Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

двенадцатиперстной кишки можно определить 2 путями: 1) при постоянном давлении измерять количество протекающей жидкости в единицу времени; 2) при постоянном оттоке жидкости в единицу времени регистрировать необходимое для этого давление.

Первый способ оказался практически более удобным. Поэтому, взяв за единицу постоянного давления 300 мм вод. ст., которое соответствует секреторному давлению печени, определяют количество жидкости, протекающей через большой сосочек двенадцатиперстной кишки за 1 мин при этом давлении, которое должно быть постоянным в течение всего времени исследования. Такой метод исследования и получил название дебитометрии. При нормальной функции сосочка двенадцатиперстной кишки дебит составляет 15— 20 мл/мин. Для дебитометрии необходимы аппарат Вальдмана, градуированный сосуд или шприц емкостью 20 мл. Если используют сосуд, то его устанавливают таким образом, чтобы уровень жидкости в нем соответствовал отметке 300 мм. Открывают трехходовый кран, что обеспечивает свободный отток изотонического раствора натрия хлорида из сосуда. Последний по мере вытекания жидкости перемещают вдоль шкалы вверх так, чтобы уровень жидкости постоянно соответствовал 300 мм. Отмечают объем жидкости, вытекающей из сосуда за 1 мин. Дебит ниже 20 мл/мин свидетельствует о затруднении оттока желчи и требует проведения холангиографии, дебит ниже 15 мл/мин указывает на нарушение оттока, требующее лечения.

Если используют шприц (что гораздо проще), то его при помощи толстой иглы путем прокалывания резиновой трубки, идущей от шкалы аппарата Вальдмана к общему желчному протоку, подключают к системе. Нажимом поршня шприца вводят жидкость в общий желчный проток, постоянно следя, чтобы давление в течение 1 мин исследования оставалось постоянным на уровне 300 мм вод. ст. За этот отрезок времени определяют количество введенной жидкости, что и соответствует дебиту.

Как манометрия, так и дебитометрия являются очень чувствительными методами исследования и показатели их зависят от многих причин. Особенное влияние оказывает местная травма в области пузырного, общего желчного протоков и в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Осторожная пальпация мало влияет на эти показатели, но препаровка пузырного и особенно общего желчного протоков сопровождается рассечением многочисленных ветвей печеночного сплетения. Это приводит к временному понижению тонуса сфинктера и, следовательно, к некоторому понижению остаточного давления и увеличению дебита. Зондирование общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки вызывает отек последнего и спазм сфинктера печеночно-под- желудочной ампулы, то есть повышение остаточного давления и уменьшение дебита. Поэтому, если предполагается выполнение указанных функциональных исследований, необходимо, чтобы травма была наименьшей. Пузырный проток в таких случаях следует ка-нюлировать, надрезая его, и измерения производить до холецистэк-томии и холангиографии и тем более до мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и пальпации головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Допускается лишь самое осторожное пальпаторное исследование желчевы-водящих путей.

Не следует также забывать о влиянии на показатели функциональных методов исследования препаратов, применяемых для подготовки больного к наркозу и во время проведения последнего. Так, отмечено, что остаточное давление в желчевыводящих путях повышается, а дебит уменьшается под действием морфина гидрохлорида, не изменяется под влиянием долантина, скополамина, фенерга-на, барбитуратов, сукцинилхолинхлорида, закиси азота, флюотана, под действием атропина сульфата, хлорпромазина, кураре, эфира и амилнитрита и претерпевают обратные изменения (И. Литтмапн, 1970). Исходя из этого, следует избегать применения тех препаратов, которые могли бы повлиять на результаты холангиоманомет-рии и дебитометрии.

Наш собственный опыт более чем 500 исследований, а также данные литературы позволяют сделать заключение о том, что метод манометрических исследований все же громоздок, занимает много времени во время операции и требует в ряде случаев привлечения посторонней помощи. Диагностическая точность метода в большинстве случаев сомнительна. Нормальные показатели манометрии могут иметь место и при наличии патологии в желчных протоках (Iverguean и соавт., 1974).

Дебитометрия является более чувствительным методом по сравнению с холангиоманометрией, так как нередко даже при нормальных показателях остаточного давления дебит оказывается пониженным. В то же время, когда остаточное давление повышено, дебит всегда ниже, чем в норме. В связи с этим мы, как правило, ограничиваемся дебитометрией как для определения проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки, так и для выявления камней в общем желчном протоке. В тех случаях, когда камень не полностью закрывает просвет общего желчного протока («плавающий» камень), очень помогает многократное определение дебита. Оказалось, что в этих случаях имеют место противоречивые данные: при некоторых измерениях дебит нормальный, при некоторых — резко снижен, что отмечается в момент вклинения камня в узкую часть общего желчного протока. Именно эти

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

«противоречивые» данные и свидетельствуют о наличии патологии.

