали у 42 (6,3 %) больных. Все они были излечены.

Таким образом, мы наблюдали осложнения после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии у 70 (10,5%) больных. По данным литературы, они встречаются в 4,6—13,6 % случаев (М. В. Данилов, В. А. Вишневский; 1978; В. С. Савельев и М. И. Филимонов, 1978; Jones, 1973; Gorranigo и соавт., 1976; Arionoff и соавт., 1976, 1977, и др.).

Послеоперационная летальность. Из 667 оперированных нами больных умерли 17 (2,5 %). У 11 (1,6 %) из них причиной смерти были технические погрешности во время операции.

Паллиативные и реконструктивные операции. К ним относятся:

1)бужирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

2)холедоходуоденостомия; 3) холедохоеюностомия.

Бужирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки предложено Hotfmeister в 1913 г. (цит. по И. М. Тальман, 1963). Через холедохотомическое отверстие вводят бужи Гегара возрастающего диаметра до № 6—8, смазанные вазелиновым маслом. Для бужирования применяют также уретральные катетеры и специальные дилататоры.

Противопоказанием к бужированию сосочка является холангит со значительным разрыхлением стенки общего желчного протока (высокий риск перфорации протока).

Мы выполнили бужирование сосочка 29 больным. Показаниями к такому вмешательству служили клинические признаки печеночной колики, а также выявленные во время операции остаточное давление на уровне 160—190 см вод. ст. и дебит 15—20 в 1 мин. Перфорация дистального отдела общего желчного протока произошла у 1 больного, что вынудило выполнить трансдуоденальную папиллосфинктеротомию и таким образом ушить дефект стенки. Острый послеоперационный панкреатит развился у 5 больных, 1 из них умер.

Через 6—12 мес после бужирования рецидив стеноза сосочка диагностировали у 8 больных. Анализ наших наблюдений свидетельствует о высокой травма-тичности и низкой эффективности

бужирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки по сравнению с другими методами лечения. Минимальный диаметр бужа равен 3 мм, и если такой буж проходит через сосочек, то органического препятствия оттоку желчи фактически нет, поэтому ожидать стойкого отдаленного эффекта после такой операции нет оснований. В наших наблюдениях хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты вмешательства можно объяснить тем, что во время операции был воспалительный отек и спазм сфинктера и слизистой

оболочки сосочка, которые претерпели обратное развитие после холецистэктомии и холедохолитотомии, выполненных одновременно с бужированием сосочка.

Учитывая изложенное, бужирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки применять не следует.

Холедоходуоденостомия. Из всех предложенных ранее операций по созданию холедоходуоденального соустья в настоящее время применяют лишь две: трансдуоденальную супрапапил-лярную холедоходуоденостомию и супрадуоденальную холедоходуоденостомию.

Впервые анастомоз общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой по типу «бок в бок» произвел в 1888 г. Riedel. В 1894 г. холедоходуоденостомию трансдуоденальным путем выполнил Kocher. Впоследствии Sosse (1913) и Florcken (1923) предлагали применять такой анастомоз как автоматическое завершение каждой холедохотомии вместо Т-образного дренажа. Finsterer (1932) рекомендовал выполнять холедоходуоденостомию при тяжелом гнойном холангите. Он считал, что

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

наружное дренирование приводит к резкому истощению больных, так как оно должно быть длительным. Многие хирурги отдают предпочтение холедоходуоде-ностомии при стенозе сфинктера печеночноподжелудочной ампулы или даже при подозрении на него, при стенозе ретропанкреати-ческого отдела общего желчного протока, при наличии множественных мелких камней, песка и замазкообразной желчи в желче-выводящих путях. Эту операцию широко применяют при непроходимости дистального отдела желчных протоков. Главные преимущества холедоходуоденостомии состоят в том, что она является простой и безопасной операцией, а оставшиеся незамеченными камни желчных протоков могут свободно выходить через широкий анастомоз.

Частота применения супрадуоденальной холедоходуоденостомии, по данным различных авторов, составляет от 10 до 15 % среди всех операций на желчевыводящих путях, до 61,2 % —при патологии дистального отдела общего желчного протока, до 46,2 % — при повторных операциях по поводу холелитиаза. Мы выполнили эту операцию у 24 % больных с непроходимостью дистального отдела общего желчного протока.

