Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Содержание общего белка крови при нарушении проходимости желчных протоков не снижается. Вместе с тем, значительно изменяется соотношение белковых фракций. Печеночная недостаточность вследствие желтухи и холангита приводит к снижению уровня альбумина до 30 г/л и менее, альбуминоглобулиновый коэффициент снижается и становится равным менее 1.

Свертывание крови нарушается только при тяжелой печеночной недостаточности, которая у больных с нарушением непроходимости желчных протоков доброкачественной этиологии бывает редко.

На основании обследования 112 больных с желтухой на почве обтурации желчных протоков доброкачественной этиологии М. И. Филимонов и В. А. Шестаков (1982) установили уменьшение свертывания крови за счет удлинения времени реакции при тром-боэластографии, снижения толерантности к гепарину, уменьшения содержания в крови фибриногена. Перечисленные показатели изменялись на 19—110 % по сравнению с нормой. Однако при обострении холангита уровень фибриногена в крови был высоким.

Снижение свертывания крови при длительности желтухи 10— 14 сут, по данным авторов, не вызывало геморрагических осложнений во время операции.

Третья фаза свертывания крови (осадок внесгустковых кровяных телец, выпадающих на дно пробирки) у больных с обтурационной желтухой на почве холедохолитиаза составляет 0,1—0,25 мл при норме 0,4—0,8 мл, а время ее образования — 110—240 мин при норме 180—240 мин (Г. В. Головин, К. М. Курбанов, 1981).

Углеводный обмен. У больных с непроходимостью желчных протоков снижается толерантность к глюкозе и уменьшается выделение инсулина (М. И. Филимонов и соавт., 1980). Выраженность нарушений углеводного обмена находится в прямо пропорциональной зависимости от степени тяжести основного заболевания.

Содержание микроэлементов (меди и железа) в крови при обтурационной желтухе изменяется в сторону увеличения концентрации меди.

Применяют две разновидности бромсульфалеиновой пробы. Первая связана с выявлением ретенции бромсульфалеина в крови, вторая — с результатами исследования дуоденального содержимого.

Первая проба широко известна как проба с нагрузкой бром-сульфалеином (проба Розенталя и Уайта, 1925). После внутривенного введения 5 % стерильного раствора бромсульфалеина (из расчета 5 мг/кг) через 2—3 мин в крови создается максимальная концентрация красителя, которую принимают за 100 %. Через 45 мин в кровяном русле в норме остается не более 5 % краски. Пробы крови из вены другой руки отбираются соответственно через 3 и 45 мин после инъекции препарата. Содержание бромсульфалеина в последней пробе крови более 5 % от исходной максимальной концентрации позволяет расценивать тест как положительный (патологический). Ретенция бромсульфалеина находится в прямо пропорциональной зависимости от тяжести поражения печени.

Более показательным и информативным является метод определения клиренса бромсульфалеина (А. С. Логинов, И. С. Клема-шев, 1969), который основан на динамической регистрации концентрации красителя в фазе быстрого поглощения бромсульфалеина гепатоцитами, продолжительность которой составляет 18— 20 мин (И. С. Клемашев, В. И. Фомичев, 1975). Графически закон очищения крови от бромсульфалеина изображается в виде экспоненты. Целесообразно сочетать определение ретенции красителя и его клиренс, для чего пробы крови берут через 5, 8, 11, 14 и 45 мин после инъекции бромсульфалеина. Полупериод поглощения (клиренс) рассчитывают с помощью специальных формул либо по номограммам.

Недостатком бромсульфалеиновой пробы является то, что скорость выделения красителя зависит от скорости его внутриклеточной конъюгации.

Другой препарат—индоциан—лишен указанного недостатка, поскольку проходит через печень в несвязанном виде и отражает в основном выделительную функцию гепатоцитов. В силу этого пробу с индоцианом можно применять и у больных с желтухой. Индоциан зеленый вводят внутривенно в дозе 0,5 мг/кг. В норме через 20 мин его концентрация не должна превышать 4 % от исходной.

Вторая проба с бромсульфалеином не получила еще достаточного распространения, но широко применяется в нашей клинике. Проба основана на определении так называемого бромсульфалеи-нового времени, то есть интервала времени от момента введения красителя в кровяное русло до появления бромсульфалеина в просвете двенадцатиперстной кишки. Является одной из самых чувствительных проб в выявлении холестаза и дает положительные результаты на ранних стадиях развития процесса, когда иные методы биохимического анализа крови оказываются неэффективными. Данную пробу целесообразно сочетать с определением ретенции бромсульфалеина. Техника выполнения ее в таком случае заключается в следующем: натощак в просвет двенадцатиперстной кишки вводят дуоденальный

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

зонд. Расположение оливы контролируется рентгенологически. Из локтевой вены получают 5 мл крови и через ту же иглу вводят 5 % раствор бромсульфалеина (из расчета 5 мг/кг). Затем забирают из локтевой вены другой руки пробы крови через 3 и 45 мин. Одновременно с этим непрерывно собирают содержимое двенадцатиперстной кишки в емкость, содержащую 10 % раствор едкого натра или 10 % раствор едкого кали. Как только желчь, содержащая бромсульфалеин, начнет поступать в предназначенную для ее сбора емкость, она тотчас же окрасится в красноватый или лиловый цвет. Регистрируют время введения красителя в вену и момент появления желчи, содержащей бромсульфалеин. При нормальном давлении в желчных протоках этот интервал колеблется в пределах 8—15 мин, верхняя граница нормы—24 мин. Замедление выявления бромсульфалеина свыше 24 мин свидетельствует о билиарной гипертензии. Наш опыт применения данной пробы подтверждает ее высокие диагностические возможности.