Интраоперационная холангиография является важным дополнительным методом исследования, особенно в тех случаях, когда эндоскопическая ретроградная холангиография оказывается неэффективной.

Впервые об успешном применении прямой операционной холангиографии сообщил Mirizzi в 1931 г. на III Хирургическом конгрессе в Аргентине. Д. Н. Кузнецов (1935) применил ее впервые в Советском Союзе.

Информативность метода, по данным Д. Ф. Благовидова и соавторов (1982), Н. Lippert и соавторов (1988), М. И. Кузина и соавторов (1990), составляет 73—98 %. Диагностические ошибки, включая ложноположительные и ложноотрицательные результаты, составляют 4—15 % (В. К. Гостишев и соавт., 1985; В. В. Радионов и соавт., 1985; Р. Doyle и соавт., 1990).

Таким образом, достоинствами интраоперационной холангиографии являются высокая информативность и достоверность метода, недостатками — отсутствие гарантии от ошибок, увеличение продолжительности операции, денежных затрат на лечение, а также лучевая нагрузка на пациента и персонал. Отдельные исследователи (В. С. Помелов и соавт., 1982; А. Ф. Греджев и соавт., 1989;F. F. Fakynowicz и соавт., 1987) считают интраоперационную хо-лангиографию обязательной при всех операциях на желчевыводя-щих путях, другие (Э. И. Гальперин и соавт., 1988; Н. И. Кузин и соавт., 1990; J. L. Mills и соавт., 1985; A. Gerber и соавт., 1986) суживают показания к этому исследованию. Причиной более сдержанного отношения к интраоперационной холангиографии в последнее время стала разработка и внедрение в клиническую практику методов интраоперационного ультразвукового исследования (О. С. Шкроб и соавт., 1986; М. В. Данилов и соавт., 1989;Р. J. Doyle и соавт., 1982).

М. И. Кузин и соавторы (1990) на основании анализа показаний к интраоперационной холангиографии с учетом факторов риска холедохолитиаза (наличие желтухи в анамнезе, расширение общего желчного и пузырного протоков, а также мелкие камни) доказали, что у 45—50 % пациентов можно отказаться от обязательного выполнения интраоперационной холангиографии. Авторы рекомендуют выполнять ее при наличии одного из вышеназванных факторов риска.

Мы считаем, что прямую интраоперационную холангиографию не следует производить всем больным, подвергающимся операциям на желчевыводящих путях. Показаниями к ее применению являются: 1) отсутствие дооперационной эндоскопической ретроградной холангиографии у больных с желтухой с клиническими проявлениями холангита, гепатита, острого панкреатита; при наличии в желчном пузыре мелких камней и широкого пузырного протока, если методом пальпации или зондирования эластическими зондами не обнаружено четких данных об определенном виде патологии, которая требует хирургической коррекции; 2) для определения функции сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, когда дооперацион-ная холангиограмма и операционные исследования (осмотр, пальпация, зондирование) оказались неинформативными; 3) для контроля полноты удаления камней после операционной холедохолито-томии; 4) при подозрении на наличие аномалий развития желчных протоков, если не удается идентифицировать их визуально; 5) при рубцовом или опухолевом поражении желчных протоков для опре-

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

деления сохранности вышележащих отделов и протяженности поражения; 6) для выявления случайного повреждения желчных протоков во время других операций (резекция желудка) или при травме печени в целях определения рациональной резекции органа (Atik, 1976).

По этим показаниям нами выполнено 470 интраоперационных холангиографии на 2916 (16,1 %) холецистэктомий. Такое небольшое, по сравнению с данными других авторов, количество исследований объясняется возможностями дооперационной диагностики.