В настоящее время создалось совершенно правильное представление об операциях наложения холедоходуоденального соустья как вынужденых, имеющих определенные показания и совершенно не конкурирующих с основными операциями при патологии дистального отдела общего желчного протока

— эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, так же как и последние в этих случаях не могут конкурировать с холедоходуоденостомией. И все же, поскольку еще большое количество хирургов стремятся заменить холедоходуоденостомией транспапиллярные операции, мы считаем необходимым остановиться на некоторых общих ее недостатках.

1.Действительно, при широком общем желчном протоке наложение холедоходуоденоанастомоза является легко выполнимой операцией для большинства хирургов. Однако это бывает лишь в далеко зашедших случаях. Обычно стеноз сфинктера не сопровождается значительным расширением общего желчного протока, позволяющим хирургу решиться на холедоходуоденостомию, а наложение анастомоза при узком общем желчном протоке ведет к быстрому стенозированию соустья и повторной операции. Представляется очень сомнительным, чтобы при нормальном калибре или небольшом расширении общего желчного протока Холедоходуоденостомия являлась бы технически более простой операцией, чем трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и тем более эндоскопическая.

2.Несомненно, что широкий холедоходуоденоанастомоз эффективно разгружает общий желчный проток, но возникает опасность восходящего холангита, так как никакими техническими вариантами невозможно предотвратить рефлюкс кишечного содержимого. Сторонники холедоходуоденостомии утверждают, что широкое отверстие анастомоза исключает холангит. Это мнение справедливо, но края любого анастомоза имеют тенденцию к рубцеванию. Если возникает стеноз анастомоза, развивается упорный холангит. Руб-цовое сужение анастомоза обычно развивается в тех случаях, когда холедоходуоденостомию предпринимают при относительно узком общем желчном протоке. Отдаленные результаты холедоходуоденостомии в большой мере зависят от проходимости сфинктера печеночноподжелудочной ампулы: чем больше выражено органическое сужение в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, тем больше возникает осложнений даже после хорошо выполненного анастомоза.

3.Основным недостатком холедоходуоденостомии является то, что она не устраняет стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Этот недостаток имеет принципиальное значение при панкреатите. Если устье протока поджелудочной железы оказывается сдавленным в фиброзном кольце сфинктера ампулы, то Холедоходуоденостомия, как способ разгрузки протоков поджелудочной железы, является проблематичной. И совершенно лишена смысла Холедоходуоденостомия при панкреатите, обусловленном стенозом устья протока поджелудочной железы, который открывается отдельным отверстием на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки. К излечению может привести только прямая операция на сфинктере общего желчного протока и устье главного протока поджелудочной железы. Холедоходуоденостомии недостаточно, так как она разгружает только желчевыводящие пути и не приводит к декомпрессии в системе протоков поджелудочной железы.

4.При холедоходуоденостомии выключаются большой ретро-дуоденальный и интрапанкреатический отрезки общего желчного протока и образуется так называемый слепой мешок. В этом месте возникают стаз, воспаление, оседают желчный песок, замазкообраз-ная желчь и образуются камни. Теоретически этот стаз незначительный. Отдельные авторы даже считают, что «слепой мешок» опорожняется либо через суженный сосочек, либо ретроградно через анастомоз. Мы не разделяем этого мнения. Очевидно, отток из ретродуоденального «слепого мешка» через сфинктер не обеспечивается, так как при рентгеновском исследовании бариевая взвесь задерживается здесь длительное время. Развитие инфекции в этом месте неизбежно. Воспаление распространяется лимфогемным путем

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

старше 50 лет он остается расширенным и папиллосфинкте-ротомия у них не может полностью устранить стаз желчи в общем желчном протоке и впоследствии развивается холангит. Поэтому при расширении общего желчного протока до 1,5 см необходимо выполнять холедоходуоденостомию, дополнив ее при необходимости папиллосфинктеротомией.

Мы применяем холедоходуоденостомию только при обширном стенозе терминального отдела общего желчного протока, распространяющемся более чем на 2,5 см от отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки, стреловидном или тубулярном стенозе интра- и ретропанкреатической части общего желчного протока на почве псевдотуморозного панкреатита, атонии общего желчного протока с его дилатацией до 2 см и более при стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, часто сочетающемся с холели-тиазом. Во всех остальных случаях мы предпочитаем эндоскопическую или трансдуоденальную папиллосфинктеротомию.

Противопоказаниями к холедоходуоденостомии являются: 1) гнойный холангит с язвенно-

некротическими изменениями стенки желчных протоков; 2) резко выраженные воспа-лительно- инфильтративные изменения стенки двенадцатиперстной кишки (например, при перитоните); 3) рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки; 4) дуоденостаз.