Выделительная холецистохолангиография. Методика исследования описана в предыдущей главе. При подозрении на нарушение проходимости желчных протоков наибольшей диагностической ценностью обладает инфузионно-капельная хо-лангиография. При уровне билирубина в крови менее 34 мкмоль/л заключение о расширении общего желчного протока более 1 см было получено у 92,8 % наблюдаемых нами больных. Вместе с тем, холедохолитиаз не был обнаружен у 36 %, заключение о количестве камней в общем желчном протоке было неверным у 41 % больных. Следовательно, выделительная холецистохолангиография достаточно информативна для установления показаний к хирургическому лечению, но не дает четкого представления о причине нарушения проходимости желчных протоков.

Эндоскопическая ретроградная холангиогра-фия. Опыт более 6000 исследований, проведенных в клинике КНИИКЭХ (М. Д. Семин, 1991), свидетельствует о том, что их наиболее целесообразно выполнять у больных с клинически выраженной желтухой либо при непереносимости препаратов йода. Всем остальным больным на первом этапе обследования надо применять выделительную хол ангиографию.

Эндоскопическая ретроградная холангиография позволяет оценить диаметр желчных протоков с точностью до 1 мм, а также количество камней в них. Наши наблюдения свидетельствуют о совпадении до- и интраоперационных данных.

Такого плотного прижатия камней к стенкам желчных протоков, которое полностью исключало бы проникновение контрастного вещества выше места препятствия, мы не наблюдали ни у одного больного с холедохолитиазом. Всем больным удавалось ввести некоторое количество контрастного вещества выше места препятствия и таким образом определить характер и размеры последнего. Это обстоятельство служит важным подспорьем при проведении дифференциальной диагностики холедохолитиаза, руб-цовых стриктур и опухолей желчных протоков.

Результаты эндоскопической ретроградной холангиографии обеспечили правильную диагностику нарушения проходимости желчных протоков у 89 % обследованных.

В последнее время при эндоскопической ретроградной холангиографии стали использовать методику тугого наполнения желчных протоков, которое обеспечивает более четкое контрастирова-ние всех отделов желчных и печеночных протоков. Такое исследование высокоинформативно также у больных, которым ранее были произведены вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки или наложены билиодигестивные анастомозы. Методика исследования заключается в следующем (S. Ikeda и соавт., 1981). Катетер для канюлирования и контрастирования желчных протоков имеет вид двухканальной трубки. Один из каналов, диаметром 2,8 мм, используют для введения контрастного вещества, а второй, диаметром 1,67 мм,—для раздувания баллона, расположенного на расстоянии около 5 мм от конца катетера. После введения в желчные протоки баллон раздувают до полной обтурации протока, а затем выполняют холангиографию.

Эндоскопическая ретроградная холедохоскопия стала возможной благодаря дальнейшему развитию оптической техники. Сущность метода заключается в том, что после канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки в желчные протоки вводят эндоскоп с наружным диаметром 5 мм и осматривают просвет протоков вплоть до внутрипеченочных.

Ограничениями к применению метода служат нарушения проходимости дистального отдела желчного протока—стенозирующий папиллит, вколоченный камень большого сосочка двенадцатиперстной кишки, индуративный панкреатит.

Чрескожная чреспеченочная холангиография тонкой иглой показана тем больным, у которых два вышеописанных метода обследования желчных протоков невыполнимы либо оказались недостаточно информативными. Эффективность чрескожной чреспеченоч-ной холангиографии, по данным литературы, колеблется в пределах 91—100 % при расширенных протоках и 67—90 % — при нерас-

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

ширенных.

Радиологическое исследование. Для оценки проходимости желчных протоков используют препараты, меченные ""Те. Методика исследования описана в предыдущей главе. R. Stoppa и соавторы (1981) применяли 2,6-диметил-ацетанилид или 2,6-диэтил-ацетанилид. Избирательное поглощение веществ из крови, быстрое выведение их желчью и отсутствие обратного всасывания в кишечнике позволили авторам оценивать проходимость как самих желчных протоков, так и наложенных ранее билиоди-гестивных анастомозов. При нормальной проходимости радиоактивность в области печени и желчных протоков незначительна, через 24 ч определяются следы радионуклида в ободочной кишке. Неполная блокада оттока желчи проявлялась высокой радиоактивностью в области печени, изображение желчных протоков сохранялось до 45 мин и более. Полная обтурация желчных протоков сопровождалась незначительным накоплением радионуклида в области печени, изображение желчных протоков отсутствовало.

Исследованиями Л. В. Бучневой (1989) доказано, что эхогра-фия является неинвазивным, легко доступным методом исследования, обеспечивающим возможность достоверной дифференциальной диагностики обтурационной и паренхиматозной желтух у 92,4 % больных.

Автор указывает, что все больные с желтухой, у которых на эхограммах ширина общего желчного протока больше 0,4 см, должны быть отнесены в группу риска. Для распознавания типа желтухи целесообразно применять динамическое ультразвуковое исследование и другие инструментальные методы. Основными эхо-графическими признаками холедохолитиаза являлись умеренное расширение и нормальный просвет внутрипеченочных желчных протоков с одновременной дилатацией общего желчного протока, престенотическое ампуловидное расширение последнего, ровные очертания места его обрыва, а также эхографическое изображение одного или нескольких камней в его просвете.

Сцинтиграфию после внутривенного введения 300 мкКи бром-сульфалеина или бенгальского розового, меченных 131!, применили для дифференциальной диагностики желтух D. J. Tapalaga и соавторы (1981). Последовательно производили 60 кадров продолжительностью по 10 с. Контролировали радиоактивность над областями сердца, печени, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В норме радиоактивность над областью сердца уже не определялась через 10 мин, а над кишечником она появлялась через 20—30 мин. Нарушение оттока желчи проявлялось накоплением радионуклида в области желчных протоков и замедлением выделения его в кишечник.