Методика исследования. После измерения остаточного давления и дебита в желчевыводящие пути вводят водорастворимое контрастное вещество (верографин, билигност). Пути введения могут быть различными: в пузырный проток, в культю пузырного протока путем пункции общего желчного или общего печеночного протока (при невозможности отыскать на повторной операции остатки пузырного протока), или желчного пузыря, а также через большой сосочек двенадцатиперстной кишки после дуоденотомии (рис. 56). Наиболее распространенный, самый безопасный и простой метод — это инъекция через пузырный проток или его культю. Пункция желчных протоков более опасна, так как при малейших явлениях желчной гипертензии наблюдается длительное жел-чеистечение. К введению контрастного вещества через желчный пузырь прибегают очень редко. Контрастирование желчного пузыря бывает необходимо при опухолях панкреатодуоденальной зоны, когда возникает необходимость в использовании пузыря для создания билиодигестивного анастомоза и при этом нужно выяснить проходимость пузырного протока и локализовать место его впадения в общий желчный проток. Что касается введения контрастного вещества через большой сосочек двенадцатиперстной кишки то, по нашему мнению, этот метод вообще не следует применять, даже когда по тем или иным причинам оказывается вскрытой двенадцатиперстная кишка. Такой путь не исключает введения катетера и тем более контрастного вещества под повышенным давлением в главный проток поджелудочной железы с последующим развитием острого панкреатита. Мы считаем, что если уж возникла необходимость в его использовании, то проводить манипуляции следует только под контролем рентгенотелевизионного экрана. Теплый раствор контрастного вещества вводят под небольшим давлением (80—120 мм вод. ст.). Несоблюдение этого правила может привести к нарушению тонуса сфинктеров желчных протоков и ложным выводам. Сначала медленно вводят 10 мл контрастного вещества и производят первый рентгеновский снимок. Затем так же медленно, без значительного повышения давления, вводят еще 10 мл препарата, производят второй снимок. Третий снимок выполняют через 7 мин после второго.

Очень важным для оценки состояния желчных протоков является второй снимок, так как его выполняют при максимальном введении контрастного вещества, что дает наибольшую визуализацию всей системы желчных протоков вплоть до внутрипеченочных разветвлений.

Третий снимок уточняет скорость и полноту эвакуации контрастного вещества в кишечник.

При выполнении данной методики кассету с рентгеновской пленкой подкладывают под больного, если операционный стол не имеет специального приспособления для смены кассет.

В связи с тем что наиболее интересующая хирурга патология обычно локализуется в дистальном отделе общего желчного протока, была предложена методика интраабдоминальной контактной холангиографии (Pujol-Soler, Bru-Pigmer, 1965). Она заключается в следующем. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру пленку размерами 6,25х7,5 см, обернутую черной бумагой, заключенную в полиэтиленовый пакет и стерилизованную газом, помещают позади головки поджелудочной железы. Контрастное вещество вводят, как при обычной холангиографии. Производят 4 интраабдоминальные холангиограммы и 3 обзорные. Полученная серия рентгенограмм позволяет изучить малейшие патологические изменения в дистальном отделе общего желчного протока и начальном отделе протока поджелудочной железы благодаря очень четкому изображению, но, к сожалению, лишь одного из отделов желчных путей. Поэтому этот метод и не получил широкого распространения, хотя еще в 1975 г. Gvergneoux и соавторы обобщили опыт нескольких клиник, охватывающий 2 тыс. интраабдоминальных холангиографии.

Вместо кассет с рентгеновской пленкой при холангиографии можно пользоваться и обычной белой бумагой, применив метод электрорентгенографии (Н. Р. Палеев и соавт., 1971). Довольно четкое изображение желчных протоков можно получить через несколько минут после экспонирования.

Наибольшую ценность для выявления всех особенностей патологии желчных протоков имеет их визуализация путем контрасти-рования с использованием метода рентгенотелевизионного наблюдения. Благодаря применению рентгеновской аппаратуры с электронно-оптическим усилителем изображения и телевидением значительно сокращается время исследования. На экране телевизора в незатемненной операционной можно наблюдать сокращение сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и характер поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Для получения более четкого изображения можно изменять положение больного. Этот метод позволяет также получить видеозапись.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