В первых двух случаях вынужденно ограничивают объем операции холедохолитотомией и наружным дренированием общего желчного протока. При сочетании рубцово-язвенной деформации двенадцатиперстной кишки и расширения общего желчного протока до 20 мм и более (или расширения до 15 мм, вызванном уплотнением и увеличением головки поджелудочной железы) показана холедохоеюностомия с проксимальной селективной ваготомией. При холе-дохолитиазе, сочетающемся с расширением общего желчного протока до указанных величин на фоне дуоденостаза, применяют холедохоеюностомию. Из многочисленных методов холедоходуоденостомии наибольшее распространение получила супрадуоденальная холедоходуоденостомия по типу «бок в бок». Реже применяют супрадуоденальную холедоходуоденостомию по типу «конец в бок».

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по типу «бок в бок». Создание анастомозов такого типа предусматривают методики Финстерера, Флеркена, Юраша в модификации В. В. Виноградова.

Создание холедоходуоденального соустья по методике Финстерера (1932) требует хорошей мобилизации двенадцатиперстной кишки во избежание ее натяжения и деформации (рис. 75). Формирование анастомоза начинают с наложения серозно-мышечных швов непосредственно у места соприкосновения протока и кишки. Просветы вскрывают на протяжении не менее 2—2,5 см, причем общего желчного протока — в поперечном, а кишки — в продольном направлении. Края разреза ушивают непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои стенки. Накладывают серозно-мы- шечные швы по передней полуокружности анастомоза. Брюшную полость зашивают наглухо. Недостатком методики является то, что

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис.75 Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по Финстереру:

А-наложение серо-серозных швов, б-наложение анастомоза на заднюю губу, в-наложение первого ряда швов на переднюю губу, г-второй ряд швов.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 76. Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по Флеркену:

а — наложение серо-серозных швов; б — наложение швов на заднюю губу анастомоза; в— наложение швов на переднюю губу анастомоза; г — второй ряд швов

наложение анастомоза возможно лишь при значительной ширине общего желчного протока (более 2,5 см). Методика Флеркена (1926) предусматривает продольное вскрытие общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки во взаимно перпендикулярных направлениях, причем разрез общего желчного протока должен приходиться на середину разреза кишки (рис. 76). По мнению автора, такое соустье предотвращает стено-зирование. Техническое выполнение этой операции не представляет больших трудностей, но следует соблюдать осторожность при наложении швов на стыках разрезов. По мере наложения швов продольный разрез общего желчного протока постепенно превращается в поперечный, в связи с чем эту методику используют при менее широком протоке, когда методика Финстерера не может обеспечить создания достаточно широкого соустья.

Методика Юраша (1923) в модификации В. В. Виноградова предусматривает наложение соустья после продольного рассечения общего желчного протока и поперечного вскрытия двенадцатиперстной кишки. Наложение такого анастомоза возможно и при небольшом расширении общего желчного протока, но технически выполнить его сложно из-за натяжения тканей при наложении швов у верхней части анастомоза.

При необходимости создания супрадуоденального холедоходуо-деноанастомоза мы применяем методику, принцип которой заключается в следующем: чем шире общий желчный проток, тем большеего разрез должен приближаться к поперечному и чем уже—к продольному (рис. 77, 78). Так, при