Ультразвуковое сканирование позволяет подтвердить обтура-ционный характер желтухи в 63—90 % наблюдений (Е. A. Deitch, 1981; Aebanesi и соавт., 1984). Нарушение проходимости внепече-ночных желчных протоков обнаруживалось достоверно, если их диаметр превышал 1 см (Р>0,001), а внутрипеченочных—0,5 см (Р>0,001). При диаметре внепеченочных желчных протоков менее 0,8 см, а внутрипеченочных — менее 0,4 см проходимость протоков была свободной (Р>0,001). В целом ультразвуковое сканирование позволило оценить диаметр внутрипеченочных желчных протоков у 81 %, а внепеченочных—у 62 % обследованных. Результаты измерений совпали с интраоперационными данными в 84 % наблюдений.

Поскольку информативность ультразвукового сканирования желчных протоков прямо пропорциональна их диаметру, считают, что оптимальными условиями для проведения исследования являются срок 1 нед после развития желтухи и уровень билирубина в крови более 51 мкмоль/л (Н. Lehr и

Р. Seer, 1981).

Приведенные данные, а также свойства ультразвукового ска-нированая позволяют отнести этот метод к числу ведущих при обследовании больных с нарушением проходимости желчных протоков.

Компьютерная томография по своей информативности несколько превосходит ультразвуковое сканирование (Н. Lehr и Р. Seer, 1981). Однако из-за большой дороговизны исследование не получило широкого распространения.

Лапароскопию и лапароскопическую холангиографию широко применяли до появления эндоскопической ретроградной холангиографии и ультразвукового сканирования. В настоящее время их применяют лишь в тех случаях, когда указанные выше методы не позволяют провести дифференциальную диагностику между скле-розирующим холангитом и билиарным циррозом печени. Однако и при этих заболеваниях лапароскопическое обследование не имеет существенных преимуществ перед чрескожной чреспеченочной холангиографией и биопсией печени тонкой иглой.

Релаксационная дуоденография. Больному вводят подкожно 4—6 мл 0,1 % раствора метацина и через 20—30 мин производят рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рефлюкс контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток и проток поджелудочной железы наблюдали у 7 из 147 больных М. А. Трунин и соавторы (1981). Они указывают, что рефлюкс — явление вторичное, обусловленное патологией желчных протоков и поджелудочной

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

железы.

Информативность селективной ангиографии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, применяемой для диагностики нарушения проходимости желчных протоков доброкачественной этиологии, невысока, в связи с чем метод не получил распространения (В. И. Мамчич, 1979; В. М. Буянов и соавт., 1980).

Диагноз холедохолитиаза ставят на основании характерной клинической картины (приступы печеночной колики, сопровождающиеся желтухой, повышением температуры тела, ознобом), биохимических и специальных исследований.

Дифференциальная диагностика. Нарушение проходимости желчных протоков на почве холедохолитиаза дифференцируют с: 1) стенозирующим папиллитом; 2) Рубцовыми стриктурами желчных протоков; 3) склерозирующим холангитом; 4) врожденной кистозной трансформацией желчных протоков; 5) опухолями желчных протоков, желчного пузыря, органов панкреатодуоденальной зоны и печени; 6) паренхиматозной желтухой; 7) синдромом Gilbert; 8) гемолитической желтухой.

Перечисленные выше первые 5 заболеваний связаны с механическим нарушением проходимости желчных протоков, которые можно устранить с помощью хирургического вмешательства. В предоперационный период иногда достаточно выявить сам факт затрудненного оттока желчи, а точный нозологический диагноз устанавливают непосредственно во время операции. Однако надеяться на то, что во время операции станет все ясно, нельзя, поэтому в дооперационный период следует максимально уточнить характер патологии, используя для этого все современные способы диагностики.

Стенозирующий папиллит часто сочетается с холелитиазом и клинически мало отличается от последнего. Лишь эндоскопическая ретроградная холангиография позволяет быстро поставить правильный диагноз.

Рубцовые стриктуры желчных протоков несколько проще от-дифференцировать от холедохолитиаза, хотя последний также часто сопровождается вторичным холедохолитиазом. Наиболее четкое представление об этой патологии можно получить путем эндоскопической ретроградной и чрескожной чреспеченочной холангио-графии, выполняя эти исследования раздельно или одновременно.

Диагноз склерозирующего холангита можно уточнить путем эндоскопической ретроградной холангиографии и окончательно— во время операции, после гистологического исследования стенки желчного протока в месте поражения.

Врожденная кистозная трансформация желчных протоков может быть заподозрена до операции на основании типичного расширения желчевыводящих путей по данным прямой холангиографии. Однако окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования стенки протока (см. главу

2).

Опухоли желчных протоков и печени до операции диагностируют на основании результатов специальных исследований. Однако при малых размерах опухоли или развитии новообразования на фоне холедохолитиаза поставить правильный диагноз удается только во время операции.

Лечение. Существует два метода лечения холелитиаза—неоперативный и оперативный. Неоперативные методы лечения холелитиаза применяют в первую очередь у больных, перенесших

холецистэктомию. Холелитиаз у этих больных, как правило, является результатом «оставленных» конкрементов во время холецистэктомии и вопрос о повторной операции обычно нежелателен как для больного, так и для оперировавшего хирурга. Различают две группы таких больных: 1) с наличием наружного дренажа желчных протоков, когда «оставленный» камень обнаруживают вскоре после операции при первой же чресдренажной холангиографии;

2) с наличием одного или нескольких камней в желчных протоках, обнаруженных через некоторое время после оперативного вмешательства, проявляющихся холангитом, перемежающейся или стойкой желтухой на фоне приступов печеночной колики.