При выполнении операционной холангиографии может быть допущен ряд ошибок, которые ведут к неправильной трактовке полученных холангнограмм. К ним относятся: 1) слишком плотное контрастирование, перекрывающее патологические элементы. Избежать этого можно, применив разведенный раствор контрастных веществ (1:2 или 1 : 1) у тучных больных; 2) «плавающие» камни могут быть не видны при длительной экспозиции. Рекомендуется выполнять снимки с остановкой дыхания больного в состоянии апноэ; 3) недостаточное контрастирование всех желчевыводящих путей в связи с быстрой эвакуацией контрастного вещества в кишечник. В этих случаях необходимо пережать дистальный отдел общего желчного протока и повторно заполнить протоки контрастным веществом; 4) дополнительные тени. Во время выполнения снимков необходимо убрать все металлические инструменты с поля, захватываемого рентгеновской пленкой, повернуть больного на 15— 20° на правый бок для смещения тени позвоночника и придать положение Тренделенбурга для предотвращения накладывания внутрипеченочных протоков на внепеченочные. Еще лучше в этих случаях укладывать больного под контролем рентгенотелевизионного экрана; 5) неправильное положение кассеты. Рекомендуется делать один снимок для введения контрастного вещества; 6) пузырьки воздуха в желчном протоке, которые создают впечатление камней. Рекомендуется делать снимки в положении Тренделенбурга или после промывания желчных протоков теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Чтобы избежать этой ошибки, ожидаем, пока катетер сам заполнится желчью, для чего опускаем его ниже уровня общего желчного протока, и затем присоединяем систему или шприц для контрастирования протоков; 7) ошибки в интерпретации. Избежать их можно, во-первых, путем получения хорошего контрастирования с четким изображением всех отделов желчных протоков и, вовторых, путем совместного обсуждения всех непонятных моментов с рентгенологом.

Прямая интраоперационная холангиография представляет наибольшую информативность при получении серии снимков или в случае рентгенотелевизионного наблюдения. Достоверность одного снимка может быть сомнительной. Сделанный в фазе сокращения сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы отдельный снимок может дать повод к гипердиагностике, так как холангиограмма в фазе сокращения имитирует его спазм или стеноз.

При помощи холангиографии удается определить истинный диаметр общего желчного протока, поместив рядом с ним рентге-ноконтрастный предмет известного диаметра. Так, Devic (1976) с успехом пользовался металлическим шариком диаметром 100 мм. Определение истинного диаметра общего желчного протока имеет немаловажное значение для выявления желчной гипертензии, а следовательно, и патологии терминального отдела. Визуальный осмотр общего желчного протока позволяет лишь приблизительно установить его диаметр. В большинстве случаев этого бывает достаточно, но при расхождении клинических симптомов и органических изменений, характерных для желчной гипертензии, точное знание диаметра общего желчного протока представляет уже не теоретический, а практический интерес. В настоящее время доказано, что чем шире общий желчный проток, тем больше вероятность его патологии (О. Б. Милонов и соавт., 1975, наши данные). Мы не можем согласиться с мнением Berk (1958), Gignoux (1965), которые утверждают, что диаметр общего желчного протока в норме может быть равен 12—15 мм. При диаметре общего желчного протока 7—8 мм мы определяли мелкие бессимптомные, с точки зрения клинических признаков, камни у 1 % больных, при диаметре 8— 10 мм—у 25 % (по нашим данным), а по данным О. Б. Милонова и соавторов (1980), у 66 % больных. При диаметре общего желчного протока 15 мм почти у 90—100 % больных имеется патология, причем, как правило, сочетанная (холелитиаз и стенозирующий папиллит, холе-литиаз и хронический панкреатит). Диаметр общего желчного протока более 15 мм в 100 % случаев указывает на наличие препятствия в дистальном отделе. Следует отметить, что умеренное расширение общего желчного протока (до 10—12 мм) может быть и результатом перемежающейся хронической гипертензии, когда мелкие камни, попадая из желчного пузыря в общий желчный проток, создают лишь временную гипертензию, пока силой тока желчи не будут изгнаны в кишечник и пока не разовьется стенозирующий папиллит. В этих случаях, несмотря на наличие явных клинических признаков желчной гипертензии и расширенного общего желчного протока, патология на операции может отсутствовать. И хотя при этом требуется тщательная ревизия всего общего желчного протока, обычно выполняют лишь холецистэктомию.

Холангиография на операционном столе позволяет выявить в желчных протоках камни довольно малого диаметра. Так, Vergnean и соавторам (1974) удавалось обнаружить камни диаметром 1 мм. Безусловно, какими-либо другими методами обнаружить такие мелкие камни в общем желчном протоке практически невозможно. На основании собственного опыта мы пришли к заключению, что такие мелкие камни без почти полного стеноза сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы в общем желчном протоке быть не могут, а такой стеноз легко диагностируется с помощью холангиографии или зондирования. Устранение

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

общем желчном протоке; 5) рубцовые изменения стенки общего желчного протока; 6) рубцовые изменения печеночно-дуоденальной связки, маскирующие и деформирующие общий желчный проток; 7) подозрение на любую непроходимость в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 8) затруднение в установлении локализации большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 9) необходимость расширения большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 10) необходимость чреспеченочного дренирования.