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

ширине общего желчного протока 2,5 см и больше вскрываем его сразу же после принятия решения о наложении холедоходуоденоанастомоза в поперечном направлении как можно ближе к краю двенадцатиперстной кишки, чтобы оставляемый «слепой мешок» был по возможности меньших размеров. При ширине общего желчного протока 1,5 см вскрываем его продольно с таким расчетом, чтобы нижний конец его находился как можно ближе к краю двенадцатиперстной кишки. При ширине общего желчного протока 1,5—2,5 см разрез его проходит в косом направлении. Перед рассечением общий желчный проток берем по краям предполагаемого разреза на 2 держалки, между которыми и делаем разрез в нужном направлении длиной не менее 15—20 мм. Предварительное наложение задних серосерозных швов между общим желчным протоком и кишкой не обязательно, так как они деформируют проток и кишку и приводят к уменьшению диаметра анастомоза. При необходимости наложения таких швов используем отдельные тонкие нити и атравматическую иглу. Швы не должны проникать в просвет общего желчного протока. Затем нити коротко срезаем, оставляя длинными только первую и последнюю, которые берем на зажимы. Обе держалки удаляем. Вскрываем двенадцатиперстную кишку всегда в продольном направлении, на расстоянии около 3 мм от линии швов или нижнего угла разреза общего желчного протока. Разрез двенадцатиперстной кишки должен быть немного короче линии швов, иначе отверстие в стенке двенадцатиперстной кишки получится больше, чем требуется. Подслизистые сосуды двенадцатиперстной кишки тщательно перевязываем. Накладываем внутренний задний шов при помощи тонкой кетгутовой или синтетической нити на атравматической игле. Обычно мы накладываем отдельные узловые швы, но если отверстие в общем желчном протоке достаточно широкое, то можно наложить непрерывный шов. Шов должен захватывать все 3 слоя общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Часто приходится предварительно ножницами срезать выступающую слизистую оболочку кишки, чтобы не получился слишком толстый валик по линии швов. После завязывания всех нитей их срезаем и накладываем передний ряд узловых швов через все слои протока и двенадцатиперстной кишки. Швы накладываем таким образом, чтобы края слизистых оболочек хорошо сопоставлялись и вворачивались внутрь; нити завязываем со стороны просветов. Стежки делаем через каждые 2 мм поочередно то с правого, то с левого угла анастомоза, по направлению к его середине. Остающееся в середине небольшое отверстие закрываем П-образным швом. Завершаем анастомоз передним наружным рядом серо-серозных швов, широко захватывая серозно-мышечные слои двенадцатиперстной кишки и совсем поверхностно прокалывая наружные слои общего желчного протока. Если сохранилась серозная оболочка двенадцатиперстной кишки, то ее тоже захватываем, чтобы перекрыть линию шва. Целесообразно применять однорядный шов из рассасывающегося материала—ветрила или ден-сока. Для разгрузки швов анастомоза накладываем несколько дополнительных швов между гепатодуоденальной связкой и двенадцатиперстной кишкой.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 77. Супрадуоденальная холедоходуоденостомия в модификации А. А. Шалимова: а. б — формирование задней губы анастомоза; в, г — ушивание передней губы анастомоза

При создании подобных билиодигестивных анастомозов следует всегда учитывать, что диаметр их обычно сокращается на 1/3 и даже 2/3 по сравнению с первоначальным и поэтому он должен быть не менее 15—20 мм. Необходимо владеть всеми методиками наложения анастомоза. Только в этом случае можно избежать повторных операций, связанных со стенозированием наложенного соустья.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.c om/

Рис. 78. Холедоходуоденостомия по А. А. Шалимову:

а — подшивание общего желчного протока к двенадцатиперстной кишке, раассечение задней стенки его; б, в—формирование анастомоза; г—укутывание линии шва анастомоза передней стенкой двенадцатиперстно й кишки

Супрадуоденальная холедоходуодеиостомия по типу «конец в бок». Операции этого типа, как самостоятельные, в настоящее время применяют редко, чаще при полной непроходимости большого сосочка двенадцатиперстной к ишки на почве опухоли при выполнении панкреатодуоденальной резекции или при полном пересечении общего желчного протока в супрадуоденнальной его части во время выполнения операций на соседних органах. Тем не менее, методики таких операций были предложены в свое время при доброкачественном поражении желчных протоков и знание их при выполнении вмешательств на органах панкреатобилиарной зоны необходимо.

При выполнении операций подобного типа общий желчный проток пересекают над верхним краем двенадцатиперстной кишки и верхний конец его анастомозируют с передней поверхностью двенадцатиперстной кишки посредством простого двуслойного шва. Дистальную культю общего желчного протока следует перевязать, хотя некоторые авторы считают это излишним, потому что там, где требуется применение анастомоза по типу «конец в бок», большой сосочек двенадцатиперстной кишки бывает полностью непроходим.

Существует несколько методик операций по созданию холедоходуоденостомии по типу «конец в бок», среди которых наибольшего внимания заслуживают методики Стерлинга и сосочковая инвагинационная Кохера—Мамм ана. Мы обычно применяем разработанный нами инвагинационный способ по типу манжета (А. А. Шалимов, 1970). Заключается он в следующем. Проксимальный конец пересеченного общего желчного протока, эахва-ченный пинцетом за край задней стенки, натягивают

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

кпереди и тонкими ножницами отделяют от воротной вены на протяжении не менее 3 см. При этом необходимо сохранять сосуды, питающие общий желчный проток, чтобы не вызвать его ишемии. Если общей желчный проток не расширен или незначительно расширен, его заднюю стенку обычно рассекают в продольном направлении на глубину до 10 мм, что до некоторой степени способствует увеличению диаметра последующего анастомоза. Дистальную культю протока прошивают и перевязывают. Проксимальный конец протока низводят так, чтобы он располагался поперек передней стенки кишки и соединялся с ней путем наложения серо-серозных швов поперек задней стенки протока, а также по его боковым краям. Затем вскрывают двенадцатиперстную кишку в продольном направлении в соответствии с шириной общего желчного протока и на уровне его конца. Накладывают узловые швы через все слои общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки узелками внутрь, добиваясь тщательного сопоставления слизистых оболочек. После ушивания задней и передней губ анастомоза проток инвагинируют посредством наложения 3—4 се-розно-мышечных швов на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки.