Неоперативные методы лечения у этих больных имеют свои отличия и особенности.

Наличие дренажа желчных протоков или желчного свища несколько облегчает задачу хирурга, так как имеется доступ к просвету желчных протоков. Лечение состоит в следующем: 1) удаление камней; 2) проталкивание их в просвет двенадцатиперстной кишки; 3) аспирация их мощным отсосом. Главным условием во всех случаях является наличие достаточно широкой трубки в желчных протоках или незакрывающегося желчного свища. Наличие широкой дренажной трубки в желчном протоке является наиболее удачным вариантом, позволяющим приступить к удалению камня вскоре после его обнаружения и улучшения общего состояния больного. В связи с этим в некоторых случаях при отсутствии полной уверенности в удалении всех камней из общего желчного протока его дренируют трубками достаточной ширины. При наличии наружного желчного свища возникает необходимость в

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

расширении его просвета для введения соответствующего инструмента. С этой целью используют чаще всего эластические пластмассовые бужи различного диаметра. Перед бужированием их подогревают и оставляют в просвете свища на 24—48 ч. Бужирова-ние надо проводить не сразу после операции, так как возможно создание ложного хода и повреждение соседних органов, а спустя 1—2 мес. Увеличение срока не имеет практического значения, успешное удаление желчных камней возможно и в более поздние сроки, через 1 год и более после операции.

Рис. 54. Методы удаления резидуалькых камней (по Р. X. Васильеву и соавт., 1978):

а — блокировка общего печеночного протока зондом Фогарти при удалении камней вторым зондом Фогартн из супрадуоденального отрезка общего желчного протока; б — удаление камней из печеночных протоков зондом Дор-миа. Фогарти; в — удаление камня зондом Дормиа из нижнего отдела общего желчного протока; г—удаление камня из общего печеночного протока экстракционными щипцами

Бужирование свищевого хода редко достигается однократным приемом, чаще всего требуется терпеливое многократное бужирование.

Для удаления желчных камней используют различные инструменты: 1) изогнутые специальные щипця; 2) петли или корзинки Дормиа, снабженные специальными катетерами-направителями; 3) катетеры Фогарти специальных конструкций; 4) различные зонды-проводники, расширители. Удаляют камни под контролем

рентгенотелеэкрана с усилителем яркости изображения.

В самых простых случаях камень захватывают инструментом и извлекают часто вместе с дренажной трубкой. Если камни фиксированы в просвете общего желчного протока, в долевых протоках, в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки, применяют петли Дормиа и катетеры Фогарти максимально тонкого диаметра или специально сконструированные камнеулавливатели '(И. Д. Прудков, М, И. Прудкова, 1978)—рис. 54. Иногда для дробления камней пользуются

специальными щипцами и удаляют их по частям. При фиксировании камня в дистальных отделах желчных протоков более приемлем трансдуоденальный чреспапил-лярный метод.

Проталкивание камней в просвет двенадцатиперстной кишки выполняют в редких случаях, когда для этого не требуется грубого усилия и не создается опасности повреждения дистальных отделов общего желчного протока камнем, его осколками после дробления или самим инструментом.

Отсасывание камней из желчных протоков удается редко из-за малого диаметра дренажной трубки или свищевого хода. Поддаются аспирации лишь мелкие камни диаметром 2—3 мм или раздробленные до такого размера более крупные камни.

Инструментальное удаление камней является лучшим консервативным методом, позволяющим извлекать камни диаметром до 3 см (Von Kemmel и L'Hermine, 1974). Более совершенным методом инструментального удаления камней является извлечение их под контролем холедохоскопа, введенного через дренажную трубку или свищевой канал. Используя фиброоптический холедохоскоп фирмы Olympus, М. Д. Семин и соавторы (1991) удалили камни из общего желчного протока, «забытые» во время предыдущей операции, у 1086 больных.

Инструментальное удаление остаточных камней желчных протоков по данным некоторых авторов, было эффективным у 570— 643 (95—95,8%) больных (А. И. Нечай и соавт., 1987; N. Mozza-ziello, 1975; H. Burhenne, 1976; Но, 1978). Опыт большинства хирургов ограничивается немногочисленными наблюдениями. Отрицательные результаты при этом методе (от 3,4 до 8,3 %, согласно данным А. И. Нечай и соавт., 1987; H. Burhenne и соавт., 1980) объясняются слишком извилистым ходом желчного свища, вклинением камня в желчном протоке, стенозированием протоков, большим диаметром камней. В 5 % случаев развивались осложнения— панкреатит, образование ложного хода, скопление желчи в подпе-ченочном пространстве, обрыв катетера, оставление в протоке корзинки Дормиа. Летальных исходов не отмечено.

Таким образом, в пользу инструментального метода удаления камней свидетельствует высокая эффективность его, а также то, что характер осложнений при неоперативном удалении камней представляет гораздо меньшую опасность, чем повторные onepaтивные вмешательства, предпринимаемые по поводу резидуального холедохолитиаза.

Из других методов лечения больных с остаточным холелитиа-зом при наличии дренажа или свища

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

известны промывания протоков с введением в их просвет различных препаратов в целях растворения камней и их удаления.