Эти показания относятся к методу зондирования в целом, поэтому кратко остановимся на каждом из них отдельно.

1. Наличие расширенного (диаметром более 8 мм) общего желчного протока является признаком либо стенозирующего папилли-та, либо «плавающего» камня, который периодически перекрывает просвет в более узкой части протока и ведет к хронической перемежающейся гипертензии, а также к расширению общего желчного протока. Зондирование выполняют эластическими зондами. Сначала вводят зонд диаметром 3 мм, так как прохождение такого зонда исключает наличие стенозирующего папиллита. После введения зонда в общий желчный проток легким нажатием его проводят в полость двенадцатиперстной кишки, что определяется по достаточной (более 8 см) длине ушедшей его части в общий желчный проток без всякого сопротивления либо по ощущению легкого сопротивления в момент прохождения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (чем эластичнее зонд, тем четче определяется это сопротивление). Введение зонда прекращают. Положение его контролируют путем

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

пальпации через стенку общего желчного протока после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Если в общем желчном протоке имеется камень, не замеченный во время пальпации, то он в большинстве случаев четко определяется по ходу зонда, даже если его диаметр не превышает 1—2 мм.

2. Наличие мелких камней в желчном пузыре. При функционировании желчного пузыря и достаточной ширине пузырного протока в общем желчном протоке могут находиться «бессимптомные» камни. Определить их помогает пальпация на введенном зонде. В связи с этим мы стремимся при помощи эластических зондов определить степень проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки даже при нормальной ширине общего желчного протока. Если зонд диаметром 3 мм проходит в двенадцатиперстную кишку, то пройдет и камень диаметром 1—2 мм, даже если он не будет обнаружен, а камень диаметром 3 мм и более обнаружится при зондировании. Если зонд диаметром 3 мм не пройдет в двенадцатиперстную кишку, то потребуется сфинктеропластика, после которой мелкие камни, не обнаруженные при исследовании, свободно пройдут в кишечник.

3.«Плавающие» камни в общем желчном протоке. Исследование дистального отдела общего желчного протока эластическими зондами в этих случаях обязательно для выявления незамеченных камней и стенозирующего папиллита. При этом мы следуем простому принципу: если бы не было стенозирующего папиллита, камень не застрял бы в желчном протоке.

4.Наличие в общем желчном протоке застойной или замазко-образной желчи. Мы считаем, что застоя желчи без стенозирующего папиллита или какого-либо другого препятствия в дистальном отделе общего желчного протока не бывает. Поэтому во всех случаях, когда из культи пузырного протока даже при нормальной ширине общего желчного протока поступает застойная или замазкообразная желчь, необходимо исследование дистальных его отделов эластическими зондами.

Исходя из сказанного, можно установить следующее правило. Эластические зонды необходимо

использовать для манипуляций в дистальном отделе общего желчного протока. Для исследования проксимальных отделов желчных протоков более оправдано применение металлических зондов.

Для введения зондов в желчные протоки надо стремиться во всех случаях использовать культю пузырного протока; если она узкая, ее расширяют зондом или рассекают до места впадения в общий желчный проток. К холедохотомии прибегают лишь в тех случаях, когда обнаружить культю пузырного протока или ее остатки практически невозможно.

В последние годы мы все чаще стали применять в диагностических целях зондирование желчных протоков и вполне согласны с мнением О. Б. Милонова и соавторов (1975) о преимуществе этого метода над функциональными, особенно в тех случаях, когда руб-цовый стеноз устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки распространился настолько глубоко, что его сфинктеральиые зоны уже не способны к сокращению (4?ункциональная недостаточность) и не могут создать гипертензии в желчных протоках. По данным Е. А. Петрова и Э. И. Гальперина (1971), даже значительное сужение (до 1—1,5 мм) в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки при малой скорости желчеистечения не ведет к развитию желчной гипертензии. Желчные протоки остаются не расширенными и использование зонда в этих случаях является незаменимым диагностическим методом.