Существенным недостатком анастомозов подобного типа, независимо от методики их создания, является то, что они всегда имеют ширину, равную поперечному сечению общего желчного протока, в то время как анастомоз «бок в бок» можно увеличить до желаемого размера. При анастомозе «конец в бок» чаще наблюдаются случаи холангита, так как происходит значительное сморщивание соустья с последующим вторичным холестазом. Опасность холангита настолько существенная, что некоторые авторы считают оправданным комбинировать холедоходуоденостомию по типу «конец в бок» с резекцией желудка по способу Бильрот-П. Однако, по нашему мнению, лучше достичь той же цели посредством холедохоеюностомии. Холедоходуоденостомия при нерасширенном общем желчном протоке особенно рискованна и поэтому многие хирурги считают целесообразным создание анастомоза поверх дренажа. Чаще всего применяют дренаж по Voelc-ker, который выводят через двенадцатиперстную кишку и контрапертуру на брюшной стенке и оставляют в протоке на несколько недель или месяцев. При широком соустье применение такого дренажа является излишним, как и дренирование протока.

Летальность после холедоходуоденостомии составляет, по дан-; ным различных авторов, от 3 до 17,7%, по нашим данным,— 1 1,4%.

Отдаленные результаты подобных операций в целом удовлетворительные. Однако у ряда больных наблюдаются холангит, панкреатит, стеноз анастомоза. В связи с подобными состояниями нам пришлось у 22 больных снять ранее наложенный холедохо-дуоденоанастомоз и выполнить трансдуоденальную папиллосфин-ктеротомию, а у 4 дополнить холедоходуоденостомию папиллосфинктеротомией.

Благодаря эндоскопическим исследованиям двенадцатиперстной кишки у оперированных больных удалось выяснить, что если соустье между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой имеет диаметр менее 0,5 см, то, как правило, развивается ; холангит; бариевая взвесь задерживается в общем желчном протоке при рентгенологическом исследовании желудка и кишечника более 24 ч. Такие больные подлежат повторной операции. Подобные наблюдения описали также Т. П. Макаренко и соавторы (1977), В. В. Радионов и соавторы (1979), М. И. Филимонов и соавторы (1979), И. К. Рабкин и соавторы (1979), другие исследователи.

Мы обследовали в отдаленный период (в сроки от 6 мес до 12 лет) 164 человека. Результаты операции оценены как хорошие у 21% больных, удовлетворительные—у 69%, неудовлетвори- тельные—у 10%. К неудовлетворительным результатам мы отнесли случаи развития стеноза анастомоза (10 больных), реци-дивирующего холангита (2 больных) и рецидивирующего панкреатита (5 больных). Повторно оперированы 9 больных: у 5 создан рехоледоходуоденоанастомоз, у 4 выполнена папиллосфинктеро-томия.

Холедохоеюностомия. Некоторые хирурги (А. И. Краковский, Ю. К. Дунаев, 1970) полагают, что лучшим методом лечения доброкачественного стеноза дистального отдела общего желчного протока является не холедоходуоденостомия, а холедо-хоеюностомия на выключенной петле, как операция, которая мень-, ше всего связана с риском развития восходящего холангита. Од--, нако еще в 1971 г. McArtur и Longmire обнаружили тесную взаи-„ мосвязь между пептической язвой и анатомической перестройкой 1 после холедохоеюностомии. Авторы изучили результаты холедо-хоеюностомии по Ру у 97 больных с доброкачественным стенозом желчевыводящих путей. У 10 из них развилась пептическая язва двенадцатиперстной кишки (9 больных) и желудка (1 больной). Кроме того, 10 других больных отмечали боль, которая вызывала подозрение на язвенную болезнь. Диагноз пептической язвы был установлен либо рентгенологически (3 больных), либо при повторной операции (5 больных), либо на аутопсии (2 больных).

Ни один из этих больных не имел язвенной болезни или ее симптомов до операции по поводу желчной