Для растворения камней применяют следующие препараты: гепарин (А. И. Нечай и соавт., 1978; М. В. Данилов и соавт., 1979;Tornaghi, Roberto, 1975; Но, 1978, и др.); хлороформ (Semb и соавт., 1974), эфир (Jhiele, 1977), раствор Рингера-лактата с добавлением глосцин-п-бутилбромида (Gerber, Heynlann, 1977), раствор желчных солей (Way, 1972; Britton и соавт., Г975). Лучше растворяются холестериновые камни. Лечебный эффект удается достичь в 67 % случаев (Но, 1978). Количество описанных отдельными авторами наблюдений небольшое, поэтому судить об эффективности того или иного препарата трудно. Наиболее действенным считают гепарин, хотя действие его in vitro не дает никакого результата (Rowero, Butterfield, 1974). Применяют гепарин по 2500 ЕД в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляют также спазмолитические средства (1 % раствор лигнокаина и др.). Этот раствор вводят через дренаж в общий желчный проток в течение 1 ч и затем каждые 8 ч на протяжении 6—7 дней, а иногда и дольше (15, 20, 35 дней). Происходит либо полное растворение, либо уменьшение диаметра камня, после чего он проходит в двенадцатиперстную кишку.

Хлороформ применяют по 5 мл в теплом виде (40 °С) и вводят в общий желчный проток в положении больного полусидя. Через 3 ч больному дают нитроглицерин и протоки промывают изотоническим раствором натрия хлорида. Этим методом Semb и соавторам (1974) удалось излечить 2 больных, а в 1 случае результат был отрицательным.

Для растворения желчных камней через дренаж вводят также вещества, изменяющие соотношение желчных кислот, холестерина и фосфолипидов в желчи.

Клофибрат (мисклерон) успешно применили у 1 больного Е. Gorcia-Romero и соавторы (1979). Авторы растворяли 1500 мг препарата в 10 мл спирта, смешивали с 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, добавляли 4 мг дексаметазона и вводили через дренаж каждые 8 ч. Основанием для такой терапии послужили результаты экспериментальных исследований: 30 % раствор клофибрата полностью растворял камни, состоящие из холестерина (90 % и более), за 15 сут.

Раствор холевой кислоты применяли L. W. Way и соавторы (1972). Камни растворились у 12 из 22 больных через 3—14 дней.

Вследствие попадания большого количества желчных кислот в кишечник появилась диарея, для купирования которой был назначен холестирамин.

В стендовых испытаниях была установлена хорошая способность растворять желчные камни глицеридов со средней длиной углеродной цепи. Представителем этой группы веществ является монооктаноин, выпускаемый в виде эмульсии под названием Соpemel 8210. Монооктаноин вводили через дренаж со скоростью 4,5 мл/ч. Длительность лечения составляла 4—21 сут. Камни исчезли из желчных^протоков у 28 из 35 больных (Е. A. Mock и соавт., 1978; J. L. Ttnstle и соавт., 1980; М. Uribe и соавт., 1981). Побочными свойствами препарата являются тошнота, рвота, понос, тупая боль в надчревной области.

Скорость растворения холестериновых камней in vitro изучал Т. R. Gadacz (1979). За 10-суточный период масса камней под действием гепарина уменьшилась незначительно, под действием холевой кислоты снизилась на 33 %, а под влиянием моноокта-ноина — на 87 % за 4 сут.

Gerber и Heymann (1977) вводили раствор Рингера-лактата, подогретый до температуры тела, в количестве 500 мл со спазмолитическими средствами в желчные пути через дренаж и одновременно внутривенно. Лечебный эффект достигнут у 6 больных.

Для промывания желчных протоков в целях изгнания уменьшенных после медикаментозной терапии, раздробленных после инструментальных попыток удаления или вообще небольших камней вводят изотонический раствор натрия хлорида со скоростью 1000 мл за 30—45 мин (Costleden, 1976; Jennings и соавт., 1982) или 400—600 мл 0,5 % раствора новокаина под давлением 500— 600 мм вод. ст. в течение 2—3 дней (А. И. Нечай и соавт., 1978), Перед промыванием и во время него внутривенно вводят спазмолитические средства. Этот метод оказался эффективным у половины больных.

Во всех случаях промывания протоков и введения медикаментозных средств следует для профилактики побочного действия отсасывать растворы из двенадцатиперстной кишки с помощью введенного в нее зонда (И. Д. Прудков и соавт., 1978).

Мы не имеем достаточного опыта лечения больных с остаточным холелитиазом описанными методами, так как широкое применение эндоскопической или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии у большинства больных с холелитиазом обеспечивает успех даже в тех случаях, когда вероятность удаления всех мелких камней во время операции остается сомнительной, например, при внутрипеченочном холелитиазе. В этих случаях камни, по-видимому, самостоятельно выходят в кишечник, так как остаточного холелитиаза после транспапиллярных операций мы не наблюдали. Мы

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

применили консервативное лечение остаточного холелитиаза лишь у 3 больных, поступивших в клинику с дренажами общего желчного протока (2 больных) и наружным желчным свищом (1 больной). У 2 больных камни были растворены с помощью хлороформа, у 1 больного размеры камня уменьшились под воздействием гепарина, после чего он вышел в двенадцатиперстную кишку; желчный свищ закрылся самостоятельно.

Консервативное лечение при холедохолитиазе без наличия дренажа в желчных протоках или наружного желчного свища главным образом показано лицам, уже подвергавшимся операции либо с высоким риском вмешательства, в основном больным пожилого и старческого возраста в определенной ситуации, например, при отказе от хирургического лечения.

К этим методам лечения относят растворение камней в желчных протоках при помощи хенодезоксихолевой кислоты и эндоскопической папиллосфинктеротомии с последующим ожиданием от-хождения камней из общего желчного протока или их извлечения с помощью петли Дормиа.

Попытки растворения камней хинодезоксихолевой кислотой предпринимались Celle и соавторами (1978), Peliscier и соавторами (1978), Но (1978) и другими исследователями. Препарат назначали по 8— 15 мг/кг в течение 3—16 мес. Эффект отмечался только при наличии холестериновых камней и то в единичных случаях.