В то же время нельзя считать, что диагностика патологии дистального отдела общего желчного протока после применения эластических зондов стала легкой. Зонд может задерживаться в изгибах просвета общего желчного протока, в складках слизистой оболочки самого сосочка, создавая ложное впечатление непроходимости, а иногда камень, располагаясь в дивертикулообразном углублении, не препятствует прохождению зонда и, следовательно, не диагностируется. Однако подобные случаи редки и по мере приобретения опыта эти ошибки сводятся к минимуму. Не следует также забывать, что метод зондирования — это не метод бужиро-вания и поэтому калибр зондов должен использоваться от большего к меньшему, а не наоборот. Не следует также забывать, что как бы ни было осторожно проведено зондирование, оно все же травмирует сфинктеральную зону большого сосочка двенадцатиперстной кишки, поэтому эту манипуляцию следует выполнять после проведения функциональных методов исследования и даже хо-лангиографии, а за больным в послеоперационный период вести наблюдение, учитывая возможность обострения или даже вспышки острого панкреатита. По нашим данным, в тех случаях, когда зондирование эластическими зондами проводилось по показаниям и только как диагностический метод, осложнений со стороны желчных протоков и поджелудочной железы не было.

Возможно также образование ложного хода, наиболее часто встречающиеся варианты которого изображены на рис. 58.

В последние годы применяют зонд для желчных протоков типа Фогарти (рис. 59) с одной или двумя раздувными манжетками. Отстоящий от манжетки конец зонда имеет длину до 3—4 см и диаметр 2 мм;

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

диаметр зонда на уровне манжетки составляет 4 мм. Зная эти параметры, мы довольно часто используем зонд для исследования дистального отдела общего желчного протока в диагностических целях, так как его жесткость не превышает жесткости эластических зондов. Кроме того, этот зонд с успехом

применяют для извлечения камней даже из внутрипеченочных протоков.

Зонд вводят через культю пузырного протока, предварительно захватив ее тонким зажимом для фиксации. Вначале зонд вводят

вдистальном направлении. Перемещение зонда производят при незначительном надавливании на него. Если зонд свободно

проходит в просвет двенадцатиперстной кишки, значит проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Затем зонд медленно подтягиваем до уровня, когда дистальный конец его пройдет через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток. Этот момент хорошо контролируется пальпацией области сосочка, а также внезапно исчезающим сопро

свободная. Не извлекая зонд, повторно пальпируем желчные протоки.

Рис. 58. Варианты образования ложного хода при грубом зондировании или бужировании терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки:

1—ложный ход в заднелатеральной стенке; 2 — ложный ход над устьем сосочка; 3 — ложный ход в заднемедиальной стенке с повреждением протока поджелудочной железы

Рис. 59. Видоизмененный зонд Фогарти для желчных протоков

тивлением движению зонда. Раздуваем баллон до таких размеров, чтобы зонд плотно прилегал к стенкам желчного протока, и постепенно извлекаем его. При этом первый ассистент, нагнетая шприцем воздух или раствор антисептика, поддерживает необходимое давление в баллоне зонда, а хирург правой рукой извлекает зонд, левой рукой пальпируя желчный проток над баллоном

зонда. Камни можно удалить из желчного протока через культю пузырного протока. При малом диаметре последней производят продольный разрез культи пузырного протока с переходом на общий желчный проток.

После ревизии дистального отдела общего желчного протока первый ассистент несколько сдавливает печеночно-дуоденальную связку, а хирург проводит катетер Фогарти в проксимальном направлении, насколько это возможно. Затем, как описано выше, раздувают баллон зонда и постепенно извлекают его, постоянно увеличивая давление в баллоне, чтобы он плотно прилегал к стенкам протока. Эту процедуру повторяют, вводя катетер в другой печеночный проток.

Холедохоскопия является довольно старым методом операционной диагностики, который, однако, и до настоящего времени не получил широкого признания хирургов. Известно, что еще Bokes (1923) осматривал общий желчный проток изнутри при помощи тубуса и лобного зеркала, a Antonuell (1932) и Malver (1941) создали для этой цели оптический инструмент, подобный современным жестким холедохоскопам. Жесткие травматичные холедохоскопы были заменены в 1970 г. гибкими фиброхоледохоскопами (Nishimu-га, 1970), а затем более совершенными фиброхоледохоскопами с полужесткой средней частью и гибким дистальным концом (Stotter и соавт., 1975). Наряду с ними применяют и современные жесткие холедохоскопы с изгибом под углом, так как они имеют хорошую

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

оптику, а наружный диаметр их составляет 0,5 см. Несмотря на их практическое удобство, совершенствование идет по линии создания гибких холедохоскопов. Отечественные модели фиброхоледохоско-пов были разработаны В. С. Качуркиным и соавторами (1974).