Эндоскопическую папиллотомию (рис. 55) для лечения остаточного холедохолитиаза применяют с 1973 г. (Dem-ling и соавт., 1974; Kawoi и соавт., 1974). Так же, как и при эндоскопической ретроградной холангиографии, катетеризуют дисталь-ный отдел общего желчного протока, вводят контрастное вещество и производят рентгенологический снимок. Затем катетер извлекают, а через эндоскоп,проводят другой катетер, в котором находится специальная проволока из тугоплавкого металла. Этот катетер вновь вводят в общий желчный проток на глубину до 5 мм. Потягиванием за проволоку катетер изгибается в виде лука, а сама проволока выходит наружу через специальный разрез в виде тетивы. При пропускании тока высокой частоты через проволоку последняя «пропиливает» стенку большого сосочка двенадцатиперстной кишки, соприкасающуюся с ней. Эндоскопически контролируют отхождение желчи, гноя и камней в двенадцатиперстную кишку. При недостаточном рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки манипуляцию повторяют с более глубоким введением электрода.

ВКНИИКЭХ выполнена эндоскопическая папиллотомия по указанной методике более чем у 2500 больных (М. Д. Семин, 1991).

Некоторые авторы указывают, что длина разреза при эндоскопической папиллотомии должна быть не менее 15—20 мм; в отдельных случаях она достигает 25 мм (Kawoi и соавт., 1975; Rei-ter и соавт., 1978). Наш опыт свидетельствует о том, что длина разреза должна быть равна диаметру камня или может быть меньше его на 1—2 мм.

Вто же время длина разреза при папиллотомии не может быть неограниченной. Так как на расстоянии 20 мм и более от устья сосочка двенадцатиперстной кишки желчный проток выходит из стенки двенадцатиперстной кишки, то превышение этого предела связано с опасностью развития забрюшинной флегмоны.

Внашей клинике благодаря тщательному соблюдению техники операции, поэтапному методичному рассечению большого сосочка двенадцатиперстной кишки в ближайший период после вмешательства наблюдалось только одно осложнение—ущемление камня вместе с корзинкой Дормиа в дистальном отделе общего желчного протока, что вызвало необходимость срочной лапаротомии, холедохолитотомии.

Впоследние годы для лечения холелитиаза начали применять чрескожную чреспеченочную пункцию внутрипеченочных желчных протоков (Derer и соавт., 1979). После пункции тонкой иглой и контрастирования желчных протоков под рентгенологическим контролем осуществляли повторную пункцию толстой иглой с надетым на нее катетером. Иглу извлекали, а через катетер вводили петлю Дормиа, которой захватывали камень и осторожно выводили его в двенадцатиперстную кишку. Инструмент освобождали от камня, а затем ретроградно удаляли. Выполняли контрольную холангиографию, а затем в желчные протоки вводили перфорированный катетер для временной декомпрессии желчи, который удаляли через 10 дней. Мы выполнили такое вмешательство у 1 больной. Камни удалось вымыть из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку после расширения рубцовосуженного общего печеночного протока.

Описанная методика не нашла широкого применения из-за сложности чрескожной чреспеченочной канюляции печеночных протоков.

Приведенные сведения позволяют сделать заключение, что извлечение камней через дренаж и эндоскопическая папиллотомия являются высокоэффективными методами лечения остаточного хо-

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

ледохолитиаза; которые дают относительно небольшое число осложнений.

Оперативное лечение. Холедохолитиаз, осложненный острым и хроническим холециститом, является показанием к хирургическому лечению.

Как и большинство хирургов, мы считаем, что верхне-средин-ная лапаротомия является лучшим доступом при первичных вмешательствах. При повторных вмешательствах используют тот разрез, который был применен при первой операции, за исключением тех случаев, когда использование бывшего разреза не обеспечивает достаточной ревизии всех органов брюшной полости.

Осмотр и пальпация. После вскрытия брюшной полости тщательно разделяют имеющиеся сращения, чтобы стали хорошо видимыми желчный пузырь, печеночно-дуоденальная связка, печень, желудок, желудочно-ободочная связка, поперечная ободочная, двенадцатиперстная кишки и начальные отделы тонкой кишки. Особую осторожность следует соблюдать при повторных операциях, чтобы не повредить органы, спаянные с париетальной брюшиной. Лучше всего захватить зажимами апоневроз по краям разреза и затем под контролем пальца, введенного в брюшную полость, и зрения рассекать острым путем и разъединять пальцем сращения по возможности ближе к париетальной брюшине, производя тщательный гемостаз. С особой тщательностью следует освобождать поперечную ободочную кишку, избегая малейших повреждений ее серозного покрова. Таким образом, в первую очередь освобождают переднюю и нижнюю поверхности печени, желудок, поперечную ободочную кишку. В связи с тем, что всякий воспалительный процесс в подпеченочном пространстве вызывает миграцию большого сальника, а при повторных операциях значительная его часть вообще часто находится в этой области, манипуляции должны быть щадящими. Большой сальник освобождают главным образом тупым путем вблизи прилежащих органов. И только при плотном его сращении, особенно при подозрении на прикрытую перфорацию полого органа, пересекают между двумя кровоостанавливающими зажимами с последующей перевязкой центрального участка во избежание кровотечения, которое становится особенно опасным при явлениях портальной гипертензии. От ткани сальника следует отличать круглую связку печени, которая часто интимно с ним сращена после повторных операций. Ее необходимо выделить и, если она мешает осмотру органов, пересечь, оставляя по возможности больший ее центральный участок для возможных последующих манипуляций на пупочных сосудах. Печеночный изгиб ободочной кишки, двенадцатиперстная кишка и желудок обычно бывают плотно сращены с нижней поверхностью печени. Эти органы легче отделять от печени острым путем вдоль переднего края органа справа налево. Отделение надо производить далеко кзади, чтобы подойти к сальниковому отверстию и к правой боковой стенке брюшной полости для последующего дренирования. Часто наблюдаются плотные спайки между двенадцатиперстной кишкой, пузырным ложем и воротами печени. Необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы при отделении двенадцатиперстной кишки не нарушить ее серозный покров, не вскрыть желчные протоки и кровеносные сосуды.

Следует заметить, что при повторных операциях, когда имеются сращения передне-верхней поверхности печени с диафрагмой и нет необходимости в осмотре этой поверхности, стремиться к «кровавому» освобождению печени не следует во избежание образования гематомы и поддиафрагмального абсцесса.

После достаточного освобождения брюшной полости от спаек производят ревизию всех ее органов. Начинать осмотр и пальпацию следует с печени. Исследованию подлежат как видимая, так и невидимая области купола, правая печеночно-реберная область и левая доля. Определяют размеры печени, ее внешний вид и консистенцию, наличие различных образований на ее поверхности и в толще ткани. Тщательно исследуют желудок и двенадцатиперстную кишку (возможность язвенной болезни), пищеводное отверстие диафрагмы (для исключения диафрагмальной грыжи). Далее осматривают селезенку и почку. Затем приподнимают поперечную ободочную кишку и осматривают все отделы ободочной и тонкую кишку, червеобразный отросток, органы малого таза.

Приподнимая печень кверху и кпереди путем умеренной тракции за круглую связку, при первичных вмешательствах иногда удается приблизить внепеченочные желчные пути, желчный пузырь и связанные с ними сосуды к более видимой части операционной раны для их дальнейшего осмотра. Затем между печенью и печеночным изгибом ободочной кишки, двенадцатиперстной кишкой и правой почкой прокладывают большую влажную салфетку, а поверх нее кладут печеночное зеркало. Вторую салфетку прокладывают между печенью и дистальным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой. Ассистент, стоящий напротив хирурга, слева от больного, сильно оттягивает желудок и двенадцатиперстную кишку книзу, положив указательный палец слева, а остальные три пальца—справа от печеночно-дуоденальной связки. После этого тщательно осматривают желчный пузырь. Если патологические изменения отсутствуют, переходят к осторожной пальпации пузыря скользящим движением от шейки ко дну, но не наоборот, так как мелкие камни могут при этом мигрировать в общий

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

желчный проток, что не только значительно осложняет оперативное вмешательство, но и ухудшает результат операции. Малейшее ощущение соприкосновения с камнем в сопоставлении с данными предоперационных исследований является сигналом к прекращению пальпации пузыря. Вопрос о холецистэктомии при этом обычно является решенным.

Во всех случаях подозрения на холедохолитиаз, когда необходимо контрастирование желчных протоков, выполняют пункцию пузырного протока в наиболее видимой его части и производят рентгеновские снимки, а пока последние проявляются, продолжают дальнейшие манипуляции для осмотра и пальпации желчных протоков.

Захватывая шейку желчного пузыря окончатым зажимом и слегка потягивая за нее, хирург начинает острым и тупым путем выделение магистральных желчных протоков. В первую очередь вскрывают брюшину над пузырным протоком и сдвигают ее в сторону. Препаровку продолжают книзу вдоль пузырного протока до его устья. Рассекают брюшину поверх общего желчного протока, подводя под нее изогнутый зажим и раздвигая его бранши. Диссек-цию продолжают до тех пор, пока не будет совершенно изолирован пузырный проток и не станет хорошо видимым то место, где он сливается с общим печеночным протоком. Оценить истинную ширину протоков можно, лишь тщательно освободив их по передней поверхности от брюшины и идентифицировав пузырный проток, который, располагаясь вдоль желчных протоков под одним листком брюшины, часто создает видимость расширенных протоков.

После достаточно четкого выделения элементов печеночно-дуоденальной связки становится возможным определить их настоящую ширину, начиная с пузырного протока (в норме он имеет диаметр 3—4 мм), общего желчного (диаметр—4—8 мм) и общего печеночного (диаметр—4—6 мм). Расширение пузырного протока и множественные мелкие камни в желчном пузыре свидетельствуют, в частности, о том, что эти камни скорее всего свободно проходят в общий желчный проток и необходим их тщательный поиск даже при нормальной ширине общего желчного протока и отсутствии клинических признаков холедохолитиаза. Расширение общего желчного протока свыше 10 мм следует рассматривать как явный признак желчной гипертензии. Если же диаметр общего желчного протока колеблется между 8 и 10 мм, то необходимо в дальнейшем тщательно его исследовать, так как очень вероятно наличие препятствия к оттоку желчи в области сфинктера печеночно-поджелу-дочной ампулы.

Иногда при нормальной ширине желчных протоков и сохраненной проходимости пузырного протока отмечается значительное увеличение размеров желчного пузыря. В этих случаях следует оценить состояние сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так как желчный пузырь, обладая функцией предохранительного клапана, расширяясь, предохраняет протоки от их расширения.