Холедохоскопия позволяет выявить мелкие камни в желчных протоках, в том числе и во внутрипеченочных, обнаружить опухоль протоков и выполнить биопсию, определить состояние слизистой оболочки общего желчного протока, выявить сужение в терминальном отделе желчных протоков, а также осуществить ряд лечебных манипуляций—удаление камней, промывание протоков, трансхоле-дохеальную папиллотомию (В. Р. Пурмалис, 1969). Холедохоскопия дает возможность получить натуральное фотографическое изображение патологии, и этим выгодно отличается от всех других методов операционной диагностики.

Показаниями к холедохоскопии являются неэффективность других методов исследования или отсутствие уверенности в устранении патологии во время операции. Некоторые хирурги считают холедо-хоскопию обязательным методом исследования во всех случаях первичной холедохолитотомии (Berci и соавт., 1977). О. Б. Милонов (1975) придерживается противоположного мнения и применяет более простые методы диагностики. Мы считаем, что холедохоскопию следует применять и как диагностический, и как лечебный метод, но при наличии определенных показаний и недостаточной информативности других методов исследования (пальпации, дебитометрии, зондирования эластическими зондами, холангиографии).В зависимости от способа введения холедохоскопа в желчные протоки различают чреспузырную, чресхоледохеальную и чреспа-пиллярную холедохоскопию.

В основном холангиоскопию выполняют путем вскрытия общего желчного протока и только в редких случаях холедохоскоп удается ввести через расширенную культю пузырного протока.

Чреспапил-лярную холедохоскопию применяют только при выполнении трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

Для проведения холангиоскопии желчные протоки заполняют изотоническим раствором натрия хлорида, который вводят непрерывно.

Подачу раствора мы осуществляем с помощью системы для переливания крови, соединенной с холангиоскопом. Флакон с раствором устанавливаем на высоте до 30 см над уровнем операционного стола. Изливающийся в подпеченочное пространство раствор удаляем электроотсосом.

Изотонический раствор натрия хлорида растягивает стенки желчных протоков и позволяет хорошо осмотреть их. Предложения некоторых хирургов (W. Т. Griffin, 1976; Р. F. Nora и соавт., 1977), создавать давление внутри желчных протоков до 150—300 мм рт. ст. (20—39,9 кПа) для лучшей визуализации протока нецелесообразно. Мы отмечали хорошую эндоскопическую картину при давлении внутри протока не более 300 мм вод. ст. (2,9 кПа).

Опыт использования жестких и гибких холангиоскопов позволил более четко определить показания к их применению (Д. Ф. Благо-видов и соавт., 1979). Жесткие аппараты удобны в эксплуатации, легко стерилизуются, имеют большое поле зрения, высокую светосилу. Инструментальный канал жестких холангиоскопов широкий, что дает возможность выполнять некоторые манипуляции под визуальным контролем (смещение или дробление камней, биопсия и др.). Однако из-за жесткости конструкции такие аппараты можно применять только в случаях значительного расширения желчных протоков, а осмотр желчных протоков может быть проведен только на участке от бифуркации печеночных протоков до большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Недостатками гибких холангиоскопов являются ограниченность поля зрения, а также сложность стерилизации. Поэтому при значительном расширении желчных протоков осмотр их гибким холангиоскопом нерационален, так как можно не заметить мелкий камень. Однако такие аппараты высокоинформативны при диаметре желчных протоков до 15 мм, а также позволяют осмотреть долевые и устья сегментарных желчных протоков.

Холангиоскопия не гарантирует обнаружение абсолютно всех камней желчных протоков. Несмотря на отрицательные результаты холангиоскопии, J. М. Schmid de Gruneck и Р. W. Loup (1982) диагностировали холедохолитиаз во время послеоперационной холангиографии у 2,5 % больных.

Учитывая возможность ложноположительных результатов по данным холангиоскопии, J. J. Boner и соавторы (1981) рекомендуют после нее проводить дополнительную интраоперационную холангиографию.

Поиск камней значительно затрудняют воспалительные изменения желчных протоков, хлопья фибрина, являющиеся проявлением холангита.

Визуальный осмотр внутренней поверхности желчных протоков не только улучшает диагностику холангита, но и позволяет выделить различные формы его в зависимости от характера изменений слизистой оболочки. В. В. Виноградов и В. Л. Занделов (1981) диагностировали холангит до эндоскопического исследования у 83 (37,2%) больных, а после холангиоскопии—у 140 (62,8%).