После тщательного осмотра всех элементов печеночно-дуоденальной связки хирург помещает указательный палец левой руки в сальниковое отверстие и пальпирует дистальный отдел пузырного протока и общий желчный проток между указательным и большим пальцами. Надо внимательно искать камни, которые могут быть мелкими и очень подвижными, замазкообразную желчь, а также определить пальпаторно толщину стенки общего желчного протока и ее напряжение. Хирург должен абсолютно точно идентифицировать общий желчный проток. При воспалении и повторных операциях это иногда сделать трудно, так как проток внешним видом мало отличается от воротной вены. Хорошим ориентиром может быть культя пузырного протока после холецистэктомии, которую следует иссечь, если она слишком длинная. В сомнительных случаях хирург должен путем аспирации желчи убедиться в том, что обнаружен общий желчный проток. Если нет желчной гипертензии, желчеистечение самостоятельно прекратится, а если она обнаружится, то ее устранение по ходу операции также не приведет к осложнениям. Ушивать точечное отверстие или накладывать заплату из серозного покрова, как это рекомендуют некоторые хирурги (Millen, Corr и соавт., 1976), мы считаем нецелесообразным изза неоправданной травмы протока, которая может в дальнейшем привести к его Рубцовым изменениям. Случайная же пункция кровеносных сосудов ведет к незначительному кровотечению, которое легко останавливается легким прижатием тампона на 2—3 мин.

При обнаружении камней в магистральных желчных протоках или расширении последних необходимо тщательно исследовать терминальный отдел общего желчного протока. Манипуляции можно выполнять после удаления желчного пузыря, если для этого имелись конкретные показания. Одновременно оценивают состояние большого сосочка двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. Для этого необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Рассекают брюшину вдоль выпуклого края двенадцатиперстной кишки от места прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки до сальникового отверстия. Предварительно ножницами рассекают сращения и низводят печеночный изгиб ободочной кишки, чтобы освободить нисходящую часть двенадцатиперстной кишки от проходящей в поперечном направлении

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

брыжейки поперечной ободочной кишки. При этом следует остерегаться повреждения средней ободочной артерии. Расслаивая пальцами забрюшинную клетчатку и помещая 4 пальца левой руки позади двенадцатиперстной кишки, а большой палец впереди, хирург может пальпировать область большого сосочка двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы. В норме сосочек обычно не прощупывается. Фиброзно измененный сосочек пальпируется в виде отчетливого уплотнения. Камни определяются довольно четко. Можно попытаться сместить их кверху в общий желчный проток, но форсировать это мероприятие не следует. Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки иногда довольно трудно отличить от рубцового стеноза и камня.

Следует также пальпаторно исследовать и стенку общего желчного протока. Обычно толщина ее не превышает 0,5 мм и через нее просвечивает желчь, обусловливая специфический зеленоватый оттенок. Однако вследствие холангита стенка утолщается, иногда до 3 мм и более, становится непрозрачной и теряет эластичность. Описанные изменения стенки общего желчного протока наступают как на фоне холедохолитиаза, так и вследствие распространения воспалительного процесса с желчного пузыря.

Для более тщательного осмотра задней поверхности головки поджелудочной железы и ретродуоденальной части общего желчного протока широко расслаивают пальцами забрюшинную клетчатку, что позволяет приподнять двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы и отвернуть их влево.

Осмотру и пальпации желчевыводящих путей мы придаем особое значение, хотя для этого требуется большой опыт и хорошая релаксация. В ряде случаев единичные камни удается определить даже при отсутствии их на операционной холангиограмме. Но в то же время не следует полностью полагаться на результаты паль-паторного исследования, так как могут допускаться и ошибки, особенно в случаях наличия перихоледохеального лимфаденита. У этих больных мелкий лимфатический узел можно принять за холедохолитиаз, а камень в общем желчном протоке — за узел. Поэтому и необходим осмотр задней поверхности головки поджелудочной железы и области ретродуоденальной части общего желчного протока.

Функциональные методы, исследования включают холангиоманометрию и дебитометрию. Холангиоманометрия преследует три цели: 1) определение исходного давления, то есть давления в

желчном протоке, которое регистрирует прибор при его подключении. В норме оно колеблется от 0 до 20 мм вод. ст.; 2) определение «давления прохождения», то есть давления, преодолевающего сопротивление сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы; жидкость, при помощи которой повышалось давление (в норме оно колеблется от 100 до 180 мм вод. ст.), поступает в двенадцатиперстную кишку, после чего давление падает; 3) определение

«остаточного давления», которое отражает уровень давления, возникшего после падения «давления прохождения». «Остаточное давление» задерживается на определенном уровне и указывает на прекращение поступления жидкости в кишечник. У здоровых людей оно равно 80—140 мм вод. ст.

Как оказалось на практике, наиболее удобным для холангио-манометрии является аппарат Вальдмана. В начале операции нулевую точку прибора устанавливают на уровне общего желчного протока, которому приблизительно соответствует середина боковой поверхности тела больного, лежащего на спине. После лапаротомии и удаления желчного пузыря, избегая излишней травматизации и зондирования общего желчного протока, которые могли бы вызвать отек и спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, пузырный проток интубируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2— 3 мм, на которой его временно перевязывают.

При повторных операциях, когда желчный пузырь был удален раньше, используют культю пузырного протока. Кроме того, можно пунктировать общий желчный проток толстой иглой, собственный дебит которой должен быть предварительно проверен.

После интубации общего желчного протока желчные протоки заполняют изотоническим раствором натрия хлорида под давлением 300 мм вод. ст. и трехкратно измеряют остаточное давление. Давление, равное 150—160 мм вод. ст., свидетельствует о наличии препятствия оттоку желчи и требует уточнения диагноза с помощью дальнейшего исследования. Давление выше 160 мм вод. ст. является достоверным признаком желчной гипертензии, требующей хирургической коррекции.

Дебитометрия. Принцип метода основан на том, что через определенное сечение (в данном случае

— отверстие функционирующего большого сосочка двенадцатиперстной кишки) при определенном давлении оттекает определенное количество жидкости. Если при постоянном давлении изменяется сечение отверстия, то изменяется и количество оттекающей жидкости. Если же меняется площадь сечения, количество оттекающей жидкости остается неизменным и соответствующим образом изменяется давление.

Исходя из этого принципа, функциональное состояние сфинктера большого сосочка