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Выраженные воспалительные изменения стенки желчных протоков (флегмонозный или флегмонозно-язвенный холангит) не сопровождаются повышением тонуса сфинктера ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (С. И. Бабичев, А. В. Филонов, 1980). Более того, гипотонию сфинктера авторы отметили у 28, а атонию—у 10 больных с такой патологией. Гипертонус сфинктера, подтвержденный манометрией, сочетался с визуальной картиной катарального или хронического холангита.

В то же время на возможность затруднения желчетока, вызванную воспалительным отеком слизистой оболочки дистального отдела общего желчного протока, указывают Н. У. Усманов и Д. М. Ка-дыров (1980). Авторы отметили постепенное восстановление проходимости желчных протоков в послеоперационный период, по мере стихания холангита, у 14 больных.

На основании изложенного можно сделать вывод, что холан-гиоскопия жестким холедохоскопом целесообразна при диаметре общего желчного протока более 15 мм для контроля полноты удаления камней из дистального отдела протока, а также для дифференциальной диагностики холедохолитиаза и опухоли желчного протока. Гибкие холангиоскопы применяют для контроля полноты удаления камней из внутрипеченочных желчных протоков, а также из общего желчного протока при диаметре его менее

15 мм.

Установление диагноза холедохолитиаза является показанием к удалению камней из протока, которое может быть осуществлено либо путем операционной холедохолитотомии, либо методом эндоскопической папиллотомии с последующей экстракцией камней.

Холедохотомия. Частота применения этой операции составляет в среднем 24,6 %. Впервые операцию выполнил Kummel в 1884 г. По мнению большинства авторов, показаниями к холедо-хотомии являются: механическая желтуха, перемежающаяся желтуха, холангит, сопутствующий панкреатит, расширение желчных протоков, камни в печеночных и общем желчном протоках, множественные мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке, патологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

По данным В. М. Ситенко и А. И. Нечая (1972), лишь в 70 % случаев при холедохотомии обнаруживают препятствия для отхож-дения желчи в кишечник. Обращает на себя внимание и тот факт, что 6 % больных, перенесших холедохотомию, приходится оперировать повторно, причем у 54 % обнаруживаются остаточные камни (W.Hess, 1971).

Риск оставления камней в желчном протоке после холедохолитотомии резко возрастает, если удалено более 4 камней, и мало зависит от диаметра камней.

Отмечается также увеличение летальности после операций в применением холедохотомии до 7—11

%(В. В. Вахидов, И. А. Рябухин, 1965; 3. А. Топчиашвили, 1965), хотя Б. А. Петров (1972) указывал, что повышение летальности связано не столько с самой холедохотомией, сколько с патологическим процессом, по поводу которого ее производят.

На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что холедохотомию не следует производить по всем перечисленным показаниям. Вопрос о том, необходима ли холедохото-мия, должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально. При этом учитываются в первую очередь данные анамнеза (постоянная или перемежающаяся желтуха), дооперационных методов исследования и в первую очередь ретроградной холангиографии, а также данные ряда операционных исследований, осмотра, пальпации, холангиоманометрии, дебитометрии, холангиографии,зондирования протоков с пальпаторным их исследованием. Как оказалось, в 95 % случаев все операционные исследования удается выполнить через культю пузырного протока, что позволяет избежать холедохотомии. Лишь у 20

%больных мы были вынуждены произвести холедохотомию.

Техника операции. Первоначальная длина разреза стенки общего желчного протока может быть различной в зависимости от цели холедохотомии и ширины самого протока. Чем уже общий желчный проток, тем меньше и разрез стенки, но вместе с тем он должен быть не менее 5 мм, так как совсем маленькое отверстие может привести к нежелательному надрыву стенок при дальнейших манипуляциях.

Разрез делают по передней стенке общего желчного протока, ближе к наружному краю его и на расстоянии около 5 мм от края двенадцатиперстной кишки. Это дает возможность завершить операцию холедоходуоденостомией, если она окажется необходимой.

В зависимости от ширины общего желчного протока и предполагаемого способа завершения холедохотомии разрез стенки может быть продольным (относительно узкий общий желчный проток— до 1,5 см), косым (умеренно расширенный—до 2 см) и поперечным (резко расширенный—более 2 см). Перед вскрытием общего желчного протока стенку по обеим сторонам от предполагаемого разреза захватывают 2 нитями-держалками, помещенными друг против друга поперек его передней стенки. Чтобы убедиться в том, что это действительно общий желчный проток, хирург пунктирует его тонкой